Lembar Audit Ppi

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGGARA

RUMKIT BHAYANGKARA KENDARI
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas

pakai
2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai

ke orang lain
3 Jika harus memberikan benda tajam ke

orang lain gunakan kontainer
4 Limbah benda tajam dimasukan ke dalam

kotak khusus ( tahan tusuk dan tahan air )
5 Kotak limbah benda tajam jika penuh

ditutup rapat atau disegel dan di buang
ketempat penyimpanan sampah sementara
TOTAL JUMLAH : YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

NO PERNYATAAN YA TIDAK KET
1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukan kedalam kantong plastic kuning
3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam kantong plastic hitam
4 Limbah cytotatikakedalam Kantong plastic ungu
5 Limbah setelah penuhdiikat
6 Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan sementara rumah

sakit
7 Tempat sampah dalam kondisi bersih
8 Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap hari
9 Pembersihan tempat penampungan sementara dengan

menggunakan desinfektan
TOTAL JUMLAH YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( Adan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit
2 Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic

kuning
hitam
ungu
5 Tersedia poster atau petunjuk pembuangan
limbah
6 Tersedia tempat trolley besar untuk
pengangkutan sampah dari unit kepenampungan
sementara
7 Tersedia tempat penampungan sampah
sementara
X 100

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) SARUNG TANGAN RUMAH SAKIT

1 Memandikan pasien
2 Vulva /Penis Hygiene
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral Hygiene
6 Pengisapan lender
7 Mengambil darah vena
8 Perawatan luka mayor
9 Perawatan luka minor
10 Perawatan luka infeksius
11 Mengukur TTV
12 Melakukan penyuntikan
13 Pemasangan CVC line
14 Intubasi
15 Memasang Infuse
16 Memasang Dawer Catheter
17 Melap meja, monitor, syring pump di pasien
18 Membersihkan peralatan habis pakai
19 Transportasi pasien
X 100


( APD ) MASKER RUMAH SAKIT

1 Memandikan pasien
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral Hygiene
6 Pengisapan lender
11 Mengukur TTV
14 Intubasi
15 Memasang Infuse
16 MemasangDawer Catheter
17 Melapmeja, monitor, syring pump di pasien
X 100


( APD ) TOPI RUMAH SAKIT

1 Memandikan pasien
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral Hygiene
6 Pengisapan lendir
7 Mengambildarah vena
8 Perawatanluka mayor
11 Mengukur TTV
14 Intubasi
15 Memasang Infuse
16 Memasang Dawer Catheter
X 100


( APD ) GAUN RUMAH SAKIT

1 Memandikan pasien
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral Hygiene
6 Pengisapanlendir
9 Perawatanluka minor
10 Perawatanlukainfeksius
11 Mengukur TTV
12 Melakukanpenyuntikan
14 Intubasi
15 Memasang Infuse
16 MemasangDawer Catheter
18 Membersihkaperalatanhabispakai
19 Transportasipasien
X 100

LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )
RUMAH SAKIT
1 Tersedia masker di ruang perawatan ,intensif,

tindakan sesuai dengan kebutuhan
2 Tersedia sarung tangan on steril dan steril di
ruangan ,intensif dan ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
3 Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan
ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
4 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
5 Tersedia sandal yang tertutup bagian depan di
ruang tindakan
Chicha Canada tahun2010
X 100

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUMAH SAKIT
1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di RS
2 Ada handrub berbasis alcohol di setiap pintu

masuk ruang perawatan
3 Ada handrub di nurse station ruang perawatan
4 Ada handrub di setiap trolley tindakan
5 Ada handrub disetiap tempat tidur pasien ICU
6 Ada handrub di setiap tempat tidur ruang

intermediate
7 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap ruang
perawatan
8 Ada wastafelsetiap 6 tempat tidur ruang intensif
9 Ada wastafel disetiap kamar mandi umum
10 Ada poster kebersihan tangan di setiap wastafel
11 Ada antiseptic sabun setiap wastafel
11 Ada handuk kertas di setiapwastafel
X 100

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN
RUMAH SAKIT
NO PERNYATAAN YA TIDAK Total
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum tindakan aseptik
3 Setelah kontak dengan cairan tubuh (darah,

urine, faeces dll)
4 Setelah kontak pasien
5 Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Total
Sumber guidelines hand hygiene WHO tahun 2009
X 100 = ........ %

LEMBAR AUDIT PENCEGAHAN IDO PRE OPERASI
RUMAH SAKIT
TIDAK
NO PERNYATAAN YA (A) KET
(B)
1 Penjelasan pentingnya pencegahan infeksi
2 Kaji adanya tanda tanda infeksi
3 Mandi antiseptik sore hari
Pencukuran rambut yang mengagngu jalannya operasi dengan

4 elektrik clipper
5 Mandi antiseptik setelah pencukuran
Total
X 100 = ........ %

LEMBAR AUDIT PENCEGAHAN IDO INTRA OPERASI
RUMAH SAKIT
NO ITEM YA TIDAK KET

(A) (B)
1 Petugas yang sakit dilarang masuk kamar bedah
2 Tidak memakai kutek,berkuku panjang,memakai perhiasan
3 Gunakan baju dan sandal khusus kamar bedah
4 Gunakan APD sebelum masuk kamar bedah
kebersihan tangan bedah sebelum menggunakan sarung

5
tangan
Total
X 100 = ........ %

LEMBAR AUDIT BUNDLES PEMASANGAN INTRA VENA KATETER

RUMAH SAKIT
1 Hand Hygiene
2 Persiapan alat lengkap
3 Penggunaan APD ; Sarung tangan
4 Preparasi kulit
5 Dressing
6 Dokumentasi
X 100 = ........ %

Lembar Audit Ppi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Audit Ppi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGGARA

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas

2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai

3 Jika harus memberikan benda tajam ke

4 Limbah benda tajam dimasukan ke dalam

5 Kotak limbah benda tajam jika penuh

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

NO PERNYATAAN YA TIDAK KET

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukan kedalam kantong plastic kuning

3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam kantong plastic hitam

4 Limbah cytotatikakedalam Kantong plastic ungu

5 Limbah setelah penuhdiikat

6 Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan sementara rumah

8 Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap hari

9 Pembersihan tempat penampungan sementara dengan

TOTAL YA DAN TIDAK ( Adan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit

2 Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic

TOTAL YA DAN TIDAK ( Adan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

TOTAL YA DAN TIDAK ( Adan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

TOTAL YA DAN TIDAK ( Adan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

TOTAL YA DAN TIDAK ( Adan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

TOTAL YA DAN TIDAK ( Adan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tersedia masker di ruang perawatan ,intensif,

TOTAL YA DAN TIDAK ( Adan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di RS

2 Ada handrub berbasis alcohol di setiap pintu

4 Ada handrub di setiap trolley tindakan

5 Ada handrub disetiap tempat tidur pasien ICU

6 Ada handrub di setiap tempat tidur ruang

9 Ada wastafel disetiap kamar mandi umum

10 Ada poster kebersihan tangan di setiap wastafel

11 Ada antiseptic sabun setiap wastafel

11 Ada handuk kertas di setiapwastafel

TOTAL YA DAN TIDAK ( Adan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

NO PERNYATAAN YA TIDAK Total

1 Sebelum kontak dengan pasien

2 Sebelum tindakan aseptik

3 Setelah kontak dengan cairan tubuh (darah,