FORM CHECKLIST SUPERVISI UNIT LINEN

TIM PPI
RUMAH SAKIT BUNDA SURABAYA

UNSUR YANG DIOBSERVASI YA TIDAK KET

Ruang Kerja bersih dan rapi
Alur transportasi linen kotor dan bersih terpisah
box linen kotor infeksius dan linen non infeksius berbeda
linen kotor infeksius ditempatkan dalam plastik kuning
Penggunaan APD saat distribusi linen kotor
Distribusi linen kotor dan linen bersih dilakukan di jam yang berbeda
pendistribusian linen menggunakan troli
Tersedia fasilitas kebersihan tangan
pendistribusian linen kotor dan bersih tercatat dalam buku inventaris
Lemari penyimpanan linen tertutup dan bebas debu
suhu ruang penyimpanan linen 22-27°C
Box linen tertutup dan bebas debu
Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah pengambilan linen kotor
Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah distribusi linen bersih

Surabaya,

Kepala Unit IPCN

Nur Lailiya R.
 FORM CHECKLIST SUPERVISI UNIT LAUNDRY
TIM PPI
RUMAH SAKIT BUNDA SURABAYA

UNSUR YANG DIOBSERVASI YA TIDAK KET

Ruang Kerja bersih dan rapi
Linen kotor infeksius ditempatkan dalam plastik kuning
Penggunaan APD saat penerimaan linen kotor dan pencucian linen
Mesin cuci linen infeksius dan linen non infeksius berbeda
Dilakukan penimbangan linen kotor terlebih dahulu sebelum pencucian
Tidak ada linen kotor yang diletakkan di lantai ataupun dikibaskan
Kapasitas pencucian max 5 Kg dalam satu kali pencucian
Penyimpanan chemical dan APD sesuai pada tempatnya
Pelipatan Linen bersih sesuai SPO
Suhu mesin pengering linen 70°C selama 10menit
Melakukan cuci tangan sebelum pencucian dan setelah pencucian

Surabaya,

Kepala Unit IPCN

Nur Lailiya R.
 FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGELOLAAN LIMBAH
TIM PPI
RUMAH SAKIT BUNDA SURABAYA

UNSUR YANG DIOBSERVASI YA TIDAK KET

PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
Tersedianya tempat sampah medis dengan plastik kuning
Tersedianya tempat sampah non medis dengan plastik hitam
Tempat sampah menggunakan pedal injak
Terdapat stiker pada semua tempat sampah
Isi tempat sampah tidak lebih dari 2/3 penuh
Tempat pembuangan sampah tertutup
Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS TAJAM DAN JARUM
Tersedia safety box sesuai standart
Isi safety box tidak lebih dari 2/3 penuh
Tidak ada limbah medis keluar dari tempatnya
Safety box tergantung setinggi 40cm dari permukaan tanah
Jarum bekas injeksi tidak terpisah dari spuitnya
PENGELOLAAN LIMBAH DARAH DAN CAIRAN TUBUH
Petugas sewaktu menangani limbah cair menggunakan APD sesuai SPO
Limbah tercampur darah dan cairan tubuh dibuang ke dalam sampah infeksius
Bila ada sisa komponen darah (post tranfusi) di unit maka dikembalikan ke Labora

Surabaya,
Kepala Unit IPCN
Nur Lailiya R.
 FORM CHECKLIST AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
TIM PPI
RUMAH SAKIT BUNDA SURABAYA

UNSUR YANG DIOBSERVASI YA TIDAK KET

Tersedia Handwash di setiap wastafel
Tersedia Tissue hand towel di setiap wastafel
Tersedia Handrub di setiap ruang tindakan
Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
Fasilitas cuci tangan bersih
Ada tempat sampah di dekat wastafel
Tersedia stiker langkah kebersihan tangan di dekat hanrub dan wastafel
Mampu mempraktekkan langkah-langkah cuci tangan

Surabaya,

Kepala Unit IPCN

Nur Lailiya R.
 FORM CHECKLIST SUPERVISI UNIT CSSD
TIM PPI
RUMAH SAKIT BUNDA SURABAYA

UNSUR YANG DIOBSERVASI YA

box kontainer tertutup dan bebas debu
alat yang akan diproses di cssd tercatat dalam checklist monitoring cssd
terdapat label tanggal sterilisasi dan tanggal exp sterilisasi
lemari penyimpanan alat tertutup dan bebas dari debu
alat yang tersimpan dalam lemari tertata rapi
semua alat yang akan didistribusikan kembali ke unit ruang perawatan tel

petugas menggunakan APD sesuai dengan ketentuan

suhu ruang penyimpanan linen 22-27°C

Surabaya,

Kepala Unit IPCN

Nur Lailiya R.
CSSD

YA

TIDAK KET

IPCN

Nur Lailiya R.