CHECKLIST SUPERVISI IPCN KAMAR JENAZAH

BULAN:

TEMUAN REKOMENDASI PARAF

INDIKATOR YA TDK KETERANGAN

A KEBERSIHAN RUANGAN DAN PERALATAN

Lantai bersih, tidak
licin

Permukaan lantai,
dinding dan plafon
tidak berdebu

Tidak ada lawa lawa

Tempat sampah
tertutup

Wastafel cuci tangan/

sarana cuci tangan
selalu bersih dan
bebas dari peralatan

Kamar mandi
selalu dibersih dan
terpelihara

Mobil jenazah bersih

Mobil jenazah
dibersihkan
setiap habis pakai

B FASILITAS
Tersedia APD
lengkap (
sarungtangan,
masker, tutup kepala,
goggles, gawn/
celemek/apron, sepatu
boot)
Alat cuci tangan
lengkap diruangan (
wastafel, sabun
antiseptic,
tissue/handtowel dan
handrub )

Tersedia handrub di
mobil jenazah
Tersedia Spilkiy

Tempat sampah
infeksius dan non
infeksius

Tersedia tempat linen

kotor

Nilai

Mengetahui,

PJ Kamar Jenazah IPCN

( ) (Nova Toban,S.Kep,Ns)