RSU.

GRHA BHAKTI MEDIKA

Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI UNIT POLIKLINIK

RUMAH SAKIT UMUM GRHA BHAKTI MEDIKA

Tangggal/Bulan/Tahun :
Beri Tanda (√)
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK
.
1. Kursi, meja, lemari, tampak bersih dan 
kondisi baik.
2. Troli tindakan tampak bersih. 
3.Troli tindakan dibersihkan dengan 
Kebersihan secara desinfectan/deterjen dan air setiap hari dan
1.
umum jika
Terkontaminasi
4. Lantai bersih dan dalam kondisi baik 
5. Tidak ada debu dipermukaan alat. 
6. Tirai jendela kondisi bersih dan baik 
1. Ada panduan dan SOP hand hygiene di 
setiap ruangan poli dan nursetatsion

2. Petugas menerapkan SOP hand hygiene 

dengan baik
3. Tersedia wastafel untuk cuci tangan di setiap 
poli
2. Hand Hygiene 4. Kran air berfungsi dengan baik 
5. Tersedia sabun cair di setiap wastafel 
6. Tersedia tissue towel di setiap wastafel 
7. Tersedia alkohol hand rub di setiap 
Wastafel
8. Tersedia alkohol hand rub di setiap troli dan 
meja ruangan poli
9. Tersedia tempat sampah didekat wastafel 
10. Tersedia tempat sampah di dekat troli 
11. Tersedia poster cuci tangan di setiap 
Wastafel
1. Ada panduan dan SOP penggunaan APD 
2. Tersedia APD yang sesuai (masker surgical, 
masker N95, sarung tangan, apron plastik,
kaca mata goggle, topi on
3. APD steril)
3. Petugas menerapkan SOP APD dengan 
baik
4. Penyimpanan APD dilakukan dengan 
benar
Limbah 1. Ada panduan dan SOP penataksanaan 
limbah
4. 2. Petugas menerapkan SOP pembuangan 
limbah dengan baik
3. Tersedia fasilitas pembuangan limbah 
4. Tempat sampah menggunakan pedal 
5. Tempat sampah diberi label sesuai jenis 
sampah infeksius/non infeksius
6. Tersedia kantong plastik hitam untuk 
tempat sampah non infeksius / domestic
7. Tersedia kantong sampah warna kuning 
untuk sampah infeksius
8. Tempat sampah dalam kondisi baik 
9. Sampah yang akan dibuang diikat 
dengan baik
10. Sampah tidak lebih ¾ penuh 
11. Sampah disimpan ditempat yang 
disediakan sebelum diangkat ke TPS
12. Sampah infeksius dan non infeksius 
dipisahkan
 RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

13. Petugas yang menangani sampah telah 

mendapat sosialisasi PPI
14. Tersedia tempat limbah benda tajam yg 
Sesuai seperti safetybox
15. Tempat limbah benda tajam diletakkan 
di tempat yg aman
16. Tempat limbah benda tajam difiksasi 
dengan benar
17. Isi limbah benda tajam tidak lebih dari 
¾ penuh
18. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar 
dari tempatnya
19. Limbah benda tajam langsung dibuang 
ketempat limbah benda tajam
20. Limbah cair (darah, cairan tubuh 
pasien/cairan pleura/cairan ascites, dll)
di buang ke spoelhoek
1. Tersedia air yang bersih (tidak berwarna, 
berasa, dan berbau)
2. Ketersediaan air memadai ke semua unit 
3. Bebas dari serangga dan binatang 
Pengendalian pengganggu
5.
Lingkungan 4. Udara bersih bebas fogging 
5. Tersedia ventilasi yang baik 
6. Lantai bersih dan tidak licin 
7. Tidak ada lawa lawa 
1. Ada panduan dan SOP penatalaksanaan 
linen
2. Petugas menerapkan SOP 
penatalaksanaan linen dengan baik
3. Ada dokumentasi pendistribusian linen 
4. Petugas menggunakan box tertutup 
dalam pendistribusian
6. Linen 5. Penyimpanan linen tertata rapih dilemari 
tutup
6. Temperatur ruang penyimpanan 20-24° 
dan kelembaban 40 - 60 %
7. Petugas menggunakan APD dalam 
menangani linen kotor
8. Tersedia 2 tempat linen berlabel infeksius 
dan non infeksius
1. Tersedia box tertutup rapat tempat 
penyimpanan alat steril
2. Temperatur ruangan 20-40° dan 
kelembaban 40-60%
Perawatan Peralatan 3. Ada dokumentasi pendistribusian alat 
7. 4. Alat yg didistribusikan sesuai dengan alat
Pasien 
yang dikirim dari unit
5. Alat steril disimpan rapi 
6. Alat selalu siap pakai 
7. Terdapat tanda indikator pada alat steril 
1. Semua petugas ruangan telah 
mendapatkan edukasi tentang tata cara
etika batuk
2. Ada panduan dan SOP etika batuk 
3. Petugas menerapkan SOP etika batuk 
8. Etika Batuk 4. Petugas mencuci tangan setelah 
batuk/bersin
5. Petugas membuang tisu yang telah 
digunakan saat batuk/bersin
6. Tersedia tempat sampah untuk 
membuang tisu
9. Penyuntikan yang 1. Ada panduan dan SOP praktek 
Aman penyuntikan yang aman
2. Petugas menerapkan SOP praktek 
penyuntikan yang aman
3. Petugas melakukan identifikasi pasien 
 RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

4. Petugas menjelaskan prosedur yang akan 

dilakukan
5. Obat di spuit diberi label sesuai prosedur 
6. Obat disimpan di lemari pendingin 2-8o C 
sesuai rekomendasi penyimpanan
7. Tersedia lemari pendingin tempat 
penyimpanan obat (obat-obat tertentu)
8. Petugas melakukan hand hygiene 
sebelum tindakan
9. Petugas melakukan swab pada karet 
penutup vial sebelum menusuk vial
10. Petugas menggunakan 1 spuit untuk 1 
pasien
11. Petugas menggunakan 1needle untuk 1 
pasien
12. Petugas menggunakan APD saat 
mencampur obat
13. Petugas menggunakan tekhnik aseptik 
dalam pencampuran obat
14. Petugas membuang spuit tanpa needle 
pada sampat infeksius
15. Petugas membuang needle dan pecahan 
ampul pada safety box
16. Petugas melakukan hand hygiene 
setelah tindakan

Keterangan :
Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator Total YA  < 75 % Minimal
----------------------- x 100 = %  76 % - 84 % Intermidiate
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
Total YA dan TIDAK
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan
 > 85 % Baik
Kategori :

Petugas Supervisi
67 / 83 x 100% = 80% IPCN

Ns. I Wayan Gede Suta Atmaja,S.Kep

NIK: 0011/A/RSUGBM/2020
RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com