Anda di halaman 1dari 2

CHEK LIST SUPERVISI IPCN

PEMBERSIHAN AMBULANCE
Bulan :

Nama / NIP :

HARI TEMUAN
& MATERI YANG DILAKUKAN REKOMENDASI PARAF
TGL
YA TDK KETERANGAN

A PEMBERSIHAN ALAT TERKONTAMINASI


1. Segala perlengkapan yang di
sentuh pasien segera
dibersihkan
2. Perlengkapan bantuan pern
apasan yang terpakai
(Tidak dispo sible) segera
dibersihkan
3. Ambulan setelah dipakai
pasien segera dibersihkan
Total Nilai

B PERGANTIAN PERALATAN YANG SUDAH DIPAKAI DENGAN YANG BARU

1. Ganti atau isi ulang tabung


oksigen
2. Ganti perlengkapan
perawatan pasien :
APD :
- Masker
- Hand scoon
- Tissue
Total Nilai
C DEKONTAMINASI AMBULANCE
1. Mobil dibersihkan dengan
sabun / detergen, kalau
kena cairan tubuh / darah
pakai klorin 0,5%
2. Mobil dibilas dengan air
bersih yang mengalir
3. Mobil dikeringkan dengan
lap sekali pakai
Total Nilai

D PENCATATAN DAN PELAPORAN


1. Ada laporan tentang
pembersihan ambulance
yang ditandatangani oleh
petugas

Total nilai

Mengetahui Padang, 2019


Ketua Komite PPI IPCN

drg. Lisa Herman ( )


NIP : 197804042009032001 NIP :

Anda mungkin juga menyukai