KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSI ASSYIFA SUKABUMI

ALUR - PELAPORAN KLB

Mulai

Perawat Ruangan atau IPCLN

Menemukan KLB

Formulir Pelaporan
Kepala Ruangan
Melaporkan ke PPIRS

PPIRS koordinasi dengan

Tim Penanganan KLB
Laporan investigasi kasus KLB

Investigasi lapangan

Rapat PPIRS dan Tim Penanganan KLB

Rekomendasi penanganan KLB
Surat rekomendasi PPIRS dan
tim penanganan KLB
Unit/Instalasi/Dept/Ruangan
Melaksanakan rekomendasi

PPIRS dan penanganan KLB

Laporan evaluasi tindak lanjut
Evaluasi tindak lanjut

Selesai

Sukabumi, 2017
Direktur RSI Assyifa Sukabumi

dr. Heri Heriyanto MM,

 KOMITE PPIRS
RSI ASSYIFA SUKABUMI

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) / MRSA

Ketua Komite PPIRS : Drg, Melinda A.

Dari Unit/Instalasi :Rawat inap Ruang Rawat : Shafa
Tanggal Laporan :12 Mei 2017
Perihal Kejadian :Luka terbuka pasca SC
Tempat Kejadian :Ruang perawatan
Jumlah Pasien :1

A. Riwayat Kejadian

No Nama Pasien/umur Diagnosa Medis Kronologis Kejadian Tempat

1 2
1 Ny.Indri Nuraeni
3 4
Pasca Operasi SC
5
Pasien op SC tgl Ruang Shafa
23/04/2017,pulang tgl
25/04/2017 dengan
kondisi luka kering,tak
ada tanda infeksi. Tgl
10/05/2017 psn msk lg
dgn luka SC terbuka,luka
merah,ada cairan dan
sudah terjadi granulasi

B. Hasil-hasil Pemeriksaan Biakan Kuman :

(Tulis Jenis Kuman dan Lampirkan Hasil)
Positif Staphylococcus aureus

C. Riwayat Penggunaan Antibiotik

Selama perawatan pertama oleh dokter riana mendapat injeksi Ceftazidine
Selama dirawat yang kedua oleh dr.mutawakkil SPog mendapat injeksi
Ceftriaxone

D. Informasi Lain

Demikian laporan ini dibuat untuk mendapatkan perhatian dan tindak selanjutnya

Sukabumi, 2017

Mengetahui,
Kepala Ruangan IPCLN

(_______________________________) (___________________________)

Tembusan Yth :
1.
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSI ASSYIFA SUKABUMI

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

1. Kode PPIRS : Formulir ini digunakan oleh Ruang rawat

2. Kepada Yth : Diajukan kepada Ketua Komite PPIRS
3. Dari : Ditulis nama Departemen & Unit ruang rawat
4. Tanggal Laporan : Ditulis tanggal kejadian diketahui
5. Perihal Kejadian : Ditulis jenis kejadian yang dialami
6. Tempat Kejadian : Ditulis ruang rawat dimana kejadian tersebut didapatkan
7. Jumlah Pasien : Ditulis jumlah pasien KLB

8. Pada point Riwayat Kejadian

a. No :Ditulis sesuai no urut pasien
b. Nama Pasien/Umur : Ditulis nama pasien dan umur pasien
c. Diagnosa Medis : Ditulis diagnosa medis pasien
d. Kronologis Kejadian : Ditulis kronologis Kejadian Luar Biasa
e. Kondisi saat ini : Ditulis kondisi pasien saat laporan ini dibuat

9. Pada point Hasil Pemeriksaan Biakan Kuman : Ditulis tanggal pemeriksaan

dilakukan, nama kuman yang diperoleh serta melampirkan hasil pemeriksaan pada
saat melaporkan kejadian.

10. Informasi lain : Ditulis tambahan informasi jika ada

11. Pada point Jakarta, - 20 : Ditulis tanggal, bulan dan tahun laporan dibuat

12. Laporan kejadian dibuat oleh IPCLN dan ditanda tangani oleh Kepala Ruangan.

13. Pelaporan tersebut diketahui oleh Dokter Kepala Unit / Ruangan, Dokter Penanggung
jawab PPI di Departemen.

14. Tembusan ditujukan kepada Kepala Departemen dari Unit / Ruangan tersebut dan Unit
lain yang terkait.

Sukabumi, 2017
Direktur RSI Assyifa Sukabumi

dr. Heri Heryanto MM

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSI ASSYIFA SUUKABUMI

ALUR PELAPORAN MRSA

Kegiatan Dokumen terkait Keterangan

Mulai

Perawat Ruangan atau IPCLN IK Penanganan kasus

sesuai sumber
Menemukan pasien dengan kolonisasi atau
kolonisasi atau infeksi
infeksi MRSA di darah/urine/luka/sputum

Formulir Pelaporan
Kepala Ruangan kasus MRSA
Penanganan dan melaporkan ke PPIRS

PPIRS melalui IPCN Laporan investigasi

Investigasi kasus MRSA

PPIRS
Rekomendasi Skrining

Instalasi Patologi Klinik Formulir skrining

Pemeriksaan skrining MRSA MRSA untuk petugas
(swab luka, hidung, ketiak) dan skrining ulang yang kontak langsung
setelah therapy dengan sumber
infeksi
(+) (-)
Hasil
Skrining
Stop
Petugas Ybs
Ke Poli Karyawan membawa hasil skrining

Dokter Poli Karyawan

Memberikan therapi

Instalasi Patologi Klinik

Skrining ulang paska therapi sampai hasil
negatif

Stop

Sukabumi,, 2017
Direktur RSI Assyifa Sukabumi

dr. Heri Heriyanto, MM