POLRI DAERAH JAMBI

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

PPI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI

AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI
KAMAR JENAZAH

NAMA RUANGAN / TEMPAT : NO. DOKUMEN : PPI 021

TANGGAL : NO. AUDIT :

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

A. DOKUMEN
1 Adanya kebijakan tentang manajemen Kamar jenazah
2 Adanya program manajeman Kamar jenazah
3 Adanya SPO Pemulasaran jenazah dan Jenazah
Infeksius
4 Adanya monitoring dan evaluasi
B. KEBERSIHAN SECARA UMUM
1 Kursi /meja/troli dan loker tampak bersih dan dalam
kondisi baik
2 Lantai bersih dan dalam kondisi baik
3 Tidak ditemukan debu di permukaan kerja
4 Kipas angin dalam keadaan bersih tidak berdebu
5 Tirai pemiah dalam keadaan bersih
C. KAMAR MANDI DAN TOILET
1 Area kamar mandi bebas dari benda-benda yang tidak
sesuai
2 Perlengkapan kamar mandi/toilet dalam kondisi baik
3 Ada wastafel dengan keran air dan berfungsi dengan
baik
4 Wastafel tampak bersih, tidak terdapat benda-benda
yang tidak sesuai
5 Tersedia sabun cair diseluruh wastafel
6 Tersedia fasilitas pembuangan sampah
7 Adanya eye washer dua arah untuk penanganan
pajanan yang mengenai mata petugas
D. RUANG PEMBERSIHAN JENAZAH
1 Permukaan kerja tampak bersih,kering dan dalam
keadaan baik
2 Tidak terdapat benda yang tidak sesuai
3 Benda-benda tidak diletakkan di lantai
4 Ada wastafel cuci tangan dilengkapi dengan keran,air
mengalir, sabun dan tissue towel

5 Tersedia alkohol handrub

6 Tersedia wadah limbah benda tajam tahan tusuk dan
diletakkan di tempat yanjg aman
7 Tersedia pembuangan limbah cair
8 Alat medis disimpan ditempat yang bersih dan kering
9 Tempat jenazah/brankar jenazah/meja pemeriksaan
tampak bersih dengan permukaan yang mudah
dibersihkan
10 Tersedia APD yang sesduai ( Apron tebal bahan tidak
tembus air, sarung tangan bedah dan sarung tangan
rumah tangga, masker, visor,topi, Sepatu bot )

Penanggung jawab Supervisi / Observer

Instalasi / KARU / IPCLN / IPCN

Nip: Nip:

KETERANGAN
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator.
Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indicator.
NA : Not Applicable/ Tidak dapat diterapkan.