FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

TANGGAL JUMLAH PASIEN MALARIA THYPOID DIARE SKABIES DEKUBITUS HASIL KULTUR AB
UC IVL ISK PLEBITIS

KETERANGAN :

UC : Urine Catheter AB : Antibiotik

IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer ISK : Infeksi Saluran Kemih
IPCLN

( ..................................... )
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

TANGGAL NAMA/RM U JK Dx. Medis MALARIA THYPOID DIARE SKABIES DEKUBITUS HASIL KULTUR AB
UC IVL ISK PLEBITIS

KETERANGAN :

UC : Urine Catheter U : Umur IPCLN

IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer JK : Jenis Kelamin
ISK : Infeksi Saluran Kemih AB : Antibiotik
Dx. Medis : Diagnosa Medis ( ......................................... )
 FORMULIR AUDIT CSSD
RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU

AUDIT CSSD RUMAH SAKIT

NO KEGIATAN YA TIDAK
I HANDLING ,COLLECTION DAN TRANSPORT OF
CONTAMINATED INSTRUMENT
1 INSTRUMEN DI BERSIHKAN/LAP OLEH PENGGUNA

2 BAHAN KONTAMINAN TIDAK DI MASUKAN DALAM

KONTAINER

3 BAHAN KONTAMINAN DIBUANG/BERSIH SAAT

TRANSFORTASI
INSTRUMEN SELALU TETAP LEMBAB SEBELUM
4 DIKIRIM/TRANSFPORTASI( DENGAN HANDUK BASAH/SPRAY
ENZYMATIK DLL)

5 SAAT PENGIRIMAN INSTRUMENT KOTOR PASTIKAN

KONTAINER AMAN DAN TERTUTUP

II PROSES PEMBERSIHAN DAN PENCUCIAN

1 MEMBERSIHKAN KOTORAN SESUAI IFU DARI PABRIK

(PENGENCERAN DAN TEMPERATUR DLL )

2 PEMBERSIHAN SECARA MANUAL DAN MESIN SEUAI IFU

DAN SEMUA PETUGAS SUDAH MEMAHAMINYA
3 PENGGUNAAN APD YANG BENAR

4 CAIRAN PEMBERSIH (LARUTAN ENZIMATIK) HARUS SESUAI

DENGAN ALAT YANG AKAN DIBERSIHKAN

III
INSPEKSI, PERSIAPAN DAN PENGEMASAN INSTRUMEN
 PERHATIKAN PERUBAHAN ATAU KERUSAKAN. CEK
1 ADANYA KARAT, KOROSIF, KOTORAN YANG MELEKAT,
PERUBAHAN WARNA DLL. MENGGUNAKAN KACA
PEMBESAR
LAKUKAN VERIKASI ANTARA INPEKSI MANUAL DENGAN
2 METODA LAIN (atp, RESIDU PROTEIN DLL) UNTUK MENGUJI
PERMUKAAN DAN LUMEN

INSTRUMENT DALAM KEADAAN TERBUKA ( GUNTING,

3
KLEM DLL), DALAM POSISI TIDAK TERTUTUP

4 SET RIGIT KONTAINER TIDAK MELEBIHI 11 KG (25 LBS)

5 PENGEMASAN MATERIAL (POUCHES DLL) CEK DAN

DIPERIKSA DARI KERUSAKAN : LUBANG , BOCOR

IV STERILISASI DAN MONITORING

1 PASTIKAN IFU SETIAP MESIN SUDAH TERTULIS SEBAGAI

PARAMETER UNTUK SETIAP SIKLUS
PENGGUNAAN RIGID KONTAINER UNTUK BERAPA KALI
SIKLUS SESUAI PARAMETER IFU

2 PASTIKAN IFU UNTUK ALAT ALAT MEDIKAL SESUAI

DENGAN MESIN STERILISASI
3 SUSUNAN DI DALAM CART STERIL :
VII Penangan Linen Untuk Mencegah Kontaminasi Silang
1 Pisahkan Linen Kotor Infeksius Dan Non Infeksius Oleh Penghasil Linen
Kotor/Infeksius
2 Kantong Linen Kotor Infeksius Dan Non Infeksius 3/4 Penuh Segera Ikat

3
Pengangkutan Linen Kotor Menggunakan Trolley Tertutup Khusus Linen Kotor

VIII Proses Pencucian

1 Proses Pembasahan Untuk Pembersihan Kotoran Yang Mudah Larut Tanpa Bahan
Kimia Dan Suhu Rendah

2 Proses Pembasahan Untuk Pembersihan Kotoran Dengan Bahan Kimia (Alkali)

Dan Suhu Rendah

3 Proses Pencucian Dengan Menambah Alkali, Deterjen, Emulsifer Dengan Suhu

Hangat

4 Proses Pencucian Untuk Melepaskan Kotoran Dengan Air Panas Agar Deterjen
Bekerja Dengan Optimal

5 Untuk Linen Berwarna Putih Dilakukan Pemucatan Dengan Aktif Clorin Dan Air
Suhu 60°C
6 Proses Pembilasan Dengan Air Dingin Di Ulang 2-3 Kali
7 Proses Pembilasan Akhir Dengan Pemerasan Ringan
8 Proses Pembilasan Akhir Untuk Menetralkan Bahan-Bahan Kimia
9 Proses Pengeringan Cucian Sesuai Dengan IFU Dari Mesin Pengering
10 Proses Setrika/Ironing Sesuai Besar Dan Kecilnya Linen

IX Proses Pelipatan
1 Linen Yang Sudah Bersih Pastikan Dilipat Di Meja Yang Bersih
2 Sesuaikan Jenis Dan Jumlah Linen

X Distribusi Linen

1 Ada Pengaturan Sistem FIFO (First in first Out) Untuk Linen Habis Cuci Sebelum
Distribusi

2 Pengangkutan Linen Bersih Menggunakan Trolley Tertutup Khusus Linen Bersih

Jumlah Total
 FORMULIR MONITORING RUANG LAUNDRY
RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU

NO KEGIATAN YA TIDAK
I Fasilitas
1 Fasilitas Air Bersih Dingin
2 Fasilitas Air Bersih Panas
3 Terpisah Area Kotor, Area bersih, Area Penyimpanan Dan Area Distribusi
4 Tersedia Mesin Washer
5 Tersedia Mesin Pengering
6 Tersedia iron
7 Tersedia Meja Bahan Stainles Steel
8 Tersedia Lemari Dari Bahan Tidak Berpori/Stainless Steel/Kaca/Alumanium
9 Eye Washer
10 Kamar Mandi/Toilet Petugas
11 Wastafel Untuk Cuci Tangan
12 Trolley Kotor Dan Trolley Bersih Tertutup
13 Tersedia Ear Plug
14 Lemari Bahan Kimia Tahan Air Dan Api

II Alur Atau Desain Laundry

1 Pintu Masuk Linen Kotor Dan pintu Keluar Linen Bersih yang Berbeda
2 Area Pemilahan Linen Kotor/Infeksius Terpisah
3 Area Spoting Tersedia
4 Area Mesin Wsaher
5 Area Bersih Terpisah
6 Area Mesin Pengering
7 Area Mesin Iron/Setrika Besar Dan Kecil
8 Area Pelipatan
9 Area Distribusi
10 Area Penyimpanan Linen Bersih

III Sistem Manajemen

1 Ada Pedoman Pelayanan Laundry
2 Ada SPO Pelayanan Laundry
3 Ada Pencatatan Barang Masuk Dan Keluar
4 Ada Pemeriksaan Kesehatan Petugas

IV Ketersediaan BHP (Bahan Habis Pakai)

1 Selalu Tersedia APD
2 Selalu Tersedia Bahan Pencuci (Deterjen dll)
 No TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA
1. Lantai bersih dari debu dan sampah
2. Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu
4. Kebersihan Dapur
3. Lawa-lawa tidak ada
4. Lantai kering / tidak licin
1. Alat pengangkutan makanan/kereta makanan
harus bersih
5. Cara Pengangkutan Makanan
2. Makanan senantiasa dalam keadaan tertutup

1. Sesuai bahan makanan

2. Sesuai suhunya
3. Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan
6. Penyimpanan Dingin
tidak sering buka tutup
4. Ada form pemantauan suhu
5. Diisi secara rutin
1. Kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian
baik
2. Hygiene perorangan baik
7. Cara Penyajian Makanan 3. Tehnik pelayanan ramah, sopan, menghormati

4. Tehnik penyajian baik, makanan ditutup wrap

KETERANGAN
Ya : Ada/ tersedia / dikerjakan sesuai indikator
Tidak: Tidak ada / tidak tersedia / tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicaple/ Tidak dapat diterapkan

Mengetahui, Bengkulu,
Kepala Ruangan Instalasi IPCN

( ................................ ) ( ............................ )
 FORMAT MANDIRI KEPATUHAN HAND HYGIENE
KOMITE PPI RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA SOEPRAPTO BENGKULU

RUANGAN : ………………
TANGGAL : ……………….
5 MOMEN Hand Hygiene Tindakan Hand Hygiene
No. Nama Pegawai Opportunity Ket
Seb-Pasien Seb-Asept Set-K.C Set-Pasien Set-K.Lingk Handrub Handwash Tidak Cuci Tangan Handscoon

Keterangan : IPCLN

Seb-Pasien : Sebelum Kontak Dengan Pasien

Seb-Asept. : Sebelum Melakukan Tindakan Aseptik
Set-K.C : Setelah Terkena Cairan Tubuh Pasien ( ………………… )
Set-Pasien : Setelah Kontak Dengan Pasien
Set-K.Lingk. : Setelah Kontak Dengan Lingkungan Sekitar Pasien
Opportunity : Kesempatan Melakukan Hand Hygiene
MANDIRI KEPATUHAN HAND HYGIENE
H SAKIT KHUSUS JIWA SOEPRAPTO BENGKULU