DAFTAR TILIK MONEV PPI DI SATUAN KERJA/RUANG PERAWATAN

RSUD KABUPATEN SUKOHARJO

RUANG : INSTALASI :
TGL/BLN :

NO INDIKATOR YA TIDAK KET.

A.PENAMPILAN PERSONAL
1 Mengenakan seragam sesuai ketentuan,ID
Card,pakaian bersih,rambut rapi
2 Kuku pendek, bersih, tidak memakai asesoris tangan
saat bertugas
B. KEBERSIHAN TANGAN
1 Kebersihan tangan
2 Ketersediaan sabun cuci tangan
3 Ditulis tanggal buka di label BMHP HH
4 Ketersediaan tissue pengering
5 Tidak ada handuk tergantung di ruangan
6 Semua wastafel berfungsi baik, bersih
7 Ketepatan HH petugas Form audit HH

C. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

KETERSEDIAAN APD (sesuai kebutuhan ruang)
1 Sarung tangan
2 Apron/gaun
3 Masker bedah
4 Masker N-95
5 Topi
6 Google
7 Sepatu boot
KETEPATAN PEMAKAIAN APD ( Sesuai analisis resiko)
1 Sarung tangan
2 Apron/gaun
3 Masker bedah
4 Masker N-95( TBC, Flu burung, SARS)
5 Topi
6 Google
7 Sepatu boot

PENYIMPANAN APD
1 Penyimpanan di ruang khusus
2 Penyimpanan di almari khusus, terjaga bersih

D. PEMBUANGAN SAMPAH/LIMBAH/BENDA TAJAM

1 Tersedia cukup tempat sampah sesuai jenisnya
2 Penempatan sampah/limbah sesuai dengan jenisnya
tepat/tertib
3 Tidak ada tempat sampah terbuka
4 Ketersediaan container benda tajam sesuai standart
5 Penempatan tempat sampah tidak di dekat barang
bersih
6 Sampah dibuang setelah terisi ¾
 E. KEBERSIHAN RUANG RAWAT
1 Pembersihan permukaan dengan desinfektan standart
RS
2 Desinfeksi area perawatan dengan chlorine 0,005%
atau desinfektan lain sesuai standart PPI
3 Pembersihan tempat tidur dan kasur pasca pakai
4 Tempat tidur pasien bersih dan tidak berdebu
5 Kasur bersih dan vinil intake (tidak berlubang)
6 Tidak ada sisa makanan/kotoran menempel di
lingkungan
7 Linen bersih, rapi dan terpasang kencang
8 Bantal, restrain bersih
9 Meja pasien bersih, tidak berdebu, barang seperlunya
10 Ruang persiapan bersih dan tidak berdebu
11 Tidak ada sapu ijuk untuk pembersihan ruang
perawatan
12 Tidak ada kemoceng/sulak/penebah/seblak untuk
pembersihan
13 Lingkungan bersih, tidak ada ember penampung ,dll
container sejenis yang tidakstandart
14 Mebeler/kursi/sofa tidak ada yang sobek

F. ALAT KESEHATAN
1 Alat kesehatan/keperawatan bersih, tidak berkarat,dll
(kursi roda, brandcar, troli pengobatan, standar infus,
syringe pump, infus pump, EKG, suction pump, tabung
oksigen/oksigen dinding, humidifier, pispot, urinal )
2 Ada jadwal dan bukti pembersihan alat-alat tersebut

PEMBERSIHAN ALAT KEPERAWATAN

3 Stetoskop didisinfeksi alkohol 70% antar pasien
4 Manset tensimeter dicuci seminggu sekali atau setiap
kena darah atau cairan tubuh pasien segera dicuci
5 Ambubag dilakukan DTT/steril setiap ganti pasien
6 Termometer diusap alkohol 70% setiap ganti pasien
7 Syringe pump diusap alkohol 70% setiap habis dipakai
8 ECG : chest elektrode diusap alkohol 70% setiap habis
pakai
9 Kursi roda diusap permukaan chlorine 0,05% setiap
habis digunakan
10 Brancar diusap permukaan chlorine 0,05% setiap habis
digunakan
11 Tabung oksigen diusap permukaan chlorine 0,05%
sekali sehari
12 Pispot dibersihkan dengan rendam chlorin 0,5 %
G. PENGELOLAAN LINEN
1 Tersedia kereta linen kotor infeksius –non infeksius
2 Penempatan linen infeksius dalam kontainer / ember
berlapis plastik/kain warna kuning
3 Penempatan linen infeksius dan non infeksius tanpa
mengkontaminasi lingkungan
4 Petugas menggunakan APD saat mengelola linen kotor
dan melepasnya saat melakukan transportasi
5 Transportasi linen ke binatu menggunakan troli yang
berbeda antara linen kotor dan linen bersih
6 Penyimpanan linen bersih dalam almari bersih,kering
 dan tertutup
H. KEAMANAN MEDIKASI
1 Obat oral ( ED, penyimpanan,labeling, dll)
2 Obat parenteral ( ED, penyimpanan,pencampuran, dll)
3 Oksigen (isi,dll)
4 AMHP (bersih, packing, penyimpanan,ED)
I. ALAT SINGLE USED YANG DI RE-USED
1. Penggunaan alat re used sesuai dalam daftar alat re-
used di Rumah Sakit (bagi yang menggunakan alat re-
used)
2. Sudah dilakukan monitoring pelabelan, batas ED, alat-
alat yang di re-used
3. Monitoring pasien yang menggunakan alat-alat re-used
dilakukan perawat dan dokter
J. PENGELOLAAN ALAT
1 Proses pembersihan instrument sesuai dengan SPO
2 Kemasan alat steril kering dan tidak robek
3 Al;at yang akan disterilkan di tempatkan dalam wadah
tertutup
4 Penyimpanan alat atau instrument steril pada tempat
yang kering, bersih dan terpisah dari alat atau
instrument non steril
5 Penempatan barang bersih dan kotor dipisahkan
K. PRASARANAN FISIK
1 Prasarana Fisik :
 Lantai tidak ada celah/berlubang
 Lantai mudah dibersihkan
 Dinding tidak ada yang retak/bercelah
 Langit-langit bersih tidak ada
celah/berlobang/berjamur
2 Kusen jendela dan pintu tidak berlobang /rapuh
3 Terdapat ruang/tempat untuk menyimpan alat-alat
kotor
4 Terdapat ruang/tempat untuk menyimpan alat-alat
bersih
5 Kamar mandi bersih, saluran air lancar
6 Wastafel bersih dan saluran air lancar
7 Kaca jendela bersih, tidak ada yang rusak/pecah
8 Nurse station bersih, tidak rusak/robek

Mengetahui,
IPCN IPCLN/IPCLS,