DAFTAR TILIK MONEV PPI

KEWASPADAAN STANDAR
RUANG : …………… DI RUANG KEPERAWATAN
TGL/BLN : ……………
NO INDIKATOR YA TIDAK KET
A. FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
1 Ketersediaan handrub di pintu masuk ruang perawatan
2 Ketersediaan handrub di lingkungan sekitar pasien
3 Ketersediaan handrub di nurse station, di troli
4 Ketersediaan wastafel di setiap kamar/bed pasien & berfungsi baik, bersih
5 Ketersediaan wastafel di nurse station & berfungsi baik, bersih
6 Ketersediaan sabun cuci tangan dengan wadah / botol yang bersih di nurse station
7 Ketersediaan tisu pengering
B. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
KETERSEDIAAN APD
1 Sarung tangan
2 Apron
3 Gaun pelindung
4 Masker bedah
5 Masker N95
6 Topi/kap penutup kepala
7 Pelindung mata (goggle)
8 Pelindung wajah (face shield)
9 Sepatu pelindung
C. DEKONTAMINASI PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Peralatan bekas pakai pasien segera di bawa ke CSSD utk dilkkn dekontaminasi
2 Stetoskop didisinfeksi alkohol 70% setiap selesai digunakan per shift
3 Termometer didisinfeksi alkohol 70% antar pasien
4 Manset tensimeter dicuci sekali seminggu atau setiap kali terkena darah/cairan tubuh segera dicuci
5 Ambubag dilakukan DTT/steril setiap ganti pasien
6 EKG: chest electrode diusap alkohol 70%
D. PENGENDALIAN LINGKUNGAN
1 Kualitas air tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
2 Seluruh permukaan lingkungan bebas debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, kecoa, lalat,
nyamuk, dll) dan binatang pengganggu (kucing, tikus, dll)
3 Bebas lawa-lawa
4 Tidak ada bunga segar, tanaman pot atau bunga plastik di ruang perawatan
5 Peralatan yang menetap di dinding bersih
6 Dinding bersih, tidak berjamur
7 Atap bersih, tidak berjamur
8 Toilet bersih
9 Korden tidak menyentuh lantai
10 Korden di cuci 1-3 bulan sekali
11 Linen yang terpasang di tempat tidur pasien bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda
E. PENGELOLAAN LIMBAH
1 Tersedia tempat sampah sesuai standar : kuat, injakan, tertutup, bersih
2 Limbah Infeksius (masuk dalam plastik warna kuning)
3 Limbah non ineksius (masuk dalam plastik warna hitam)
4 Limbah benda tajam (masuk ke dalam wadah tahan tusuk dan air)
5 Limbah Cair (segera dibuang ke tempat pembuangan/pojok limbah cair (spoelhoek)
6 Tersedia kontainer benda tajam sesuai standar : tahan tusuk & tahan bocor
7 Kontainer benda tajam penempatannya dengan digantung
8 Penempatan tempat sampah tidak di dekat barang bersih
9 Sampah dibuang setelah terisi ¾ penuh oleh petugas cleaning service
F. PENATALAKSANAAN LINEN
1 Tersedia tempat linen kotor infeksius-non infeksius dan tertutup
2 Pemisahan linen kotor infeksius dan non infeksius sesuai SPO
3 Pemilahan linen di ruangan tanpa mengkontaminasi lingkungan
4 Penyimpanan linen bersih dalam tempat khusus tertutup, sistem FIFO
G. PERLINDUNGAN PETUGAS TERHADAP PAJANAN
1 Tidak melakukan penutupan kembali (recap) jarum yang telah dipakai, atau melepas jarum dari
spuit
2 Buang jarum, spuit dan peralatan tajam habis pakai lainnya kedalam wadah khusus yg tahan
tusukan/tidak tembus
3 Petugas mengetahui pengelolaan pajanan
H. PENEMPATAN PASIEN
1 Penempatan pasien infeksius terpisah dengan pasien non infeksius
2 Pasien infeksius di rawat bersama pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem
cohorting dengan jarak antara tempat tidur minimal 1 meter
3 Pasien dengan transmisi airborne dibatasi mobilisasinya
I. KEBERSIHAN PERNAPASAN/ETIKA BATUK DAN BERSIN
1 Petugas menerapkan etika batuk
2 Pasien dan pengunjung diberikan edukasi etika batuk/bersin
J. PRAKTIK MENYUNTIK YANG AMAN
1 Menerapkan aseptic technique (hand hygiene sebelum dan sesudah peracikan dan penyuntikan), dan
menggunakan masker saat peracikan obat.
2 Tidak menggunakan spuit yang sama untuk penyuntikan lebih dari satu pasien walaupun jarum
suntiknya diganti
3 Semua alat suntik yang dipergunakan harus satu kali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur
4 Cairan pelarut digunakan hanya untuk satu kali
5 Kulkas obat hanya untuk menyimpan obat
PENAMPILAN PERSONAL
1 Mengenakan sepatu tertutup, pakaian bersih, rambut rapi
2 Kuku pendek, bersih, tidak memakai asesoris tangan saat bertugas.

SPV/Katim Auditor

( ............................................... ) ( ............................................... )

DAFTAR TILIK MONEV PPI

KEWASPADAAN STANDAR
RUANG : KBY DI RUANG KEPERAWATAN
TGL/BLN : ……………
NO INDIKATOR YA TIDAK KET
A. FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
1 Ketersediaan handrub di pintu masuk ruang perawatan + poster HH
2 Ketersediaan handrub di lingkungan sekitar pasien + poster HH
3 Ketersediaan handrub di nurse station, di troli
4 Ketersediaan wastafel di nurse station
5 Semua wastafel berfungsi baik, bersih
6 Ketersediaan sabun cuci tangan dengan wadah / botol yang bersih di nurse station
7 Ketersediaan tisu pengering + tempatnya
8 Ditulis tanggal buka di label BMHP HH (3 bulan)
B. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
KETERSEDIAAN APD
1 Sarung tangan
2 Apron
3 Gaun pelindung
4 Masker bedah
5 Masker N95
6 Topi/kap penutup kepala
7 Pelindung mata (goggle)
8 pelindung wajah (face shield)
9 Sandal/sepatu tertutup (Sepatu boot)
KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (sesuai analisis risiko)
1 Sarung tangan
2 Apron
3 Gaun
4 Masker bedah
5 Masker N95
6 Topi
7 pelindung mata (goggles)
8 pelindung wajah (face shield)
9 Sepatu boot
10 Melepas APD segera jika tindakan sudah selesai dilakukan
11 HH sebelum memakai APD
12 HH setelah melepas APD
C. DEKONTAMINASI PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Peralatan bekas pakai pasien segera di bawa ke CSSD utk dilkkn dekontaminasi
2 Alat kesehatan/keperawatan bersih, tidak berkarat, dll
3 Stetoskop, termometer didisinfeksi alkohol 70% antar pasien
4 Manset tensimeter dicuci sekali seminggu atau setiap kali terkena darah/cairan tubuh segera dicuci
5 Ambubag dilakukan DTT/steril setiap ganti pasien
6 Syring pump diusap alkohol 70%
7 EKG: chest electrode diusap alkohol 70%
8 Kursi roda diusap dg chlorine 0,05% setiap selesai digunakan
9 Brandcart diusap dg chlorine 0,05% setiap selesai digunakan
10 Selang ventilator di bersihkan setelah digunakan (di bawa ke CSSD)
11 Jackson Rees (JR) setelah digunakan di bawa ke CSSD
12 CPAP di di bawa ke CSSD setelah digunakan
13 Tabung nebulizer dalam keadaan kosong jika tidak digunakan
D. PENGENDALIAN LINGKUNGAN
1 Bebas lawa-lawa
2 Tidak ada bunga segar, tanaman pot atau bunga plastik di ruang perawatan
3 Pembersihan permukaan sekitar pasien dilakukan secara rutin setiap hari dan setiap kali pasien
pulang/keluar (terminal dekontaminasi)
4 Pembersihan dilaksanakan terhadap barang yang sering tersentuh tangan, misalnya tepi tempat tidur
dengan bed rails, tiang infus, tombol telpon, gagang pintu, permukaan meja, anak kunci, dll
5 Jarak antar tempat tidur adalah ≥ 1 meter
6 Lokasi peralatan medis dan APD mudah dijangkau, dan bersih
7 Penyimpanan APD di kotak khusus & terjaga kebersihannya
8 Meja pasien bersih, tidak berdebu, barang seperlunya
9 Meja petugas bersih, tidak ada makanan
10 Tidak ada sapu ijuk, kemoceng/sulak/penebah utk pembersihan ruang perawatan
NO INDIKATOR YA TIDAK KET
16 Mebeler/kursi/sofa tdk ada yg robek
17 Asesoris dinding bersih, tdk berdebu
18 Tidak ada yg menggelar tikar di lantai
19 Dinding bersih, tidak berjamur
20 Atap bersih, tidak berjamur
21 Toilet bersih
E. PENGELOLAAN LIMBAH
1 Tersedia tempat sampah sesuai standar : kuat, injakan, tertutup, bersih
2 Limbah Infeksius (masuk dalam plastik warna kuning)
3 Limbah non ineksius (masuk dalam plastik warna hitam)
4 Limbah benda tajam (masuk ke dalam wadah tahan tusuk dan air)
5 Limbah Cair (segera dibuang ke tempat pembuangan/pojok limbah cair (spoelhoek)
6 Tersedia kontainer benda tajam sesuai standar : tahan tusuk & tahan bocor, penempatan dengan
digantung
7 Penempatan tempat sampah tidak di dekat barang bersih
8 Sampah dibuang setelah terisi ¾ penuh oleh petugas cleaning service
F. PENATALAKSANAAN LINEN
1 Tersedia tempat linen kotor infeksius-non infeksius dan tertutup
2 Pemisahan linen kotor infeksius dan non infeksius sesuai SPO
3 Pemilahan linen di ruangan tanpa mengkontaminasi lingkungan
4 Penyimpanan linen bersih dalam tempat khusus tertutup, sistem FIFO
G. PERLINDUNGAN PETUGAS TERHADAP PAJANAN
1 Tidak melakukan penutupan kembali (recap) jarum yang telah dipakai, atau melepas jarum dari
spuit
2 Buang jarum, spuit dan peralatan tajam habis pakai lainnya kedalam wadah khusus yg tahan
tusukan/tidak tembus
3 Petugas mengetahui pengelolaan pajanan
H. PENEMPATAN PASIEN
1 Penempatan pasien infeksius terpisah dengan pasien non infeksius
2 Pasien infeksius di rawat bersama pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem
cohorting dengan jarak antara tempat tidur minimal 1 meter
3 Pasien dengan transmisi airborne dibatasi mobilisasinya
II. KEBERSIHAN PERNAPASAN/ETIKA BATUK DAN BERSIN
1 Petugas menerapkan etika batuk
2 Pasien dan pengunjung diberikan edukasi etika batuk/bersin
J. PRAKTIK MENYUNTIK YANG AMAN
1 Menerapkan aseptic technique (hand hygiene sebelum dan sesudah peracikan dan penyuntikan), dan
menggunakan masker saat peracikan obat.
2 Tidak menggunakan spuit yang sama untuk penyuntikan lebih dari satu pasien walaupun jarum
suntiknya diganti
3 Semua alat suntik yang dipergunakan harus satu kali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur
4 Cairan pelarut digunakan hanya untuk satu kali
5 Kulkas obat hanya untuk menyimpan obat
PENAMPILAN PERSONAL
1 Mengenakan sepatu tertutup, pakaian bersih, rambut rapi
2 Kuku pendek, bersih, tidak memakai asesoris tangan saat bertugas.

Auditor

( ............................................... )

DAFTAR TILIK MONEV PPI

KEWASPADAAN STANDAR
RUANG : ICU DI RUANG KEPERAWATAN
TGL/BLN : ……………
NO INDIKATOR YA TIDAK KET
A. FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
1 Ketersediaan handrub di pintu masuk ruang perawatan + poster HH
2 Ketersediaan handrub di lingkungan sekitar pasien + poster HH
3 Ketersediaan handrub di nurse station, di troli
4 Ketersediaan wastafel di nurse station, di setiap kamar/bed pasien + poster HH
5 Semua wastafel berfungsi baik, bersih
6 Ketersediaan sabun cuci tangan dengan wadah / botol yang bersih di nurse station
7 Ketersediaan tisu pengering + tempatnya
8 Ditulis tanggal buka di label BMHP HH (3 bulan)
B. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
KETERSEDIAAN APD
1 Sarung tangan
2 Apron
3 Gaun pelindung
4 Masker bedah
5 Masker N95
6 Topi/kap penutup kepala
7 Pelindung mata (goggle)
8 pelindung wajah (face shield)
9 Sandal/sepatu tertutup (Sepatu boot)
KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (sesuai analisis risiko)
1 Sarung tangan
2 Apron
3 Gaun
4 Masker bedah
5 Masker N95
6 Topi
7 pelindung mata (goggles)
8 pelindung wajah (face shield)
9 Sepatu boot
10 Melepas APD segera jika tindakan sudah selesai dilakukan
11 HH sebelum memakai APD
12 HH setelah melepas APD
C. DEKONTAMINASI PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Peralatan bekas pakai pasien segera di bawa ke CSSD utk dilkkn dekontaminasi
2 Alat kesehatan/keperawatan bersih, tidak berkarat, dll
3 Stetoskop, termometer didisinfeksi alkohol 70% antar pasien
4 Manset tensimeter dicuci sekali seminggu atau setiap kali terkena darah/cairan tubuh segera dicuci
5 Ambubag dilakukan DTT/steril setiap ganti pasien
6 Syring pump diusap alkohol 70%
7 EKG: chest electrode diusap alkohol 70%
8 Kursi roda diusap dg chlorine 0,05% setiap selesai digunakan
9 Brandcart diusap dg chlorine 0,05% setiap selesai digunakan
10 Selang ventilator di bersihkan setelah digunakan (di bawa ke CSSD)
11 Jackson Rees (JR) setelah digunakan di bawa ke CSSD
12 CPAP di di bawa ke CSSD setelah digunakan
13 Tabung nebulizer dalam keadaan kosong jika tidak digunakan
D. PENGENDALIAN LINGKUNGAN
3 Kualitas udara, ventilasi memadai
4 Kualitas air tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
5 Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, kecoa,
lalat, nyamuk, dll) dan binatang pengganggu (kucing, tikus, dll)
6 Bebas lawa-lawa
7 Tidak ada bunga segar, tanaman pot atau bunga plastik di ruang perawatan
8 Pembersihan permukaan sekitar pasien dilakukan secara rutin setiap hari dan setiap kali pasien
pulang/keluar (terminal dekontaminasi)
9 Pembersihan dilaksanakan terhadap barang yang sering tersentuh tangan, misalnya tepi tempat tidur
dengan bed rails, tiang infus, tombol telpon, gagang pintu, permukaan meja, anak kunci, dll
NO INDIKATOR YA TIDAK KET
10 Jarak antar tempat tidur adalah ≥ 1 meter
11 Lokasi peralatan medis dan APD mudah dijangkau, dan bersih
12 Penyimpanan APD di kotak khusus & terjaga kebersihannya
13 Meja pasien bersih, tidak berdebu, barang seperlunya
14 Meja petugas bersih, tidak ada makanan
15 Tidak ada sapu ijuk, kemoceng/sulak/penebah utk pembersihan ruang perawatan
16 Mebeler/kursi/sofa tdk ada yg robek
17 Asesoris dinding bersih, tdk berdebu
18 Tidak ada yg menggelar tikar di lantai
19 Dinding bersih, tidak berjamur
20 Atap bersih, tidak berjamur
21 Toilet bersih
E. PENGELOLAAN LIMBAH
1 Tersedia tempat sampah sesuai standar : kuat, injakan, tertutup, bersih
2 Limbah Infeksius (masuk dalam plastik warna kuning)
3 Limbah non ineksius (masuk dalam plastik warna hitam)
4 Limbah benda tajam (masuk ke dalam wadah tahan tusuk dan air)
5 Limbah Cair (segera dibuang ke tempat pembuangan/pojok limbah cair (spoelhoek)
6 Tersedia kontainer benda tajam sesuai standar : tahan tusuk & tahan bocor, penempatan dengan
digantung
7 Penempatan tempat sampah tidak di dekat barang bersih
8 Sampah dibuang setelah terisi ¾ penuh oleh petugas cleaning service
F. PENATALAKSANAAN LINEN
1 Tersedia tempat linen kotor infeksius-non infeksius dan tertutup
2 Pemisahan linen kotor infeksius dan non infeksius sesuai SPO
3 Pemilahan linen di ruangan tanpa mengkontaminasi lingkungan
4 Penyimpanan linen bersih dalam tempat khusus tertutup, sistem FIFO
G. PERLINDUNGAN PETUGAS TERHADAP PAJANAN
1 Tidak melakukan penutupan kembali (recap) jarum yang telah dipakai, atau melepas jarum dari
spuit
2 Buang jarum, spuit dan peralatan tajam habis pakai lainnya kedalam wadah khusus yg tahan
tusukan/tidak tembus
3 Petugas mengetahui pengelolaan pajanan
H. PENEMPATAN PASIEN
1 Penempatan pasien infeksius terpisah dengan pasien non infeksius
2 Pasien infeksius di rawat bersama pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem
cohorting dengan jarak antara tempat tidur minimal 1 meter
3 Pasien dengan transmisi airborne dibatasi mobilisasinya
III. KEBERSIHAN PERNAPASAN/ETIKA BATUK DAN BERSIN
1 Petugas menerapkan etika batuk
2 Pasien dan pengunjung diberikan edukasi etika batuk/bersin
J. PRAKTIK MENYUNTIK YANG AMAN
1 Menerapkan aseptic technique (hand hygiene sebelum dan sesudah peracikan dan penyuntikan), dan
menggunakan masker saat peracikan obat.
2 Tidak menggunakan spuit yang sama untuk penyuntikan lebih dari satu pasien walaupun jarum
suntiknya diganti
3 Semua alat suntik yang dipergunakan harus satu kali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur
4 Cairan pelarut digunakan hanya untuk satu kali
5 Kulkas obat hanya untuk menyimpan obat
PENAMPILAN PERSONAL
1 Mengenakan sepatu tertutup, pakaian bersih, rambut rapi
2 Kuku pendek, bersih, tidak memakai asesoris tangan saat bertugas.

Auditor

( ............................................... )

DAFTAR TILIK MONEV PPI

KEWASPADAAN STANDAR
RUANG : HEMODIALISA DI RUANG KEPERAWATAN
TGL/BLN : ……………
NO INDIKATOR YA TIDAK KET
A. FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
1 Ketersediaan handrub di pintu masuk ruang perawatan + poster HH
2 Ketersediaan handrub di lingkungan sekitar pasien + poster HH
3 Ketersediaan handrub di nurse station, di troli
4 Ketersediaan wastafel di nurse station, di setiap kamar/bed pasien + poster HH
5 Semua wastafel berfungsi baik, bersih
6 Ketersediaan sabun cuci tangan dengan wadah / botol yang bersih di nurse station
7 Ketersediaan tisu pengering + tempatnya
8 Ditulis tanggal buka di label BMHP HH (3 bulan)
B. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
KETERSEDIAAN APD
1 Sarung tangan
2 Apron
3 Gaun pelindung
4 Masker bedah
5 Masker N95
6 Topi/kap penutup kepala
7 Pelindung mata (goggle)
8 pelindung wajah (face shield)
9 Sandal/sepatu tertutup (Sepatu boot)
KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (sesuai analisis risiko)
1 Sarung tangan
2 Apron
3 Gaun
4 Masker bedah
5 Masker N95
6 Topi
7 pelindung mata (goggles)
8 pelindung wajah (face shield)
9 Sepatu boot
10 Melepas APD segera jika tindakan sudah selesai dilakukan
11 HH sebelum memakai APD
12 HH setelah melepas APD
C. DEKONTAMINASI PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Peralatan bekas pakai pasien segera di bawa ke CSSD utk dilkkn dekontaminasi
2 Alat kesehatan/keperawatan bersih, tidak berkarat, dll
3 Stetoskop, termometer didisinfeksi alkohol 70% antar pasien
4 Manset tensimeter dicuci sekali seminggu atau setiap kali terkena darah/cairan tubuh segera dicuci
5 Ambubag dilakukan DTT/steril setiap ganti pasien
6 Syring pump diusap alkohol 70%
7 EKG: chest electrode diusap alkohol 70%
8 Kursi roda diusap dg chlorine 0,05% setiap selesai digunakan
9 Brandcart diusap dg chlorine 0,05% setiap selesai digunakan
10 Selang ventilator di bersihkan setelah digunakan (di bawa ke CSSD)
11 Jackson Rees (JR) setelah digunakan di bawa ke CSSD
12 CPAP di di bawa ke CSSD setelah digunakan
13 Tabung nebulizer dalam keadaan kosong jika tidak digunakan
D. PENGENDALIAN LINGKUNGAN
1 Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, kecoa,
lalat, nyamuk, dll) dan binatang pengganggu (kucing, tikus, dll)
2 Bebas lawa-lawa
3 Tidak ada bunga segar, tanaman pot atau bunga plastik di ruang perawatan
4 Pembersihan permukaan sekitar pasien dilakukan secara rutin setiap hari dan setiap kali pasien
pulang/keluar (terminal dekontaminasi)
5 Pembersihan dilaksanakan terhadap barang yang sering tersentuh tangan, misalnya tepi tempat tidur
dengan bed rails, tiang infus, tombol telpon, gagang pintu, permukaan meja, anak kunci, dll
6 Jarak antar tempat tidur adalah ≥ 1 meter
7 Lokasi peralatan medis dan APD mudah dijangkau, dan bersih
8 Penyimpanan APD di kotak khusus & terjaga kebersihannya
9 Meja pasien bersih, tidak berdebu, barang seperlunya
10 Meja petugas bersih, tidak ada makanan
11 Tidak ada sapu ijuk, kemoceng/sulak/penebah utk pembersihan ruang perawatan
12 Mebeler/kursi/sofa tdk ada yg robek
13 Asesoris dinding bersih, tdk berdebu
14 Tidak ada yg menggelar tikar di lantai
15 Dinding bersih, tidak berjamur
16 Atap bersih, tidak berjamur
17 Toilet bersih
E. PENGELOLAAN LIMBAH
1 Tersedia tempat sampah sesuai standar : kuat, injakan, tertutup, bersih
2 Limbah Infeksius (masuk dalam plastik warna kuning)
3 Limbah non ineksius (masuk dalam plastik warna hitam)
4 Limbah benda tajam (masuk ke dalam wadah tahan tusuk dan air)
5 Limbah Cair (segera dibuang ke tempat pembuangan/pojok limbah cair (spoelhoek)
6 Tersedia kontainer benda tajam sesuai standar : tahan tusuk & tahan bocor, penempatan dengan
digantung
7 Penempatan tempat sampah tidak di dekat barang bersih
8 Sampah dibuang setelah terisi ¾ penuh oleh petugas cleaning service
F. PENATALAKSANAAN LINEN
1 Tersedia tempat linen kotor infeksius-non infeksius dan tertutup
2 Pemisahan linen kotor infeksius dan non infeksius sesuai SPO
3 Pemilahan linen di ruangan tanpa mengkontaminasi lingkungan
4 Penyimpanan linen bersih dalam tempat khusus tertutup, sistem FIFO
G. PERLINDUNGAN PETUGAS TERHADAP PAJANAN
1 Tidak melakukan penutupan kembali (recap) jarum yang telah dipakai, atau melepas jarum dari
 spuit
2 Buang jarum, spuit dan peralatan tajam habis pakai lainnya kedalam wadah khusus yg tahan
tusukan/tidak tembus
3 Petugas mengetahui pengelolaan pajanan
H. PENEMPATAN PASIEN
1 Penempatan pasien infeksius terpisah dengan pasien non infeksius
2 Pasien infeksius di rawat bersama pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem
cohorting dengan jarak antara tempat tidur minimal 1 meter
3 Pasien dengan transmisi airborne dibatasi mobilisasinya
IV. KEBERSIHAN PERNAPASAN/ETIKA BATUK DAN BERSIN
1 Petugas menerapkan etika batuk
2 Pasien dan pengunjung diberikan edukasi etika batuk/bersin
J. PRAKTIK MENYUNTIK YANG AMAN
1 Menerapkan aseptic technique (hand hygiene sebelum dan sesudah peracikan dan penyuntikan), dan
menggunakan masker saat peracikan obat.
2 Tidak menggunakan spuit yang sama untuk penyuntikan lebih dari satu pasien walaupun jarum
suntiknya diganti
3 Semua alat suntik yang dipergunakan harus satu kali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur
PENAMPILAN PERSONAL
1 Mengenakan sepatu tertutup, pakaian bersih, rambut rapi
2 Kuku pendek, bersih, tidak memakai asesoris tangan saat bertugas.

Auditor

( ............................................... )

RUANG : IGD
TGL/BLN : ……………
NO INDIKATOR YA TIDAK KET
A. FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
1 Ketersediaan handrub di pintu masuk ruang IGD
2 Ketersediaan handrub di lingkungan sekitar pasien
3 Ketersediaan handrub di nurse station
4 Ketersediaan wastafel, sabun & berfungsi baik, bersih
5 Ketersediaan tisu pengering
* Ditulis tanggal buka di label BMHP HH (1,5 bulan)
* Poster
B. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
KETERSEDIAAN APD
1 Sarung tangan
2 Apron
3 Gaun pelindung
4 Masker bedah
5 Masker N95/Kn95
6 Topi/kap penutup kepala
7 Pelindung mata (goggle)
8 Pelindung wajah (face shield)
9 Sepatu boot
C. DEKONTAMINASI PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Peralatan bekas pakai pasien segera di bawa ke CSSD utk dilkkn dekontaminasi
2 Termometer didisinfeksi alkohol 70% antar pasien
3 Manset tensimeter dicuci sesuai jadwal & segera setiap kali terkena darah/cairan tubuh
4 Alkes seperti : syringe pump, infus pump, stetoskop, BVM, EKG didisinfeksi
5
 D. PENGENDALIAN LINGKUNGAN
1 Penerangan intensitas cukup
2 Kualitas udara, ventilasi memadai
3 Kualitas air tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
4 Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, kecoa,
lalat, nyamuk, dll) dan binatang pengganggu (kucing, tikus, dll)
5 Bebas lawa-lawa
6 Tidak ada bunga segar, tanaman pot atau bunga plastik di ruang perawatan
7 Pembersihan permukaan sekitar pasien dilakukan secara rutin setiap hari atau bila terlihat kotor
8 Pembersihan permukaan sekitar pasien dilakukan setiap kali pasien pulang/keluar (terminal
dekontaminasi)
9 Peralatan yang menetap di dinding bersih
10 Dinding bersih, tidak berjamur
11 Atap bersih, tidak berjamur
12 Toilet bersih
13 Korden tidak menyentuh lantai
14 Korden di cuci 1-3 bulan sekali
15 Kasur menggunakan sarung kedap air
16 Linen yang terpasang di tempat tidur pasien bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda
E. PENGELOLAAN LIMBAH
1 Tersedia tempat sampah sesuai standar : kuat, injakan, tertutup, bersih
2 Limbah Infeksius (masuk dalam plastik warna kuning)
3 Limbah non ineksius (masuk dalam plastik warna hitam)
4 Limbah benda tajam (masuk ke dalam wadah tahan tusuk dan air)
5 Limbah Cair (segera dibuang ke tempat pembuangan/pojok limbah cair (spoelhoek)
6 Tersedia kontainer benda tajam sesuai standar : tahan tusuk & tahan bocor, penempatan dengan
digantung
7 Penempatan tempat sampah tidak di dekat barang bersih
8 Sampah dibuang setelah terisi ¾ penuh oleh petugas cleaning service
F. PENATALAKSANAAN LINEN
1 Tersedia tempat linen kotor infeksius-non infeksius dan tertutup
2 Pemisahan linen kotor infeksius dan non infeksius sesuai SPO
3 Pemilahan linen di ruangan tanpa mengkontaminasi lingkungan
4 Penyimpanan linen bersih dalam tempat khusus tertutup, sistem FIFO
G. PERLINDUNGAN PETUGAS TERHADAP PAJANAN
1 Tidak melakukan penutupan kembali (recap) jarum yang telah dipakai, atau melepas jarum dari
spuit
2 Buang jarum, spuit dan peralatan tajam habis pakai lainnya kedalam wadah khusus yg tahan
tusukan/tidak tembus
3 Petugas mengetahui pengelolaan pajanan
H. PENEMPATAN PASIEN
1 Penempatan pasien infeksius terpisah dengan pasien non infeksius
2 Pasien infeksius di rawat bersama pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem
cohorting dengan jarak antara tempat tidur minimal 1 meter
3 Pasien dengan transmisi airborne dibatasi mobilisasinya
V. KEBERSIHAN PERNAPASAN/ETIKA BATUK DAN BERSIN
1 Petugas menerapkan etika batuk
2 Pasien dan pengunjung diberikan edukasi etika batuk/bersin
J. PRAKTIK MENYUNTIK YANG AMAN
1 Menerapkan aseptic technique (hand hygiene sebelum dan sesudah peracikan dan penyuntikan), dan
menggunakan masker saat peracikan obat.
2 Tidak menggunakan spuit yang sama untuk penyuntikan lebih dari satu pasien walaupun jarum
suntiknya diganti
3 Semua alat suntik yang dipergunakan harus satu kali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur
4 Cairan pelarut digunakan hanya untuk satu kali
5 Kulkas obat hanya untuk menyimpan obat
PENAMPILAN PERSONAL
1 Mengenakan sepatu tertutup, pakaian bersih, rambut rapi
2 Kuku pendek, bersih, tidak memakai asesoris tangan saat bertugas.

Auditor

( ............................................... )