LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

RSI PKU MUHAMMADIYAH KAB.

TEGAL
Nomor Revisi Halaman
Nomor Dokumen
3 dari 2

PANDUAN ASUHAN Tanggal Terbit Di tetapkan oleh

KEPERAWATAN

dr.H. Achmad Shochibul Birri, MSi

Direktur
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
1 Pengertian kontak dengan sumber panas seperti api, api panas, bahan kimia, listrik,
dan radiasi.
2 Assesment Ukuran luas luka bakar (rule of nine) :
Keperawatan Kepala 18%, dada dan perut 18%, tangan kanan 9%, tangan kiri 9%,
punggung 18%, perenium atau genital 1%, kaki kanan 13,5%, kaki kiri
13,5%

Berdasarkan kedalaman luka bakar :

1. Luka bakar derajat I
a. Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
b. Kulit kering, hiperemi berupa eritma
c. Tidak terdapat bulae
d. Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
e. Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
2. Luka bakar derajat II
a. Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi disertai proses eksudasi
b. Terdapat bulae
c. Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
d. Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi
diatas kulit normal
Luka bakar derajat II dibedakan menjadi 2 :
1) Derajat II dangkal (superficial)
a) Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebase masih utuh
c) Penembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari
2) Derajat II dalam (deep)
a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh
c) Penyembuhan terjadi lama, tergantug epitel yang tersisa.
Biasanya penyembuhan terjadi lebih dar sebulan
 LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

RSI PKU MUHAMMADIYAH KAB.

TEGAL
Nomor Revisi Halaman
Nomor Dokumen
3 dari 2

3. Luka bakar derajat III

a. Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih
dalam
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea mengalami kerusakan
c. Tidak terdapat bulae
d. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat
e. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal
sebagai eksar
f. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, karena ujung saraf
mengalami kerusakan/ kematian
g. Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi
spontan dari dasar luka

Berdasarkan tingkat keseriusan luka bakar :

1. Luka bakar mayor
a. Luka bakar dengan luas lebih dari 20% pada anak-anak
b. Luka bakar fuulthickness lebih dari 20%
c. Terdapat luka bakar pada tangan, muka mata, telinga, kaki, dan
perenium
d. Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa menghitungkan
derajat dan luasnya luka
e. Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi
2. Luka bakar moderat
a. Luka bakar dengan luas 10-20% pada anak-anak
b. Luka bakar fullthickness kurang dari 10%
c. Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki,
dan perenium
3. Luka bakar minor
a. Luka bakar dengan luas kurang dari 10% pada anak-anak
d. Luka bakar fullthickness kurang dari 2%
b. Tidak terdapat luka bakar didaerah wajah, tangan, dan kaki
c. Luka tidak sirkumfer
d. Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, frakur

3 Diagnosis 1. Pola nafas tidak efektif (SDKI PPNI, 2017, hal 26)
Keperawatan 2. Penurunan curah jantung (SDKI PPNI, 2017, hal 34)
3. Hipovolemia (kekurangan volume cairan) (SDKI PPNI, 2017, hal 64)
4. Nyeri akut (SDKI PPNI, 2017, hal 172)
 LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

RSI PKU MUHAMMADIYAH KAB.

TEGAL
Nomor Revisi Halaman
Nomor Dokumen
3 dari 2

5. Gangguan integritas kulit (SDKI PPNI, 2017, hal 280)

6. Defisit nutrisi (ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh) (SDKI PPNI, 2017, hal 56)
7. Gangguan citra tubuh (SDKI PPNI, 2017, hal 186)
8. Risiko infeksi (SDKI PPNI, 2017, hal 302)

4 Kriteria evaluasi / 1. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

Nursing Outcome Pola napas : membaik
a. Pernapasan permenit dalam batas normal
b. Sesak / dispnea , ortopnea menurun
c. Penggunaan otot bantu napas menurun
d. Pernapasan cuping hidung menurun
e. Frekuensi nafas membaik
f. Kedalaman napas membaik

2. PENURUNAN CURAH JANTUNG

Curah jantung : meningkat
a. Kekuatan nadi perifer meningkat
b. Bradikardi menurun
c. Takikardi menurun
d. Lelah menurun
e. Dispnea menurun
f. Sianosis (pucat) membaik
g. Tekanan darah membaik

3. HIPOVOLEMIA (RISIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN)

Status cairan : Membaik
a. Kekuatan nadi meningkat
b. Membran mukosa lembab membaik
c. Perasaan lemah menurun
d. Rasa haus menurun
a. Frekuensi nadi membaik
b. Tekanan darah membaik
c. Tekanan darah membaik
d. Turgor kulit membaik
e. Intake cairan membaik

4. NYERI AKUT
Tingkat nyeri menurun
a. Keluhan nyeri menurun
 LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

RSI PKU MUHAMMADIYAH KAB.

TEGAL
Nomor Revisi Halaman
Nomor Dokumen
3 dari 2

b. Ekspresi meringis menurun

c. Sikap protektif menurun
d. Gelisah menurun
e. Kesulitan tidur menurun
f. Menarik diri menurun
g. Berfokus pada diri se menurun ndiri
h. Perasaan tertekan (depresi) menurun
i. Perasaan takut mengalami cedera berulang menurun
j. Anoreksia menurun
k. Frekuensi nadi membaik
l. Perilaku membaik
m. Fokus membaik

5. GANGGUAN INTEGRITAS KULIT / JARINGAN

Integritas kulit dan jaringan : meningkat
a. Elastis meningkat
b. Hidrasi meningkat
c. Perfusi jaringan meningkat
d. Kerusakan jarigan kulit menurun
e. Kerusakan lapisan kulit menurun
f. Nyeri menurun
g. Perdarahan menurun
h. Kemerahan menurun
i. Hematoma menurun
j. Pigmentasi abnormal menurun
k. Jeringan parut menurun
l. Nekrosis menurun
m. Suhu kilit membaik
n. Sensasi membaik
o. Tekstur membaik
p. Pertumbuhan rambut membaik

6. DEFISIT NUTRISI (KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI :

KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH)
Status nutrisi : membaik
a. Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat
b. Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan
meningkat
c. Perasaan cepat kenyang menurun
 LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

RSI PKU MUHAMMADIYAH KAB.

TEGAL
Nomor Revisi Halaman
Nomor Dokumen
3 dari 2

d. Nyeri abdomen meurun

e. Rambut rontok menurun
f. Frekuensi makan membaik
g. Nafsu makan membaik
h. Tebal lipatan kulit trisep membaik

7. GANGGUAN CITRA TUBUH

Citra tubuh : meningkat
a. Mengatakan perasaan negatif tentang perubahan tubuh menurun
b. Mengatakan kekhawatiran pada penolakan atau reaksi orang lain
menurun
c. Menyembunyikan bagian tubuh yang berlebihan menurun
d. Menunjukan bagian tubuh yang berlebihan menurun
e. Fokus pada bagian tubuh menurun
f. Fokus pada penampilan masa lalu menurun
g. Melihat bagian tubuh membaik
h. Menyentuh bagian tubuh membaik
i. Mengatakan kecacatan bagian tubuh membaik
j. Respon nonverbal pada perubahan tubuh membaik
k. Hubungan sosial membaik

8. RISIKO INFEKSI
Tingkat Infeksi : Menurun
a. Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
meningkat
b. Kebersihan tangan meningkat
c. Kebersihan badan meningkat
d. Demam menurun
e. Kemerahan menurun
f. Nyeri menurun
g. Bengkak menurun
h. Jumlah leukosit dalam batas normal
i. Menunjukan perilaku hidup sehat
5 INTERVENSI 1. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
Managemen jalan napas
OBSERVASI
a. Monitor pola napas (kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
 LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

RSI PKU MUHAMMADIYAH KAB.

TEGAL
Nomor Revisi Halaman
Nomor Dokumen
3 dari 2

c. Monitor sputum (jumalh, warna, aroma)

MANDIRI
a. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
b. Posisikan semifowler atau fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
e. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 menit
f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum pengisapan endotrakeal
g. Berikan oksigenasi, jika perlu

EDUKASI
a. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
b. Ajarkan batuk efektif

KOLABORASI
Kolaborasikan pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu

2. PENURUNAN CURAH JANTUNG

Perawatan jantung
OBSERVASI
a. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung
(dispnea, kelelahan, edema, ortopnea)
b. Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung
(peningkatan berat badan, hepatomegali, disertai vena jugularis,
ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
c. Monitor tekanan darah
d. Hipovolemia (kekurangan volume cairan)
e. Nyeri akutmonitor inatke dan output
f. Monitor saturasi oksigen
g. Monitor keluhan nyeri dada
h. Monitor EKG 12 sadapan
i. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
j. Monitor tekanan darah sebelum dan setelah aktivitas
 LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

RSI PKU MUHAMMADIYAH KAB.

TEGAL
Nomor Revisi Halaman
Nomor Dokumen
3 dari 2

MANDIRI
a. Posisikan pasien semifowler atau fowler dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
b. Berikan diit jantung yang sesuai (batasi asupan kafein, natrium,
kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
c. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
d. Berikan terapi relaksasi untung mengurangi stres
e. Berikan dukungan emosional dan spiritual
f. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih
dari 94%

EDUKASI
a. Ajaran beraktivitas fisik sesuai toleransi
b. Ajaran beraktivitas fisik seacar bertahap
c. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
d. Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengukur intake dan output harian

KOLABORASI
Kolaborasi pemberian aritmia, jika perlu

3. HIPOVOLEMIA (KEKURANGAN VOLUME CAIRAN)

Managemen hipovolemia
OBSERVASI
a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
b. Monitor intake dan output

MANDIRI
a. Hitung kebutuhan cairan
b. Berikan modikasi moodlife,trendelemburg
c. Berikan asupan cairan oral

EDUKASI
a. Anjurkan memperbanyak asupan cairan online
b. Anjurkan mengindari perubahan posisi mendadak

KOLABORASI
a. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (NaCl, RL)
b. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (glukosa 2,5%), NaCl
 LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

RSI PKU MUHAMMADIYAH KAB.

TEGAL
Nomor Revisi Halaman
Nomor Dokumen
3 dari 2

0,4%)
c. Kolaborasi pemberian cairan koloid (albumin, plasmanate)
d. Kolaborasi pemberian produk darah

4. NYERI
Managemen nyeri
OBSERVASI
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
g. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah di berikan
h. Monitor efek samping penggunaan analgetik

MANDIRI
a. Berikan teknik non farmakologis unutk mengurangi rasa nyeri
(hipnosis, akupresure, terapi musik, pijat, aromaterapi, imaging
terbimbing)
b. Kompres hangat atau dingin
c. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan )
d. Fasilitasi istirahat dan tidur

EDUKASI
a. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d. Ajarkan teknik non farmakologis unutk mengurangi rasa nyeri

KOLABORASI
Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi analgetik, jika
perlu

5. GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

Perawatan integritas kulit
 LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

RSI PKU MUHAMMADIYAH KAB.

TEGAL
Nomor Revisi Halaman
Nomor Dokumen
3 dari 2

OBSERVASI
Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan,
suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)

MANDIRI
a. Ubah poisi tiap 2 jam jika tirah baring
b. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit
kering
c. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitif
d. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

EDUKASI
a. Anjurkan menggunakan pelembab (lotion, serum)
b. Anjurkan minum air yang cukup
c. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
d. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
e. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
f. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar
rumah
g. Anjurkan mandi menggunakan dan menggunakn sabun secukupnya

6. DEFISIT NUTRISI (KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI :

KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH)
Manajemen Nutrisi
OBSERVASI
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c. Identifikasi makanan yang di suka
d. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
e. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
f. Monitor Asupan makanan
g. Monitor BB
h. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

MANDIRI
a. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
b. Fasilitasi menentukan pedoman diet (piramida makanan)
c. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

RSI PKU MUHAMMADIYAH KAB.

TEGAL
Nomor Revisi Halaman
Nomor Dokumen
3 dari 2

d. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi (bila

pasien tidak diare)
e. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
f. Berikan suplemen makanan, jika perlu
g. Hentikan pemberian mkanan melalui selang nasogastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
EDUKASI
a. Anjurkan pasien duduk saat makan, jika perlu
b. Ajarkan diet yang diprogramkan

KOLABORASI
a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (pereda nyeri, anti
emetic), jika perlu

7. GANGGUAN CITRA TUBUH

Promosi citra tubuh
OBSERVASI
a. Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
b. Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkait citra
tubuh
c. Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi
sosial
d. Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
e. Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuhnya yang
berubah

MANDIRI
a. Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
b. Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
c. Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh (luka,
pemyakit, pembedahan)
d. Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh secara
realistis
e. Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra
tubuh

EDUKASI
 LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

RSI PKU MUHAMMADIYAH KAB.

TEGAL
Nomor Revisi Halaman
Nomor Dokumen
3 dari 2

a. Jelaskan kepada keluarga tentang perawtan perubahan citra tubuh

b. Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh
c. Anjurkan menggunakan alat bantu (pakaian)
d. Anjurkan mengikuti kelompok pendukung (kelompok sebaya)
e. Latih fungsi tubuh yang dimiliki
f. Latih peningkatan penampilan diri
g. Latih pengungkapan kemampuan diri kepada lingkungan
8. RISIKO INFEKSI
Pencegahan infeksi
OBSERVASI
Monitor tanda dan gejala infeksi

MANDIRI
a. Batasi jumlah pengunjung
b. Berikan perawatan kulit pada edema
c. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan
d. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

EDUKASI
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
c. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

6 Informasi dan 1. Pengertian luka bakar

Edukasi 2. Jangan menaruh es batu, margarine, atau air es langsung pada bagian
kulit yang mengalami luka bakar
3. Pertahankan status nutrisi yang normal
4. Oleskan krim antibiotik atau salep khusus luka bakar sesuai anjuran
dokter
5. Tutupi luka bakar dengan kasa steril
6. Cucilah tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum mengganti
kasa
7. Jangan memecahkan atau menggaruk lepuhan luka bakar agar luka
tidak infeksi
8. Bersihkan luka secara berkala

7 Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

intervensi dan dibandingkan dengan NOC ( SLKI /STANDAR
LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA ) serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
 LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

RSI PKU MUHAMMADIYAH KAB.

TEGAL
Nomor Revisi Halaman
Nomor Dokumen
3 dari 2

8 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9 Kepustakaan 1. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia ( SDKI )

2. Standar Luaran Keperawatan Indonesia ( SLKI )
3. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia ( SIKI )
4. Herdman, T. Heather. (editor). (2010). Diagnosis Keperawatan:
definisi dan klasifikasi 2009-2011. Jakarta: EGC
5. Wilkinson, J.M., (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan
Intervensi NIC dan Kriteria hasil NOC (Edisi 7). Jakarta: EGC