LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

“LUKA BAKAR BERAT”

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis

(Dosen Pengajar : Ns. Muhammad Syahrul Alam, S.Kep, M.Kes)

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 4

Sri Ayu Ashari Magdalena Batmomolin

Vitralis Tandiabang Makdalena Daskunda

Marlin Hemri Ranglalin Margarita Yaftoran

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN FAMIKA MAKASSAR

2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

A. Pengertian

Luka bakar adalah luka yang dapat timbul akibat kulit terpajan ke suhu tinggi, syok

listrik, atau bahan kimia (Corwin, 2001).

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak mata dengan suhu tinggi

seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu

rendah (frost bite). [kapita selekta jilid 2]

Luka oleh karena kontak dengan agen bersuhu tinggi, seperti api, air panas, listrik,

bahan kimia radiasi, suhu sangat rendah (Mansyoor, dkk, 2000).

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh

kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Yefta

Moenadjat, 2003).

Cedera kulit oleh karena perpindahan energi dari sumber panas ke kulit (Effendi,

1999; Smeltzer & Bare, 2002).

B. Etiologi

a. Air panas

b. Api

c. Listrik, petir, radiasi

d. Bahan kimia (sifat asam dan basa kuat)

e. Ledakan kompor, udara panas

f. Ledakan bom

g. Sinar matahari
 h. Suhu yang sangat rendah (frost bite).

C. Patofisiologi

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga

air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan

terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi.

Kehilangan cairan tubuh pada klien luka bakar dapat disebabkan oleh beberapa faktor

antara lain: peningkatan mineralokortikoid (retensi air, natrium, klorida, ekskresi

kalium), peningkatan permeabilitas pembuluh darah, perbedaan tekanan osmotik intra

dan ekstra sel.

Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler

yang mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan diikuti

dengan; penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi

pada organ mayor, edema menyeluruh.

Dengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke ginjal dan GFR

akan menurun yang mengakibatkan penurunan haluaran urine.

Sepertiga dari klien-klien luka bakar akan mengalami masalah pulmoner yang

berhubungan dengan luka bakar. Meskipun tidak terjadi cedera pulmoner, hipoksia

(starvasi oksigen) dapat dijumpai. Pada luka bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh

jaringan tubuh klien akan meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan

hipermetabolisme dan repon lokal.

Cedera inhalasi merupakan penyebab utama kematian pada korban-korban

kebakaran. Karbonmonoksida mungkin merupakan gas yang paling sering menyebabkan

cedera inhalasi karena gas ini merupakan produk sampingan pembakaran bahan-bahan
 organik. Efek patofisiologiknya adalah hipoksia jaringan yang terjadi ketika

karbonmonoksida berikatan dengan hemoglobin untuk membentuk karboksihemoglobin.

Respon umum yang biasa terjadi pada klien luka bakar >20% adalah penurunan

aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek repson hipovolemik

dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas.

Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Semua tingkat

respon imun akan dipengaruhi nsecara merugikan. Kehilangan integritas kulit diperparah

lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan kadar

imunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, dan penurunan

jumlah limfosit (limfositopenia). Imunosupresi membuat klien luka bakar berisiko tinggi

untuk mengalami sepsis.

Hilangnya kulit juga menyebabkan ketidakmampuan tubuh untuk mengatur

suhunya. Karena itu klien-klien luka bakar dapat memperlihatkan suhu tubuh yang

rendah dalam beberapa jam pertama pasca luka bakar, tetapi kemudian setelah keadaan

hipermetabolisme menyetel kembali suhu inti tubuh, klien luka bakar akan mengalami

hipertermi selama sebagian besar periode pasca luka bakar kendati tidak terdapat infeksi.

D. Klasifikasi

a. Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan

 Gambar 1. Lapisan kulit normal dengan apendisesnya

IIa

IIb

III

Gambar 2. Kedalaman luka bakar

1) Luka bakar derajat I:

a) Kerusakan terbakar pada lapisan epidermis (superficial).

b) Kulit kering, hiperemik berupa eritema.

c) Tidak dijumpai bulae.

d) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.

e) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.

f) Contohnya adalah luka bakar akibat sengantan matahari.

Gambar 3. Luka bakar derajat I

2) Luka bakar derajat II

a) Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi

inflamasi disertai proses eksudasi.

b) Dijumpai bullae.

c) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.

d) Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi

diatas kulit normal.

Luka bakar derajat II dibedakan menjadi:

a) Derajat II dangkal (superficial).

 Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea masih utuh.

 Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari, tanpa

operasi penambalan kulit (skin graft).

Gambar 4. Luka bakar derajat II superficial

b) Derajat II dalam (deep).

 Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.

  Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea sebagian besar masih utuh.

 Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa.

Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

Bahkan perlu dengan operasi penambalan kulit (skin graft).

Gambar 5. Luka bakar derajat II dalam

3) Luka bakar derajat III

a) Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih

dalam.

b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea mengalami kerusakan.

c) Tidak dijumpai bulae.

d) Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, karena kering

letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.

e) Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal

sebagai eskar.

f) Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-

ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.

 g) Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi

spontan dari dasar luka.

Gambar 6. Luka bakar derajat III

b. Berdasarkan berat ringannya luka bakar

Berat ringannya luka bakar ditentukan berdasarkan luas permukaan tubuh yang

terkena (Total Body Surface Area atau TBSA) yang dihitung berdasarkan persentase,

misalnya dengan cara Rule of Nine dari Wallace dan derajat kedalaman luka bakar.

Disamping faktor tersebut ternyata masih terdapat faktor-faktor lain yang berperan

menentukan berat ringannya luka bakar seperti usia, ada/tidaknya cedera inhalasi,

dan sebagainya.

Banyak cara menghitung luas luka bakar, tetapi yang banyak dipakai adalah

cara Rule of Nine dari Wallace, adalah sebagai berikut (untuk dewasa)

Berdasarkan berat / ringan luka bakar, diperoleh beberapa kategori penderita

(Yefta Moenadjat, 2003):

1) Luka bakar berat / kritis (major burn)

a) Derajat II-III > 20% pada klien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia

50 tahun.
 b) Derajat II-III > 25% pada kelompok usia selain disebutkan pada butir

pertama.

c) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki dan perineum.

d) Adanya trauma pada jalan napas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan

luas luka bakar.

e) Luka bakar listrik tegangan tinggi.

f) Disertai trauma lainnya (misal fraktur iga / lain-lain).

g) Klien-klien dengan risiko tinggi.

2) Luka bakar sedang (moderate burn)

a) Luka bakar dengan luas 15-25% pada dewasa, dengan luka bakar derajat

III < 10%.

b) Luka bakar dengan luas 10-20% pada anak usia < 10 tahun atau dewasa >

40 tahun, dengan luka bakar derajat III < 10%.

c) Luka bakar dengan derajat III < 10% pada anak maupun dewasa yang

tidak mengenai muka, tangan, kaki dan perineum.

3) Luka bakar ringan (mild burn)

a) Luka bakar dengan luas < 15% pada dewasa.

b) Luka bakar dengan luas < 10% pada anak dan usia lanjut.

c) Luka bakar dengan luas < 2% pada segala usia; tidak mengenai muka,

tangan, kaki dan perineum.

E. Pembagian Zona Kerusakan Jaringan

 Gambar 11. Zona kerusakan jaringan

1. Zona koagulasi

Daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein) akibat

pengaruh panas.

2. Zona statis

Daerah yang berada lansgsung di luar zona koagulasi. Di daerah ini terjadi

kerusakan endotel pembuluh darah disertai kerusakan trobosit dan leukosit, sehingga

terjadi gangguan perfusi (no flow phenomena), diikuti perubahan permeabilitas

kapiler dan respon inflamasi lokal. Proses ini berlangsung selama 12-24 jam pasca

cedera, dan mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan.

3. Zona hiperemi

Daerah di luar zona statis, ikut mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa

banyak melibatkan reaksi seluler.

F. Fase Luka Bakar

Dalam perjalanan penyakitnya dibedakan 3 fase pada luka bakar yaitu:

a. Fase darurat/resusitasi
 Fase ini berlangsung dari awitan cedera hingga selesainya resusitasi cairan.

Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran nafas karena

adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi.

Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit,

akibat cedera termis yang bersifat sistemik.

b. Fase akut atau intermediat

Fase akut atau intermediat berlangsung sesudah fase darurat/resusitasi dan

dimulai 48 hingga 72 jam setelah terjadi luka bakar. Selama fase ini, perhatian

ditujukan pada pengkajian dan pemeliharaan yang berkesinambungan terhadap

status respirasi dan sirkulasi, keseimbangan cairan dan elektrolit, serta fungsi

gastrointestinal. Perawatan luka bakar dan pengendalian nyeri merupakan prioritas

pada tahap ini. Pada tahap ini sudah dipertimbangkan intervensi pembedahan

(debridement, skin grafting).

c. Fase rehabilitasi

Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.

Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut

hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang terjadi karapuhan jaringan atau

organ-organ strukturil (misal, bouttonierre deformity).

G. Komplikasi

1. Hipertropi jaringan parut.

Terbentuknya hipertropi jaringan parut pada luka bakar dipengaruhi oleh :

 Kedalaman luka bakar

 Sifat kulit

 Usia pasien
  Lamanya waktu penutupan kulit

 Penanduran kulit

Jaringan kulit mengalami pembentukan secara otomatis pada sebulan post luka,

dengan warna berubah menjadi merah – merah tua – sampai coklat dan teraba keras,

setelah 12-18 bulan jaringan parur akan matur dan warna coklat muda akan teraba

lembut / lemas.

2. Kontraktur

Kontaktur dapat menyebabkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa tindakan yang

dapat mencegah kontraltur adalah :

 Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini

 Ambulasi yang dilakukan

 Pada 2-3 kali/hari segera mungkin pada pasien yang terpasang alat invasive,

molisasi dibantu.

 Pressure garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan yang

bertujuan menekan timbulnya hipertropi scar (menghambat mobilisasi dan

mendukung terjadinya kontrakatur).

H. Pemeriksaan diagnostik

 Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar

mengalami kehilangan volume

 Pemeriksaan elektrolit pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume

cairan dan gangguan Na-K pump

 Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan

kehilanga protein
  Faal hati dan ginjal

 CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT dan

RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak

 Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phosphate

 Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia

 Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan

menunjukkan faktor yang mendasari

 ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

I. Prognosis

Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dan luasnya

permukaan luka bakar dan penanganan syok hingga penyembuhan. Selain itu faktor letak

daerah terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan

kecepetaan kesembuhan. Luka bakar pada daerah perinium, ketiak, leher, dan tangan

sulit dalam perawatannya, karena mudah mengalami kontraktur.

J. Indikasi Rawat Inap Klien Luka Bakar

Kebutuhan klien untuk dirawat di rumah sakit ditentukan berdasarkan pada

keparahan cedera luka bakar yang dideritanya. Berikut ini adalah kondisi dimana klien

harus dirawat di rumah sakit (Christantie Effendi, S.Kp., 1999):

 Luka bakar derajat II > 15% pada dewasa dan > 10% pada anak.

 Luka bakar derajat II pada muka, leher, tangan, kaki dan perineum.

 Luka bakar derajat III > 2% pada dewasa dan setiap derajat III pada anak.

 Luka bakar disertai trauma visera, tulang dan jalan napas.

 Luka bakar karena sengatan listrik tegangan tinggi.

K. Penatalaksanaan Luka Bakar

Penatalaksanaan klien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat klien dirawat

melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup

penanganan awal (di tempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat darurat,

penanganan klien luka bakar di ruang perawatan intensif dan penanganan klien luka

bakar di bangsal perawatan atau unit luka bakar (Christantie Effendi, S.Kp., 1999).

 Penanganan awal di tempat kejadian

Tindakan yang harus dilakukan terhadap korban luka bakar:

1. Jauhkan korban dari sumber panas. Jika penyebabnya api, jangan biarkan

korban berlari, anjurkan korban untuk berguling-guling atau bungkus tubuh

korban dengan kain basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup

berventilasi jika kejadian luka bakar berada di ruangan tertutup.

2. Buka pakaian dan perhiasan logam yang dikenakan korban.

3. Kaji kelancaran jalan napas korban, beri bantuan pernapasan (life support) dan

oksigen jika diperlukan.

4. Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu 20
o
C (suhu air yang terlalu rendah akan menyebabkan hipotermia) selama 15-20

menit segera setelah terjadinya luka bakar (jika tidak ada masalah pada jalan

napas korban).

5. Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan air sebanyak-

banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari tubuh korban.

6. Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar dan cedera lain

yang menyertai luka bakar.

 7. Segera bawa penderita ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut (tutup

tubuh korban dengan kain/kasa yang bersih selama perjalanan ke rumah sakit).

 Penanganan pertama luka bakar di unit gawat darurat

1. Penilaian keadaan umum klien. Perhatikan A: Airway (jalan napas); B:

Breathing (pernapasan); C: Circulation (sirkulasi).

2. Penilaian luas dan kedalaman luka bakar.

3. Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara (kemungkinan klien mengalami

trauma inhalasi).

4. Kaji adanya edema saluran pernapasan (mungkin klien perlu dilakukan intubasi

atau trakheostomi).

5. Kaji adanya faktor-faktor lain yang memperberat luka bakar seperti adanya

fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes, hipertensi, gagal ginjal,

dll) dan penyebab luka bakar karena tegangan listrik (sulit diketahui secara

akurat tingkat kedalamannya).

6. Pasang infus (IV line). Jika luka bakar > 20% derajat II/III biasanya dipasang

CVP (kolaborasi dengan dokter).

7. Pasang kateter urine.

8. Pasang nasogastrik tube (NGT) jika diperlukan.

9. Beri terapi cairan intra vena (kolaborasi dengan dokter). Biasanya diberikan

sesuai formula Parkland yaitu 4 ml/kg BB/ % luka bakar pada 24 jam pertama.

Pada 8 jam I diberikan ½ dari kebutuhan cairan dan pada 16 jam II diberikan

sisanya (disesuaikan dengan produksi urine tiap jam).

 10. Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan. Pada klien yang mengalami trauma

inhalasi / gangguan sistem pernapasan dapat dilakukan nebulisasi dengan obat

bronkodilator.

11. Periksa lab darah.

12. Berikan suntikan ATS/Toxoid.

13. Perawatan luka.

14. Pemberian obat-obatan (kkolaborasi dengan dokter); analgetik, antibiotik dll.

15. Mobilisasi secara dini (range of motion).

16. Pengaturan posisi.

 Penanganan klien luka bakar di

unit perawatan intensif

Pada kondisi klien yang makin memburuk, perlu adanya penanganan secara

intensif di unit perawatan intensif terutama klien yang membutuhkan alat bantu

pernapasan (ventilator). Hal yang harus diperhatikan selama klien dirawat di unit ini

meliputi:

1. Pantau keadaan klien dan setting

ventilator.

2. Observasi tanda-tanda vital;

tekanan darah, nadi dan pernapasan setiap jam dan suhu setiap 4 jam.

3. Pantau nilai CVP.

4. Amati GCS.

5. Pantau status hemodinamik.

6. Pantau haluaran urine (0,5-1

cc/kg BB/jam)
7. Auskultasi suara paru tiap

pertukaran jaga.

8. Cek AGD setiap hari atau bila

diperlukan.

9. Pantau saturasi oksigen.

10. Pengisapan lendir (suction)

minimal setiap 2 jam dan jika perlu.

11. Perawatan mulut setiap 2 jam

(beri boraq gliserin).

12. Perawatan mata dengan memberi

salep atau tetes setiap 2 jam.

13. Ganti posisi klien setiap 3 jam.

14. Fisioterapi dada.

15. Perawatan daerah invasif seperti

daerah pemasangan CVP, kateter, tube setiap hari.

16. Ganti tube dan NGT setiap

minggu.

17. Observasi letak tube (ETT) setiap

shift.

18. Observasi terhadap aspirasi

cairan lambung.

19. Periksa lab darah: elektrtolit,

ureum/creatinin, AGD, protein (albumin), gula darah (kolaborasi dengan

dokter).
 20. Perawatan luka bakar sesuai

protokol rumah sakit.

21. Pemberian medikasi sesuai

dengan petunjuk dokter.

 Penanganan klien luka

bakar di unit perawatan luka bakar

Klien luka bakar memerlukan waktu perawatan yang lama karena proses

penyembuhan luka yang lama terlebih pada klien dengan luka bakar yang luas dan

dalam.

Tindakan perawatan yang utama dalam merawat klien di unit luka bakar yaitu

perawatan luka, pengaturan posisi, pemenuhan kebutuhan nutrisi yang adekuat,

pencegahan komplikasi dan rehabilitasi.

Perawatan luka bakar ada dua yaitu perawatan terbuka dan perawatan tertutup.

Perawatan terbuka yaitu perawatan tanpa menggunakan balutan setelah diberi obat

topikal.

Perawatan tertutup dengan menggunakan balutan gaas steril setelah diberikan

obat topikal atau tulle yang mengandung chlorhexidine 0,05%, gaas lembab (moist)

dengan NaCl 0,9% dan gaas kering. Penggunaan obat topikal disesuaikan dengan

kedalaman luka bakar. Luka bakar grade II superficial menggunakan chlorampenicol

zalf mata, sedangkan luka bakar grade II dalam dan grade III menggunakan SSD.

Hal-hal yang perlu diketahui dalam perawatan luka bakar:

- Anatomi dan fisiologi kulit.

- Pathofisiologi luka bakar.

- Prinsip-prinsip penyembuhan luka.

 - Prinsip-prinsip pengontrolan infeksi

(Universal precaution: teknik cuci tangan bersih, penggunaan handschoen,

masker, topi, baju steril; teknik bersih dan aseptik).

- Cara mengatasi nyeri.

- Teknik memandikan pasien luka bakar.

L. Masalah Keperawatan Yang Lazim Muncul

Masalah keperawatan yang lazim muncul pada pasien luka luka bakar adalah :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas

2. Pola napas tidak efektif b/d kesukaran bernapas

3. Gangguan pertukaran gas b/d hb tidak mampu mengikat O2

4. Nyeri akut b/d kerusakan kulit

5. Kerusakan integritas kulit b/d elastisitas kulit menurun

6. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

7. Risiko infeksi b/d kontak dengan mikroorganisme

8. Gangguan citra tubuh b/d perasaan malu (pasien merasa malu)

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO

No. RM : 5730598

Tanggal: 12 Desember 2020

Tempat : Bougenvile/II RS Ngudi Waluyo

A. PENGKAJIAN

I. DATA UMUM

1. Identitas Klien

Nama : Ny. S

Tempat/Tanggal lahir : Slorok, 15 Agustus 1960

Umur : 60 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Cerai mati

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMP

Alamat : Desa Slorok Kec. Garum

Tanggal MRS : 11 Desember 2020

Diagnosa medis : Combustio

Ruangan : Bougenvile/II

Sumber info : Klien dan keluarga klien

2. Penanggung Jawab
 Nama : Ny. W

Umur : 37 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Sidoarjo

Hubungan dengan klien : Anak klien

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama :

Klien mengeluh nyeri pada tangan, kaki, punggung dan pantat

2. Alasan Masuk Rumah Sakit

Pada tanggal 11-12-2020 jam 14.00 klien menyenggol air panas ketika memasak

dan terkena pada bagian tangan, kaki, punggung, dan pantat. Klien sempat

meminta pertolongan pada tetangganya, karena merasakan nyeri dan dilihat luka

cukup parah maka dibawalah klien ke RSUD “Ngudi Waluyo” Wlingi. Setibanya

di UGD, klien langsung dipasang oksigenasi nasal kanul 2-4 lpm dan diberikan

resusitasi cairan 8 jam pertama dan 16 jam kedua. Keesokan harinya tanggal 12-

12-2020 klien dilakukan pembedahan debridement di ruang OK. Hingga hari ini

klien dipindahkan ke Ruang ICU dan beberapa saat kemudian dilakukan rawat

luka yang pertama setelah dilakukan pembedahan.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat nyeri :

P = Nyeri bertambah apabila klien bergerak (klien meringis saat bergerak)

Q = Nyeri dirasakan seperti digores

 R = Nyeri di tangan kanan, kaki kanan dan kiri, punggung, pantat

S = Skala 8

T = Nyeri dirasakan bila bergerak kurang lebih 5 menit

Luas Luka Bakar :

Tangan kanan = 4,5%

Kaki kanan = 9%

Kaki kiri = 9% Total = 40,5%

Punggung = 9%

Pantat = 9%

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Saat kecil / kanak-kanak :

Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi

Penyebab :

Keluarga klien mengatakan hal tersebut bisa disebabkan karena faktor usia dan

pola hidup

Riwayat perawatan :

Keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat di RS sebelumnya karena

hipertensi

Riwayat operasi :

Keluarga klien mengatakan klien baru kali ini dioperasi

Riwayat pengobatan :

Keluarga klien mengatakan klien pernah mengonsumsi obat antihipertensi yang

diberikan dokter saat itu, tetapi saat ini sudah tidak mengkonsumsi lagi.
 2. Riwayat alergi :

Keluarga klien mengatakan klien tidak ada riwayat alergi

3. Riwayat Imunisasi :

Keluarga klien mengatakan kurang tahu mengenai imunisasi klien

4. Lain-lain : -

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

G1

G2

G3

Keterangan :

: Laki-laki

: Meninggal

: Perempuan

: Klien

G1 : Ayah klien sudah meninggal dan tidak ada riwayat penyakit yang pernah diderita

dan ibu klien masih hidup dan sehat begitupun dengan ibu dari mantan suami

klien
 G2 : Klien adalah anak pertama dari 3 bersaudara. Dan mantan suami klien juga anak

pertama dari 3 bersaudara

G3 : Klien memiliki 1 anak perempuan dan keadaannya sehat.

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping :

Keluarga klien mengatakan menyerahkan penyakit yang diderita ibunya kepada

Tuhan

2. Harapan thd penyakit :

Keluarga klien berharap penyakit ibunya segera sembuh

3. Adaptasi :

Keluarga klien mengatakan mampu beradaptasi dengan lingkungannya

4. Hub. dengan anggota keluarga :

Keluarga klien mengatakan hubungan antara keluarganya baik

5. Hubungan dengan masyarakat :

Keluarga klien mengatakan hubungan klien dengan masyarakat baik

6. Aktivitas social :

Keluarga klien mengatakan aktivitas social klien baik

7. Bahasa yang sering digunakan :

Bahasa Indonesia dan Bahasa Jawa

8. Keadaan lingkungan :

Keluarga klien mengatakan keadaan lingkungan klien bersih dan rapi

9. Kegiatan keagamaan/pola ibadah :

Keluarga klien mengatakan ibunya setiap hari beribadah sebelum sakit.

 10. Keyakinan tentang kesehatan :

Keluarga klien mengatakan yakin bahwa penyakit ibunya dapat sembuh.

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan

Sebelum MRS : Keluarga klien mengatakan klien makan 3 kali sehari dengan

porsi makan dihabiskan.

Setelah MRS : Keluarga klien mengatakan klien makan 3x sehari dan porsi

makan hampir dihabiskan

2. Minum

Sebelum MRS : Keluarga klien mengatakan klien minum 6-8 gelas / hari air

putih

Setelah MRS : Keluarga klien mengatakan klien minum sekitar 5-7 gelas /

hari air putih.

3. Tidur

Sebelum MRS : Keluarga klien mengatakan klien tidur 7-8 jam / hari

Setelah MRS : Keluarga klien mengatakan klien tidur 6-7 jam / hari.

4. Eliminasi fekal / BAB

Sebelum MRS : Keluarga klien mengatakan klien BAB 1x/hari

Setelah MRS : Keluarga klien mengatakan klien belum BAB selama di

rumah sakit.

5. Eliminasi urine / BAK

Sebelum MRS : Keluarga klien mengatakan klien BAK 5-8x sehari, warna

kuning dan bau khas

Setelah MRS : Terpasang kateter dengan volume urine 450 ml dalam 24 jam
 6. Aktivitas dan latihan

Sebelum MRS : Keluarga klien mengatakan klien sehari-hari melakukan

pekerjaan rumah tangga.

Setelah MRS : Klien terbaring di tempat tidur.

7. Personal hygiene

Sebelum MRS : Keluarga klien mengatakan klien mandi 2 kali sehari, gosok

gigi, keramas, ganti baju dalam dan pakaian dilakukan secara

mandiri.

Setelah MRS : Keluarga klien mengatakan klien kadang hanya dilap basah.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari…, Tanggal…., Jam….

1. Keadaan Umum

Vital Sign : TD = 100/70 mmHg

Suhu = 36 0C

Nadi = 100 x/mnt

RR = 18 x/mnt

BB = 60 kg

Tingkat kesadaran : Somnolen (GCS : 10)

2. Head To Toe

o Kulit / integumen

I : Terdapat luka bakar di extremitas atas dextra dan extremitas bawah

dextra dan sinistra, punggung, dan pantat. Jenis luka : akut. Tipe luka :

Grade IIb (kedalaman sampai ke dermis). Warna dasar luka : kemerahan.

 Luas luka : 40,5%. Warna tepi luka : coklat. Tidak berbau. Nyeri (+).

Kulit lembab, lemak sub kutan tebal, akral hangat, turgor 2 detik.

o Kepala & rambut

I : Kulit kepala bersih, rambut hitam, distribusi rambut merata

P : Tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan

o Kuku

I : Kuku klien tampak pendek dan bersih

o Mata / penglihatan

I : Simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik

o Hidung / Penghiduan

I : Simetris, tidak ada secret, terpasang nasal kanul 2-4 lpm

P : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan

o Telinga / pendengaran

I : Simetris kiri dan kanan, tampak bersih dan fungsi pendengaran baik

P : Tidak ada nyeri tekan

o Mulut dan gigi

I : Mukosa bibir kering, gigi tampak bersih, tidak ada perdarahan pada

gusi.

o Leher

I : Tidak ada oedema, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

P : Tidak ada nyeri tekan

o Dada

I : Bentuk dada simetris

P : Tidak ada penggunaan otot bantu napas dan tidak ada nyeri tekan

P : Bunyi sonor paru

 A : Vesikuler

o Abdomen

I : Simetris, tidak ada lesi

P : Tidak ada nyeri tekan

P : Timpani

A : Bising usus 15x / menit

o Perineum & genitalia

I : Terdapat luka bakar pada daerah bokong

o Extremitas atas

I : Terdapat luka bakar kemerahan pada extremitas dextra, terpasang

infus NS = 40 tetes/menit Macro

P : nyeri tekan (+)

o Ektremitas bawah

I : Terdapat luka bakar kemerahan yang menembus sampai kulit dermis

pada extremitas dextra dan sinistra

P : Nyeri tekan (+)

3. Pemeriksaan diagnostik

Darah Lengkap

Hb : 14,2 (N : 12-16 g/dl)

Hct : 43,4 (N : 38-46%)

Wbc : 12.000 (N : 5.000-10.000 mcL)

Lymphosit : 800 (N : 1.000-4.800 mcL)

Granulosit : 9,6 (N : 2,8-5,8 x 109 /L)

Faal Hati

Albumine darah : 4,5 (N : 3,5-5,2 g/dl)

 Faal Ginjal

Ureum : 43 (N : 20-45 mg/dl)

Kreatinin :0,79 (N : 0,5-1,5 mg/dl)

Elektrolit

Kalium : 3,60 (N : 3,4-5,3 mmol/L)

Natrium : 146,3 (N : 135-150 mmol/L)

Kalsiun ion : 1,12 (N : 1,00-1,40 mmol/L)

Clorida : 103 (N : 98-107 mmol/L)

4. Penatalaksanaan medis

Tanggal 11-12-2020  Nasal kanul 2-4 lpm

 Infus RL 8400 cc = 4200cc/8jam pertama :

(saat baru masuk rumah
175 tpm macro, 4200cc/16jam kedua : 85 tpm
sakit)
macro

 Pasang Kateter

 Inj. Ceftazidin 3 x 1 gr per i.v

 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v

 Inj. Ketorolac 3 x 1 amp per i.v

 Inj. Tetagram 250 ui per i.m

Tanggal 12-12-2020  Pembedahan Debridement

 Nasal kanul 2-4 lpm

 Pasang kateter

 Inj. Cefoperazole 3 x 1 gr per i.v

 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v

 Inj. Antrain 3 x 1 gr per i.v

 Infus NS = 40 tetes/menit Macro

 KLASIFIKASI DATA

DS :

- Klien mengeluh nyeri pada tangan, kaki, punggung dan pantat

- Nyeri dirasakan seperti digores

- Nyeri dirasakan bila bergerak kurang lebih 5 menit

DO :

- Nyeri bertambah apabila klien bergerak (klien meringis saat bergerak)

- Skala nyeri : 8

- Luas luka bakar = 40,5%

- Tingkat kesadaran : Somnolen (GCS : 10)

- Klien terbaring di tempat tidur

- Terdapat luka bakar pada daerah bokong

- Terdapat luka bakar pada punggung

- Terdapat luka bakar kemerahan pada extremitas dextra

- Terdapat luka bakar kemerahan yang menembus sampai kulit dermis pada extremitas

dextra dan sinistra

- Nyeri tekan pada luka bakar

- Jenis luka : akut

- Tipe luka : Grade IIb (kedalaman sampai ke dermis)

- Warna dasar luka : kemerahan

- Warna tepi luka : coklat

- Wbc : 12.000 (N : 5.000-10.000 mcL)

 - Lymphosit : 800 (N : 1.000-4.800 mcL)

- Granulosit : 9,6(N : 2,8-5,8 x 109 /L)

ANALISA DATA

Diagnosa
No Data Kemungkinan Penyebab
Keperawatan
1 DS : Thermal burn (gas, cairan, Nyeri akut

- Klien mengeluh nyeri padat), cemical, electical, radiasi

pada tangan, kaki,

punggung dan pantat Pengaliran energi dari sumber

- Nyeri dirasakan seperti panas

digores

- Nyeri dirasakan bila Trauma kulit

bergerak kurang lebih 5

menit Combustio

DO :

- Nyeri bertambah apabila Fase sub akut

klien bergerak (klien

meringis saat bergerak) Kerusakan kulit

- Skala nyeri : 8

- Nyeri tekan pada luka Pengeluaran histamin bradikinin

bakar

- Tingkat kesadaran : Perangsangan nosiseptor

Somnolen (GCS : 10)

- Klien terbaring di tempat Saraf afferen

 tidur

Medulla spinalis

Hipotalamus

Perangsang nyeri

Nyeri akut
2 DS : - Thermal burn (gas, cairan, Kerusakan

DO : padat), cemical, electical, radiasi integritas kulit

- Luas luka bakar = 40,5%

- Terdapat luka bakar pada Pengaliran energi dari sumber

daerah bokong panas

- Terdapat luka bakar

kemerahan pada Trauma kulit

extremitas dextra

- Terdapat luka bakar pada Combustio

punggung

- Terdapat luka bakar Fase lanjut

kemerahan yang

menembus sampai kulit Kerusakan jaringan kulit

dermis pada extremitas

dextra dan sinistra Jaringan kulit hipertropi

- Jenis luka : akut

- Tipe luka : Grade IIb Elastisitas kulit menurun

(kedalaman sampai ke
 dermis) Kerusakan integritas kulit

- Warna dasar luka :

kemerahan

- Warna tepi luka : coklat

3 DS : - Thermal burn (gas, cairan, Risiko infeksi

DO : padat), cemical, electical, radiasi

- Terdapat luka bakar pada

tangan kanan, kaki kanan Pengaliran energi dari sumber

dan kiri, punggung, dan panas

pantat

- Tipe luka : Grade IIb Trauma kulit

(kedalaman sampai ke

dermis) Combustio

- Wbc : 12.000 (N :

5.000-10.000 mcL) Fase lanjut

- Lymphosit : 800 (N :

1.000-4.800 mcL) Terbukanya daerah kulit

- Granulosit : 9,6 (N : 2,8-

5,8 x 109 /L) Kontak dengan mikroorganisme

Risiko tinggi infeksi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d kerusakan kulit

2. Kerusakan integritas kulit b/d elastisitas kulit menurun

3. Risiko infeksi b/d kontak dengan mikroorganisme
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri akut NOC NIC

Definisi : Pengalaman sensori dan  Pain level, Pain Management

emosionalyang tidak menyenangkan yang  Pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara

muncul akibat kerusakan jaringan yang  Comfort level komprehensif termasuk lokasi,

aktual atau potensial atau digambarkan Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,

dalam hal kerusakan sedemikian rupa  Mampu mengontrol nyeri (tahu kualitas, dan faktor presipitasi

(International Association for the study of penyebab nyeri, mampu menggunakan 2. Observasi reaksi nonverbal dari

Pain) : awitan yang tiba-tiba atau lambat teknik nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan

dari intensitas ringan hingga berat dengan mengurangi nyeri, mencari bantuan) 3. Kaji kultur yang mempengaruhi

akhir yang dapat diantisipasi atau  Melaporkan bahwa nyeri berkurang respon nyeri

diprediksi dan berlangsung <6 bulan. dengan menggunakan manajemen 4. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

Batasan karakteristik : nyeri) (farmakologi, nonfarmakologi, dan

 Perubahan frekuensi pernapasan  Mampu mengenali nyeri (skala, interpersonal)

  Mengekspresikan perilaku intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)

 Perubahan posisi untuk menghindari  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

nyeri berkurang

Faktor yang berhubungan :

 Agen cedera (mis., biologis, zat kimia,

fisik, psikologis)
2 Kerusakan integritas kulit NOC NIC

Definisi : Perubahan/gangguan epidermis  Tissue Integrity : Skin and Mucous Pressure Management

dan/atau dermis Membrane

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
 Hemodyalisis akses
Batasan karakteristik : pakaian yang longgar

Kriteria Hasil : 2. Hindari kerutan pada tempat tidur

 Kerusakan lapisan kulit (dermis)
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
 Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Integritas kulit yang baik bisa
bersih dan kering
 Invasi struktur tubuh dipertahankan (sensasi, elastisitas,
4. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Faktor yang berhubungan : pada daerah yang tertekan
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
5. Monitor aktivitas dan mobilisasi
  Zat kimia, radiasi
 Medikasi
 Imobilitas fisik
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan turgor
 Gangguan sensari
3 Risiko Infeksi
Definisi : Mengalami peningkatan resiko
terserang organisme patogenik
Faktor-faktor resiko
 Pengetahuan yang tidak cukup untuk
menghindari pemajanan pathogen
 Pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat
- Gangguan peristalsis
 Perfusi jaringan baik pasien
 Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
NOC NIC
 Immune Status Infection Control (Kontrol Infeksi)
 Knowledge : Infection control
1. Pertahankan teknik isolasi
 Risk control
2. Pertahankan lingkungan aseptic
Kriteria Hasil :
selama pemasangan alat
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3. Monitor tanda dan gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan sistemik dan local
penyakit, faktor yang mempengaruhi 4. Instruksikan pasien untuk minum
penularan, serta penatalaksanaannya antibiotic sesuai resep
 - Kerusakan integritas kulit  Menunjukkan kemampuan untuk 5. Ajarkan cara menghindari infeksi

- Perubahan seksresi pH mencegah timbulnya infeksi

- Merokok  Jumlah leukosit dalam batas normal

- Stasis cairan tubuh  Menunjukkan perilaku hidup sehat

 Ketidak adekuatan pertahanan sekunder

- Penurunan hemoglobin

- Imunosupresi (mis., imunitas didapat

tidak adekuat, agen farmaseutikal

termasuk imunosupresan, steroid,

antibody monoclonal,

imunomodulator)

 Prosedur invasive
 EVALUASI

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

12-12–2020 Nyeri akut b/d kerusakan kulit S : Klien mengatakan masih nyeri pada luka daerah tangan dan kaki

O : Skala nyeri 6
 A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :

1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

2. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

3. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, nonfarmakologi,

dan interpersonal)

Kerusakan integritas kulit b/d

S:-
12-12–2020 elastisitas kulit menurun
O : - Luas luka bakar = 22,5%

- Terdapat luka bakar kemerahan yang menembus sampi kulit dermis pada
extremitas dextra dan sinistra
A. Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan intervensi :

1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

2. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

3. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

 Risiko infeksi b/d kontak dengan

mikroorganisme S:-

12-12–2020 O:- Wbc : 12.000 (N : 5.000-10.000 mcL)

- Lymphosit : 800 (N : 1.000-4.800 mcL)

- Granulosit : 9,6 (N : 2,8-5,8 x 109 /L)

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat

2. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local

3. Instruksikan pasien untuk minum antibiotic sesuai resep

4. Ajarkan cara menghindari infeksi