BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi para dokter. Luka
bakar berat menyebabkan morbiditas dan derajat cacat yang relative tinggi
dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan untuk
penanganan pun tinggi.
Di Amerika Serikat, kurang lebih 250.000 orang mengalami luka bakar setiap
tahunnya. Dari angka tersebut 112.000 penderita luka bakar membutuhkan tindakan
emergency, dan sekitar 210 penderita luka bakar meninggal dunia. Di Indonesia,
belum ada angka pasti mengenai luka bakar tetapi dengan bertambahnya jumlah
penduduk serta industri angka penderita luka bakar tersebut maki meningkat.
Luka bakar menyebabkan kehilangan integritas kulit dan juga menimbulkan
efek sistemik yang sangat kompleks. Luka bakar biasanya dinyatakan dengan
derajat yang ditentukan oleh kedalaman luka bakar. Beratnya luka bergantung pada
dalam, luas, dan letak. Selain beratnya luka bakar umur dan keadaan kesehatan
penderita sebelumnya merupakan faktor yang sangat mempengaruhi prognosis (
R.Sjamsuhidajat,2010).

B. Rumusan Masalah
Dalam rumusan masalah ini, penyusun mengemukakan beberapa masalah
yang timbul. Adapun permasalahan yang timbul adalah sebagai berikut :
1. Apa pengertian Combustio ?
2. Bagaimana etiologi pada Combustio ?
3. Apa saja klasifikasi pada Combustio ?
4. Bagaimana patofisiologi pada Combustio ?
5. Bagaimana pathway pada Combustio ?
6. Bagaimana manifestasi klisis pada Combustio ?
7. Apa saja pemeriksaan diagnostik pada Combustio ?
8. Apa sajakah masalah yang lazim pada Combustio ?

1
 9. Bagaimana proses keperawatan pada pasien dengan Combustio ?

C. Tujuan
1. Tujuan umum
Mampu menjelaskan tentang penerapan asuhan keperawatan dengan gangguan
sistem integumen ( Combustio )
2. Tujuan khusus
1) Menjelaskan konsep dasar pada pasien dengan luka bakar mulai dari
definisi,etiologi, klasifikasi, patofisiologis, manisfestasi klinis,
pemeriksaan diagnostik, dan penatalaksanaan medik
2) Menganalisa data serta merumuskan asuhan keperawatan pasien dengan
combustio.
D. Manfaat
Manfaat penyusunan makalah berdasarkan permasalahan, diantaranya sebagai
berikut:
1. Menumbuhkan minat seseorang untuk belajar mengenai materi mata kuliah
keperawatan medikal bedah, khususnya pada materi proses keperawatan pada
pasien dengan Combustio
2. Memberi pengetahuan kepada pembaca mengenai pengertian, etiolog,
patofisiologi, pathway, manifestasi klinis, pemeriksaan diangnostik,
penatalaksanaan, masalah yang lazim mucul serta proses keperawatan pada
pasien dengan Combustio.
3. Meningkatka aktifitas mahasiswa dalam kegiatan belajar khususnya dalam
mata kuliah keperawatan medikal bedah.

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi
electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002)..
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya
bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka
bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam
menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi
diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Lama
kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan
jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan
yang terjadi (Moenadjat, 2003).
Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun
tidak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan
kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram
air panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga (Sjamsuidajat, 2004)
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(Kusumaningrum, 2008)
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,
bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka
ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang
membutuhkan perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011)

B. Etiologi

3
 Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak
terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari
matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara
garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki
kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh
atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda
panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang
mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok
dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan
semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan
ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan
berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya
menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat.
Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan
keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang
menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator
mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang
tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi
inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal
di paru.
4. Gas panas

4
 Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas
dan oklusi jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan
tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang
menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka
bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

C. Klasifikasi
1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:
a. Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam
proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar
derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan,
terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis
yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang
berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan
biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka
tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas
setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.

5
b. Luka bakar derajat II
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka
berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit
normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada
dua:
a) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
b) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian
masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises
kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih
dari satu bulan.

c. Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih
dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat,
kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi

6
 protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri.
Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.

3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai
muka, tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang
tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di
atas usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

7
D. Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau
ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi
jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan
karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis
dan keganasan organ dapat terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas
dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.
Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal
periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang
terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase
hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang
berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan
kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler
ke dalam ruanga interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan
ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi.
Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36
jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam.
Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang
dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan
meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar.
Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal

8
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini
dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi
syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum
luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium
serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera
setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi
sel massif. Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan
tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel
darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan
serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi
oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan
respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume
darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan
hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai,
hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut
tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor
inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,
gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka
bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan
ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan
hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme.

9
E. Pathway

10
F. Komplikasi
1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal.
2. Sindrom kompartemen
Sindrom ini adalah sebuah proses terjadinya pemulihan integritas kapiler,
syok luka bakar akan dapat menghilang dan cairan mengalir kembali kedalam
kompartemen vaskuler, selanjutnya volume darah akan dapat meningkat.
Lantaran edema dan akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar.
Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan terjadinya obstruksi aliran darah sehingga terjadi sebuah
iskemia.
3. Adult respiratoryi distress syndrome
Akibat adanya kegagalan respirasi terjadi apabila derajat gangguan
ventilasi dan pertukaran gas telah mengancam jiwa pasien.
4. Ileus paralitik dan ulkus curling
Berkurangnya peristaltik usus dan bising usus merupakan beberapa tanda
ilus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat
mengakibatkan nause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress
fisiologik yang masif ( Hipersekresi Asam Lambung ) daat ditandai oleh
adanya darah okultra dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang
berdarah ini yang merupakan beberapa tanda ulkus curling.
5. Syok sirkulasi terjadi akibat adanya kelebihan muatan cairan atau bahkan
hipofolemik sekunder
Akibat adanya resusitasi cairan yang adekuat. Beberapa tandanya
biasanya pasien menunjukan perubahan mental, perubahan status respirasi,
perubahan pada tekanan darah, curah jantung, penurunan keluaran urine, dan
adanya peningkatan frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut
Keluaran urine yang tidk memadai dapat menunjukan adanya resusitasi
cairan yang tidak adkuat khusunya hemoglobin\ mioglobin terdeteksi dalam
urine.

11
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh
darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon
dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan ,
kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan
cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau
luasnya cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
H. Manifestasi Klinis
Kedalaman Bagian Gejala Penampilan Perjalanan

12
 dan kulit yang luka kesembuhan
penyebab tertekan
luka bakar
Derajat 1
Kesembuhan
(superfisial) Memerah
Kesemutan, lengkap dalam
: tersengat menjadi
hiperestesia, waktu 1
matahari, putih ketika
Epidermis rasa nyeri minggu,
terkena api ditekan
mereda bila di terjadi
dengan minimal atau
dinginkan pengelupasan
intensitas tanpa edema
kulit
rendah
Melepuh,
Kesembuhan
dasar luka
Derajat 2 dalam waktu
berbintik-
(Partial- Nyeri, 2-3 minggu,
bintik
Thickness) : Epidermis hiperestesia, pembentukan
merah,
tersiram air dan sensitif parut dan
epidermis
mendidih, sebagian terhadap depigmentasi,
retak,
terbakar dermis udara yang infeksi dapat
permukaan
oleh nyala dingin mengubahnya
luka basah,
api menjadi
terdapat
derajat 3
edema
Derajat 3 Tidak terasa Kering, luka Pembentuka
Epidermis,
(Full- nyeri, syok, bakar eskar,
keseluruhan
Thickness) : hematuria berwarna diperlukan
dermis dan
terbakar (adanya darah putih seperti pencangkokan,
kadang-
nyala api, dalam urin) bahan kulit pembentukan
kadang
tertekan dan atau parut dan
jaringan
cairan kemungkinana gososng, hilangnya
subkutan
mendidih pula hemulisis kulit retak kantur serta

13
 dalam waktu (destruksi sel dengan fungsi kulit,
yang lama, darah merah) bagian hilangnya jari
tersengat kemungkinan lemak yang tangan atau
arus listrik terdapat luka tampak, ekstremitas
masuk dan terdapat dapat terjadi
keluar (pada edema
luka bakar
listrik)

I. Luas Luka Bakar

Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. Ada
beberapa metode cepat untuk menentukan luas luka bakar, yaitu:
1. Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas
telapak tangan individu mewakili 1% luas permukaan tubuh. Luas luka bakar
hanya dihitung pada pasien dengan derajat luka II atau III.
2. Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa
Pada dewasa digunakan rumus 9, yaitu luas kepala dan leher, dada,
punggung, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri,
paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri
masing-masing 9%. Sisanya 1% adalah daerah genitalia. Rumus ini membantu
menaksir luasnya permukaan tubuh yang terbakar pada orang dewasa.
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
Kepala dan leher : 9%
Lengan masing-masing 9% : 18%
Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
Tungkai maisng-masing 18% : 36%
Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan
kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena

14
 perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus
10 untuk bayi, dan rumus 10-15-20 untuk anak.

3. Metode Lund dan Browder

Metode yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa tubuh
di kepala pada anak. Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas
permukaan pada anak. Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas
permukaan tubuh pada anak dapat menggunakan Rumus 9 dan disesuaikan
dengan usia:
a. Pada anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%. Torso
dan lengan persentasenya sama dengan dewasa.
b. Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap tungkai
dan turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai dewasa.

15
J. Penatalaksanaan
Pasien luka bakar (Combustio) harus dievaluasi secara sistematik. Prioritas
utama adalah mempertahankan jalan nafas tetap paten, ventilasi yang efektif dan
mendukung sirkulasi sistemik. Intubasi endotrakea dilakukan pada pasien yang
menderita luka bakar berat atau kecurigaan adanya jejas inhalasi atau luka bakar di
jalan nafas atas. Intubasi dapat tidak dilakukan bila telah terjadi edema luka bakar
atau pemberian cairan resusitasi yang terlampau banyak. Pada pasien luka bakar,
intubasi orotrakea dan nasotrakea lebih dipilih daripada trakeostomi.
Pasien dengan luka bakar saja biasanya hipertensi. Adanya hipotensi awal
yang tidak dapat dijelaskan atau adanya tanda-tanda hipovolemia sistemik pada
pasien luka bakar menimbulkan kecurigaan adanya jejas tersembunyi. Oleh
karena itu, setelah mempertahankan ABC, prioritas berikutnya adalah mendiagnosis
dan menata laksana jejas lain (trauma tumpul atau tajam) yang mengancam nyawa.
Riwayat terjadinya luka bermanfaat untuk mencari trauma terkait dan kemungkinan

16
adanya jejas inhalasi. Informasi riwayat penyakit dahulu, penggunaan obat, dan
alergi juga penting dalam evaluasi awal.
Pakaian pasien dibuka semua, semua permukaan tubuh dinilai. Pemeriksaan
radiologik pada tulang belakang servikal, pelvis, dan torak dapat membantu
mengevaluasi adanya kemungkinan trauma tumpul.
Setelah mengeksklusi jejas signifikan lainnya, luka bakar dievaluasi. Terlepas
dari luasnya area jejas, dua hal yang harus dilakukan sebelum dilakukan transfer
pasien adalah mempertahankan ventilasi adekuat, dan jika diindikasikan, melepas
dari eskar yang mengkonstriksi.
Tatalaksana resusitasi luka bakar
1. Tatalaksana resusitasi jalan nafas:
a. Intubasi
Tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa menimbulkan
manifestasi obstruksi. Tujuan intubasi mempertahankan jalan nafas dan
sebagai fasilitas pemelliharaan jalan nafas.
b. Krikotiroidotomi
Bertujuan sama dengan intubasi hanya saja dianggap terlalu agresif
dan menimbulkan morbiditas lebih besar dibanding intubasi.
Krikotiroidotomi memperkecil dead space, memperbesar tidal volume, lebih
mudah mengerjakan bilasan bronkoalveolar dan pasien dapat berbicara jika
dibanding dengan intubasi.
c. Pemberian oksigen 100%
Bertujuan untuk menyediakan kebutuhan oksigen jika terdapat
patologi jalan nafas yang menghalangi suplai oksigen. Hati-hati dalam
pemberian oksigen dosis besar karena dapat menimbulkan stress oksidatif,
sehingga akan terbentuk radikal bebas yang bersifat vasodilator dan
modulator sepsis.
d. Perawatan jalan nafas
e. Penghisapan sekret (secara berkala)
f. Pemberian terapi inhalasi

17
 Bertujuan mengupayakan suasana udara yang lebih baik didalam
lumen jalan nafas dan mencairkan sekret kental sehingga mudah
dikeluarkan. Terapi inhalasi umumnya menggunakan cairan dasar natrium
klorida 0,9% ditambah dengan bronkodilator bila perlu. Selain itu bias
ditambahkan zat-zat dengan khasiat tertentu seperti atropin sulfat
(menurunkan produksi sekret), natrium bikarbonat (mengatasi asidosis
seluler) dan steroid (masih kontroversial)
g. Bilasan bronkoalveolar
h. Perawatan rehabilitatif untuk respirasi
i. Eskarotomi pada dinding torak yang bertujuan untuk memperbaiki
kompliansi paru
2. Tatalaksana resusitasi cairan
Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi perfusi yang adekuat
dan seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional, sehingga iskemia
jaringan tidak terjadi pada setiap organ sistemik. Selain itu cairan diberikan agar
dapat meminimalisasi dan eliminasi cairan bebas yang tidak diperlukan,
optimalisasi status volume dan komposisi intravascular.
Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. Ada
beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:
a. Cara Evans
1) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam
2) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam
3) 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam
Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama.
Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan
setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan
setengah jumlah cairan hari kedua.
b. Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL.
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah

18
 jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan hari kedua.
3. Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral sebaiknya
dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan. Bila pasien tidak sadar,
maka pemberian nutrisi dapat melalui naso-gastric tube (NGT). Nutrisi yang
diberikan sebaiknya mengandung 10-15% protein, 50-60% karbohidrat dan 25-
30% lemak. Pemberian nutrisi sejak awal ini dapat meningkatkan fungsi
kekebalan tubuh dan mencegah terjadinya atrofi vili usus.
Perawatan luka bakar
Umumnya untuk menghilangkan rasa nyeri dari luka bakar (Combustio)
digunakan morfin dalam dosis kecil secara intravena (dosis dewasa awal : 0,1-0,2
mg/kg dan maintenance 5-20 mg/70 kg setiap 4 jam, sedangkan dosis anak-anak
0,05-0,2 mg/kg setiap 4 jam). Tetapi ada juga yang menyatakan pemberian
methadone (5-10 mg dosis dewasa) setiap 8 jam merupakan terapi penghilang nyeri
kronik yang bagus untuk semua pasien luka bakar dewasa. Jika pasien masih
merasakan nyeri walau dengan pemberian morfin atau methadone, dapat juga
diberikan benzodiazepine sebagai tambahan.
Terapi pembedahan pada luka bakar
1. Eksisi dini
Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris
(debridement) yang dilakukan dalam waktu kurang dari 7 hari (biasanya hari ke
5-7) pasca cedera termis. Dasar dari tindakan ini adalah:
a. Mengupayakan proses penyembuhan berlangsung lebih cepat. Dengan
dibuangnya jaringan nekrosis, debris dan eskar, proses inflamasi tidak akan
berlangsung lebih lama dan segera dilanjutkan proses fibroplasia. Pada
daerah sekitar luka bakar umumnya terjadi edema, hal ini akan menghambat
aliran darah dari arteri yang dapat mengakibatkan terjadinya iskemi pada
jaringan tersebut ataupun menghambat proses penyembuhan dari luka
tersebut. Dengan semakin lama waktu terlepasnya eskar, semakin lama juga
waktu yang diperlukan untuk penyembuhan.

19
 b. Memutus rantai proses inflamasi yang dapat berlanjut menjadi komplikasi
komplikasi luka bakar (seperti SIRS). Hal ini didasarkan atas jaringan
nekrosis yang melepaskan burn toxic (lipid protein complex) yang
menginduksi dilepasnya mediator-mediator inflamasi.
c. Semakin lama penundaan tindakan eksisi, semakin banyaknya proses
angiogenesis yang terjadi dan vasodilatasi di sekitar luka. Hal ini
mengakibatkan banyaknya darah keluar saat dilakukan tindakan operasi.
Selain itu, penundaan eksisi akan meningkatkan resiko kolonisasi mikro
organisme patogen yang akan menghambat pemulihan graft dan juga eskar
yang melembut membuat tindakan eksisi semakin sulit.
2. Eksisi Tangensial
Eksisi tangensial adalah suatu teknik yang mengeksisi jaringan yang
terluka lapis demi lapis sampai dijumpai permukaan yang mengeluarkan darah
(endpoint). Adapun alat-alat yang digunakan dapat bermacam-macam, yaitu
pisau Goulian atau Humbly yang digunakan pada luka bakar dengan luas
permukaan luka yang kecil, sedangkan pisau Watson maupun mesin yang dapat
memotong jaringan kulit perlapis (dermatom) digunakan untuk luka bakar yang
luas. Permukaan kulit yang dilakukan tindakan ini tidak boleh melebihi 25% dari
seluruh luas permukaan tubuh. Untuk memperkecil perdarahan dapat dilakukan
hemostasis, yaitu dengan tourniquet sebelum dilakukan eksisi atau pemberian
larutan epinephrine 1:100.000 pada daerah yang dieksisi. Setelah dilakukan hal-
hal tersebut, baru dilakukan skin graft. Keuntungan dari teknik ini adalah
didapatnya fungsi optimal dari kulit dan keuntungan dari segi kosmetik.
Kerugian dari teknik adalah perdarahan dengan jumlah yang banyak dan
endpoint bedah yang sulit ditentukan.
3. Eksisi Fasial
Eksisi fasial adalah teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka sampai
lapisan fascia. Teknik ini digunakan pada kasus luka bakar dengan ketebalan
penuh (full thickness) yang sangat luas atau luka bakar yang sangat dalam. Alat
yang digunakan pada teknik ini adalah pisau scalpel, mesin pemotong
electrocautery.

20
 4. Skin grafting
Skin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. Tujuan dari metode ini
adalah:
a. Menghentikan evaporate heat loss
b. Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu
c. Melindungi jaringan yang terbuka

K. Penyembuhan Combustio
Proses yang kemudian pada jaringan rusak ini adalah penyembuhan luka yang
dapat dibagi dalam 3 fase:
1. Fase inflamasi
Fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 3-4 hari pasca
luka bakar. Dalam fase ini terjadi perubahan vaskuler dan proliferasi seluler.
Daerah luka mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan serotonin,
mulai timbul epitelisasi.Fase proliferasi
2. Fase proliferasi
Disebut fase fibroplasia karena yang terjadi proses proliferasi fibroblast.
Fase ini berlangsung sampai minggu ketiga. Pada fase proliferasi luka
dipenuhi sel radang, fibroplasia dan kolagen, membentuk jaringan berwarna
kemerahan dengan permukaan berbenjol halus yang disebut granulasi. Epitel
tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasar dan mengisi permukaan
luka, tempatnya diisi sel baru dari proses mitosis, proses migrasi terjadi ke
arah yang lebih rendah atau datar. Proses fibroplasia akan berhenti dan
mulailah proses pematangan.
3. Fase maturasi
Terjadi proses pematangan kolagen. Pada fase ini terjadi pula
penurunan aktivitas seluler dan vaskuler, berlangsung hingga 8 bulan sampai
lebih dari 1 tahun dan berakhir jika sudah tidak ada tanda-tanda radang.
Bentuk akhir dari fase ini berupa jaringan parut yang berwarna pucat, tipis,
lemas tanpa rasa nyeri atau gatal.

21
L. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan.
Kriteria hasil :
Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol
Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks
Berpartisipasi dalam aktivitas dari tidur atau istirahat dengan tepat
Intervensi :
1) Tutup luka sesegera mungkin, kecuali perawatan luka bakar metode
pemejanan pada udara terbuka.
R/ Suhu berubah dan tekanan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada
pemajanan ujung saraf.
2) Ubah pasien yang sering dan rentang gerak aktif dan pasif sesuai indikasi.
R/ Gerakan dan latihan menurunkan kekuatan sendi dan kekuatan otot tetapi
tipe latihan tergantung indikasi dan luas cedera.

3) Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat dan

penutup tubuh.
R/ Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor, sumber panas
eksternal perlu untuk mencegah menggigil
4) Kaji keluhan nyeri pertahankan lokasi, karakteristik dan intensitas (skala 0-
10).
R/ Nyeri hampir selalu ada pada derajat beratnya, keterlibatan jaringan atau
kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan
debridement.
5) Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri.
R/ Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat
meningkatkan mekanisme koping.
6) Dorong penggunaan tehnik manajemen stress, contoh relaksasi, nafas
dalam, bimbingan imajinatif dan visualisasi.

22
 R/ Memfokuskan kembali perhatian, memperhatikan relaksasi dan
meningkatkan rasa control yang dapat menurunkan ketergantungan
farmakologi.
7) Kolaborasi pemberian analgetik.
R/ Dapat menghilangkan nyeri.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan
kulit karena destruksi lapisan kulit
Kriteria Hasil :
Menunjukkan regenerasi jaringan
Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar
Intervensi :
1) Kaji atau catat ukuran warna kedalaman luka, perhatikan jaringan metabolik
dan kondisi sekitar luka
R/ Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan
kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area grafik.
2) Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan control infeksi
R/ Menyiapkan jaringan tubuh untuk penanaman dan menurunkan resiko
infeksi.
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan melalui rute abnormal luka.
Kriteria Hasil :
Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran urine
individu, tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab.
Intervensi :
1) Awasi tanda-tanda vital, perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi
perifer.
R/ Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon
kardiovaskuler .
2) Awasi haluaran urine dan berat jenis, observasi warna dan hemates sesuai
indikasi.

23
 R/ Secara umum penggantian cairan harus difiltrasi untuk meyakinkan
rata-rata haluaran urine 30-50 ml / jam (pada orang dewasa).
3) Perkirakan deranase luka dan kehilangan yang tak tampak.
R/ Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses
inflamasi dan kehilangan melalui evaporasi besar mempengaruhi volume
sirkulasi dan haluaran urine, khususnya selama 24-72 jam pertama setelah
terbakar.
4) Timbang berat badan tiap hari.
R/ Pergantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan
selanjutnya. Peningkatan berat badan 15-20% pada 72 jam pertama selama
pergantian cairan dapat diantisipasi untuk mengembalikan keberat sebelum
terbakar kira-kira 10 hari setelah terbakar.
5) Selidiki perubahan mental
R/ Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan
ketidakadekuatan volume sirkulasi atau penurunan perfusi serebral.
6) Observasi distensi abdomen, hematemesess, feses hitam, hemates drainase
NG dan feses secara periodik
R/ tress (curling) ulkus terjadi pada setengah dan semua pasien pada luka
bakar berat (dapat terjadi pada awal minggu pertama).
7) Kolaborasi kateter urin
R/ Memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan menengah stasis atau
reflek urine, potensi urine dengan produk sel jaringan yang rusak dapat
menimbulkan disfungsi dan infeksi ginjal.
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat ; kerusakan perlindungan kulit
Kriteria Hasil :
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Intervensi :
1) Implementasikan tehnik isolasi yang tepat sesuai indikasi
R/ Tergantung tipe atau luasnya luka untuk menurunkan resiko
kontaminasi silang atau terpajan pada flora bakteri multiple.

24
 2) Tekankan pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu
yang datang kontak ke pasien
R/ Mencegah kontaminasi silang
3) Cukur rambut disekitar area yang terbakar meliputi 1 inci dari batas yang
terbakar
R/ Rambut media baik untuk pertumbuhan bakteri
4) Periksa area yang tidak terbakar (lipatan paha, lipatan leher, membran
mukosa
R/ Infeksi oportunistik (misal : Jamur) seringkali terjadi sehubungan
dengan depresi sistem imun atau proliferasi flora normal tubuh selama
terapi antibiotik sistematik.
5) Bersihkan jaringan nekrotik yang lepas (termasuk pecahnya lepuh) dengan
gunting dan forcep.
R/ Meningkatkan penyembuhan
6) Kolaborasi pemberian antibiotik
R/ Mencegah terjadinya infeksi
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan
ketahanan
Kriteria Hasil :
Menyatakan dan menunjukkan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas,
mempertahankan posisi, fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktor,
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan atau
menunjukkan tehnik atau perilaku yang memampukan aktivitas.
Intervensi :
1) Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau khususnya untuk
luka bakar diatas sendi.
R/ Meningkatkan posisi fungsional pada ekstermitas dan mencegah
kontraktor yang lebih mungkin diatas sendi.
2) Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali pasif kemudian
aktif

25
 R/ Mencegah secara progresif, mengencangkan jaringan parut dan
kontraktor, meningkatkan pemeliharaan fungsi otot atau sendi dan
menurunkan kehilangan kalsium dan tulang.
3) Instruksikan dan Bantu dalam mobilitas, contoh tingkat walker secara
tepat.
R/ Meningkatkan keamanan ambulasi
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik
Kriteria Hasil :
Menunjukkan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolik dibuktikan oleh berat badan stabil atau massa otot terukur,
keseimbangan nitrogen positif dan regenerasi jaringan.
Intervensi :
1) Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif atau tidak ada bunyi
R/ Ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar tetapi
biasanya dalam 36-48 jam dimana makanan oral dapat dimulai.
2) Pertahankan jumlah kalori berat, timbang BB / hari, kaji ulang persen area
permukaan tubuh terbuka atau luka tiap minggu
R/ Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat, sesuai penyembuhan
luka, persentase area luka bakar dievaluasi untuk menghitung bentuk diet
yang diberikan dan penilaian yang tepat dibuat.
3) Awasi massa otot atau lemak subkutan sesuai indikas
R/ Mungkin berguna dalam memperkirakan perbaikan tubuh atau
kehilangan dan keefektifan terapi.
4) Berikan makan dan makanan sedikit dan serin
R/ Membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan
meningkatkan pemasukan.
7. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan
interupsi aliran darah.
Intervensi :
1) Tinggikan ekstermitas yang sakit dengan tepat

26
 R/ Meningkatkan sirkulasi sistematik atau aliran baik vena dan dapat
menurunkan odema atau pengaruh gangguan lain yang mempengaruhi
konstriksi jaringan oedema.
2) Pertahankan penggantian cairan
R/ Memaksimalkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan
8. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi : kecacatan .
Kriteria Hasil :
1) Menyatakan kesadaran, perasaan dan menerimanya dengan cara sehat
2) Mengatakan ansietas atau ketakutan menurun sampai tingkat yang dapat
ditangani.
3) Menunjukkan ketrampilan pemecahan masalah, penggunaan sumber
yang efektif.
Intervensi :
1) Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur
perawatan
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan
ansietas, memperjelas kesahalan konsep dan meningkatkan kerjasama.
2) Libatkan pasien atau orang terdekat dalam proses pengambilan keputusan
kapanpun mungkin
R/ Meningkatkan rasa kontrol dan kerjasama menurunkan perasaan tak
berdaya atau putus asa
3) Dorong pasien untuk bicara tentang luka bakar bila siap
R/ Pasien perlu membicarakan apa yang terjadi terus-menerus untuk
membuat beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan.
4) Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk
bertanya dan berikan jawaban terbuka atau jujur.
R/ Pertanyaan kompensasi menunjukkan realitas situasi yang dapat
membantu pasien atau orang terdekat menerima realita dan mulai
menerima apa yang terjadi.
9. Gangguan citra tubuh berhubungan krisis situasi kecacatan
Kriteria Hasil :

27
 1) Menyatakan penerimaan situasi diri
2) Bicara dengan keluarga atau orang terdekat tentang situasi perubahan
yang terjadi.
3) Membuat tujuan realitas atau rencana untuk masa depan
4) Memasukkan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif
Intervensi :
1) Kaji makna kehilangan atau perubahan pada pasien atau orang terdekat
R/ Episode traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tak diantisipasi
membuat perasaan kehilangan aktual yang dirasakan.
2) Bersikap realistik dan positif selama pengobatan pada penyuluhan
kesehatan dan menyusun tujuan dalam keterbatasan.
R/ Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan baik antara
pasien dan perawat.

28
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Ilustrasi Kasus
Ny. NA, usia 32 tahun datang dengan keluhan kulit wajah, kedua lengan, dan kaki
kiri melepuh karena terkena api sejak delapan jam sebelum masuk rumah sakit. Kulit
yang melepuh diakibatkan tersambar api dari kompor minyak tanah yang tiba-tiba
meledak dan menyambar bensin. Pasien tersambar api dalam jangka waktu yang sangat
sebentar. Pasien tidak terkurung dalam ruangan. Tidak ada keluhan sesak nafas, pusing,
mual, maupun muntah.
Pasien datang masih dalam fase akut luka bakar. Dari pemeriksaan umum tidak
ditemukan bulu hidung yang terbakar. Pernapasan normal dan tidak ada eskar melingkar
yang dapat menghalangi pergerakan pernapasan. Tekanan darah pasien sedikit menurun
yaitu 100/80 mmHg dengan frekuensi nadi yang meningkat yaitu 112x/menit.
Pada tubuh ditemukan luka bakar di wajah sebelah kiri (4%), lengan kanan (2%),
lengan kiri (3%), dan kaki kiri (2%). Total luas luka bakar mencapai 11% dengan
kedalaman derajat II.
Dari pemeriksaan laboratorium darah tepi ditemukan peningkatan leukosit. Pada
pemeriksaan urin ditemukan banyak eritrosit. Ditemukan pula peningkatan laktat.

29
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. NA
DENGAN COMBUSTIO GRADE II

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Biodata Klien
a. Identitas Klien
Nama : Ny. NA
Usia : 32 tahun
Alamat : Desa Dangger Kec. Gembong, Tangerang
Agama : Islam
Pekerjaan : Usaha warung
Pendidikan : SMP
Status : Menikah
Masuk RSCM : Rabu, 13 September pukul 14.00
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Usia : 40 tahun
Alamat : Desa Dangger Kec. Gembong, Tangerang
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
Status : Menikah
Hubungan dengan klien : Suami

2. Primary survey
a. Airway : bebas, bulu hidung tidak terbakar,jalan nafas paten.
b. Breathing : spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman cukup
c. Circulation : akral hangat, CRT < 2detik, tekanan darah 100/80 mmHg,
frekuensi nadi 112x/menit, suhu afebris,edema pada kelopak atas mata kiri
dan bibir.

30
 d. Disability : GCS 15, E4M6V5.
Eksposure :
Status lokalis
Kepala dan leher :4%
Trunkus anterior :0%
Trunkus posterior :0%
Esktremitas atas kanan :2%
Ekstremitas atas kiri :3%
Ekstremitas bawah kanan :0%
Ekstremitas bawah kiri :2%
Genitalia :0%
Total : 11 %

3. Secondary survey
Anamnesis
a. Keluhan utama
Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh karena terkena api sejak
delapan jam sebelum masuk rumah sakit.
b. Riwayat penyakit sekarang
Delapan jam SMRS, pasien sedang melayani pembeli di warungnya.
Tiba-tiba kompor minyak tanah dari dalam warung meledak dan
menyambar bensin yang juga dijual di warung tersebut. Pada saat api mulai
menyambar warung, pasien berusaha keluar warung sambil berlari. Namun
pasien tetap tersambar api walaupun sangat sebentar. Terkurung dalam
ruangan (-), menghirup asap (-), sesak nafas (-), terbentur di kepala (-),
pingsan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)
Pasien kemudian dibawa ke RS Balaraja dan diberi perawatan luka
dengan menggunakan salep, kemudian dirujuk ke RS Tangerang dan
diberikan perawatan luka dan obat suntik (Tetagam, TT, dan Lanticet).
Pasien kemudian dirujuk ke RSCM atas permintaan keluarga.
c. Riwayat penyakit dahulu :

31
 Alergi obat, hipertensi, Diabetes Melitus, dan asma disangkal.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan..

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : composmentis
Tanda tanda Vital :
Tekanan Darah : 100/80 Mmhg
Respirasi Rate : 20 x/menit
Nadi : 112 x/menit
Suhu : 37.5 C
b. Sistem pernafasan
Bentuk hidung proporsional,tidak terdapat sumbatan pada saluran
pernafasan seperti darah maupun sekret, tidak ada bulu hidung yang
terbakar, bunyi pernafasan vaskuler saat diauskultasi, vesikuler, ronki -/-,
wheezing -/-. Frekuensi pernafasan 20 x/menit.
c. Sistem Kardiovaskuler
Tidak terdapat peningkatan JVP, bunyi jantung S1 S2 lub dub dan tidak
terdapat bunyi tambahan, nadi 112 x/menit, tekanan darah 100/80 Mmhg,
akral hangat, tidak terdapat pembengkakan ekstremitas.
d. Sistem Pencernaan
bentuk mulut simetris, mulut bersih, mukosa lembab, bentuk bibir normal,
tidak ada kelainan, lidah tampak kotor, gigi kotor dan ada caries, tidak ada
kesulitan menelan dan tidak dijumpai pembesasaran tonsil. Bentuk abdomen
normal simestris kanan kiri, tidak dijumpai massa, pertistaltik 10-12x/ mnt.
e. Sistem Persarafan
Nervus I
Pasien dapat mencium bau bauan parfum dan minyak kayu putih dengan
mata tertutup
Nervus II

32
Pasein dapat membaca papan nama perawat tanpa menggunakan alat bantu
penglihatan
Nervus III
Reflek pupil isokor, pergerakan bola mata normal pasien dapat
menggerakan bola mata sesuai gerakan penlight yang digerakan perawat,
konjungtiva anemis
Nervus IV
Pasien dapat menggerakan bola mata kedalam sesuai pergerakan penlight
Nervus V
Pasien dapat merasakan sensari halus dan tajam di area wajah, pasien tidak
dapat mengunyah dengan cukup baik,, pasien dapat mengedip dengan
normal
Nervus VI
Pasien dapat menggerakan bola mata ke atas dan kebawah
Nervus VII
Pasien dapat tersenyum, pasien dapat mengangkat kedua alis mata, pasien
dapat menutup kelopak mata dengan tahanan dan pasien dapat membedakan
gula dengan garam saat mata ttertutup
Nervus VIII
Pasien dapat menjaga keseimbangan saat berjalan dan tidak terdapat
gangguan saat tes rinne dan weber
Nervus IX
Pasien dapat menyebutkan rasa manisnya gula dan asamnya cuka saat mata
ditutup, pasien merasa pedih saat dilakukan pemeriksaan pengecapan
Nervus X
Refleks menelan pasien baik, refleks muntah pasien juga baik saat lidah
ditekan dengan tounge spatel
Nervus XI
Pasien dapat menggerakan kedua bahu dengan baik, pasien juga dapat
sedikit menahan tekanan pada bahu saat ditekan oleh perawat
Nervux XII

33
 Pasien dapat menggerakan lidah keluar, ke kanan dan ke kiri.
f. Sistem Penglihatan
kelopak atas mata kiri edema (+) dan tidak dapat dibuka, konjungtiva
tidak pucat, sklera tidak ikterik
g. Sistem Pendengaran
Bentuk kedua telinga simetris, pina telinga sejajar dengan kantus mata,
terdapat sekret, fungsi pendengaran normal ditandai dengan pasien dapat
menjawab setiap pertanyaan perawat tanpa mengulang pertanyaan.
h. Sistem Genitalia dan Perkemihan
Menurut pasien kebersihan organ reproduksinya cukup bersih. Pasien
mengatakan tidak mengalami kesulitan saat BAK
i. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk kedua tangan simetris. Terdapat luka bakar dilengan kiri 3%, lengan
kanan 2%, terdapat lesi dan perdarahan. refleks bisep dan trisep normal,
sensasi halus dan tajam dapat dirasakan, kekuatan otot lengan kanan 1,
lengan kiri 1
Bentuk kedua kaki simetris. Terdapat luka bakar dikaki sebelah kiri 2%,
terdapat lesi dan perdarahan. Refleks patela dan babinski dapat dirasakan.
Kekuatan otot kaki kanan 2 dan kaki kiri 1, kemampuan pergerakan sendi
terbatas.
j. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar tiroid dan kelenjar parotis..
k. Sistem Integumen
Keadaan kulit basah pada daerah luka bakar, pada kulit tampak merah dan
ada kekakuan.

5. Data Psikologi
a. Status Emosi
Status emosi pasien stabil, pasien dapat diajak komunikasi dengan baik.
b. Pola Koping

34
 Dalam menentukan sebuah keputusan, pasien membutuhkan bantuan dari
orang disekitarnya
c. Gaya Komunikasi
Komunikasi pasien baik, suara pasien tenang dan gaya komunikasi pasien
tidak mendominasi
d. Konsep Diri
Gambaran Diri
Pasien mengatakan merasa sedih terhadap kondisinya saat ini yang hanya
bisa terbaring ditempat tidur
Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan kembali beraktivitas seperti
semula
Harga Diri
Pasien mengatakan merasa malu karena kondisinya saat ini
Peran Diri
Pasien mengatakan perannya sebagai seorang istridan ibu terganggu,
pasien tidak dapat melayani suami dan anak-anaknya saat ini. Dan juga
tidak bisa berjualan.
Data Sosial
Pasien mengatakan sebelum dirawat dirumah sakit, pasien bekerja sebagai
ibu rumah tangga dan usaha warung, pasien hubunganbaik dengan
keluarga dan tetangganya.
Data Spiritual
Pasien beragama Islam, pasien rajin beribadah saat dirumah, semenjak
sakit pasien sering berdoa untuk kesembuhannya dan menganggap
sakitnya ini adalah ujian dari tuhan

Pemeriksaan Penunjang
RUTIN Darah/Hb :+
Hemoglobin : 13,3 g/dL Bilirubin :-

35
 Hematokrit : 40 % Urobilinogen : 0,2
Leukosit : 16700/ L Nitrit :-
Trombosit : 343.000/ L Esterase leukosit :-
MCV : 79 fl
MCH : 27 pg KIMIA DARAH
MCHC : 34 g/dL Ureum : 23 mg/dL
Lactate : 2,7 mmol/L Creatinin : 0,8 mg/dL
PT : 10,8 detik SGOT : 21 U/L
PT kontrol : 12 detik SGPT : 17 U/L
APTT : 30,8 detik Albumin : 3,6 gr/dL
APTT kontrol : 33,5 detik
GDS : 105 mg/dL
URINALISIS Na : 144 meq/L
Sedimen K : 4,3 meq/L
Sel epitel : + Cl : 108 meq/L
Leukosit : 1-2
Eritrosit : 10-11 ANALISA GAS DARAH
Silinder : - pH : 7,35
Kristal :- pCO2 : 35,2 mmHg
Bakteri : - pO2 : 103,8 mmHg
Berat jenis : 1.015 SO2% : 97
pH :5 BE ect : -6,1 mmol/L
Protein :- Beb : -4,6
Glukosa :- SBC : 20,6
Keton :+ HCO3 : 19,7 mmol/L
TCO2 : 20,7 mmol/L

Terapi Medis
1. Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam anti infeksi tukak lambung
2. Inj. Ketorolac 1 gr/8 jam anti nyeri luka lambung, GGA, gagal hati
3. Tramadol 50 mg/8 jamnyeri akut dan kronik yang berat gangguan fungsi ginjal

36
4. Mebo salep
5. supratul

Pola Aktivitas
DI RUMAH
NO POLA AKTIVITAS DI RUMAH
SAKIT
Makan, nasi, sayur, Makan, nasi, sayur,
lauk-pauk lauk-pauk
1 Nutrisi 3x sehari. 3x sehari.
Minum air putih Minum air putih
2000-2500 cc/hari 2000-2500 cc/hari
BAK : 1500 cc/hari BAK : 1500
warna kuning cc/hari warna
jernih,bau khas, tidak kuning jernih,bau
ada kesulitan khas, tidak ada
BAB : frekuensi 1 kesulitan
2 Eliminasi
kali/hari warna BAB : frekuensi 1
kuning, konsentrasi kali/hari warna
lunak, tidak ada kuning, konsentrasi
kesulitan eliminasi lunak, tidak ada
kesulitan eliminasi
Personal Higiene Mandi 2x sehari, Hanya diseka
a. Mandi menggosok gigi 2x setiap pagi,
3 b. Gosok gigi sehari, pemeliharaan menggosok gigi 1x
c. Keramas kuku teratur, mencuci sehari.
d. Kuku rambut 2 hari sekali.
Istirahat Tidur Tidur malam 6-7 jam Tidur malam 4-6
a. Siang Tidur siang 1-2 jam jam
4
b. Malam Tidak ada kesulitan Tidur siang 1 jam
tidur Ada kesulitan tidur

37
 karena adanya luka
bakar pada tubuh
Beres-beres rumah, Keadaan umum
menyapu dan lemah, tidak
mengepel lantai, melakukan
5 Aktivitas
mencuci pakaian, aktivitas
memasak, berjualan di
warung.

B. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. -DS :klien merasa lemas Luka bakar Kekurangan volume

cairan
-DO : Kerusakan kulit
Turgor kulit kering
Mukosa kering Penguapan meningkat

Peningkatan pembuluh
darah kapiler

Ekstravasasi cairan
(H2O, elektrolit, protein

Tekanan osmotik me

Cairan intravaskuler me

Hipovolemia &
hemokonsentrasi

38
 2. DS : - Luka Bakar Kerusakan integritas
DO : kulit
Terdapat luka di kedua Biologis
tangan dan kaki sebelah
kiri Kerusakan Kulit

Diagnosa Keperawaan
1. Gangguan vol. cairan kurang dari kebutuhan b.d penurunan tekanan osmotik
2. Kerusakan integritas kulit dan jaringan b.d adanya luka bakar.

39
40
 PROSES PERAWATAN
Nama : NY. NA No. CM : 123456
Umur : 40 tahun Dx Medis : Combustio grade II
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : Kana A
Diagnosa Perencanaan
No. Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 2 3 4 5 6 7
I Gangguan vol. cairan Tujuan : 1. Monitor TTV 1. Untuk mengetahui 13 September 2017, S: Pasien masih
kurang dari setiap jam keadaan umum pasien pukul 14.00 lemas
Setelah 2x24jam
kebutuhan b.d 2. Pasang infuse 2. Untuk memenuhi 1. Memonitor TTV
Keseimbangan
penurunan tekanan sesuai advis kebutuhan cairan pasien TD:100/80 Mmhg O: TD: 110/80 mmHg
cairan pasien
osmotik 3. Monitor tetesan 3. Untk menyeimbangkan RR: 20 x/menit N: 112x/mnt
terpenuhi, dengan
infuse kebutuhan cairan pasien N: 112 x/menit S: 37,5C
kriteria hasil:
DS : -pasien saya 4. Monitor I & O 4. Untk menyeimbangkan Suhu: 37.5 C RR: 20x/mnt
Produksi urin
merasa lemas setiap 1 jam kebutuhan cairan pasien 2. Memasang infuse Turgor masih
1cc/kg BB/jam
5. Monitor Ht, BUN, 5. Untuk mengetahui sesuai advis kering
Tensi & nadi
DO : -Turgor kulit elektrolit setiap 12 capaian cairan pasien 3. Memonitor
dalam batas
dan mukosa terihat jam/sesuai tetesan infuse A: masalah teratasi
normal
kering perintah 4. Memonitor IO sebagian

41
 setiap 1 jam
5. Memonitor Ht, P = lanjutkan
BUN, elektrolit intervensi

II. Kerusakan integritas 2.menyiapkan jaringan 1. Melakukan S: -

Setelah dilakukan 2.Lakukan
kulit b.d adanya luka untuk penanaman dan perawatan
tindakan perawatan luka:
bakar penurunan resiko luka O:- luka tampak
keperawatan inpeksi luka pada
insfeksi/kegagalan kulit 2. Berkonsultasi membaik
selama 2 x 24 jam setiap penggantian
DS: - dengan dengan -warna jaringan
Menunjukkan balutan.
3.pasien memerlukan ahli gizi berwarna merah
penyembuhan luka, 3. Konsultasi
DO : terdapat luka nutrisi, makanan tinggi mengenai muda
dengan kriteria dengan ahli gizi
bakar dikedua tangan protein dan mineral yang nutrisi yang di A: maslah teratasi
hasil: tentang makanan
dan kaki sebelah kiri adekuat sangat baik untuk butuhkan sebagian
pigmentasi, dan tinggi protein,
kesembuhan luka dan pasien P: Intervensi di
warna jaringan mineral, kalori, dan
kebutuhan metabolisme lanjutkan
dalam rentang yang vitamin.
diharapkan.

42
43
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman
luka,berdasarkan ukuran luas luka bakar, dan berdasarkan berat
ringannya.Berdasarkan penyebabnya luka bakar terdiri dari : luka bakar yang
disebabkan oleh radiasi, air panas, listrik, bahan/ zat kimia, api dan
sebagainya.
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa
faktor antara lain : persentase area (luasnya) luka bakar pada permukaan
tubuh, kedalaman luka bakar, umur klien, riwayat pengobatan yang lalu, dan
trauma yang menyertai atau bersamaan.
Seseorang yang menderita luka bakar akan mengalami sesuatu bentuk
syok hipovolemik yang dikenal sebagai syok luka bakar. Segera setelah
cedera termal, terjadi kenaikan nyata pada tekanan hidrostatik kapiler pada
jaringan yang cidera, disertai dengan peningkatan permeabilitas kapiler. Hal
ini mengakibatkan perpindahan cepat cairan plasma dari kompartemen
intravaskular menembus kapiler yang rusak karena panas, dalam daerah
interstisial (mengakibatkan edema) dan luka bakar itu sendiri.

A. Saran
Setelah membaca makalah ini dapat memberikan pengetahuan dan
wawasan bagi pembaca khususnya tentang keperawatan klien
dengankegawatan pada pasien luka bakar.

44
45