Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 2
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja

**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
NIK

3
engan masyarakat
 :
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

4 5 6
 FORMAT PENCATATAN

Umur
Alamat
(18-59 tahun)

7 8
***Merek Vaksin
1 = Sinopharm
2 = Sinovac
3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
AT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (centang yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

9 10 11
ima Puskesmas/Faskes)
SI COVID-19

entang yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

12 13 14
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

15 16 17
Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis II

18 19
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

20
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

No Nama Desa/Kelurahan
Sasaran

1
 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 Umur 18-30 tahun

Sasaran Diimunisasi Dosis ke-1

P Total L % P

2 3

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 0 #DIV/0!

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0 0 0 #DIV/0! 0

masyarakat
 Umur 18-30 tahun

unisasi Dosis ke-1 Diimunisasi Dosis ke-2

% Total % L % P %

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 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

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osis ke-2 Sasaran

Total % L P Total

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 0 #DIV/0!

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 SASARAN DAN CAKUPAN PER KELOMPOK UMUR

Umur 31-45 tahun

Diimunisasi Dosis ke 1

L % P % Total % L

7 8 9

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 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

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**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
 Diimunisasi Dosis ke 2 Sasar

% P % Total % L

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 Umur 46-59 tahun

Sasaran Diimunisasi Dosis ke 1

P Total L % P %

12 13

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 0 #DIV/0! #DIV/0!

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 46-59 tahun

osis ke 1 Diimunisasi Dosis ke-2

Total % L % P % Total

14 12 13 14

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 Total Sasa

Total Sasaran Total Ca

% L P Total L

17

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 Total Sasaran dan Cakupan (18-59 tahun)

Total Cakupan Dosis 1 Total Cakupan Do

% P % Total % L %

18 19

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 *Pekerjaan

Total Cakupan Dosis 2

1 2 3

P % Total %

22 23 24

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 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

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rjaan Kepesertaan BPJS Jenis K

4 5 BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota 1

25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
 Jenis Komorbid** Merek Vaksin***

2 3 4 5 6 1 2 3

31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 0 0 0 0 0 0
 VAKSIN

Sinopharm Sinovac

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

39 40 41 42 43
0

0
 0

0 0 0 0 0
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

AKSIN

ADS 0,5 ml

novac Merek lainnya (Sebutkan)

SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA

44 45 46 47 48
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
OGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

49 50 51 52 53
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0 0 0 0

.........,............20..............
A PUSKESMAS
 ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA

54 55 56
0

0
 0

0 0 0
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
BULAN/TAHUN :

PUSKESMAS
Sasaran
NO

L P

1 2 3
1

10

11

12

13

14

15

0 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 18-30 tahun
aran Diimunisasi Dosis I

Total L % P %

4
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18-30 tahun
Diimunisasi Dosis II

Total % L % P

5 6
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 Sasaran
Diimunisasi Dosis II
31-45 tahun

% Total % L P

7 8
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**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
 SASARAN DAN CAKUPAN PER KELOMPOK UM

31-45 tahun
aran
Diimunisasi Dosis I
tahun

Total L % P %

9
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 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAA
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

N CAKUPAN PER KELOMPOK UMUR

31-45 tahun
Diimunisasi Dosis II

Total % L % P

10 11
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***Merek Vaksin
1 = Sinopharm
2 = Sinovac
3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
ASIL PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

Sasaran
imunisasi Dosis II
46-59 tahun

% Total % L P Total

12 13
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ng diterima Puskesmas/Faskes)
 46-59 tahun
Diimunisasi Dosis I

L % P % Total

14
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tahun
Diimunisasi Dosis II

% L % P %

15 16
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 TOTAL SASARAN 18-59 Tahun

Total % L P

17 18
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59 Tahun
Total Cakupan Dosis I
18 - 59 tahun

Total L %

19
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Total Cakupan Dosis I
18 - 59 tahun

P % Total %

20
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 TOTAL CAKUPAN
18-59 tahun
Total Cakupan Dosis II
18 - 59 tahun

L % P %

21
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CAKUPAN
9 tahun

Kepesertaan BPJS *Jenis Pekerjaan

BPJS NON Non Anggota

Total % BPJS PBI 1 2
PBI

22 23 24 25 26 27
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*Jenis Pekerjaan **Jenis Komorbid

3 4 5 1 2 3 4 5

28 29 30 31 32 33 34 35

0 0 0 0 0 0 0 0
 ***Merek Vaksin
Sinopharm

6 1 2 3 DITERIMA DIPAKAI SISA

36 37 38 39 40 41 42
0

0 0 0 0 0 0 0
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN
Sinovac Merek lainnya (Sebutkan)

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

43 44 45 46 47 48
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0
AKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

49 50 51 52 53 54
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0
.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Lengkap
NIP
 ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA

55 56 57
0

0 0 0
PROVINSI :
BULAN/TAHUN :

KABUPATEN/KOTA
Sasaran
NO

L P

1 2 3
1

10

11

12

13

14

15

0 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 18-30 tahun
aran Diimunisasi Dosis I

Total L % P %

4
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

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18-30 tahun
Diimunisasi Dosis II

Total % L % P

5 6
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 Sasaran
Diimunisasi Dosis II
31-45 tahun

% Total % L P

7 8
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**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
 SASARAN DAN CAKUPAN PER KELOMPOK UM

31-45 tahun
aran
Diimunisasi Dosis I
tahun

Total L % P %

9
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 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAA
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

N CAKUPAN PER KELOMPOK UMUR

31-45 tahun
Diimunisasi Dosis II

Total % L % P

10 11
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***Merek Vaksin
1 = Sinopharm
2 = Sinovac
3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
ASIL PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

Sasaran
imunisasi Dosis II
46-59 tahun

% Total % L P Total

12 13
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ng diterima Puskesmas/Faskes)
 46-59 tahun
Diimunisasi Dosis I

L % P % Total

14
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tahun
Diimunisasi Dosis II

% L % P %

15 16
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 TOTAL SASARAN 18-59 Tahun

Total % L P

17 18
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59 Tahun
Total Cakupan Dosis I
18 - 59 tahun

Total L %

19
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Total Cakupan Dosis I
18 - 59 tahun

P % Total %

20
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 TOTAL CAKUPAN
18-59 tahun
Total Cakupan Dosis II
18 - 59 tahun

L % P %

21
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CAKUPAN
9 tahun

Kepesertaan BPJS *Jenis Pekerjaan

Total % BPJS PBI BPJS NON Non Anggota 1 2

PBI

22 23 24 25 26 27
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*Jenis Pekerjaan **Jenis Komorbid

3 4 5 1 2 3 4 5

28 29 30 31 32 33 34 35

0 0 0 0 0 0 0 0
 ***Merek Vaksin
Sinopharm

6 1 2 3 DITERIMA DIPAKAI SISA

36 37 38 39 40 41 42
0

0 0 0 0 0 0 0
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN
Sinovac Merek lainnya (Sebutkan)

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

43 44 45 46 47 48
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

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AKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

49 50 51 52 53 54
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

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0 0

0 0

0 0

0 0

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.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Lengkap
NIP
 ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA

55 56 57
0

0 0 0