Puskesmas : ……………………………………

Tahun : ……………………………………

Deteksi Dini Hipertensi Deteksi Dini Obesitas

Jml usia ≥ 15 Jml usia ≥ 15

No Bulan tahun yang tahun yang
Pddk usia ≥ diperiksa % Pddk usia > diperiksa
15 thn 15 thn
Tekanan Obesitas
Darah (IMT/LP)

1 JANUARI #DIV/0!
2 FEBRUARI #DIV/0!
3 MARET #DIV/0!
4 APRIL #DIV/0!
5 MEI #DIV/0!
6 JUNI #DIV/0!
7 JULI #DIV/0!
8 AGUSTUS #DIV/0!
9 SEPTEMBER #DIV/0!
10 OKTOBER #DIV/0!
11 NOVEMBER #DIV/0!
12 DESEMBER #DIV/0!

TOTAL 0 0 ### 0 0

Jumlah persentase capaian DD

(Hipertensi+DM+Obesitas+Stroke+Jantung+PPOK+K
anker Payudara+Kanker Leher Rahim+Indera)
 Jumlah persentase capaian DD
(Hipertensi+DM+Obesitas+Stroke+Jantung+PPOK+K
anker Payudara+Kanker Leher Rahim+Indera)
#DIV/0!
#DIV/0!
9
9

Mengetahui:
Kepala Puskesmas ………………………….
 REKAPITULASI PENDUDUK YANG SESUAI KELOMPOK US
TAHUN …………

ni Obesitas Deteksi Dini DM Deteksi Dini Stroke

Jumlah
Jumlah sasaran penduduk usia ≥ Jumlah
Jumlah penderita
penduduk usia ≥ 40 tahun dan penderita Hipertensi dan
40 tahun dan penduduk usia
% penduduk usia 15-39 tahun % Hipertensi dan atau DM usia ≥ %
atau DM usia ≥ 40 tahun yang
15-39 tahun dengan obesitas
dengan obesitas yang diperiksa 40 tahun di diperiksa Profil
suatu wilayah Lipid
di suatu wilayah Gula Darah di di suatu wilayah
suatu wilayah

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

### 0 0 ### 0 0 ###

Penanggungjawab Program PTM
ESUAI KELOMPOK USIA YANG DILAKUKAN SKRINING PTM PRIORITAS
TAHUN ……………………

Deteksi Dini JANTUNG Deteksi Dini PPOK

Jumlah
Jumlah
penderita penderita Jumlah perokok
Hipertensi dan Jumlah Perokok usia ≥ 40 tahun
Hipertensi dan atau DM usia ≥ % usia ≥ 40 tahun yang diperiksa %
atau DM usia ≥
40 tahun yang di suatu wilayah PUMA di suatu
40 tahun di diperiksa EKG wilayah
suatu wilayah
di suatu wilayah

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

0 0 ### 0 0 ###
AS

Deteksi Dini Kanker Payudara Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

Jumlah Wanita Jumlah Wanita

Jumlah sasaran usia 30 – 50 Jumlah sasaran usia 30 – 50
dari penduduk tahun yang dari penduduk tahun yang
Wanita usia 30 – dideteksi dini % Wanita usia 30 – dideteksi dini %
50 tahun pada Kanker Payudara 50 tahun pada Kanker Leher
tahun terakhir di dalam 3 tahun tahun terakhir di Rahim dalam 3
suatu wilayah terakhir di suatu suatu wilayah tahun terakhir di
wilayah suatu wilayah

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

0 0 ### 0 0 ###
 Deteksi Dini Gangguan Indera PEMANTAUAN PASIEN HIPERTENSI
Jumlah penyandang
hipertensi yang
tekanan sistol dan
Jumlah diastol turun dari
penduduk usia 7 kurang dari 140/90
Jumlah – 15 tahun dan ≥ mmHg dalam kurun
penduduk usia 7 waktu 1 tahun
– 15 tahun dan ≥ 15 tahun yang % Penyandang
minimal 3 kali (3 %
dilakukan Hipertensi
15 tahun di bulan) dalam 1 tahun
suatu wilayah deteksi Dini
Indera di suatu
wilayah

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

0 0 ### 0 ###
 PEMANTAUAN PASIEN DIABETES MELITUS
Jumlah penyandang
diabetes melitus yang
gula darah puasa < 126
mg/dl atau gula darah 2
jam pp nya < 200 mg/dl
sebanyak minimal 3 kali
Penyandang (3 bulan) atau HbA1c
Diabetes Melitus <7% minimal 1 kali %
dalam kurun waktu 1
tahun

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0 ###