DATA SASARAN DAN TARGET PROGRAM P2PTM

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

TAHUN 2023
(*Berdasarkan Data Jumlah Penduduk Proyeksi Tahun 2023 -- Databese Dukcapil Kota Tangerang)

SKRINING FAKTOR RESIKO PTM - USIA

PELAYANAN PENDERITA HIPERTENSI (HT) PELAYANAN PENDERITA DIABETES MELITUS (DM)
PRODUKTIF

SASARAN SASARAN SASARAN

NO KECAMATAN PUSKESMAS
TARGET TARGET TARGET
JUMLAH % (DARI % (DARI % (DARI
TARGET ) (JUMLAH PENDUDUK USIA ≥ 15 Tahun) TARGET ) JUMLAH PENDUDUK USIA ≥ 15 Tahun TARGET )
PENDUDUK
USIA 15-59
Tahun
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

1 2 3 7 8 9 10 11 16 17 18 19 20 21 22 12 12 12 12 12 12 15

1 Ciledug 1 Tajur 24,087 12,125 11,962 24,087 100% 13,086 12,909 25,995 3,756 3,705 7,461 100% 13,086 12,909 25,995 912 900 1,812 100%
2 Ciledug 38,575 19,419 19,156 38,575 100% 20,956 20,673 41,629 6,014 5,933 11,947 100% 20,956 20,673 41,629 1,461 1,441 2,902 100%
3 Paninggilan 34,291 17,262 17,029 34,291 100% 18,628 18,377 37,005 5,346 5,274 10,620 100% 18,628 18,377 37,005 1,299 1,281 2,580 100%
2 Larangan 4 Larangan Utara 53,890 27,128 26,762 53,890 100% 29,276 28,880 58,156 8,402 8,289 16,691 100% 29,276 28,880 58,156 2,041 2,014 4,055 100%
5 Cipadu 44,901 22,603 22,298 44,901 100% 24,393 24,064 48,457 7,001 6,906 13,907 100% 24,393 24,064 48,457 1,701 1,678 3,379 100%
3 Karang Tengah 6 Karang Tengah 40,381 20,328 20,053 40,381 100% 21,937 21,641 43,578 6,296 6,211 12,507 100% 21,937 21,641 43,578 1,530 1,509 3,039 100%
7 Pondok Bahar 13,840 6,967 6,873 13,840 100% 7,518 7,418 14,936 2,158 2,129 4,287 100% 7,518 7,418 14,936 524 517 1,041 100%
8 Padurenan 21,981 11,065 10,916 21,981 100% 11,942 11,780 23,722 3,427 3,381 6,808 100% 11,942 11,780 23,722 833 821 1,654 100%
4 Cipondoh 9 Cipondoh 50,174 25,257 24,917 50,174 100% 27,257 26,889 54,146 7,823 7,717 15,540 100% 27,257 26,889 54,146 1,901 1,875 3,776 100%
10 Ketapang 26,226 13,202 13,024 26,226 100% 14,247 14,055 28,302 4,089 4,034 8,123 100% 14,247 14,055 28,302 993 980 1,973 100%
11 Petir 28,174 14,183 13,991 28,174 100% 15,306 15,099 30,405 4,393 4,333 8,726 100% 15,306 15,099 30,405 1,067 1,053 2,120 100%
12 Poris Pelawad 44,047 22,173 21,874 44,047 100% 23,929 23,606 47,535 6,868 6,775 13,643 100% 23,929 23,606 47,535 1,668 1,646 3,314 100%
5 Pinang 13 Kunciran 46,053 23,183 22,870 46,053 100% 25,019 24,680 49,699 7,180 7,083 14,263 100% 25,019 24,680 49,699 1,744 1,721 3,465 100%
14 Kunciran Baru 32,694 16,458 16,236 32,694 100% 17,761 17,522 35,283 5,097 5,029 10,126 100% 17,761 17,522 35,283 1,238 1,222 2,460 100%
15 Panunggangan 41,910 21,097 20,813 41,910 100% 22,768 22,460 45,228 6,534 6,446 12,980 100% 22,768 22,460 45,228 1,588 1,566 3,154 100%
6 Tangerang 16 Sukasari 37,900 19,079 18,821 37,900 100% 20,589 20,312 40,901 5,909 5,830 11,739 100% 20,589 20,312 40,901 1,436 1,416 2,852 100%
17 Tanah Tinggi 41,151 20,716 20,435 41,151 100% 22,356 22,053 44,409 6,416 6,329 12,745 100% 22,356 22,053 44,409 1,559 1,538 3,097 100%
18 Cikokol 28,667 14,431 14,236 28,667 100% 15,574 15,363 30,937 4,470 4,409 8,879 100% 15,574 15,363 30,937 1,086 1,071 2,157 100%
7 Karawaci 19 Karawaci Baru 54,768 27,570 27,198 54,768 100% 29,753 29,351 59,104 8,539 8,424 16,963 100% 29,753 29,351 59,104 2,075 2,047 4,122 100%
20 Bugel 29,932 15,068 14,864 29,932 100% 16,260 16,042 32,302 4,667 4,604 9,271 100% 16,260 16,042 32,302 1,134 1,119 2,253 100%
21 Pabuaran Tumpeng 31,990 16,104 15,886 31,990 100% 17,378 17,144 34,522 4,988 4,920 9,908 100% 17,378 17,144 34,522 1,212 1,195 2,407 100%
22 Pasar Baru 9,899 4,983 4,916 9,899 100% 5,378 5,305 10,683 1,544 1,523 3,067 100% 5,378 5,305 10,683 375 370 745 100%
8 Jatiuwung 23 Jatiuwung 35,541 17,891 17,650 35,541 100% 19,308 19,047 38,355 5,541 5,466 11,007 100% 19,308 19,047 38,355 1,346 1,328 2,674 100%
24 Manis Jaya 34,998 17,618 17,380 34,998 100% 19,013 18,756 37,769 5,457 5,383 10,840 100% 19,013 18,756 37,769 1,326 1,308 2,634 100%
9 Cibodas 25 Cibodasari 43,600 21,948 21,652 43,600 100% 23,686 23,366 47,052 6,798 6,706 13,504 100% 23,686 23,366 47,052 1,652 1,629 3,281 100%
26 Baja 44,736 22,520 22,216 44,736 100% 24,303 23,975 48,278 6,975 6,881 13,856 100% 24,303 23,975 48,278 1,695 1,672 3,367 100%
27 Panunggangan Barat 15,145 7,624 7,521 15,145 100% 8,228 8,116 16,344 2,361 2,329 4,690 100% 8,228 8,116 16,344 574 566 1,140 100%
10 Periuk 28 Gembor 20,892 10,517 10,375 20,892 100% 11,349 11,196 22,545 3,257 3,213 6,470 100% 11,349 11,196 22,545 791 781 1,572 100%
29 Gebang Raya 27,562 13,875 13,687 27,562 100% 14,973 14,771 29,744 4,297 4,239 8,536 100% 14,973 14,771 29,744 1,044 1,030 2,074 100%
30 Periuk Jaya 28,673 14,434 14,239 28,673 100% 15,577 15,367 30,944 4,471 4,410 8,881 100% 15,577 15,367 30,944 1,086 1,071 2,157 100%
31 Sangiang 17,259 8,688 8,571 17,259 100% 9,376 9,250 18,626 2,691 2,655 5,346 100% 9,376 9,250 18,626 654 645 1,299 100%
11 Batuceper 32 Batuceper 35,995 18,120 17,875 35,995 100% 19,555 19,290 38,845 5,612 5,536 11,148 100% 19,555 19,290 38,845 1,364 1,345 2,709 100%
33 Poris Gaga 26,081 13,129 12,952 26,081 100% 14,169 13,977 28,146 4,066 4,011 8,077 100% 14,169 13,977 28,146 988 975 1,963 100%
12 Neglasari 34 Kedaung Wetan 31,585 15,900 15,685 31,585 100% 17,159 16,926 34,085 4,925 4,858 9,783 100% 17,159 16,926 34,085 1,196 1,180 2,376 100%
35 Neglasari 49,370 24,853 24,517 49,370 100% 26,821 26,459 53,280 7,698 7,594 15,292 100% 26,821 26,459 53,280 1,870 1,845 3,715 100%
13 Benda 36 Benda 20,771 10,456 10,315 20,771 100% 11,285 11,131 22,416 3,239 3,195 6,434 100% 11,285 11,131 22,416 786 776 1,562 100%
37 Jurumudi baru 34,808 17,522 17,286 34,808 100% 18,910 18,654 37,564 5,427 5,354 10,781 100% 18,910 18,654 37,564 1,319 1,301 2,620 100%

KOTA TANGERANG 1,242,547 625,496 617,051 1,242,547 100% 675,023 665,904 1,340,927 193,732 191,114 384,846 100% 675,023 665,904 1,340,927 47,068 46,432 93,500 100%

Mengetahui,
Kepala Bidang P2P Kepala Seksi P2PTM Keswa

dr. Hj. Harmayani, MPH Selpi Pratiwi, SKM, M.Epid

NIP. 197702062006042019 NIP. 197802142006042004
 DATA CAPAIAN SPM DAN PENUNJANG SPM : PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
PUSKESMAS : …………………………………………
TAHUN …………………………………
(*SASARAN : Berdasarkan Data Jumlah Penduduk Proyeksi Tahun 2023 -- Dukcapil Kota Tangerang)

SKRINING FAKTOR RESIKO PTM - USIA PELAYANAN PENDERITA DIABETES MELITUS

PELAYANAN PENDERITA HIPERTENSI (HT)
TOTAL PRODUKTIF (DM)
JUMLAH
BULAN SASARAN SASARAN SASARAN
PENDUDUK CAPAIAN CAPAIAN CAPAIAN
JUMLAH
(2023) PENDUDUK
TARGET % JUMLAH TARGET % JUMLAH TARGET %
% (dari PENDUDUK % (dari PENDUDUK % (dari
USIA 15-59 L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
target) USIA ≥ 15 Tahun target) USIA ≥ 15 Tahun target)
Tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 JANUARI 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 FEBRUARI 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 MARET 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 APRIL 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 MEI 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 JUNI 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
100% 100% 100%
7 JULI 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 AGUSTUS 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 SEPTEMBER 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 OKTOBER 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 NOVEMBER 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 DESEMBER 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 100% 0 0 0 #DIV/0! 0 0 100% 0 0 0 #DIV/0! 0 0 100% 0 0 0 #DIV/0!

CATATAN :
- JUMLAH PENDUDUK
DIISI SESUAI SASARAN TARGET YANG SUDAH
- SASARAN DIRUMUSKAN OLEH SIE.P2PTM KESWA (sheet
- TARGET sebelumnya di file ini)
 REKAPITULASI PENDUDUK YANG SESUAI KELOMPOK USIA YANG DILAKUKAN SKRINING PTM PRIORITAS
TAHUN ……………………

Puskesmas : ……………………………………
Tahun : ……………………………………

Deteksi Dini Hipertensi Deteksi Dini Obesitas Deteksi Dini DM Deteksi Dini Stroke Deteksi Dini JANTUNG Deteksi Dini PPOK Deteksi Dini Kanker Payudara Deteksi Dini Kanker Leher Rahim Deteksi Dini Gangguan Indera

Jumlah
Jumlah Wanita Jumlah Wanita
Jumlah sasaran penduduk usia ≥ Jumlah penderita Jumlah
Jml usia ≥ 15 Jml usia ≥ 15 penduduk usia ≥ 40 tahun dan Jumlah penderita Hipertensi dan Jumlah penderita Jumlah penderita Jumlah perokok Jumlah sasaran usia 30 – 50 Jumlah sasaran usia 30 – 50 Jumlah penduduk usia 7
Hipertensi dan dari penduduk tahun yang dari penduduk tahun yang
No Bulan Penduduk tahun yang Penduduk tahun yang 40 tahun dan penduduk usia Hipertensi dan atau DM usia ≥ Hipertensi dan atau DM usia ≥ Jumlah Perokok usia ≥ 40 tahun Wanita usia 30 – dideteksi dini Wanita usia 30 – dideteksi dini penduduk usia 7 – 15 tahun dan ≥
usia ≥ 15 diperiksa % usia ≥ 15 thn diperiksa % penduduk usia 15-39 tahun % atau DM usia ≥ 40 tahun yang % atau DM usia ≥ 40 tahun yang % usia ≥ 40 tahun yang diperiksa % 50 tahun pada Kanker Payudara % 50 tahun pada Kanker Leher % – 15 tahun dan ≥ 15 tahun yang %
thn Tekanan Obesitas 15-39 tahun dengan obesitas 40 tahun di suatu diperiksa Profil 40 tahun di suatu diperiksa EKG di suatu wilayah PUMA di suatu tahun terakhir di dalam 3 tahun tahun terakhir di Rahim dalam 3 15 tahun di suatu dilakukan deteksi
Darah (IMT/LP) dengan obesitas yang diperiksa wilayah Lipid wilayah di suatu wilayah wilayah suatu wilayah terakhir di suatu suatu wilayah tahun terakhir di wilayah Dini Indera di
di suatu wilayah Gula Darah di di suatu wilayah wilayah suatu wilayah suatu wilayah
suatu wilayah

1 JANUARI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 FEBRUARI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 MARET #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 APRIL #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 MEI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 JUNI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 JULI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 AGUSTUS #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 SEPTEMBER #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 OKTOBER #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 NOVEMBER #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 DESEMBER #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

Jumlah persentase capaian DD

(Hipertensi+DM+Obesitas+Stroke+Jantung+PPOK+Ka
nker Payudara+Kanker Leher Rahim+Indera)
#DIV/0!
#DIV/0!
9
9

Mengetahui:
Kepala Puskesmas …………………………. Penanggungjawab Program PTM
 REKAPITULASI PENDUDUK SESUAI KELOMPOK USIA YANG DILAKUKAN SKRINING PERILAKU MEROKOK
TAHUN ……………………

Puskesmas : ……………………………………

Jumlah Perokok Berdasarkan Kategori Usia Tatalaksana

No Bulan Keterangan
Usia <10 thn Usia 10-18 thn Usia >18 thn Total Perokok Konseling UBM Rujukan Lain (jelaskan
di kolom keterangan)

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI
6 JUNI
7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER
11 NOVEMBER

12 DESEMBER

TOTAL 0 0 0 0 0 0

Mengetahui:
Kepala Puskesmas ………………………….
*) DILAPORKAN KE DINKES : SEBELUM TANGGAL 5 SETIAP BULAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

MENURUT UMUR & JENIS KELAMIN
TAHUN …………………….

Puskesmas :
Bulan : Januari

LAPORAN KASUS
15-24 Tahun 25-34 Tahun 35-44 Tahun 45-54 Tahun ≥ 55 Tahun Jumlah Total
NO JENIS PENYAKIT TIDAK
MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CATATAN……………… :
- Jumlah Kasus Baru (Kunjungan Pertama dan belum pernah tercatat)
- Jumlah Kasus Lama (Kunjungan Kedua atau Lebih)
JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin Dan Umur (Thn)
NO JENIS PENYAKIT TIDAK Total
MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P)
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 (.................................................) (..........................................)
6 Kangker Payudara 0 0 0 NIP. ................................... NIP. .........................................

7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

MENURUT UMUR & JENIS KELAMIN
TAHUN …………………….

Puskesmas :
Bulan : Februari

LAPORAN KASUS
15-24 Tahun 25-34 Tahun 35-44 Tahun 45-54 Tahun ≥ 55 Tahun Jumlah Total
NO JENIS PENYAKIT TIDAK
MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CATATAN……………… :
- Jumlah Kasus Baru (Kunjungan Pertama dan belum pernah tercatat)
- Jumlah Kasus Lama (Kunjungan Kedua atau Lebih)
JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin Dan Umur (Thn)
NO JENIS PENYAKIT TIDAK Total
MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P)
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0
NIP. .........................................
6 Kangker Payudara 0 0 0 NIP. ...................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

MENURUT UMUR & JENIS KELAMIN
TAHUN …………………….

Puskesmas :
Bulan : Maret

LAPORAN KASUS
15-24 Tahun 25-34 Tahun 35-44 Tahun 45-54 Tahun ≥ 55 Tahun Jumlah Total
NO JENIS PENYAKIT TIDAK
MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CATATAN……………… :
- Jumlah Kasus Baru (Kunjungan Pertama dan belum pernah tercatat)
- Jumlah Kasus Lama (Kunjungan Kedua atau Lebih)
JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin Dan Umur (Thn)
NO JENIS PENYAKIT TIDAK Total
MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P)
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0
NIP. .........................................
6 Kangker Payudara 0 0 0 NIP. ...................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

MENURUT UMUR & JENIS KELAMIN
TAHUN …………………….

Puskesmas :
Bulan : April

LAPORAN KASUS
15-24 Tahun 25-34 Tahun 35-44 Tahun 45-54 Tahun ≥ 55 Tahun Jumlah Total
NO JENIS PENYAKIT TIDAK
MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CATATAN……………… :
- Jumlah Kasus Baru (Kunjungan Pertama dan belum pernah tercatat)
- Jumlah Kasus Lama (Kunjungan Kedua atau Lebih)
JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin Dan Umur (Thn)
NO JENIS PENYAKIT TIDAK Total
MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P)
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 (.................................................) (..........................................)
6 Kangker Payudara 0 0 0 NIP. ................................... NIP. .........................................

7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

MENURUT UMUR & JENIS KELAMIN
TAHUN …………………….

Puskesmas :
Bulan : Mei

LAPORAN KASUS
15-24 Tahun 25-34 Tahun 35-44 Tahun 45-54 Tahun ≥ 55 Tahun Jumlah Total
NO JENIS PENYAKIT TIDAK
MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CATATAN……………… :
- Jumlah Kasus Baru (Kunjungan Pertama dan belum pernah tercatat)
- Jumlah Kasus Lama (Kunjungan Kedua atau Lebih)
JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin Dan Umur (Thn)
NO JENIS PENYAKIT TIDAK Total
MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P)
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0
NIP. .........................................
6 Kangker Payudara 0 0 0 NIP. ...................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

MENURUT UMUR & JENIS KELAMIN
TAHUN …………………….

Puskesmas :
Bulan : Juni

LAPORAN KASUS
15-24 Tahun 25-34 Tahun 35-44 Tahun 45-54 Tahun ≥ 55 Tahun Jumlah Total
NO JENIS PENYAKIT TIDAK
MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CATATAN……………… :
- Jumlah Kasus Baru (Kunjungan Pertama dan belum pernah tercatat)
- Jumlah Kasus Lama (Kunjungan Kedua atau Lebih)
JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin Dan Umur (Thn)
NO JENIS PENYAKIT TIDAK Total
MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P)
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0
NIP. .........................................
6 Kangker Payudara 0 0 0 NIP. ...................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

MENURUT UMUR & JENIS KELAMIN
TAHUN …………………….

Puskesmas :
Bulan : Juli

LAPORAN KASUS
15-24 Tahun 25-34 Tahun 35-44 Tahun 45-54 Tahun ≥ 55 Tahun Jumlah Total
NO JENIS PENYAKIT TIDAK
MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CATATAN……………… :
- Jumlah Kasus Baru (Kunjungan Pertama dan belum pernah tercatat)
- Jumlah Kasus Lama (Kunjungan Kedua atau Lebih)
JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin Dan Umur (Thn)
NO JENIS PENYAKIT TIDAK Total
MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P)
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 (.................................................) (..........................................)
6 Kangker Payudara 0 0 0 NIP. ................................... NIP. .........................................

7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

MENURUT UMUR & JENIS KELAMIN
TAHUN …………………….

Puskesmas :
Bulan : Agustus

LAPORAN KASUS
15-24 Tahun 25-34 Tahun 35-44 Tahun 45-54 Tahun ≥ 55 Tahun Jumlah Total
NO JENIS PENYAKIT TIDAK
MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
 9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CATATAN……………… :
- Jumlah Kasus Baru (Kunjungan Pertama dan belum pernah tercatat)
- Jumlah Kasus Lama (Kunjungan Kedua atau Lebih)
JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin Dan Umur (Thn)
JENIS PENYAKIT TIDAK
NO MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P) Total
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0
NIP. .........................................
6 Kangker Payudara 0 0 0 NIP. ...................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

MENURUT UMUR & JENIS KELAMIN
TAHUN …………………….

Puskesmas :
Bulan : September

LAPORAN KASUS
15-24 Tahun 25-34 Tahun 35-44 Tahun 45-54 Tahun ≥ 55 Tahun Jumlah Total
NO JENIS PENYAKIT TIDAK
MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CATATAN……………… :
- Jumlah Kasus Baru (Kunjungan Pertama dan belum pernah tercatat)
- Jumlah Kasus Lama (Kunjungan Kedua atau Lebih)
JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin Dan Umur (Thn)
NO JENIS PENYAKIT TIDAK Total
MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P)
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... (..........................................)
NIP. .........................................
6 Kangker Payudara 0 0 0
7 PPOK 0 0 0
(.................................................)
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 NIP. ...................................
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

MENURUT UMUR & JENIS KELAMIN
TAHUN …………………….

Puskesmas :
Bulan : Oktober

LAPORAN KASUS
15-24 Tahun 25-34 Tahun 35-44 Tahun 45-54 Tahun ≥ 55 Tahun Jumlah Total
NO JENIS PENYAKIT TIDAK
MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CATATAN……………… :
- Jumlah Kasus Baru (Kunjungan Pertama dan belum pernah tercatat)
- Jumlah Kasus Lama (Kunjungan Kedua atau Lebih)
JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin Dan Umur (Thn)
NO JENIS PENYAKIT TIDAK Total
MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P)
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0
NIP. .........................................
6 Kangker Payudara 0 0 0 NIP. ...................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

MENURUT UMUR & JENIS KELAMIN
TAHUN …………………….

Puskesmas :
Bulan : November

LAPORAN KASUS
15-24 Tahun 25-34 Tahun 35-44 Tahun 45-54 Tahun ≥ 55 Tahun Jumlah Total
NO JENIS PENYAKIT TIDAK
MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CATATAN……………… :
- Jumlah Kasus Baru (Kunjungan Pertama dan belum pernah tercatat)
- Jumlah Kasus Lama (Kunjungan Kedua atau Lebih)
JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin Dan Umur (Thn)
JENIS PENYAKIT TIDAK
NO MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P) Total
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0
NIP. .........................................
6 Kangker Payudara 0 0 0 NIP. ...................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

MENURUT UMUR & JENIS KELAMIN
TAHUN …………………….

Puskesmas : ……………………………….
Bulan : Desember

LAPORAN KASUS
15-24 Tahun 25-34 Tahun 35-44 Tahun 45-54 Tahun ≥ 55 Tahun Jumlah Total
NO JENIS PENYAKIT TIDAK
MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CATATAN……………… :
- Jumlah Kasus Baru (Kunjungan Pertama dan belum pernah tercatat)
- Jumlah Kasus Lama (Kunjungan Kedua atau Lebih)
JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin Dan Umur (Thn)
NO JENIS PENYAKIT TIDAK Total
MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P)
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 (.................................................) (..........................................)
NIP. .........................................
6 Kangker Payudara 0 0 0 NIP. ...................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

MENURUT UMUR & JENIS KELAMIN
TAHUN …………………….

Puskesmas : ……………………………….
Bulan : Januari - Desember

LAPORAN KASUS
15-24 Tahun 25-34 Tahun 35-44 Tahun 45-54 Tahun ≥ 55 Tahun Jumlah Total
NO JENIS PENYAKIT TIDAK
MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CATATAN……………… :
- Jumlah Kasus Baru (Kunjungan Pertama dan belum pernah tercatat)
- Jumlah Kasus Lama (Kunjungan Kedua atau Lebih)
JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin Dan Umur (Thn)
NO JENIS PENYAKIT TIDAK Total
MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P)
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NIP. .........................................
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NIP. ...................................
7 PPOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
*) DILAPORKAN KE DINKES : SEBELUM TANGGAL 5 SETIAP BULAN

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM TAHUN ………………… DILAPORKAN KE DINKES SETIAP BULAN :
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH SASARAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : ……………………….
P : ………………………
JUMLAH KUNJUNGAN (Usia 15 - 59 TAH L : ……………………….
P : ……………………….

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO KETERANGAN 15 - 24 25 - 44 45 - 59 PUSKESMAS
L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
Kurang Aktifitas fisik
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
Kurang Komsumsi sayur
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
A Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0
R
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
IMT = X / Y²(dalam M eter)
> 27 ( OB ESITAS) 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0
7 TRIGLISERIDA DARAH
Normal < 150 mg/dL 0 0 0
Terganggu 0 0 0
8 U UJI PARU Peak Flow Meter TES
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

11 PERNAFASAN BAU ALKOHOL
Negatif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

12 TEST LAB
URINE Negatif 0 0 0

Tangerang,
Mengetahui Pengelola Program PTM
Kepala Puskesmas .....................

(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM TAHUN ………………… DILAPORKAN KE DINKES SETIAP BULAN :
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH SASARAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : ……………………….
P : ………………………
JUMLAH KUNJUNGAN (Usia 15 - 59 TAH L : ……………………….
P : ……………………….

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO KETERANGAN 15 - 24 25 - 44 45 - 59 PUSKESMAS
L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
Kurang Aktifitas fisik
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
Kurang Komsumsi sayur
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
A Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0
R
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
IMT = X / Y²(dalam M eter)
> 27 ( OB ESITAS) 0 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0
7 TRIGLISERIDA DARAH
Normal < 150 mg/dL 0 0 0
Terganggu 0 0 0
8 U UJI PARU Peak Flow Meter TES
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

11 BAU ALKOHOL
PERNAFASAN Negatif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

12 TEST LAB
URINE Negatif 0 0 0

Tangerang,
Mengetahui Pengelola Program PTM
Kepala Puskesmas .....................

(..........................................)

(.................................................) NIP. ...................................

NIP. ...................................

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM TAHUN ………………… DILAPORKAN KE DINKES SETIAP BULAN :
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH SASARAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : ……………………….
P : ………………………
JUMLAH KUNJUNGAN (Usia 15 - 59 TAH L : ……………………….
P : ……………………….

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO KETERANGAN 15 - 24 25 - 44 45 - 59 PUSKESMAS
L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
Kurang Aktifitas fisik
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
Kurang Komsumsi sayur
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
A Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0
R
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
IMT = X / Y²(dalam M eter)
> 27 ( OB ESITAS) 0 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0
7 TRIGLISERIDA DARAH
Normal < 150 mg/dL 0 0 0
Terganggu 0 0 0
8 U UJI PARU Peak Flow Meter TES
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

11 BAU ALKOHOL
PERNAFASAN Negatif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

12 TEST LAB
URINE Negatif 0 0 0

Tangerang,
Mengetahui Pengelola Program PTM
Kepala Puskesmas .....................

(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM TAHUN ………………… DILAPORKAN KE DINKES SETIAP BULAN :
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH SASARAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : ……………………….
P : ………………………
JUMLAH KUNJUNGAN (Usia 15 - 59 TAH L : ……………………….
P : ……………………….

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO KETERANGAN 15 - 24 25 - 44 45 - 59 PUSKESMAS
L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
Kurang Aktifitas fisik
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
Kurang Komsumsi sayur
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
A Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0
R
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
IMT = X / Y²(dalam M eter)
> 27 ( OB ESITAS) 0 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0
7 TRIGLISERIDA DARAH
Normal < 150 mg/dL 0 0 0
Terganggu 0 0 0
8 U UJI PARU Peak Flow Meter TES
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

11 BAU ALKOHOL
PERNAFASAN Negatif 0 0 0
KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0
12 URINE TEST LAB
Negatif 0 0 0

Tangerang,
Mengetahui Pengelola Program PTM
Kepala Puskesmas .....................

(..........................................)

(.................................................) NIP. ...................................

NIP. ...................................

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM TAHUN ………………… DILAPORKAN KE DINKES SETIAP BULAN :
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH SASARAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : ……………………….
P : ………………………
JUMLAH KUNJUNGAN (Usia 15 - 59 TAH L : ……………………….
P : ……………………….

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO KETERANGAN 15 - 24 25 - 44 45 - 59 PUSKESMAS
L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
Kurang Aktifitas fisik
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
Kurang Komsumsi sayur
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
A Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0
R
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
IMT = X / Y²(dalam M eter)
> 27 ( OB ESITAS) 0 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0
7 TRIGLISERIDA DARAH
Normal < 150 mg/dL 0 0 0
Terganggu 0 0 0
8 U UJI PARU Peak Flow Meter TES
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0

PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

10 ( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0
KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0
11 PERNAFASAN BAU ALKOHOL
Negatif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

12 URINE TEST LAB
Negatif 0 0 0

Tangerang,
Mengetahui Pengelola Program PTM
Kepala Puskesmas .....................

(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM TAHUN ………………… DILAPORKAN KE DINKES SETIAP BULAN :
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH SASARAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : ……………………….
P : ………………………
JUMLAH KUNJUNGAN (Usia 15 - 59 TAH L : ……………………….
P : ……………………….

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO KETERANGAN 15 - 24 25 - 44 45 - 59 PUSKESMAS
L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
Kurang Aktifitas fisik
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
Kurang Komsumsi sayur
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
A Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0
R
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
IMT = X / Y²(dalam M eter)
> 27 ( OB ESITAS) 0 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0
7 TRIGLISERIDA DARAH
Normal < 150 mg/dL 0 0 0
Terganggu 0 0 0
8 U UJI PARU Peak Flow Meter TES
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

11 PERNAFASAN BAU ALKOHOL
Negatif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

12 URINE TEST LAB
 A
M
A

12 KADAR AMFETAMIN TEST LAB

URINE Negatif 0 0 0

Tangerang,
Mengetahui Pengelola Program PTM
Kepala Puskesmas .....................

(..........................................)

(.................................................) NIP. ...................................

NIP. ...................................

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM TAHUN ………………… DILAPORKAN KE DINKES SETIAP BULAN :
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH SASARAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : ……………………….
P : ………………………
JUMLAH KUNJUNGAN (Usia 15 - 59 TAH L : ……………………….
P : ……………………….

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO KETERANGAN 15 - 24 25 - 44 45 - 59 PUSKESMAS
L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
Kurang Aktifitas fisik
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
Kurang Komsumsi sayur
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
A Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0
R
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
IMT = X / Y²(dalam M eter)
> 27 ( OB ESITAS) 0 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0
7 TRIGLISERIDA DARAH
Normal < 150 mg/dL 0 0 0
Terganggu 0 0 0
8 U UJI PARU Peak Flow Meter TES
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

11 PERNAFASAN BAU ALKOHOL
Negatif 0 0 0
KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0
12 URINE TEST LAB
Negatif 0 0 0

Tangerang,
Mengetahui Pengelola Program PTM
Kepala Puskesmas .....................

(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM TAHUN ………………… DILAPORKAN KE DINKES SETIAP BULAN :
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH SASARAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : ……………………….
P : ………………………
JUMLAH KUNJUNGAN (Usia 15 - 59 TAH L : ……………………….
P : ……………………….

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO KETERANGAN 15 - 24 25 - 44 45 - 59 PUSKESMAS
L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
Kurang Aktifitas fisik
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
Kurang Komsumsi sayur
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
A Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0
R
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
IMT = X / Y²(dalam M eter)
> 27 ( OB ESITAS) 0 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0
7 TRIGLISERIDA DARAH
Normal < 150 mg/dL 0 0 0
Terganggu 0 0 0
8 U UJI PARU Peak Flow Meter TES
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0

PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

10 ( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

11 PERNAFASAN BAU ALKOHOL
Negatif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

12 URINE TEST LAB
Negatif 0 0 0

Tangerang,
Mengetahui Pengelola Program PTM
Kepala Puskesmas .....................

(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM TAHUN ………………… DILAPORKAN KE DINKES SETIAP BULAN :
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : SEPTEMBER
JUMLAH SASARAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : ……………………….
P : ………………………
JUMLAH KUNJUNGAN (Usia 15 - 59 TAH L : ……………………….
P : ……………………….

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO KETERANGAN 15 - 24 25 - 44 45 - 59 PUSKESMAS
L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
Kurang Aktifitas fisik
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
Kurang Komsumsi sayur
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
A Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0
R
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
IMT = X / Y²(dalam M eter)
> 27 ( OB ESITAS) 0 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0
7 TRIGLISERIDA DARAH
Normal < 150 mg/dL 0 0 0
Terganggu 0 0 0
8 U UJI PARU Peak Flow Meter TES
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

11 PERNAFASAN BAU ALKOHOL
Negatif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

12 URINE TEST LAB
Negatif 0 0 0

Tangerang,
Mengetahui Pengelola Program PTM
Kepala Puskesmas .....................

(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM TAHUN ………………… DILAPORKAN KE DINKES SETIAP BULAN :
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH SASARAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : ……………………….
P : ………………………
JUMLAH KUNJUNGAN (Usia 15 - 59 TAH L : ……………………….
P : ……………………….

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO KETERANGAN 15 - 24 25 - 44 45 - 59 PUSKESMAS
L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
Kurang Aktifitas fisik
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
Kurang Komsumsi sayur
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
A Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0
R
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
IMT = X / Y²(dalam M eter)
> 27 ( OB ESITAS) 0 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0
7 TRIGLISERIDA DARAH
Normal < 150 mg/dL 0 0 0
Terganggu 0 0 0
8 U UJI PARU Peak Flow Meter TES
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

11 BAU ALKOHOL
PERNAFASAN Negatif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

12 TEST LAB
URINE Negatif 0 0 0

Tangerang,
Mengetahui Pengelola Program PTM
Kepala Puskesmas .....................

(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM TAHUN ………………… DILAPORKAN KE DINKES SETIAP BULAN :
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH SASARAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : ……………………….
P : ………………………
JUMLAH KUNJUNGAN (Usia 15 - 59 TAH L : ……………………….
P : ……………………….

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO KETERANGAN 15 - 24 25 - 44 45 - 59 PUSKESMAS
L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
Kurang Aktifitas fisik
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
Kurang Komsumsi sayur
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
A Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0
R
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
IMT = X / Y²(dalam M eter)
> 27 ( OB ESITAS) 0 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0
7 TRIGLISERIDA DARAH
Normal < 150 mg/dL 0 0 0
Terganggu 0 0 0
8 U UJI PARU Peak Flow Meter TES
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

11 BAU ALKOHOL
PERNAFASAN Negatif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

12 TEST LAB
URINE Negatif 0 0 0

Tangerang,
Mengetahui Pengelola Program PTM
Kepala Puskesmas .....................

(..........................................)

(.................................................) NIP. ...................................

NIP. ...................................

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM TAHUN ………………… DILAPORKAN KE DINKES SETIAP BULAN :
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH SASARAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : ……………………….
P : ………………………
JUMLAH KUNJUNGAN (Usia 15 - 59 TAH L : ……………………….
P : ……………………….

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO KETERANGAN 15 - 24 25 - 44 45 - 59 PUSKESMAS
L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
Kurang Aktifitas fisik
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
Kurang Komsumsi sayur
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
A Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0
R
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
IMT = X / Y²(dalam M eter)
> 27 ( OB ESITAS) 0 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0
7 TRIGLISERIDA DARAH
Normal < 150 mg/dL 0 0 0

U
T
A
M
A
 Terganggu 0 0 0
8 U UJI PARU Peak Flow Meter TES
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

11 PERNAFASAN BAU ALKOHOL
Negatif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

12 URINE TEST LAB
Negatif 0 0 0

Tangerang,
Mengetahui Pengelola Program PTM
Kepala Puskesmas .....................

(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM TAHUN ………………… DILAPORKAN KE DINKES SETIAP BULAN :
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI - DESEMBER
JUMLAH SASARAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : ……………………….
P : ………………………
JUMLAH KUNJUNGAN (Usia 15 - 59 TAH L : ……………………….
P : ……………………….

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO KETERANGAN 15 - 24 25 - 44 45 - 59 PUSKESMAS
L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kurang Aktifitas fisik
TIDAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kurang Komsumsi sayur
TIDAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D YA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A Minum Alkohol
TIDAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A
2
R IMT
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IMT = X / Y²(dalam M eter)
> 27 ( OB ESITAS) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TRIGLISERIDA DARAH
Normal < 150 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
U Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 T UJI PARU Peak Flow Meter TES
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 M IVA TEST IVA
A Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 BAU ALKOHOL
PERNAFASAN Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 TEST LAB
URINE Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tangerang,
Mengetahui Pengelola Program PTM
Kepala Puskesmas .....................

(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................
 BUKU BANTU - REKAP SKRINING PTM
DI WILAYAH KOTA TANGERANG
TAHUN………………

PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI

LAKI - LAKI PEREMPUAN HASIL SKRINING

JUMLAH PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA : SKRINING KESEHATAN INDERA & FUNGSI SKRINING SRQ 20
NO TANGGAL JENIS & LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 KUNJU JML RUJUK PKM
NGAN SASARAN OBESITAS GANGGUAN
SASARAN MATA GANGGUA TELINGA GANGGUAN
KU RANG NOR MAL OBE SITAS JML NOR MAL HIPER JML DENGAN IMT JML JML SEHAT JML
th th th th th th th th th th th th TENSI NORMAL N MATA NORMAL TELINGA GG. JIWA
NORMAL USIA 15-39 Thn USIA >39 Thn CEMAS DEPRESI
Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0

24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Tangerang ,

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program

(.................................................) (.................................................)

NIP. ................................... NIP. ...................................

BUKU BANTU - REKAP SKRINING PTM

DI WILAYAH KOTA TANGERANG
TAHUN………………

PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI

LAKI - LAKI PEREMPUAN HASIL SKRINING

JUMLAH PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA : SKRINING KESEHATAN INDERA & FUNGSI SKRINING SRQ 20
NO TANGGAL JENIS & LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 KUNJU JML RUJUK PKM
NGAN SASARAN OBESITAS GANGGUAN
HIPER SASARAN MATA GANGGUA TELINGA GANGGUAN SEHAT
th th th th th th th th th th th th KU RANG NOR MAL OBE SITAS JML NOR MAL JML DENGAN IMT JML JML JML
TENSI NORMAL USIA 15-39 Thn USIA >39 Thn NORMAL N MATA NORMAL TELINGA CEMAS DEPRESI GG. JIWA
Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0

21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Tangerang ,

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program

(.................................................) (.................................................)

NIP. ................................... NIP. ...................................

BUKU BANTU - REKAP SKRINING PTM

DI WILAYAH KOTA TANGERANG
TAHUN………………

PUSKESMAS :
BULAN : MARET

LAKI - LAKI PEREMPUAN HASIL SKRINING

JUMLAH PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA : SKRINING KESEHATAN INDERA & FUNGSI SKRINING SRQ 20
NO TANGGAL JENIS & LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 KUNJU JML RUJUK PKM
NGAN SASARAN OBESITAS GANGGUAN
HIPER SASARAN MATA GANGGUA TELINGA GANGGUAN SEHAT
th th th th th th th th th th th th KU RANG NOR MAL OBE SITAS JML NOR MAL JML DENGAN IMT JML JML JML
TENSI
NORMAL USIA 15-39 Thn USIA >39 Thn NORMAL N MATA NORMAL TELINGA CEMAS DEPRESI
GG. JIWA
Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
 17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Tangerang ,

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program

(.................................................) (.................................................)

NIP. ................................... NIP. ...................................

BUKU BANTU - REKAP SKRINING PTM

DI WILAYAH KOTA TANGERANG
TAHUN………………

PUSKESMAS :
BULAN : APRIL

LAKI - LAKI PEREMPUAN HASIL SKRINING

JUMLAH PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA : SKRINING KESEHATAN INDERA & FUNGSI SKRINING SRQ 20
NO TANGGAL JENIS & LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 KUNJU JML RUJUK PKM
NGAN SASARAN OBESITAS GANGGUAN
HIPER SASARAN MATA GANGGUA TELINGA GANGGUAN SEHAT
th th th th th th th th th th th th KU RANG NOR MAL OBE SITAS JML NOR MAL JML DENGAN IMT JML JML JML
TENSI
NORMAL USIA 15-39 Thn USIA >39 Thn NORMAL N MATA NORMAL TELINGA CEMAS DEPRESI
GG. JIWA
Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Tangerang ,

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program

(.................................................) (.................................................)

NIP. ................................... NIP. ...................................

BUKU BANTU - REKAP SKRINING PTM

DI WILAYAH KOTA TANGERANG
TAHUN………………

PUSKESMAS :
BULAN : MEI

LAKI - LAKI PEREMPUAN HASIL SKRINING

JUMLAH PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA : SKRINING KESEHATAN INDERA & FUNGSI SKRINING SRQ 20
NO TANGGAL JENIS & LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 KUNJU JML RUJUK PKM
NGAN SASARAN OBESITAS GANGGUAN
SASARAN MATA GANGGUA TELINGA GANGGUAN
KU RANG NOR MAL OBE SITAS JML NOR MAL HIPER JML DENGAN IMT JML JML SEHAT JML
th th th th th th th th th th th th TENSI NORMAL N MATA NORMAL TELINGA GG. JIWA
NORMAL USIA 15-39 Thn USIA >39 Thn CEMAS DEPRESI
Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0

24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Tangerang ,

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program

(.................................................) (.................................................)

NIP. ................................... NIP. ...................................

BUKU BANTU - REKAP SKRINING PTM

DI WILAYAH KOTA TANGERANG
TAHUN………………

PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
 LAKI - LAKI PEREMPUAN HASIL SKRINING

JUMLAH PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA : SKRINING KESEHATAN INDERA & FUNGSI SKRINING SRQ 20
NO TANGGAL JENIS & LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 KUNJU JML RUJUK PKM
NGAN SASARAN OBESITAS GANGGUAN
SASARAN MATA GANGGUA TELINGA GANGGUAN
KU RANG NOR MAL OBE SITAS JML NOR MAL HIPER JML DENGAN IMT JML JML SEHAT JML
th th th th th th th th th th th th TENSI NORMAL N MATA NORMAL TELINGA GG. JIWA
NORMAL USIA 15-39 Thn USIA >39 Thn CEMAS DEPRESI Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Tangerang ,

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program

(.................................................) (.................................................)

NIP. ................................... NIP. ...................................

BUKU BANTU - REKAP SKRINING PTM

DI WILAYAH KOTA TANGERANG
TAHUN………………

PUSKESMAS :
BULAN : JULI

LAKI - LAKI PEREMPUAN HASIL SKRINING

JUMLAH PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA : SKRINING KESEHATAN INDERA & FUNGSI SKRINING SRQ 20
NO TANGGAL JENIS & LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 KUNJU JML RUJUK PKM
NGAN SASARAN OBESITAS GANGGUAN
SASARAN MATA GANGGUA TELINGA GANGGUAN
KU RANG NOR MAL OBE SITAS JML NOR MAL HIPER JML DENGAN IMT JML JML SEHAT JML
th th th th th th th th th th th th TENSI NORMAL N MATA NORMAL TELINGA GG. JIWA
NORMAL USIA 15-39 Thn USIA >39 Thn CEMAS DEPRESI
Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0

25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Tangerang ,

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program

(.................................................) (.................................................)

NIP. ................................... NIP. ...................................

BUKU BANTU - REKAP SKRINING PTM

DI WILAYAH KOTA TANGERANG
TAHUN………………

PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS

LAKI - LAKI PEREMPUAN HASIL SKRINING

JUMLAH PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA : SKRINING KESEHATAN INDERA & FUNGSI SKRINING SRQ 20
NO TANGGAL JENIS & LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 KUNJU JML RUJUK PKM
NGAN SASARAN OBESITAS GANGGUAN
SASARAN MATA GANGGUA TELINGA GANGGUAN
KU RANG NOR MAL OBE SITAS JML NOR MAL HIPER JML JML JML SEHAT JML
th th th th th th th th th th th th DENGAN IMT
TENSI
NORMAL USIA 15-39 Thn USIA >39 Thn NORMAL N MATA NORMAL TELINGA CEMAS DEPRESI
GG. JIWA
Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0

22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
 25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Tangerang ,

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program

(.................................................) (.................................................)

NIP. ................................... NIP. ...................................

BUKU BANTU - REKAP SKRINING PTM

DI WILAYAH KOTA TANGERANG
TAHUN………………

PUSKESMAS :
BULAN : SEPTEMBER

LAKI - LAKI PEREMPUAN HASIL SKRINING

JUMLAH PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA : SKRINING KESEHATAN INDERA & FUNGSI SKRINING SRQ 20
NO TANGGAL JENIS & LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 KUNJU JML RUJUK PKM
NGAN SASARAN OBESITAS GANGGUAN
HIPER SASARAN MATA GANGGUA TELINGA GANGGUAN SEHAT
th th th th th th th th th th th th KU RANG NOR MAL OBE SITAS JML NOR MAL JML DENGAN IMT JML JML JML
TENSI NORMAL USIA 15-39 Thn USIA >39 Thn NORMAL N MATA NORMAL TELINGA CEMAS DEPRESI GG. JIWA
Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Tangerang ,

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program

(.................................................) (.................................................)

NIP. ................................... NIP. ...................................

BUKU BANTU - REKAP SKRINING PTM

DI WILAYAH KOTA TANGERANG
TAHUN………………

PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER

LAKI - LAKI PEREMPUAN HASIL SKRINING

JUMLAH PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA : SKRINING KESEHATAN INDERA & FUNGSI SKRINING SRQ 20
NO TANGGAL JENIS & LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 KUNJU JML RUJUK PKM
NGAN SASARAN OBESITAS GANGGUAN
HIPER SASARAN MATA GANGGUA TELINGA GANGGUAN SEHAT
th th th th th th th th th th th th KU RANG NOR MAL OBE SITAS JML NOR MAL JML DENGAN IMT JML JML JML
TENSI
NORMAL USIA 15-39 Thn USIA >39 Thn NORMAL N MATA NORMAL TELINGA CEMAS DEPRESI
GG. JIWA
Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Tangerang ,

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program

(.................................................) (.................................................)

NIP. ................................... NIP. ...................................

BUKU BANTU - REKAP SKRINING PTM

DI WILAYAH KOTA TANGERANG
TAHUN………………

PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER

LAKI - LAKI PEREMPUAN HASIL SKRINING

JUMLAH PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA : SKRINING KESEHATAN INDERA & FUNGSI SKRINING SRQ 20
NO TANGGAL JENIS & LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 KUNJU JML RUJUK PKM
NGAN SASARAN OBESITAS GANGGUAN
SASARAN MATA GANGGUA TELINGA GANGGUAN
KU RANG NOR MAL OBE SITAS JML NOR MAL HIPER JML DENGAN IMT JML JML SEHAT JML
th th th th th th th th th th th th TENSI NORMAL N MATA NORMAL TELINGA GG. JIWA
NORMAL USIA 15-39 Thn USIA >39 Thn CEMAS DEPRESI Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
 4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0

17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Tangerang ,

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program

(.................................................) (.................................................)

NIP. ................................... NIP. ...................................

BUKU BANTU - REKAP SKRINING PTM

DI WILAYAH KOTA TANGERANG
TAHUN………………

PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER

LAKI - LAKI PEREMPUAN HASIL SKRINING

JUMLAH PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA : SKRINING KESEHATAN INDERA & FUNGSI SKRINING SRQ 20
NO TANGGAL JENIS & LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 KUNJU JML RUJUK PKM
NGAN SASARAN OBESITAS GANGGUAN
HIPER SASARAN MATA GANGGUAN TELINGA GANGGUAN SEHAT
th th th th th th th th th th th th KU RANG NOR MAL OBE SITAS JML NOR MAL JML DENGAN IMT JML JML JML
TENSI NORMAL USIA 15-39 Thn USIA >39 Thn NORMAL MATA NORMAL TELINGA CEMAS DEPRESI GG. JIWA
Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Tangerang ,

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program

(.................................................) (.................................................)

NIP. ................................... NIP. ...................................

BUKU BANTU - REKAP SKRINING PTM

DI WILAYAH KOTA TANGERANG
TAHUN………………

PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI -DESEMBER

LAKI - LAKI PEREMPUAN HASIL SKRINING

JUMLAH PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA : SKRINING KESEHATAN INDERA & FUNGSI SKRINING SRQ 20
NO BULAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 KUNJU JML RUJUK PKM
NGAN SASARAN OBESITAS GANGGUAN
HIPER SASARAN MATA GANGGUA TELINGA GANGGUAN SEHAT
th th th th th th th th th th th th KU RANG NOR MAL OBE SITAS JML NOR MAL JML DENGAN IMT JML JML JML
TENSI NORMAL USIA 15-39 Thn USIA >39 Thn NORMAL N MATA NORMAL TELINGA CEMAS DEPRESI GG. JIWA
Neurotik
1 JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 FEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 NOVEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 DESEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Tangerang ,

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program

(.................................................) (.................................................)

NIP. ................................... NIP. ...................................

 FORM PENCATATAN HASIL SKRINING FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
DI WILAYAH KOTA TANGERANG TAHUN ……………
DALAM RANGKA KEGIATAN …………………………………………………………….

PUSKESMAS :
LOKASI SKRINING :
TANGGAL :

HASIL PEMERIKSAAN
UMUR BERAT TINGGI LINGKAR RIWAYAT RUJUK
(TAHUN) BADAN BADAN IMT PERUT TEKANAN GLUKOSA PENYAKIT LAIN
DARAH SEWAKTU
SKRINING INDERA SKRINING PUMA SKRINING SRQ 20 PENGOBATAN
NO NAMA ALAMAT NIK LANJUTAN DI KET.
Tindak Lanjut PUSKESMAS
GG. SEHAT (YA/TIDAK)
L P (kg) (m) BB/(TB²) (cm) (mm/Hg) (mg/dL) SEHAT JENIS GANGGUAN Skor < 7 Skor ≥ 7 Penanganan CEMAS DEPRESI Neurotik JIWA (sebutkan)
(jelaskan)

1 57 1.56 23.4
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
15 #DIV/0!
16 #DIV/0!
17 #DIV/0!
18 #DIV/0!
19 #DIV/0!
20 #DIV/0!
21 #DIV/0!
22 #DIV/0!
23 #DIV/0!
24 #DIV/0!
25 #DIV/0!
26 #DIV/0!
27 #DIV/0!
28 #DIV/0!
29 #DIV/0!
30 #DIV/0!
31 #DIV/0!
32 #DIV/0!
33 #DIV/0!
34 #DIV/0!
35 #DIV/0!
36 #DIV/0!
37 #DIV/0!
38 #DIV/0!
39 #DIV/0!
40 #DIV/0!
41 #DIV/0!
42 #DIV/0!
43 #DIV/0!
44 #DIV/0!
45 #DIV/0!
46 #DIV/0!
47 #DIV/0!
48 #DIV/0!
49 #DIV/0!
50 #DIV/0!
dst…

PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA USIA > 40 TAHUN

Referensi Batas Normal Pengelola Program PTM

• Tekanan darah : <140/90 mm/Hg
• Gula darah sewaktu : <200 mg/dL
• Gula darah puasa : <126 mg/dL
 FORM PEMANTAUAN PASIEN HIPERTENSI TERKENDALI
DI WILAYAH KOTA TANGERANG
TAHUN ……………

PUSKESMAS :

UMUR BERAT TINGGI LINGKAR RIWAYAT PENYAKIT

(TAHUN) BADAN BADAN IMT PERUT PEMANTAUAN TEKANAN DARAH (mm/Hg) LAIN
NO NAMA ALAMAT NIK RUJUK KET.
L P (kg) (cm) (BB/TB²) (cm) JAN. FEB. MAR. APR. MEI JUN. JUL. AGST. SEPT. OKT. NOV. DES. (sebutkan)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

…….

dst…

Tangerang,
Pengelola Program PTM
HIPERTENSI TERKENDALI jika :

tekanan sistol dan diastol turun dari kurang dari 140/90 mmHg dalam kurun waktu 1 tahun minimal 3 kali (3 bulan) dalam 1
tahun
 FORM PEMANTAUAN PASIEN DIABETES MELITUS TERKENDALI
DI WILAYAH KOTA TANGERANG
TAHUN ……………

PUSKESMAS :

UMUR BERAT TINGGI IMT LINGKAR PEMANTAUAN GULA DARAH (mg/dl) RIWAYAT
(TAHUN) BADAN BADAN PERUT PENYAKIT LAIN
NO NAMA ALAMAT NIK HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c RUJUK KET.
L P (kg) (cm) (BB/TB²) (cm) JAN. FEB. MAR. (hemoglobin APR. MEI JUN. (hemoglobin JUL. AGST. SEPT. (hemoglobin OKT. NOV. DES. (hemoglobin sebutkan
A1c) A1c) A1c) A1c)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17

18
19
20
21
22
23

24
25
26
27
28
29
30

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

45
46
47
48
49
50
…….

dst…

DIABETES TERKENDALI jika :

gula darah puasa < 126 mg/dl atau gula darah 2 jam pp nya < 200 mg/dl sebanyak minimal 3 kali (3 bulan) atau HbA1c <7%
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun

RESTI Tangerang,
PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA USIA ≥ 40 TAHUN Pengelola Program PTM

Referensi Batas Normal

• Gula darah sewaktu : <200 mg/dL
• Gula darah puasa : <126 mg/dL

Kotak warna tosca :

diperiksa per-3 bulan sekali