DATA INDIKATOR PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN BALITA DAN PRASEKOLAH

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

TAHUN 2022

BULAN :
KAB/ KOTA :

JUMLAH IBU
JUMLAH BALITA
JUMLAH SASARAN RIIL JUMLAH BALITA MEMILIKI JUMLAH BALITA KUNJUNGAN BALITA DILAYANI BALITA YANG KELUARGA BALITA MENGIKUTI
NO PUSKESMAS DENGAN GANGGUAN
BALITA BUKU KIA DILAYANI SDIDTK BALITA SAKIT MTBS MENGIKUTI KELAS IBU BALITA
PERKEMBANGAN
KLS BUBAL

ABS ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS ABS %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
KABUPATEN/KOTA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Ket Kolom 1 No urut

Kolom 2 Nama Puskesmas
Kolom 3 Jumlah sasaran balita usia 0 - 59 bulan Riil pada bulan tersebut
Kolom 4 Jumlah Balita (0 - 59 bulan)yang memiliki buku KIA
Kolom 5 Jumlah balita yang memiliki buku KIA (kolom 4) dibagi jumlah sasaran balita (kolom 3) X 100
Kolom 6 Jumlah balita dengan gangguan perkembangan pada bulan tersebut
Kolom 7 Jumlah balita dengan gangguan perkembangan (kolom 6) dibagi Jumlah balita (kolom 3) X 100
Jumlah balita (0 - 59bulan) yang dipantau pertumbuhan dan perkembangan sesuai usianya menggunakan KPSP atau Buku KIA atau instrumen baku yang diperiksa oleh Giri PAUD dan kader
terlatih/ terorientasi di bawah supervisi tenaga kesehatan pada bulan tersebut
Kolom 8
Kolom 9 Jumlah balita yang dipantau SDIDTK (kolom 8) dibagi sasaran balita (kolom 3) x 100
Kolom 10 Jumlah balita yang sakit yang berkunjung ke Puskesmas pada bulan tersebut

Kolom 11 Jumlah balita sakit (kolom 10) dibagi jumlah sasaran balita (kolom 3) x 100
Kolom 12 Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani dengan pendekatan MTBS pada bulan tersebut
Kolom 13 Jumlah balita sakit dilayani MTBS (kolom 12) dibagi jumlah kunjungan balita sakit (kolom 10) X 100
Kolom 14 Jumlah Ibu balita yang mengikuti kelas ibu balita pada bulan tersebut
Kolom 15 Jumlah Keluarga balita (suami/nenek/keluarga selain ibu balita) yang mengikuti kelas ibu balita
Kolom 16 Jumlah Keluarga balita yang mengikuti kelas ibu balita (kolom 15) dibagi jumlah ibu balita yang mengikuti kelas Bubal X 100
 DATA INDIKATOR RENSTRA PELAYANAN KESEHATAN BALITA DAN PRASEKOLAH
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA
TAHUN 2022

BULAN :
KAB/ KOTA :

KELAS IBU BALITA

SDIDTK MTBS
DESA PKM
JUMLAH BALITA DIPANTAU
JUMLAH SASARAN
NO PUSKESMAS PERTUMBUHAN DAN TOTAL PUSKESMAS JUMLAH PKM YANG JUMLAH PKM YANG
BALITA (KAB/KOTA) JUMLAH KELAS IBU BALITA
PERKEMBANGAN MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN
DESA YANG TERBENTUK
KLS BUBAL SDIDTK MTBS

ABS ABS % ABS ABS % ABS ABS % ABS %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0!
KABUPATEN/KOTA #DIV/0! #DIV/0!
 REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI UPTD PUSKESMAS TOTOREJO
Tegal
DESA Sari
BULAN April
TAHUN : 2022
KABUPATEN : OKU TIMUR

JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK TER-SDIDTK JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANGAN (0-59 BULAN) GANGGUAN PERKEMBANGAN (60-72 BULAN)

USIA PRA
BAYI (0-11 ANAK BALITA
SEKOLAH (60-72
NO DESA BULAN) (12-59 BULAN)
ANAK BALITA PRA SEKOLAH BULAN)
BAYI (0-11 MENDAPATKAN MENDAPATKAN KURUS/ SOSIALISASI
(1-4 TAHUN) / (5-6 TAHUN) / MENDAPATKAN PENDEK/ MOTORIK MOTORIK BICARA GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN JUMLAH BALITA DENGAN GANGGUAN MOTORIK MOTORIK BICARA SOSIALISASI GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN JUMLAH ANAK PRASEKOLAH DENGAN
BULAN) PELAYANAN PELAYANAN SANGAT KEMANDIRIA
(12-59 BULAN) (60-72BULAN) PELAYANAN STUNTING KASAR HALUS BAHASA PERILAKU PENDENGARAN PENGLIHATAN PERKEMBANGAN KASAR HALUS BAHASA KEMANDIRIAN PERILAKU PENDENGARAN PENGLIHATAN GANGGUAN PERKEMBANGAN
SDIDTK 4 KALI SDIDTK 2 KALI KURUS N
SDIDTK 2 KALI
SETAHUN SETAHUN
SETAHUN

LAKI - LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 MARGOMULYO - -

2 SUMBER HARAPAN - -

3 SUMBER JAYA - -

4 SUMBER SARI - -

5 TOTOREJO - -

6 TANJUNG KEMUNING - -

7 KARANG MANIK - -

8 KELIREJO - -

9 TEGAL SARI 31 90 77 2 4 6 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 KEMUNING JAYA - -

11 REJO MULYO - -

12 RAMAN JAYA

13 TEGAL BESAR

14 SUKA JAYA

15 DARMA BUANA

16 KARANG JAYA

17 SUMBER RAHAYU

18 SRIBANTOLO

19 PURWOEJO

KABUPATEN/KOTA 31 90 77 2 4 6 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 PENGELOLA PROGRAM SDIDTK KEPALA PUSKESMAS TOTOREJO

ROMIANI,SST POPPY SANDRA, SKM

NIP. 19740603.200604.2.009 NIP. 19770218.200904.2.001

Catatan : Data yang dimasukkan merupakan data komulatif (penambahan bulan ini dan bulan lalu)
KolomDiisi nomor urut
KolomDiisi nama puskesmas
KolomJumlah sasaran bayi (0-11 Bulan) puskesmas
KolomJumlah sasaran anak balita (1-4 Tahun/12-59 Bulan) puskesmas
KolomJumlah sasaran usia prasekolah (5-6 Tahun / 60-72 bulan) puskesmas
KolomDiisi jumlah bayi (0-11 Bulan) mendapatkan pelayanan SDIDTK 4 Kali setahun sesuai standar
KolomDiisi jumlah anak balita (12-59 Bulan) mendapatkan pelayanan SDIDTK 2 Kali setahun sesuai standar
KolomDiisi jumlah balita (12-59 Bulan) mendapatkan pelayanan SDIDTK 2 Kali setahun sesuai standar
KolomDiisi jumlah balita kurus/sangat kurus
KolomDiisi jumlah balita pendek/stunting
KolomBalita dengan gangguan perkembangan motorik kasar
KolomBalita dengan gangguan perkembangan motorik halus
KolomBalita dengan gangguan perkembangan motorik bicara bahasa
KolomBalita dengan gangguan perkembangan sosialisasi kemandirian
KolomBalita dengan gangguan perkembangan gangguan prilaku
KolomBalita dengan gangguan perkembangan gangguan pendengaran
KolomBalita dengan gangguan perkembangan penglihatan
KolomDiisi jumlah balita laki-laki (0-59 bulan) dengan gangguan perkembangan, tetap diisi satu balita jika dengan satu atau lebih gangguan perkembangannya
KolomDiisi jumlah balita perempuan (0-59 bulan) dengan gangguan perkembangan, tetap diisi satu balita jika dengan satu atau lebih gangguan perkembangannya
KolomDiisi total balita (0-59 bulan) dengan gangguan perkembangan, tetap diisi satu balita jika dengan satu atau lebih gangguan perkembangannya
KolomAnak prasekolah (60-72 bulan) dengan gangguan perkembangan motorik kasar
KolomAnak prasekolah (60-72 bulan) dengan gangguan perkembangan motorik halus
KolomAnak prasekolah (60-72 bulan)dengan gangguan perkembangan motorik bicara bahasa
KolomAnak prasekolah (60-72 bulan)dengan gangguan perkembangan sosialisasi kemandirian
KolomAnak prasekolah (60-72 bulan)dengan gangguan perkembangan gangguan prilaku
KolomAnak prasekolah (60-72 bulan) dengan gangguan perkembangan gangguan pendengaran
KolomAnak prasekolah (60-72 bulan) dengan gangguan perkembangan penglihatan
KolomDiisi jumlah anak prasekolah laki-laki (60-70 bulan) dengan gangguan perkembangan, tetap diisi satu anak prasekolah jika dengan satu atau lebih gangguan perkembangannya
KolomDiisi jumlah anak prasekolah perempuan (60-72 bulan) dengan gangguan perkembangan, tetap diisi satu anak prasekolah jika dengan satu atau lebih gangguan perkembangannya
KolomDiisi total anak prasekolah (60-72 bulan) dengan gangguan perkembangan, tetap diisi satu anak prasekolah jika dengan satu atau lebih gangguan perkembangannya
KolomDiisi jumlah balita dan anak prasekolah yang mendapatkan tindak lanjut berupa stimulasi
KolomDiisi jumlah balita dan anak prasekolah yang dirujuk ke FKTL
KolomDiisi jumlah balita dan anak prasekolah yang mendapatkan tindak lanjut lain-lainnya
 TINDAK LANJUT

STIMULASI DI RUJUK LAIN-LAIN

31 32 33

- - -

- - -
REKAPITULASI MTBS (MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT)

BULAN :
TAHUN : 2022
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

JUMLAH SASARAN JUMLAH KEMATIAN

JUMLAH
JUMLAH Jumlah Bayi
BALITA SAKIT
BAYI SAKIT JUMLAH mendapatkan
UMUR 2
NO PUSKESMAS KEMATIAN KEMATIAN KEMATIAN KURANG KASUS pelayanan KN1
BAYI (0-11 BALITA (0-59 BULAN
BAYI (0-11 ANAK BALITA BALITA (0-59 DARI 2 BBLR (Pemeriksaan
BULAN) BULAN) SAMPAI 5
BULAN) (12-59 BULAN) BULAN) BULAN 6-48 jam)
TAHUN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - -
-
6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - -
-
10 - -
-
11 - -
-
12 - -
-
13 - - -

14 - - -

15 - - -

16 - - -

17 - - -

Kabupaten/Kota - - - - - - - - -

Catatan : Data yang dimasukkan merupakan data komulatif (penambahan bulan ini dan bulan lalu)

Kolom 1 Diisi no urut

Kolom 2 Diisi nama puskesmas
Kolom 3 Jumlah sasaran bayi (0-11 bulan) puskesmas
Kolom 4 Jumlah sasaran balita (0-59 bulan) puskesmas
Kolom 5 Diisi jumlah kematian bayi (0-11 bulan)
Kolom 6 Diisi jumlah kematian anak balita (12-59 bulan)
Kolom 7 Diisi jumlah kematian balita (0-59 bulan)
Kolom 8 Diisi jumlah bayi sakit kurang dari 2 bulan
Kolom 9 Diisi jumlah balita sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun
Kolom 10 Diisi jumlah kasus BBLR (berat badan lahir rendah)
Kolom 11 Diisi jumlah bayi mendapatkan pelayanan KN1 (pemeriksaan 6-48 jam)
Kolom 12 Disisi jumlah puskesmas yang melaksanakan MTBS
Kolom 13 Diisi jumlah tenaga terlatih MTBS
Kolom 14 Jumlah kemungkinan penyakit sangat berat atau infeksi bakteri pada bayi 0-2 bulan yang mendapatkan pelayanan MTBM
Kolom 15 Jumlah penyakit ikterus pada bayi 0-2 bulan yang mendapatkan pelayanan MTBM
Kolom 16 Jumlah penyakit diare pada bayi 0-2 bulan yang mendapatkan pelayanan MTBM
Kolom 17 Jumlah BB rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI pada bayi 0-2 bulan yang mendapatkan pelayanan MTBM
Kolom 18 Jumlah penyakit lain-lain pada bayi 0-2 bulan yang mendapatkan pelayanan MTBM
Kolom 19 Total bayi 0-2 bulan yang sakit mendapatkan pelayanan MTBM
Kolom 20 Jumlah penyakit pneumonia pada balita 3-59 bulan yang mendapatkan pelayanan MTBS
Kolom 21 Jumlah penyakit diare pada balita 3-59 bulan yang mendapatkan pelayanan MTBS
Kolom 22 Jumlah penyakit disentri pada balita 3-59 bulan yang mendapatkan pelayanan MTBS
Kolom 23 Jumlah penyakit demam bukan malaria pada balita 3-59 bulan yang mendapatkan pelayanan MTBS
Kolom 24 Jumlah penyakit malaria pada balita 3-59 bulan yang mendapatkan pelayanan MTBS
Kolom 25 Jumlah penyakit lain-lain pada balita 3-59 bulan yang mendapatkan pelayanan MTBS
Kolom 26 Total balita 3-59 bulan yang sakit mendapatkan pelayanan MTBS
Kolom 27 Diisi ketersediaan bagan MTBS di psukesmas
Kolom 28 Disisi kecukupan formulir MTBS dipuskesmas
Kolom 29 Diisi ketersediaan form pelaporan MTBS di puskesmas
Kolom 30 Diisi supervisi puskesmas
 Jumlah Bayi 0-2 bulan yang sakit mendapatkan pelayanan MTBM Jumlah Balita sakit (3-59 bulan) mendapatkan pelayanan MT

Jumlah BB Rendah
Puskesmas Kemungkinan
Tenaga menurut
Melaksanakan penyakit Demam
Terlatih umur dan
MTBS sangat berat Ikterus Diare Lain-lain Total Pneumonia Diare Disentri bukan Malaria
MTBS atau masalah
atau infeksi malaria
pemberian
bakteri
ASI

Ya / Tidak
(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
-

- - - - - - - - - - - - -
patkan pelayanan MTBS

Ketersedia
Ketersediaan
an Bagan
Kecukupan Form
MTBS Supervisi
Form MTBS Pelaporan
Lain-lain Total Mudah
MTBS
dilihat

Ya/ Tidak Cukup/ Tidak Ada/ Tidak Ada/ Tidak

(25) (26) (27) (28) (29) (30)
-

- - - - - -
 REKAPITULASI PELAKSANAAN KELAS IBU BALITA
TAHUN 2022
BULAN :

Jumlah
Jumlah Jumlah Ibu Balita yang
Fasilitator
Jumlah Balita Jumlah Balita Puskesmas Jumlah Kelas
yang
No Puskesmas (0-59 yang Memiliki Melaksanakan Ibu Balita
Melaksanak
Bulan) Buku KIA Kelas Ibu Balita Terbentuk
an Kelas Ibu 0 - 11 Bulan
(50% Desa)
Balita
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Kabupaten/kota - - - - - -

Catatan : Data yang dimasukkan merupakan data komulatif (penambahan bulan ini dan bulan lalu)
Kolom 1 No urut
Kolom 2 Diisi nama puskesmas
Kolom 3 Jumlah sasaran balita usia 0 - 59 bulan Riil puskesmas
Kolom 4 Jumlah balita yang memiliki buku KIA
Kolom 5 Diisi satu (1) apabila puskesmas tersebut melaksanakan kelas ibu balita di 50% desanya
Kolom 6 Jumlah kelas ibu balita yang terbentuk diwilayah puskesmas tersebut
Kolom 7 Jumlah fasilitator (petugas kesehatan yang terlatih, tersosialisasi, terorientasi kelas ibu balita) melaksanakan kelas ibu balita
Kolom 8 Jumlah ibu yang memiliki balita usia 0-11 bulan yang mengikuti kelas ibu balita
Kolom 9 Jumlah ibu yang memiliki balita usia 12-23 bulan yang mengikuti kelas ibu balita
Kolom 10 Jumlah ibu yang memiliki balita usia 24-59 bulan yang mengikuti kelas ibu balita
Kolom 11 Total ibu balita (0-11 bulan + 12-23 Bulan + 24 - 59 Bulan) yang mengikuti kelas ibu balita
Kolom 12 Jumlah keluarga (suami, nenek, pengasuh, dll) selain ibu balita yang mengikuti kelas ibu balita
Kolom 13 persentase keluarga balita yang mengikuti kelas ibu balita adalah jumlah keluarga yang hadir mengikuti kelas ibu balita (kolom 12) d
LITA

Jumlah Ibu Balita yang Mengikuti Kelas Ibu Balita Jumlah

Suami/Anggota % Keluarga
Keluarga yang Hadir Balita Mengikuti
Mengikuti Kelas Ibu Kelas Ibu Balita
12 - 23 Bulan 24 - 59 Bulan Total Balita
9 10 11 12 13
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- - - - #DIV/0!

kelas ibu balita

ibu balita (kolom 12) dibagi dengan total jumlah ibu balita yang mengikuti kelas ibu balita (kolom 11) dikali 100