INDIKATOR KABUPATEN/KO

KABUPATEN/KOTA :
BULAN :

Jumlah
Sasaran Remaja Jumlah Remaja Remaja Jumlah
No PUSKESMAS (Usia 10-18 Berkunjung/Mendapat Mendapat Posyandu
tahun) Pelayanan di Puskesmas Remaja
Konseling

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
KAB/KOTA 0 0 0 0

Syarat menjadi Puskesmas Mampu Laksana PKPR :

1 Memberikan pelayanan konseling bagi remaja
2 Membina Posyandu Remaja
TOR KABUPATEN/KOTA MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN RE

Jumlah Sekolah SEKOLAH MELAKSANAKAN UKS

Jumlah
Puskesmas SD/MI SMP/MTs SMA/SMK/MA
mampu SMA/
laksana SD/MI SMP/MTs SMK/MA
PKPR
Jumlah % Jumlah % Jumlah

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA

Indikator Kab/Kota Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah

KSANAKAN UKS dan Remaja

Minimal sebanyak 40% Puskesmas membina

SMA/SMK/MA TOTAL Puskesmas mampu minimal sebanyak 20% TOTAL
laksana PKPR sekolah melaksanakan UKS

% Jumlah % Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
 REKAPITULASI SEKOLAH/MADRASAH MENYELENGGARAKAN KEGIATAN UKS/M

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA : PROVINSI : SULAWESI UTARA

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB

BULAN :
PENDIDIKAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN PEMBINAAN LUNGKUNGAN SEKOLAH
Jumlah Siswa Pendidikan Penjaringan Layanan Konseling
Materi Kesehatan PHBS Kader Kesehatan Sekolah Pemeriksaan Berkala Pemberian Cuci Tangan
Jasmani Kesehatan Siswa
No Nama Puskesmas Sumber
Sarapan Aktifita Kelas
Literasi Air
Kurikule Bersama s Fisik Ekstra Orienta Imuni Obat
Oleh
Oleh Kader
Tempat
L P Total Kesehat Cuci Tangan Sikat Gigi kurikul Jenis Jumlah Kelas 1/7/10 TTD Guru Bersih Cuci
r Kuriku si 2/8/11 3/9/12 4 5 6 sasi Cacing terlatih
an er terlatih Tangan
ler
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 SDN 1 BINJEITA 40 47 87 10 12 15 10 18 10 75
2 SDN 1 BINJEITA I 49 41 90 6 10 7 12 7 17 59
3 SDN I BIONTONG 79 60 139 20 18 22 20 20 20 120
4 SDN 2 BIONTONG 81 87 168 16 27 26 34 29 22 154
5 SDN 1 BIONTONG 1 52 37 89 6 10 6 6 13 9 50
6 SDK XII SUMBA 10 21 31 6 7 4 6 3 3 29
7 MTS ALKHAIRAT BIONTONG 28 17 45 10 16 14
8 SMPN 2 BOLIT 85 80 165 42 60 51
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TAHUN AJARAN : 2021

PEMBINAAN LUNGKUNGAN SEKOLAH SEHAT

Cuci Tangan Jumlah Toilet

Tempa
Kantin TPS
Air t
Sekola Semen
bersih Samp
Sabun L P Total h tara
mengali ah
r
29 30 31 32 33 34 35 36

0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI SEKOLAH/MADRASAH MENYELENGGARAKAN KEGIATAN UKS/M

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB

BULAN :
PENDIDIKAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN
Jumlah Siswa Pendidikan Penjaringan
Materi Kesehatan PHBS Kader Kesehatan Sekolah Pemeriksaan Berkala Pemberian
Jasmani Kesehatan
No Nama Puskesmas Sarapan Aktifita
Literasi Kelas
Kurikule Bersama s Fisik Ekstra Orienta Imuni
L P Total Kesehat Cuci Tangan Sikat Gigi kurikul Jenis Jumlah Kelas 1/7/10
r Kuriku si 2/8/11 3/9/12 4 5 6 sasi
an er
ler
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1

10
AN KEGIATAN UKS/M

PROVINSI : SULAWESI UTARA TAHUN AJARAN : 2021

PELAYANAN KESEHATAN PEMBINAAN LUNGKUNGAN SEKOLAH SEHAT

Layanan Konseling
Pemberian Cuci Tangan Jumlah Toilet
Siswa Tempa
Sumber Kantin TPS
Air t
Oleh Air Tempat Sekola Semen
Obat Oleh Kader bersih Samp
TTD Guru Bersih Cuci Sabun L P Total h tara
Cacing terlatih mengali ah
terlatih Tangan
r
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 REKAPITULASI SEKOLAH/MADRASAH MENYELENGGARAKAN KEGIATAN UKS/M

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB

BULAN :
PENDIDIKAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN
Jumlah Siswa Pendidikan Penjaringan
Materi Kesehatan PHBS Kader Kesehatan Sekolah Pemeriksaan Berkala
Jasmani Kesehatan
No Nama Puskesmas Sarapan Aktifita
Literasi Kelas
Kurikule Bersama s Fisik Ekstra Orienta
L P Total Kesehat Cuci Tangan Sikat Gigi kurikul Jenis Jumlah Kelas 1/7/10
r Kuriku si 2/8/11 3/9/12 4 5
an er
ler
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1

10
GARAKAN KEGIATAN UKS/M

PROVINSI : SULAWESI UTARA TAHUN AJARAN : 2021

PELAYANAN KESEHATAN PEMBINAAN LUNGKUNGAN SEKOLAH SEHAT

Layanan Konseling
Pemeriksaan Berkala Pemberian Cuci Tangan Jumlah Toilet
Siswa Tempa
Sumber Kantin TPS
Air t
Kelas Oleh Air Tempat Sekola Semen
Imuni Obat Oleh Kader bersih Samp
TTD Guru Bersih Cuci Sabun L P Total h tara
sasi Cacing terlatih mengali ah
6 terlatih Tangan
r
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 LAPORAN PENJARINGAN KESEHATAN
KAB/KOTA :
TAHUN AJARAN : 2021/2022
BULAN : Januari

SD/MI SMP/MTs SMA/SMK/M

NO PUSKESMAS Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Sekolah Murid Sekolah Murid Sekolah Murid Sekolah Murid Sekolah
Dijaring Dijaring Dijaring Dijaring
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN

SMA/SMK/MA TOTAL
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Murid Jumlah Sekolah
Murid Sekolah Murid Sekolah Dijaring Murid
Dijaring Dijaring Dijaring

0 0 0 0 0 0 0