PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln.Trans SulawesiBoroko Kecamatan Kaidipang KodePos 95765 Email. dinkeskabbolmut@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN UP

NOMOR:…………………………..

Sehubungan dengan Pengajuan Uang Persediaan (UP) yang kami ajukan

sebesar Rp.5.000.000,- (Lima Juta Rupiah) untuk keperluan UPTD
Puskesmas………. Tahun Anggaran 2023 dengan ini:
1. Jumlah Uang Persediaan ( UP) tersebut di atas di Pergunakan untuk
keperluan Guna Membiayai kegiatan yang kami laksanakan sesuai DPA-
UPTD……
2. Jumlah Uang Persediaan tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai
pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan pembayaran langsung.
3. Uang persediaan yang diberikan ke UPTD Puskesmas……… menjadi
tanggungjawab dari Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dan bendahara
Pembantu Pengeluaran UPTD Puskesmas……….
4. Pemberian Uang Persediaan (UP) dengan Persyaratan, Bendahara
Pembantu Pengeluaran UPTD Puskesmas……….. harus memasukan
Pertanggungjawaban Keuangan Tetap waktu sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang ada.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Boroko, Maret 2023

KEPALA PUSKESMAS
………………………..

materai

………………………………
NIP. ……………………….