Lampiran III

Lampiran Surat Kepala KPPN Jayapura

Nomor : S-561/WPB.33/KP.063/2017
Tanggal : 10 april 2017

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN TAGIHAN LEBIH DARI 17 (TUJUH BELAS) HARI

KERJA

Surat Pernyataan Kuasa Pengguna Anggaran

KOP SURAT SATKER

SURAT
PERNYATAAN
NOMOR..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Satiuan Kerja : ..............................................................................
Unit Organisasi : ..............................................................................
Kementrian/Lembaga : ..............................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa penyelesaian tagihan SPM No ..... tanggal .....,
diselesaikan selama ..... hari kerja, atau telah melampaui 17 hari kerja yaitu:
1 Pengajuan tagihan ................ hari kerja
2 Penyelesaian SPP ................ hari kerja
3 Penyelesaian SPM ................ hari kerja
4 Penyampaian SPM ke KPPN ................ hari kerja
Keterlambatan tersebut disebabka keadaan tertentu yaitu ........................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
..........................................
Kuasa Pengguna Anggaran,

Materai
Rp.6000

........................................
NIP...................................
 Lampiran IV
Lampiran Surat Kepala KPPN Jayapura
Nomor : S-561/WPB.33/KP.063/2017
Tanggal : 10 april 2017

FORMAT SURAT DISPENSASI PENDAFTRAAN DATA KONTRAK DAN SURAT

PERNYATAAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

1. Surat Dispensasi Pengajuan Kontrak

KOP SURAT SATKER

Nomor : tanggal, bulan, tahun

Lampiran :
Perihal : Permohonan Dispensasi Pengajuan Pajak

Yth. Kepala KPPN ..........

di......................................

Sehubungan dengan Surat Menteri Keuangan nomor S-153/MK.05/2017 hal Langkah –langkah
Strategis Pelaksanaan Anggaran Kementerian Negara/Lembhga Tahun Anggaran 2017, kami
mengajukan dispensasi pengajuan atas kontrak tanggal........sebagaimana rincian dibawah ini :

N Nomor Kontrak Tanggal Kontrak Nilai Kontrak

O

Keterlambatan pengajuan atas data-data kotrak tersebut dikarenakan...................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan
terimakasih.

Kuasa Pengguna Anggaran

..........................................
NIP....................................
 2. Surat Pernyataan Kuasa Pengguna Anggaran

KOP SURAT SATKER

SURAT PERNYATAAN

NOMOR.........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................
NIP : ..................................................................................
Satuan kerja : ..................................................................................
Unit Organisasi : ..................................................................................
Kementrian/Lembaga : ..................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa keterlambatan pendaftaran data kontrak ke KPPN

disebabkan keadaan mendesak yaitu......................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundan-
undangan.

.................., ................20xx
Kuasa Pengguna Anggaran

Materai
Rp.6000

............................................
NIP......................................
 BADAN NARKOTIKA NASIONAL PROVINSI PAPUA

NATIONAL NARCOTICS BOARD PROVINCE OF PAPUA

1.
2. Diponegoro No 63 Jayapura
Jalan
3.
Telp. 0967- 537214 Fax. 0967- 537215
4.
5. E- mail : bnnp_papua@bnn.go.id / Website : papua.bnn.go.id
PROVINSI PAPUA

Kepada Yth
Kepala KPPN Jayapura

Sehubungan SPM-GUP kami dengan nomor 00134, 00135, 00136, 00137, 00138 dan 00139
tanggal 14 September 2017 sebesar Rp. 113.439.395 (Seratus tiga belas juta empat ratus tiga
puluh sembilan ribu tiga ratus sembilan puluh lima rupiah), dengan ini diberitahukan bahwa
pengajuan revolving UP mengalami keterlambatan selama 31 (Tiga Puluh Satu) hari apabila
dibandingkan dengan SP2D UP/GUP Nomor 170631301013067, 170631301013068,
170631301013046, 170631301013047, dan 170631301013048 tanggal 15 Agustus 2017
sebesar Rp. 130.741.031 (Seratus tiga puluh juta tujuh ratus empat puluh satu ribu tiga puluh
satu rupiah) akibat:

1. Terlambatnya pengajuan dana dari tiap bidang di BNNP Papua.

2. Perencanaan kegiatan yang tidak sesuai target timeline yang sudah ditetapkan.

Selanjutnya kami akan berupaya melakukan revolving up dalam waktu 1 (satu) bulan sejak
pencairan.

Demikian kiranya maklum.

14 September 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. Bambang Budi Santoso

NRP. 60121246

Tembusan:
Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan Provinsi Papua
2. Surat Penjelasan Ketidaksesuaian Penggunaan Data TUP

KOP SURAT SATKER

Kepada Yth
Kepala KPPN.........

Sehubungan dengan SPM-PTUP Nomor ..... sebesar Rp ... (dengan huruf), dengan ini
diberitahukan bahwa penggunaaan dana TUP yang kami ajukan tidak sesuai dengan rencana
penggunaan TUP sebagaimana surat kami nomor .... tanggal ..... mengenai permintaan TUP
yaitu:

N Rencana Penggunaan Dana Penggunaan Dana Sesuai/Tidak Alasan

o TUP (SPM TUP) SPM-PTUP Sesuai

1 Akun .... Rp ....... Untuk Akun .... Rp ....... Untuk ................... ...................
keperluan..... keperluan..... ............. .............

2 Akun .... Rp ....... Untuk Akun .... Rp ....... Untuk ................... ...................
keperluan..... keperluan..... ............. .............

3 Dst ... ................................ ................... ...................

............. .............

4 Dst ... ................................ ................... ...................

............. .............

Selanjutnya apabila terdapat kebutuhan TUP berikutnya, kami akan berupya agar
penggunaan dana TUP (SPM-PTUP) yang diajukan sesuai dengan rencana penggunaan dana
TUP yang diajukan.

......................., .....................20xx

Kuasa Pengguna Anggaran

...............................................

NIP.........................................

Tembusan:
Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan Provinsi ...............