Nomor : Tanggal…………………….

Lampiran :
Hal : Permohona

Yang terhormat,
Direktur JenderalPelayananKesehatan
KementerianKesehatan RI
di-Jakarta

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Fisik BMN untuk dihibahkan Nomor

………tanggal………. Dengan ini kami mengajukan permohonan hibah BMN Dana Dekon/TP
Tahun Anggaran 20.........pada RSUD/DinasKesehatanKab/Kota…… dengan nilai perolehan
sebesarRp…………….(……) Mengacu kepada PMK No.111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pemindahtanganan Barang Milik Negara.

Terlampir persyaratan hibah BMN tersebut terdiri dari:

1. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Hibah

2. Surat PernyataanTanggung JawabPenuh Mutlak Tak Bersyarat

3. Data Calon Penerima Hibah

4. BA Pemeriksaan Pemeriksaan/Penelitian Fisik BMN untuk dihibahkan

5. Daftar rincian BMN yang dihibahkan (Nama Barang, Kode Barang, NUP, Merk/Tipe, Tahun
Perolehan, Harga Perolehan/Nilai Buku, Luas Bangunan, Kondisi, Lokasi)

6. Fotocopy DIPA

7. Dokumen Pendukung (KIB & Fotocopy IMB (Jika mengusulkan Gedung Bangunan))* Kalau
tidak ada mengusulkan Gedung Bangunan dihapus saja

8. Dokumen Pendukung (KIB & Fotocopy STNK dan BPKB (Jika mengusulkan Kendaraan))*
Kalau tidak ada mengusulkan Kendaraan dihapus saja

9. Dokumen Pendukung (Fotocopy SK Pengangkatan sebagai Kepala Dinas/Direktur RSUD

dari Gubernur/Walikota/Bupati)

10. Laporan SIMAK BMN (Neraca, Intrakomptabel, Ekstrakomptabel dan Gabungan

Intrakomptabel & Ekstrakomptabel)

11. FotoBerwarna BMN,

12. Soft Copy Lampiran BMN

Berkenaandenganhaltersebut di atas, kami mohon agar

dapatdiproseslebihlanjutsesuaidenganketentuan yang berlaku.

AtasperhatiandankerjasamaSaudara, kami ucapkanterimakasih.

KepalaSatker

…………………………………………….
NIP………………………………………
Tembusan:
SesuaikebutuhanSatker
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH

Nomor.

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………….
Pangkat/Golongan : ……………………………………..
Jabatan : Direktur/KepalaDinasKesehatan
Unit Kerja : RSUD/DinasKesehatanProp/Kota/Kab

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima hibah BarangMilik Negara yang
berasal dari Dana Dekon/TP Tahun Anggaran 20..... dengan nilai asset sebesar
Rp.…………………………(……………………………………………..).

Demikiansuratpernyataanini kami buatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

………………….., ……………….20……………..
a.n. Gubernur/Walikota/Bupati
KepalaSatker

Materai
6000,-

…………………………………………….
NIP………………………………………
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENUH MUTLAK TAK BERSYARAT

No.

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………….
Pangkat/Golongan : ……………………………………..
Jabatan : Direktur/KepalaDinasKesehatan ………
Unit Kerja : RSUD/DinasKesehatanProp/Kota/Kab. …………………

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor : PMK No.111/PMK.06/2016 tentang Tata
Cara Pemindahtanganan Barang Milik Negara, selaku Kuasa Pengguna Barang dengan ini
menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran materiil Barang Milik Negara yang berasal dari
Dana Dekon/TP Tahun Anggaran 20...., dengan nilai asset sebesar Rp……………………….
(………………………………)

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

a.n. Gubernur/Walikota/Bupati …………………..

KepalaSatker

MATERAI 6000

…………………………………………….
NIP………………………………………
 KOP SURAT

DATA CALON PENERIMA HIBAH

No.

Sesuai dengan PMK No.111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pemindahtanganan Barang Milik
Negara yang berasal dari Dana Dekon/TP Tahun Anggaran 20...., berikut ini data calon
penerima hibah:

NamaSKPD : ……………………………
Kepala SKPD : ……………………………………
AlamatSKPD : ………………………………………………..

Demikian dana penerima hibah ini kami buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

………………….., ……………….20…..

Kepala/Direktur Dinkes/RSUD

…………………………………………….
NIP………………………………………
 KOP SURAT

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN/PENELITIAN FISIK BARANG UNTUK DIHIBAHKAN

Nomor :

Berdasarkan:

1. Peraturan PMK No.111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pemindahtanganan Barang Milik

Negara
2. Surat Keputusan Direktur RSUD/Kepala Dinas Kesehatan.......... Nomor:
....................tanggal.... ....... 20... tentang Pembentukan Panitia Hibah Barang Milik Negara
padaRSUD/Dinkes.........

Pada hari ini …….. tanggal ........... bulan ..... tahun ......, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

NO NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

Telah memeriksa meneliti barang – barang yang akan dihibahkan dengan hasil
pemeriksaan/penelitian fisik barang sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (tiga)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Kepala/Direktur Dinkes/RSUD

…………………………………………….
NIP………………………………………