PUSKESMAS …..................
DISTRIK ….......
Jln. ….....................................
KWITANSI
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas …..........Tahun Anggaran 2021
Jumlah Uang :
Terbilang :
Untuk Pembayaran :
…............................................ …......................................................
NIP. …....................................... PIHAK Ke 3
Mengetahui,
Kepala Puskesmas …...............................
…................................................
…..............
PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ….............................
DISTRIK ….....................................
Jln ….......................................
NIP :
Jabatan :
Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal, Nomor : 094 / ….. /BOK/2021
1.
JUMLAH Rp -
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Tugas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
Lunas dibayar , Biak, ….....................................
Kepala
Bendahara
Puskemas Pengeluaran
…............
Ditrik ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Petugas
TA. 2021
….............................................. ….......................................
NIP. …....................................... NIP. …...........................
PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …...................
DISTRIK ….......................
Alamat . …............................
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pembiayaan perjalanan : DIPA TP BOK Tahun 2021 Satker Dinkes Kab. Biak Numfor
dibebankan pada
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
….......................................
NIP. …..........................................
PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …................. DISTRIK …...........................
Alamat : ….............................................................
8 Pengikut
a.
b.
c.
d.
e.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di …...........
Pada Tanggal ….......................
…................................
NIP. ….........................
Lampiran IV ( ) 1 dan 4
Keputusan Menteri Keuangan
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
…...............................
NIP. …...........................
....................................... .................................
NIP. NIP.
IV. Tiba Kembali : Puskesmas …................. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : ….................. tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
…....................... …................
NIP. …................. NIP. …...................
KWITANSI
No. Bukti : 900/ …... / PKM - ….......... / BOK / 2021
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas …..........Tahun Anggaran 2021
Terbilang :
Untuk Pembayaran :
BULAN .........................
TAHUN .........................
PAGU ANGGARAN .........................
1 2 3 5 6 7 8
Saldo Dana BOK bulan lalu Sebesar Rp. ..............................==>> Rp - Rp - Rp -
Pengambilan Dana BOK dari Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor, Tanggal : ............................................................
Rp - Rp - Rp -
1 Rp -
2 Rp -
3 Rp -
4 Rp -
5 Rp -
6 Rp -
7 Rp -
8 Rp -
9 Rp -
10 Rp -
11 Rp -
12 Rp -
13 Rp -
14 Rp -
15 Rp -
16 Rp -
17 Rp -
18 Rp -
19 Rp -
20 Rp -
21 Rp -
22 Rp -
23 Rp -
24 Rp -
25 Rp -
26 Rp -
27 Rp -
28 Rp -
29 Rp -
30 Rp -
31 Rp -
32 Rp -
33 Rp -
34 Rp -
35 Rp -
36 Rp -
37 Rp -
38 Rp -
39 Rp -
40 Rp -
41 Rp -
42 Rp -
43 Rp -
44 Rp -
45 Rp -
46 Rp -
47 Rp -
48 Rp -
49 Rp -
50 Rp -
Rp - Rp - Rp -
Penerimaan Dana BOK Semester Pertama Rp -
Pengeluaran Sampai dengan bulan …........................... Rp -
Saldo Rp -
Biak, ...................................
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS BENDAHARA BOK PUSKESMAS
…...................................................... …....................................................
NIP…........................................................ NIP…...........................................
LAPORAN PENERIMAAN DAN REALISASI DANA BOK DI PUSKESMAS
KEADAAN KEUANGAN
URAIAN KETERANGAN
S.D BULAN LALU BULAN INI S.D BULAN INI
1 2 3 4 5
…........................................ ….................................
NIP : ….............................. NIP : ….............................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIAK NUMFOR
PUSKESMAS ….......................................................
DISTRIK ….............................
Alamat : ….............................................................
LAPORAN HASIL CAKUPAN PROGRAM SESUAI SPM TAHUN 2019
PUSKESMAS …................... BULAN : …............................................
% Jumlah Σ Cakupan % HASIL
Hasil Cakupan Perbulan Tahun 2019
NO Hasil Cakupan Sasaran s/d CAKUPAN
Thn 2020 Thn 2021 Jan Feb Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des Bulan ini (16)/(3)X100 %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
A KESEHATAN IBU DAN ANAK
1Cakupan Kunjungan Ibu Hamil (K1) - #DIV/0!
2Cakupan Kunjungan Ibu Hamil (K1 Murni) - #DIV/0!
3Cakupan Kunjungan Ibu Hamil (K1 Kontak) - #DIV/0!
4Cakupan Kunjungan Ibu Hamil (K4) - #DIV/0!
5Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Nakes - #DIV/0!
6Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Non Nakes - #DIV/0!
7Persalinan di Fasyankes - #DIV/0!
8Persalinan di Non Fasyankes - #DIV/0!
9Cakupan Pelayanan Nifas lengkap - #DIV/0!
10Cakupan Kunjungan Neonatus 1 ( KN 1 ) - #DIV/0!
11Cakupan Pelayanan Neonatus lengkap - #DIV/0!
12Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani - #DIV/0!
13Cakupan Pelayanan Neonatus dgn Komplikasi yg ditangani - #DIV/0!
14Cakupan Kunjungan Bayi - #DIV/0!
15Cakupan Kunjungan Anak Balita - #DIV/0!
16Cakupan Peserta KB Aktif - #DIV/0!
17Lahir Hidup - #DIV/0!
18Lahir Mati - #DIV/0!
19Kematian Neonatus - #DIV/0!
20Kematian Bayi - #DIV/0!
21Kematian anak - #DIV/0!
22Kematian Ibu - #DIV/0!
23Cakupan Kunjungan Ibu Hamil Resti - #DIV/0!
24Cakupan Desa/Kelurahan (UCI) - #DIV/0!
B PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
1Cakupan Pemberian Makanan Tambahan (MP-ASI) Balita - #DIV/0!
2Cakupan pemberian Makanan Tambahan Bumil - #DIV/0!
3Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat Perawatan - #DIV/0!
Cakupan Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) pada Anak
4 - #DIV/0!
Remaja Perempuan
5 Cakupan Pemberian Vitamin A Bayi - #DIV/0!
…............., ….............................
…...................................................
NIP. …...............................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIAK NUMFOR
PUSKESMAS …..........................
DISTRTIK …........................
Alamat : …............................................
Yang bertandatangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas …............ Distrik ….............. menyatakan bahwa bertanggung jawab
secara formal dan material atas pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara pengeluaran kepada yang berhak
menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak pungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :
1 PJ. PIS-PK 1 Pelaksanaan Program Indonesia Sehat- 900/ …..... - …..... 2021
Pendekatan Keluarga (PIS - PK)
2 PJ. KIA 2 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak 900/ …..... - …..... 2021
3 PJ. IMUNISASI 3 Upaya Pelayanan Imunisasi 900/ …..... - …..... 2021
4 PJ. GIZI 4 Upaya kesehatan Gizi Ibu, Anak Balita dan usia 900/ …..... - …..... 2021
sekolah
5 PJ. KESLING 5 Upaya Pelayanan Kesehatan Lingkungan 900/ …..... - …..... 2021
6 PJ. PROMKEES 6 Upaya Pelayanan Promosi Kesehatan 900/ …..... - …..... 2021
PJ. UPAYA
8 PENGEMBANGA 8 Upaya Pelayanan Kesehatan Pengembangan 900/ …..... - …..... 2021
N
Jumlah Total -
Bukti - bukti pengeluaran Anggaran dan asli setoran pajak ( SSP / BPN ) tersebut diatas disimpan oleh pengelolah keuangan
Puskesmas …............... untuk kelengkapan Administarsi dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya.
Biak, …........................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas …............... Bendahara Pengeluaran
Distrik …................
…............................................ …...............................
NIP : …........................................ NIP. …...............................
DINAS KESEHATAN
PUSKESMA
DISTRI
Alamat. …..............
JENIS
NO UPAYA KESEHATAN
PELAYANAN
Kegiatan Program
1 Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga
2 Upaya Kesehatan Ibu
3 Imunisasi
Upaya Perbaikan Gizi
4
Masyarakat
Upaya Kesehatan
5
Lingkungan
Upaya Promosi Pelayanan promosi
6 1
Kesehatan Kesehatan
Upaya Pencegahan dan
pengendalian penyakit
menular Langsung Antara
Penemuan dan
Lain TB.HIV/ADS,IMS
7 Pencegahan dini
HEPATITIS,DIARE,TIP
secara Aktif
OID,ISPA/PNEUMONIA
,KUSTA DAN
FRAMBUSIA.DLL
1 TB - Paru 1 TB Paru 1
2
2 Malaria 2 Malaria 1
3 HIV/AIDS 3 HIV 1
OJT/Peningkatan Peningkatan
4 4 1
Kapasitas Petugas Kapasitas Petugas
5 Kusta 1 Kusta 1
2
6 ISPA
7 Diare
Pelayanan dan
8 Sosialisasi/Informasi 9 pencegendalian 1
penyakit
2 Pelaksanan PPOM 1
Intervensi
3 pengandalian Vektor 1
terpadu
4
Surveilans dan Respon
11 1 1
KLB
Upaya Kesehatan
8
Pengembangan
Upaya pencegahan dan
Pencegahan masalah
1 pengendalian masalah 1 1
keswa dan Napsa
Keswa dan Napsa
2
Pelayanan kesehatan
2 Tradisional 1
Komplementer
2
Pelayanan kesehatan
3 lainnya termasuk lokal
spesifik
Peningkatan cakupan
pelayanan Kesehatan
1
2
3
4
5
9 Manajemen Puskesmas
Dukungan
Penunjang Menejemen
1 1 manajemen
dan Rapat-rapat
(P1,P2,P3,P4)
Mini lokakarya
2
Puskesmas Bulanan
Konsumsi Pembuatan
2
POA dan Laporan
Konsultasi pembinaan
3 1
Teknis
24 Sistem Informasi 1
2
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIAK NUMFOR
PUSKESMAS …...................................
DISTRIK ….............................
Alamat. …......................................................................
Biak
Kamp. Roidifu
Kamp. Faknikdi
Kamp. Armnu
Kamp. Warbinsi
Kamp. Wonabraidi
Kamp. Dasdo
Kamp. Mamorbo
Kamp. Rumbin
Kamp. Supmbrur
Kamp. Wouna
Kamp. Mambeyori
Kamp. Warawaf
Kamp. Makuker
Kamp. Wodu
Pengantaran Croscek Slide (Sampel) Puskesmas 1
Kamp. Roidifu
Pemeriksaan Kasus ISPA Kamp
Kamp. Roidifu
Kamp. Faknikdi
Kamp. Armnu
Kamp. Warbinsi
Kamp. Wonabraidi
Kamp. Dasdo
Kamp. Mamorbo
Kamp. Rumbin
Kamp. Supmbrur
Kamp. Wouna
Kamp. Mambeyori
Kamp. Warawaf
Kamp. Makuker
Kamp. Wodu
Pemeriksaan Kasus Diare Kamp
Kamp. Roidifu
Kamp. Faknikdi
Kamp. Armnu
Kamp. Warbinsi
Kamp. Wonabraidi
Kamp. Dasdo
Kamp. Mamorbo
Kamp. Rumbin
Kamp. Supmbrur
Kamp. Wouna
Kamp. Mambeyori
Kamp. Warawaf
Kamp. Makuker
Kamp. Wodu
Sosialisasi terpadu (Imunisasi, Kusta, HIV,TBC,
Frambusia, DBD, Ispa, KESWA, BATRA dan Quick Kamp
Wins
Kamp. Roidifu
Kamp. Faknikdi
Kamp. Armnu
Kamp. Warbinsi
Kamp. Wonabraidi
Kamp. Dasdo
Kamp. Mamorbo
Kamp. Rumbin
Kamp. Supmbrur
Kamp. Wouna
Kamp. Mambeyori
Kamp. Warawaf
Kamp. Makuker
Kamp. Wodu
Kamp. Roidifu
Kamp. Faknikdi
Kamp. Armnu
Kamp. Warbinsi
Kamp. Wonabraidi
Kamp. Dasdo
Kamp. Mamorbo
Kamp. Rumbin
Kamp. Supmbrur
Kamp. Wouna
Kamp. Mambeyori
Kamp. Warawaf
Kamp. Makuker
Kamp. Wodu
Kamp. Roidifu
Kamp. Faknikdi
Kamp. Armnu
Kamp. Warbinsi
Kamp. Wonabraidi
Kamp. Dasdo
Kamp. Mamorbo
Kamp. Rumbin
Kamp. Supmbrur
Kamp. Wouna
Kamp. Mambeyori
Kamp. Warawaf
Kamp. Makuker
Kamp. Wodu
Transport dan Kosumsi pendampingan orang dengan
Kamp 5
gangguan jiwa
Kamp. Roidifu
Kamp. Faknikdi
Kamp. Armnu
Kamp. Warbinsi
Kamp. Wonabraidi
Kamp. Dasdo
Kamp. Mamorbo
Kamp. Rumbin
Kamp. Supmbrur
Kamp. Wouna
Kamp. Mambeyori
Kamp. Warawaf
Kamp. Makuker
Kamp. Wodu
Kamp. Roidifu
Kamp. Faknikdi
Kamp. Armnu
Kamp. Warbinsi
Kamp. Wonabraidi
Kamp. Dasdo
Kamp. Mamorbo
Kamp. Rumbin
Kamp. Supmbrur
Kamp. Wouna
Kamp. Mambeyori
Kamp. Warawaf
Kamp. Makuker
Kamp. Wodu
Pembinaan penyehat Kestradkom Kamp 4
Kamp. Roidifu
Kamp. Faknikdi
Kamp. Armnu
Kamp. Warbinsi
Kamp. Wonabraidi
Kamp. Dasdo
Kamp. Mamorbo
Kamp. Rumbin
Kamp. Supmbrur
Kamp. Wouna
Kamp. Mambeyori
Kamp. Warawaf
Kamp. Makuker
Kamp. Wodu
Kamp 4
Pusk
Pusk
Pusk
Pusk
Pusk
POA Realisasi
#REF! 63,070,000
#REF! 62,430,000
#REF! 61,140,000
#REF! 65,020,000
#REF! 78,260,000
- 70,080,000
#REF! 400,000,000
800,000,000
311,000,000
489,000,000
#REF! KURANG
ATEN BIAK NUMFOR
......................
...............
..................................
RINCIAN JADWAL
KEGIATAN KEGIATAN
VOL KEG Org Cost (Rp) Jumlah Total Pagu
(TRANSPORTASI IMINGGU
II III KE
KEGIATAN)
-
-
-
-
-
-
Transport Petugas 1 Bln - -
0 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 90,000 -
Transport Petugas Hari 2 90,000 -
Transport Petugas Hari 2 100,000 -
Transport Petugas Hari 2 100,000 -
Transport Petugas Hari 2 120,000 -
Transport Petugas Hari 2 120,000 -
Transport Petugas Hari 2 120,000 -
Transport Petugas Hari 2 150,000 -
Transport Petugas Hari 2 150,000 -
Transport Petugas Hari 2 150,000 -
0 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 90,000 -
Transport Petugas Hari 2 90,000 -
Transport Petugas Hari 2 100,000 -
Transport Petugas Hari 2 100,000 -
Transport Petugas Hari 2 120,000 -
Transport Petugas Hari 2 120,000 -
Transport Petugas Hari 2 120,000 -
Transport Petugas Hari 2 150,000 -
Transport Petugas Hari 2 150,000 -
Transport Petugas Hari 2 150,000 -
0 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 90,000 -
Transport Petugas Hari 2 90,000 -
Transport Petugas Hari 2 100,000 -
Transport Petugas Hari 2 100,000 -
Transport Petugas Hari 2 120,000 -
Transport Petugas Hari 2 120,000 -
Transport Petugas Hari 2 120,000 -
Transport Petugas Hari 2 150,000 -
Transport Petugas Hari 2 150,000 -
Transport Petugas Hari 2 150,000 -
0 -
Transport Petugas Hari 3 80,000 -
Transport Petugas Hari 3 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 3 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 90,000 -
Transport Petugas Hari 3 90,000 -
Transport Petugas Hari 2 100,000 -
Transport Petugas Hari 2 100,000 -
Transport Petugas Hari 2 120,000 -
Transport Petugas Hari 2 120,000 -
Transport Petugas Hari 2 120,000 -
Transport Petugas Hari 3 150,000 -
Transport Petugas Hari 3 150,000 -
Transport Petugas Hari 3 150,000 -
0 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 80,000 -
Transport Petugas Hari 2 90,000 -
Transport Petugas Hari 2 90,000 -
Transport Petugas Hari 2 100,000 -
Transport Petugas Hari 2 100,000 -
Transport Petugas Hari 2 120,000 -
Transport Petugas Hari 2 120,000 -
Transport Petugas Hari 2 120,000 -
Transport Petugas Hari 2 150,000 -
Transport Petugas Hari 2 150,000 -
Transport Petugas Hari 2 150,000 -
0 -
Transport Petugas 0 Hari 3 80,000 -
Transport Petugas 0 Hari 3 80,000 -
Transport Petugas 0 Hari 3 80,000 -
Transport Petugas 0 Hari 3 80,000 -
Transport Petugas 0 Hari 3 90,000 -
Transport Petugas 0 Hari 3 90,000 -
Transport Petugas 0 Hari 3 100,000 -
Transport Petugas 0 Hari 3 100,000 -
Transport Petugas 0 Hari 3 120,000 -
Transport Petugas 0 Hari 3 120,000 -
Transport Petugas 0 Hari 3 120,000 -
Transport Petugas 0 Hari 3 150,000 -
Transport Petugas 0 Hari 3 150,000 -
Transport Petugas 0 Hari 3 150,000 -
Transport Petugas +
Hari 1 2,000,000 -
Lumsum
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
- -
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
(70,080,000)
#REF!
JADWAL
KEGIATAN
MINGGU KE
IV
LAPORAN PENERIMAAN DAN REALISASI DANA BOK DI PUSKESMAS
KEADAAN KEUANGAN
URAIAN KETERANGAN
S.D BULAN LALU BULAN INI S.D BULAN INI
1 2 3 4 5
…........................................ ….................................
NIP : ….............................. NIP : ….............................