BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari ini ………………….. Tanggal ……………….. Bulan Juni Tahun dua ribu dua puluh satu,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : LILIK SRIYANI LAYUK, SKM

Jabatan : PJ. KESEHATAN GIZI PKM ANDEY
Alamat : Biak
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : METUSALAK SIMYAPEN, SKM
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS ANDEY
Alamat : Biak
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar tercantum di bawah ini :

Keterangan
No Jenis Barang Jumlah
Baik/Rusak
1. Meja ½ Biro 1 buah Baik
2. Kursi 3 buah Baik
3. Lemari 1 buah Baik
4. Antropometri Kit (Timbangan Digital berdiri, 4 tas Baik
Pengukuran Panjang badan dan tinggi badan, 1 Tas tidak ada
Pengukuran lila/lika, Timbangan Bayi) timbangan bayi
5. Pengukuran Panjang badan bayi 1 buah Baik
6. Timbangan Digital bayi 1 buah Baik
7. Microtois 2 buah 1 baik, 1 rusak
8. Buku Panduan Kuliner 1 buah Baik
9. Lampu 1 buah Baik
10. Sapu Ijuk 1 buah Baik
11. Tempat Sampah 1 buah Baik
12. Kain Ghorden 5 buah Baik
13 Arsip Laporan Bulanan 1 buah Baik
14 Wastafel air 1 buah Baik

Catatan :
1. Timbangan Bayi 1 buah di serahkan di KIA
2. Lila/lika 1 buah di serahkan di KIA
3. Mikrotois 1 buah di serahkan ke ruang Polik anak

Demikian Berita Acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak. Adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penanda tanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara/merawat dengan baik serta di
pergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang tersebut di butuhkan)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

METUSALAK SIMYAPEN, SKM LILIK SRIYANI LAYUK, SKM

NIP. 19650511 198811 1 003
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari ini ……………... Tanggal ………………. Bulan Juni Tahun dua ribu dua puluh satu,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MELYSSA TIMISELA, Amd, AK

Jabatan : PJ. LABORATORIUM PKM ANDEY
Alamat : Biak
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : METUSALAK SIMYAPEN, SKM

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS ANDEY
Alamat : Biak
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

Demikian Berita Acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak. Adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penanda tanganan berita acara
ini, maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara/merawat
dengan baik serta di pergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang tersebut di
butuhkan)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

METUSALAK SIMYAPEN, SKM MELYSSA TIMISELA, Amd, AK

NIP. 19650511 198811 1 003
 Keterangan
No Jenis Barang Jumlah
Baik/Rusak
A. Alat Medis
1. Counter 2 pcs Baik
2. Slide 2 dos Baik
3. Blood lanset 3 dos Baik
4. Alkohol Swaab 1 dos Baik
5. Mikropet 0,5 - 10 ul 1 dos Baik
6. Mikropet 10 – 200 ul 1 dos Baik
7. Mikropet 100 – 1000 ul 1 dos Baik
8. Kliniket biru dan kuning 1 bungkus Baik
9. Alat accu chek 1 dos Baik
10. Kertas Saring 2 set Baik
11. Kertas Ph 1 dos Baik
12. Box Slide 4 pcs Baik
13. Gelas ukur 3 buah Baik
14. Botol pembilas 1 pcs Baik
15. Rak pewarnaan 1 pcs Baik
16. Pot Urine 30 pcs Baik
17. Pipet Plastik 1 bungkus Baik
18. Wadah Spritus 1 pcs Baik
19. Fase Slide 2 buah Baik
20. Hanskoen 20 dos Baik
21. Tabung ungu 70 pcs Baik
22. RDT Malaria 2 dos Baik
23. RDT Antigen Covid 1 dos Baik
24. RDT HBSHG 1 dos Baik
25. RDT Sifilis 1 dos Baik
26 Larutan Metanol 2 botol Baik
27. Larutan Spritus ½ botol Baik
28. Larutan Giemsa 2 botol Baik
29 Larutan Oil Imersi 1 botol Baik
30 Mikroskop + Tisu lensa 1 buah Baik
31 Centrifuge 1 buah Baik
B. Administrasi
1 Buku Register Malaria 1 buah Baik
2 Buku Register Pemeriksaan Kimia Darah 1 buah Baik
3 Buku Register Pemeriksaan Imunoscerologi 1 buah Baik
4 Buku Pemeriksan Epidemiologi Malaria 1 buah Baik
5 Buku pembagian Kelambu 1 buah Baik
6 Buku Pemeriksaan Golongan Darah 1 buah Baik
7 Arsip Laporan Tahun 2018, 2019, 2020 dan Jan – Mar 2021 1 Arsip Baik
C. Alat Mebelair dan alat lainya
Meja ½ Biro
1 Kursi 1 buah Baik
2 Lemari Rak 3 buah Baik
3 Lampu 1 buah Baik
4 Ghorden 1 buah Baik
5 Meja Panjan 5 buah Baik
6 Wastafel 1 buah Baik
7 Kelambu 1 buah Baik
8 Kotener box 200 pcs Baik
9 Wadah Plastik untuk pewarnaan Slide 1 buah Baik
10 Keranjang Slide 2 buah Baik
11 Toples bulat 3 buah Baik
12 Toples Kotak 2 buah Baik
13 Hair dryer 4 buah Baik
14 Sapu Ijuk 1 buah Baik
15 Tempat sampah 1 buah Baik
16 Ember 1 buah Baik
17 Gayung 1 buah Baik
18 Sapu lidi 1 buah Baik
19 1 buah Baik