FORM PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM

UNTUK MAHASISWA PRAKTIKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Prodi : D4 Keperawatan Untuk digunakan Pada:
Kelas : 1BD4 Hari : Rabu
Nama : Alfina Vandiza Tanggal : 4 Bulan : Desember Tahun : 2019
Mata Kuliah : Kebutuhan Dasar Manusia I Jam : 08.00 Selesai : 08.30

Dosen : Dyah Dwi Astuti, S.Kep., Ners., M.Kep., Ns., Ruang : Laboratorium KDM 1
Sp.Kep.MB.
Kelompok Skill : KEPERAWATAN DASAR DAN KMB

Peminjaman Pengembalian
Nomor Nama Set Alat/ Skill Lab
Jumlah Item Kondisi Jumlah Item Kondisi
Pemeriksaan Fisik Inguinal,
1 18 18 0
Anus, dan Rektum

Nomor Nama Alat Jumlah Alat Kondisi Jumlah Alat Kondisi

1 Tempat tidur dengan side rail 0 Di Luar Boks 0 Di Luar Boks
2 Bantal 0 Di Luar Boks 0 Di Luar Boks
3 Alat pengukur tinggi badan 1 Baik 1 Baik
4 Medline 1 Baik 1 Baik
5 Alat ukur tinggi badan 1 Baik 1 Baik
6 Penlight 1 Baik 1 Baik
7 Snellen chart 1 Baik 1 Baik
8 Ishihara Book 1 Baik 1 Baik
9 Otoskop 1 Baik 1 Baik
10 Set Garputala 1 Baik 1 Baik
11 Refleks hammer 1 Baik 1 Baik
12 Tono Meter 1 Baik 1 Baik
13 tongue spatel 1 Baik 1 Baik
14 Kaca mata periksa visus 1 Baik 1 Baik
15 Stetoscope 1 Baik 1 Baik
16 Cermin 1 Baik 1 Baik
17 Gelas plastik 3 Baik 3 Baik
18 Bengkok 1 Baik 1 Baik
19 18 18 0 18 0
20
21
22
23
24
25
26
Nomor Alat Tambahan Jumlah Bahan Tambahan Jumlah
1 Handscoon Dissposible merk Protos (isi 100) 1
2 Hand sanitizer gel 250 ml (Nuvo) 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Mengetahui PA/ Dosen, Petugas Laboratorium, Peminjam,

Dyah Dwi Astuti, S.Kep., Ners., M.Kep., Ns., Sp.Kep.MB. Fina Mahardini, S.Kep., Ns. Alfina Vandiza