PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUTARAYA
Jl. Assari Ahmad Depati Kelurahan Kutaraya Kayuagung OKI 30617
Email : Puskesmaskutaraya01@gmail.com

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN

Jumlah Minimum Peralatan
Standar Evaluasi
No Nama Alat Permenkes Puskesmas Kelengkapan
75 tahun Kutaraya Peralatan
2014
Ruang Pemeriksaan Umum
1. Anuskop 3 buah - Tidak Lengkap
2. Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 2 buah Lengkap
3. Bingkai uji coba untuk pemeriksaan 1 buah - Tidak Lengkap
refraksi
4. Buku Ishihara Tes 1 buah 1 buah Lengkap
5. Emesis basin / Nierbeken 1 buah 2 buah Lengkap
6. Handle kaca laring 1 buah - Tidak Lengkap
7. Handle kaca nasopharing 1 buah - Tidak Lengkap
8. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set - Tidak Lengkap
9. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set - Tidak Lengkap
10 Lampu kepala / Head Lamp + Adaptor 1 buah - Tidak Lengkap
. AC/DC
11 Lampu senter untuk periksa 1 buah 1 buah Lengkap
.
12 Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set - Tidak Lengkap
.
13 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 1 buah - Tidak Lengkap
. Dioptri
14 Opthalmoscope 1 buah - Tidak Lengkap
.
15 Otoscope 1 buah 1 buah Lengkap
.
16 Palu reflex 1 buah 1 buah Lengkap
.
17 Skinfold calliper 1 buah - Tidak Lengkap
.
18 Snellen chart 2 jenis ( E Chart + Alphabet 1 buah - Tidak Lengkap
. Chart)
19 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah - Tidak Lengkap
.
20 Spekulum hidung dewasa 1 buah - Tidak Lengkap
.
21 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah - Tidak Lengkap
.
22 Steteskop untuk dewasa 1 buah 1 buah Lengkap
.
23 Spekulum hidung dewasa 1 buah 1 buah Lengkap
.
24 Sudip lidah logam 4 buah 3 buah Tidak Lengkap
.
25 Tempat tidur periksa 1 buah 1 buah Lengkap
.
26 Termometer 1 buah 1 buah Lengkap
.
27 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah Lengkap
.
28 Alkohol Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
29 Povidone iodine Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
30 Kapas Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
31 Kasa non steril Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
32 Kasa steril Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
34 Masker wajah Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
35 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
36 Sarung tangan steril Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
37 Sarung tangan non steril Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
38 Tempat sampah tertutup 2 buah 3 buah Lengkap
.
39 Kursi kerja 3 buah 6 buah Lengkap
.
40 Meja tulis 1 buah 2 buah Lengkap
.
41 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
42 Formulir dan surat keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai Lengkap
. kebutuhan pelayanan yang diberikan
Kebutuhan Kebutuhan
43 Formulir informed consent Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
44 Formulir rujukan Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan

45 Kertas resep Sesuai Sesuai Lengkap

.
Kebutuhan Kebutuhan
46 Surat keterangan sakit Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
47 Surat keterangan sehat Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
Ruang Gawat Darurat
1. Baki logam tempat alat steril bertutup 3 buah 4 buah Lengkap
2. Collar Brace/ Neck Collar anak 1 buah - Tidak Lengkap
3. Collar Brace/ Neck Collar dewasa 1 buah - Tidak Lengkap
4. Doppler 1 buah - Tidak Lengkap
5. Dressing Forceps 1 buah - Tidak Lengkap
6. EKG 1 buah - Tidak Lengkap
7. Emesis basin / Nierbeken 2 buah 2 buah Lengkap
8. Forceps Aligator 3 buah - Tidak Lengkap
9. Forceps Bayonet 3 buah - Tidak Lengkap
10 Gunting bedah standar 3 buah 2 buah Tidak Lengkap
.
11 Gunting pembalut 1 buah 2 buah Lengkap
.
12 Gunting pembuka jaitan lurus 3 buah 1 buah Tidak Lengkap
.
13 Handle kaca laring 1 buah - Tidak Lengkap
.
14 Handle kaca nasopharing 1 buah - Tidak Lengkap
 .
15 Hooked probes 1 buah - Tidak Lengkap
.
16. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set - Tidak Lengkap
17 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set - Tidak Lengkap
.
18 Kanula hidung anak 1 buah - Tidak Lengkap
.
19 Kanula hidung dewasa 1 buah - Tidak Lengkap
.
20 Klem arteri (kocher) 3 buah 3 buah Lengkap
.
21 Klem arteri, lengkung, dengan gigi 3 buah 3 buah Lengkap
.
22 Klem arteri, lengkung, tanpa gigi 3 buah 3 buah Lengkap
.
23 Korentang 2 buah 1 buah Tidak Lengkap
.
24 Lampu Kepala 1 buah - Tidak Lengkap
.
25 Laringoskop anak 1 buah - Tidak Lengkap
.
26 Laringoskop dewasa 1 buah - Tidak Lengkap
.
27 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah - Tidak lengkap
.
28 Magill Forceps 3 buah - Tidak lengkap
.
29 Nebulizer 1 buah - Tidak lengkap
.
30 Palu reflex 1 buah 1 buah Lengkap
.
31 Pinset anatomis 3 buah 2 buah Tidak Lengkap
.
32 Sudip Lidah 4 buah 6 buah Lengkap
.
33 Tabung oksigen dan regulator 1 buah 1 buah Lengkap
.
34 Tempat tidur periksa 1 buah 1 buah Lengkap
.
35 Termometer 1 buah 1 buah Lengkap
.
36 Timbangan 1 buah 1 buah Lengkap
.
37 Tissue forceps 1 buah - Tidak Lengkap
.
38 Torniket karet 1 buah - Tidak Lengkap
.
39 Abocath/wing needle no. 20 Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
40 Abocath/wing needle no. 23 Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
41 Abocath/wing needle no. 26 Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
42 Abocath/wing needle no. 18 Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
43 Alkohol Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
44 Benang chromic catgut Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
45 Benang silk Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
46 Cairan desinfektan 1 botol 1 botol Lengkap
.
47 Disposable syringe Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
48 Endotracheal tube (ETT) 1 buah - Tidak Lengkap
.
49 Infus set Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
50 Kapas Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
51 Kasa non steril Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan

52 Kasa steril Sesuai Sesuai Lengkap

.
Kebutuhan Kebutuhan
53 Kateter Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
54 Masker wajah Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
55 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
56 Sarung tangan steril Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
57 Sarung tangan non steril Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
58 Kotak penyimpanan jarum bekas 2 buah 2 buah Lengkap
.
59 Lemari alat 1 buah 1 buah Lengkap
.
60 Tempat sampah tertutup 2 buah 3 buah Lengkap
.
61 Kursi kerja 3 buah 3 buah Lengkap
.
62 Meja tulis 1 buah 1 buah Lengkap
.
63 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
64 Formulir dan surat keterangan lain Sesuai Sesuai Lengkap
. sesuai kebutuhan pelayanan yang
Kebutuhan Kebutuhan
diberikan
65 Formulir informed consent Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
66 Formulir rujukan Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
67 Kertas resep Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
68 Surat keterangan sakit Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB
1. ½ Klem Korcher 1 buah 1 buah Lengkap
2. Anuskop 3 buah - Tidak Lengkap
3. Bak instrumen dengan tutup 1 buah 3 buah Lengkap
4. Baki logam tempat alat steril bertutup 1 buah 1 buah Lengkap
5. Gunting 1 buah 4 buah Lengkap
6. Mangkok untuk larutan 1 buah 2 buah Lengkap
7. Meja instrumen/alat 1 buah 1 buah Lengkap
8. Meja periksa ginekologi 1 buah 1 buah Lengkap
9. Pinset 1 buah 1 buah Lengkap
10 Silinder korentang steril 1 buah - Tidak lengkap
.
11 Sonde mulut 1 buah - Tidak lengkap
.
12 Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah Lengkap
.
13 Implant Kit 1 buah 2 buah Lengkap
.
14 IUD kit 1 buah 2 buah Lengkap
.
15 Tempat tidur periksa 1 buah 1 buah Lengkap
.
16 Kapas Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
17 Kasa non steril Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
18 Kasa steril Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
19 Kateter Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
20 Masker wajah Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
21 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
22 Sarung tangan steril Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
23 Sarung tangan non steril Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
24 Kotak penyimpanan jarum bekas 2 buah 2 buah Lengkap
.
25 Lemari alat 1 buah 1 buah Lengkap
.
26 Tempat sampah tertutup 2 buah 3 buah Lengkap
.
27 Kursi kerja 3 buah 3 buah Lengkap
.
28 Meja tulis 1 buah 1 buah Lengkap
.
29 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
30 Buku KIA Sejumlah ibu Sejumlah ibu Lengkap
. hamil yang hamil yang
dilayani dilayani
31 Buku Kohort Ibu 1 buah 1 buah Lengkap
.
32 Buku Register Ibu 1 buah 1 buah Lengkap
.
33 Formulir dan surat keterangan lain Sesuai Sesuai Lengkap
. sesuai kebutuhan pelayanan yang
Kebutuhan Kebutuhan
diberikan
34 Formulir informed consent Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
35 Formulir rujukan Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
36 Kertas resep Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
Ruang Imunisasi
1. Vaccine carrier 1 buah 5 buah Lengkap
2. Vaccine refrigerator 1 buah 1 buah Lengkap
3. Meja tulis 1 buah 1 buah Lengkap
4. Formulir sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Sesuai Lengkap
yang diberikan
Kebutuhan Kebutuhan
5. Formulir laporan Sesuai Sesuai Lengkap
Kebutuhan Kebutuhan
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut dan Sterilisator
1. Bein 1 buah 1 buah Lengkap
2. eksavator 1 buah 2 buah Lengkap
3. Set kursi gigi 1 buah 2 buah Lengkap
4. Set tang pencabutan dewasa

 Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah Lengkap

 Tang gigi molar atas 1 buah 6 buah Lengkap

 Tang gigi molar bawah 1 buah 4 buah Lengkap

  Tang gigi premolar atas 1 buah 1 buah Lengkap

 Tang gigi premolar bawah 1 buah 1 buah Lengkap

5. Set tang pencabutan gigi anak

 Tang gigi susu atas 1 buah 2 buah Lengkap

 Tang gigi susu bawah 1 buah 2 buah Lengkap

 Tang gigi posterior bawah 1 buah 2 buah Lengkap

6. Baki logam tempat alat steril 1 buah 1 buah Lengkap
7. Neirbeken 1 buah 2 buah Lengkap
8. Kapas Sesuai Sesuai Lengkap
Kebutuhan Kebutuhan
9. Kasa non steril Sesuai Sesuai Lengkap
Kebutuhan Kebutuhan
10 Kasa steril Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
11 Kateter Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
12 Masker wajah Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
13 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
14 Sarung tangan steril Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
15 Sarung tangan non steril Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
16 Kotak penyimpanan jarum bekas 2 buah 2 buah Lengkap
.
17 Lemari alat 1 buah 1 buah Lengkap
.
18 Tempat sampah tertutup 2 buah 3 buah Lengkap
.
19 Kursi kerja 3 buah 3 buah Lengkap
.
20 Meja tulis 1 buah 1 buah Lengkap
.

21 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai Lengkap

.
Kebutuhan Kebutuhan
22 Formulir dan surat keterangan lain Sesuai Sesuai Lengkap
. sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
Kebutuhan Kebutuhan
23 Formulir informed consent Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
24 Formulir rujukan Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
25 Kertas resep Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
26 Sterilisator 1 buah 1 buah Lengkap
.
Laboratorium
1. Beker, gelas 3 buah 6 buah Lengkap
2. Botol pencuci 1 buah 1 buah Lengkap
3. Corong kaca 3 buah 1 buah Tidak Lengkap
4. Erlenmeyer, gelas 2 buah 1 buah Tidak Lengkap
5. Gelas pengukur ( 100 cc ) 1 buah 1 buah Lengkap
6. Hematology analizer (HA) 1 set - Tidak Lengkap
7. Lemari es 1 buah - Tidak Lengkap
8. Mikroskop 1 buah 4 buah Lengkap
9. Pipet mikro 5-50, 100-200 ul 1 buah 1 buah Lengkap
10 Tip pipet (kuning dan biru) 3 buah 3 buah Lengkap
.
11 Urinometer 1 buah 1 buah Lengkap
.
12 Tabung laju endap darah 3 buah 1 buah Tidak Lengkap
.
13 Centripuge 1 buah 1 buah Lengkap
.
14 Neirbeken 1 buah 2 buah Lengkap
.
15 Cunitex status 1 buah 1 buah Lengkap
.
16 Wadah aquades 1 buah 1 buah Lengkap
.
17 Blood lancet dengan autoklik Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
18 Kertas lakmus Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
19 Kertas saring Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
20 Kaca objek Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan

21 Kaca penutup (dek glass) Sesuai Sesuai Lengkap

.
Kebutuhan Kebutuhan
22 Penghisap karet (aspirator) 3 buah 3 buah Lengkap
.
23 Kursi kerja 3 buah 3 buah Lengkap
.
24 Meja tulis 1 buah 1 buah Lengkap
.
25 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
26 Formulir dan surat keterangan lain Sesuai Sesuai Lengkap
. sesuai kebutuhan pelayanan yang
Kebutuhan Kebutuhan
diberikan
27 Formulir informed consent Sesuai Sesuai Lengkap
.
Kebutuhan Kebutuhan
Ruangan Farmasi
1. Analitic balance (timbangan mikro) 1 buah - Tidak Lengkap
2. Batang pengaduk 1 buah - Tidak Lengkap
3. Corong 1 buah - Tidak Lengkap
4. Cawan penguap 1 buah - Tidak Lengkap
5. Corong 1 buah - Tidak Lengkap
6. Cawan penguap porselen (d.5-15cm) 1 buah - Tidak Lengkap
7. Gelas pengukur 100mL 1 buah 1 buah Lengkap
8. Gelas piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah - Tidak Lengkap
9. Higrometer 1 buah - Tidak Lengkap
10 Mortir (d.5-10cm dan d.10-15cm)+ 1 buah 4 buah Lengkap
. stamper
11 Pipet berskala 1 buah - Tidak Lengkap
.
12 Spatel logam 1 buah - Tidak Lengkap
.
13 Shaker 1 buah - Tidak Lengkap
.
14 Termometer skala 100 1 buah 2 buah Lengkap
.
15 Etiket 1 buah 1 buah Lengkap
.
16 Kertas perkamen 1 buah 1 buah Lengkap
.
17 Wadah pengemas dan pembungkus 1 buah 1 buah Lengkap
. untuk penyerahan obat
18 Alat pemanas yang sesuai 1 buah - Tidak Lengkap
.
19 Botol obat dan labelnya 1 buah 1 buah Lengkap
.
20 Lemari pendingin 1 buah - Tidak Lengkap
.
21 Lemari dan rak untuk menyimpan obat 1 buah 2 buah Lengkap
.
22 Lemari untuk penyimpanan narkotika, 1 buah 2 buah Lengkap
. psikotropika dan bahan obat berbahaya
lainnya
23 Rak tempat pengeringan alat 1 buah - Tidak Lengkap
.
24 Kursi kerja 2 buah 4 buah Lengkap
.
25 Lemari arsip 1 buah 1 buah Lengkap
.
26 Meja tulis 1 buah 1 buah Lengkap
.
27 Blanko LPLPO 1 buah 1 buah Lengkap
.
28 Blanko copy resep 1 buah 1 buah Lengkap
.
29 Buku penerimaan 1 buah 1 buah Lengkap
.
30 Buku pengiriman 1 buah 1 buah Lengkap
.

31 Buku pengeluaran obat bebas, bebas 1 buah 1 buah Lengkap

. terbatas dan keras
32 Buku pencatatan narkotika dan 1 buah 1 buah Lengkap
. psikotropika
33 Formulir dan surat keterangan lain Sesuai Sesuai Lengkap
. sesuai kebutuhan pelayanan yang
Kebutuhan Kebutuhan
diberikan
 Kayuagung, 2019

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Kutaraya Penanggung Jawab

dr. H. Isa Dwiyono Hevi Nalti, SKM

NIP. 19820828 201408 1 001 NIP. 19800512 200604 2 021