ANALISA KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN

DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
I. Set Pemeriksaan Umum
1 Anuskop 3 buah belum ada 3 buah

2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah ada 1 1 buah

3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah ada 1 -

4 Buku Ishihara Tes 1 buah ada 1 -
Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil,
5 1 set ada 1 -
besar, sedang
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah belum ada 1 buah

7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set belum ada 1 set

8 Handle kaca laring 1 buah belum ada 1 buah

9 Handle kaca nasopharing 1 buah belum ada 1 buah
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set belum ada 1 set
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set belum ada 1 set
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah ada 1 -
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah ada 1 -
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah ada 1 -
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set belum ada 1 set
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah ada 1 -
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah ada 1 -
18 Opthalmoscope 1 buah belum ada 1 buah
19 Otoscope 1 buah belum ada 1 buah
20 Palu reflex 1 buah ada 1 -
Sesuai belum
21 Pelilit kapas/Cotton applicator belum ada
kebutuhan ada
22 Skinfold calliper 1 buah belum ada 1 buah
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet
23 1 buah ada 1 -
Chart)
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah belum ada 3 buah
25 Spekulum hidung dewasa 1 buah belum ada 1 buah
26 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah ada 1 -
 27 Stetoskop untuk dewasa 1 buah ada 1 -
Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang
28 4 buah ada 1 3 buah
12 cm
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang
29 4 buah belum ada 4 buah
16,5 cm
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah ada 1 -
31 Termometer untuk dewasa 1 buah belum ada 1 buah
32 Timbangan dewasa 1 buah ada 1 -
33 Tonometer Schiotz 1 buah ada 1 -

II. Bahan Habis Pakai

Sesuai
1 Alkohol ada -
Kebutuhan
Sesuai belum
2 Povidone Iodine belum ada ada
Kebutuhan
Sesuai belum
3 Podofilin Tinctura 25% belum ada ada
Kebutuhan
Sesuai belum
4 Kapas belum ada ada
Kebutuhan
Sesuai belum
5 Kasa non steril belum ada ada
Kebutuhan
Sesuai belum
6 Kasa steril belum ada ada
Kebutuhan
Sesuai belum
7 Masker wajah belum ada ada
Kebutuhan
Sesuai
8 Sabun tangan atau antiseptic ada -
Kebutuhan
Sesuai belum
9 Sarung tangan steril belum ada ada
Kebutuhan
Sesuai belum
10 Sarung tangan non steril belum ada ada
Kebutuhan

III. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah ada 1 -
2 Baskom cuci tangan 1 buah ada 1 -
3 Kasur 1 buah ada 1 -
4 Lampu spiritus 1 buah belum ada 1 buah
5 Lemari alat 1 buah ada 1 -
6 Meja instrumen 1 buah ada 1 -
 7 Meteran tinggi badan 1 buah ada 1 -
8 Perlak 2 buah belum ada 2 buah
Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
9 Pispot 1 buah belum ada 1 buah
10 Sarung bantal 2 buah ada 1 1 buah
11 Seprei 2 buah ada 1 1 buah
12 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah belum ada 1 buah
13 Stop Watch 1 buah ada 1 -
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi
14 2 buah ada 1 1 buah
dengan injakan pembuka penutup

IV.Meubelair
1 Kursi Kerja 3 ada 2 1 buah
2 Lemari arsip 1 ada -
3 Meja tulis ½ biro 1 ada -

V. Pencatatan dan Pelaporan

Sesuai
1 Buku register pelayanan ada -
Kebutuhan
Formulir dan surat keterangan lain sesuai Sesuai
2 ada -
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan
Sesuai
3 Formulir Informed Consent ada -
Kebutuhan
Sesuai
4 Formulir rujukan ada -
Kebutuhan
Sesuai
5 Kertas resep ada -
Kebutuhan
B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat
Puskesmas Jumlah yang
NO Jenis Peralatan Rawat ada di Kurang
Inap Puskesmas
I. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah ada 3 -
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah belum ada 1 buah
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah belum ada 1 buah
Corong telinga/Spekulum telinga ukuran
4 1 set ada 1 set -
kecil, besar, sedang
5 Doppler 1 buah belum ada 1 buah
6 Dressing Forceps 1 buah belum ada 1 buah
7 EKG* 1 buah ada 1 -
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah ada 2 -
9 Forceps Aligator 3 buah belum ada 3 buah
10 Forceps Bayonet 3 buah belum ada 3 buah
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah ada 1 1 buah
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 buah ada 2 1 buah
Gunting bedah standar, lengkung, ujung
13 3 buah ada 2 1 buah
tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung, ujung
14 3 buah ada 1 2 buah
tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung, ujung
15 3 buah belum ada 3 buah
tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus ujung
16 3 buah ada 1 2 buah
tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus, ujung
17 3 buah ada 1 2 buah
tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus, ujung
18 3 buah ada 1 2 buah
tajam/tumpul
19 Gunting pembalut 1 buah ada 1 -
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah ada 1 2 buah
21 Handle kaca laring 1 buah belum ada 1 buah
22 Handle kaca nasopharing 1 buah belum ada 1 buah
23 Hooked probes 1 buah belum ada 1 buah
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set belum ada 1 set
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set belum ada 1 set
26 Kait dan kuret serumen 1 buah ada 1 -
27 Kanula hidung anak 1 buah ada 1 -
28 Kanula hidung dewasa 1 buah ada 1 -
Puskesmas Jumlah yang
NO Jenis Peralatan Rawat ada di Kurang
Inap Puskesmas
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah ada 2 1 buah
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi
30 3 buah ada 2 1 buah
1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi
31 3 buah ada 2 1 buah
(Halstead-Mosquito)

Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2

32 3 buah ada 2 1 buah
(Halstead-Mosquito)

Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi

33 3 buah ada 2 1 buah
(Halstead-Mosquito)
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah ada 2 1 buah
Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-
35 3 buah ada 3 -
Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23
36 2 buah ada 1 1 buah
cm)
37 Korentang, penjepit sponge 2 buah belum ada 2 buah
38 Kursi roda 1 buah ada 1 -
39 Lampu kepala 1 buah ada 1 -
40 Laringoskop anak 1 buah belum ada 1 buah
41 Laringoskop dewasa 1 buah belum ada 1 buah
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah belum ada 1 buah
43 Magill Forceps 3 buah ada 1 2 buah
44 Nebulizer 1 buah ada 1 -
45 Otoskop 1 buah belum ada 1 buah
46 Palu reflex 1 buah ada -
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah belum ada 3 buah
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah ada 1 1 buah
49 Pinset anatomis, 18 cm 3 buah ada 1 2 buah
50 Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah belum ada 3 buah
51 Pinset bedah, 18 cm 3 buah belum ada 3 buah
52 Pinset epilasi 1 buah belum ada 1 buah
53 Pinset telinga 1 buah belum ada 1 buah
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah belum ada 1 buah
 55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah ada -
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 buah ada -
57 Resusitator neonatus & sungkup 1 buah belum ada 1 buah
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah belum ada 1 buah
Puskesmas Jumlah yang
NO Jenis Peralatan Rawat ada di Kurang
Inap Puskesmas
59 Semprit gliserin 1 buah ada 1 -
60 Silinder korentang steril 1 buah belum ada 1 buah
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah ada 1 2 buah
62 Spalk 1 buah ada 1 -
63 Spekulum hidung 1 buah belum ada 1 buah
64 Spekulum mata 1 buah belum ada 1 buah
65 Sphygmomanometer untuk anak 1 buah belum ada 1 buah
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah ada 1 -
67 Stand lamp untuk tindakan 1 buah ada 1 -
68 Standar infus 2 buah ada 2 -
69 Steteskop anak 1 buah ada 1 -
70 Steteskop dewasa 1 buah ada 3 -
71 Steteskop janin/Laenac 1 buah belum ada 1 buah
72 Suction pump (alat penghisap) 1 buah ada 1 -
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam
73 4 buah ada 1 3 buah
panjang 12 cm
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam
74 4 buah belum ada 4 buah
panjang 16,5 cm
75 Tabung oksigen dan regulator 1 buah ada 6 -
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah ada 1 -
77 Termometer anak 1 buah ada 1 -
78 Termometer dewasa 1 buah ada 1 -
79 Timbangan anak 1 buah ada 1 -
80 Timbangan dewasa 1 buah ada 1 -
81 Tissue Forceps 1 buah ada 1 -
82 Torniket karet 1 buah ada 1 -
83 Usungan (brankar ) 1 buah ada 1 -

II. Bahan Habis Pakai

 Sesuai belum
1 Abocath/wing needle No. 20 belum ada
kebutuhan ada
Sesuai belum
2 Abocath/wing needle No. 23 belum ada
kebutuhan ada
Sesuai belum
3 Abocath/wing needle No. 26 belum ada
kebutuhan ada
Sesuai belum
4 Abocath/wing needle No.18 belum ada
kebutuhan ada
Puskesmas Jumlah yang
NO Jenis Peralatan Rawat ada di Kurang
Inap Puskesmas
5 Alkohol 1 botol ada 1 -
6 Anestesi topikal tetes mata 1 botol belum ada 1 botol
Sesuai
7 Benang chromic catgut ada -
kebutuhan
Sesuai
8 Benang silk ada -
kebutuhan
9 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol ada -
Sesuai
10 Disposable syringe 1 cc ada -
kebutuhan
Sesuai
11 Disposable syringe 10 cc ada -
kebutuhan
Sesuai
12 Disposable syringe 2,5 - 3 cc ada -
kebutuhan
Sesuai
13 Disposable syringe 5 cc ada -
kebutuhan
Sesuai belum
14 Disposable syringe 50 cc belum ada
kebutuhan ada
15 Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 buah belum ada 1 buah
16 Endotracheal tube ( ETT ) 3 1 buah belum ada 1 buah
17 Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 buah belum ada 1 buah
18 Goggle 1 buah ada -
Sesuai
19 Infus set/ intra vena set dewasa ada -
kebutuhan
Sesuai
20 Infus set/intra vena set anak ada -
kebutuhan
Sesuai belum
21 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran belum ada
kebutuhan ada
Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran Sesuai
22 ada -
penampang segitiga kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, Sesuai
23 ada -
penampang bulat kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran Sesuai belum
24 belum ada
penampang segitiga kebutuhan ada
 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, Sesuai belum
25 belum ada
penampang bulat kebutuhan ada
Sesuai
26 Kapas ada -
kebutuhan
Sesuai
27 Kasa non steril ada -
kebutuhan
Sesuai
28 Kasa steril ada -
kebutuhan
29 Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah ada -
Puskesmas Jumlah yang
NO Jenis Peralatan Rawat ada di Kurang
Inap Puskesmas
Sesuai belum
30 Kateter karet No. 10 (Nelaton) belum ada
kebutuhan ada
Sesuai belum
31 Kateter karet No. 12 (Nelaton) belum ada
kebutuhan ada
Sesuai belum
32 Kateter karet No. 14 (Nelaton) belum ada
kebutuhan ada
33 Lubricant gel 1 tube ada -
Sesuai belum
34 Masker wajah belum ada
kebutuhan ada
Sesuai belum
35 Micropore surgical tape rusak
kebutuhan ada
Sesuai belum
36 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 belum ada
kebutuhan ada
Sesuai belum
37 Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) belum ada
kebutuhan ada
Sesuai belum
38 Pelilit kapas/Cotton applicator belum ada
kebutuhan ada
39 Sabun tangan atau antiseptic 1 botol ada -
Sesuai
40 Sarung tangan non steril ada -
kebutuhan
Sesuai
41 Sarung tangan steril ada -
kebutuhan
Sesuai
42 Selang karet untuk anus belum ada belum ada
kebutuhan
43 Skapel, mata pisau bedah besar 1 box belum ada 1 box
44 Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box ada 1 box -
Sesuai
45 Verban elastic belum ada belum ada
kebutuhan
46 Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube ada 1 -

III. Perlengkapan
1 Bak instrument tertutup 2 buah ada 1 1 buah
 2 Bantal 1 buah ada 1 -
3 Celemek plastic 1 buah belum ada 1 buah
Dorongan tabung oksigen dengan tali
4 1 buah ada 3 -
pengaman
5 Duk bolong, sedang 2 buah ada 1 1 buah
6 Jam/timer 1 buah ada 1 -
7 Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah belum ada 5 buah
8 Kasur 1 buah ada 1 -
Puskesmas Jumlah yang
NO Jenis Peralatan Rawat ada di Kurang
Inap Puskesmas
9 Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah ada 2 -
10 Lemari alat 1 buah ada 2 -
11 Lemari obat 1 buah ada 2 -
12 Mangkok untuk larutan 2 buah ada 1 1 buah
13 Meja instrumen/alat 1 buah ada -
14 Perlak plastic 2 buah ada -
15 Pispot 2 buah ada 3 -
16 Sarung bantal 2 buah ada 2 -
17 Seprei 2 buah ada 2 -
18 Sikat tangan 1 buah belum ada 1 buah
19 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah ada 1 -
20 Stop Watch 1 buah belum ada 1 buah
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi
21 2 buah ada 2 -
dengan injakan pembuka penutup
22 Toples kapas/Kasa steril 1 buah belum ada 1 buah
23 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah ada 1 -
24 Waskom bengkok 4 buah belum ada 4 buah
25 Waskom cekung 2 buah belum ada 2 buah
26 Waskom cuci 2 buah belum ada 2 buah

IV. Meubelair
1 Kursi kerja 3 buah ada 2 1 buah
2 Lemari arsip 1 buah ada 1 -
3 Meja tulis ½ biro 1 buah ada 1 -
V. Pencatatan & Pelaporan
 Sesuai
1 Buku register pelayanan ada -
kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai
2 ada -
kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan
Sesuai
3 Formulir Informed Consent ada -
kebutuhan
Sesuai
4 Formulir rujukan ada -
kebutuhan
Sesuai
5 Kertas resep ada -
kebutuhan
Sesuai
6 Surat Keterangan Sakit ada -
kebutuhan
C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi
Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 1/2 Klem Korcher 1 buah belum ada 1 buah
2 Anuskop 3 buah belum ada 3 buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah belum ada 1 buah
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah ada 1 -
5 Doppler 1 buah ada 1 -
6 Gunting Benang 1 buah belum ada 1 buah
7 Gunting Verband 1 buah belum ada 1 buah
8 Korcher Tang 1 buah ada 2 -
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah ada 4 -
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah ada 1 -
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah ada 1 -
12 Palu Refleks 1 buah ada 1 -
13 Pen Lancet 1 buah belum ada 1 buah
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah ada 1 -
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah ada 1 -
16 Pinset Bedah 1 buah ada 1 -
17 Silinder Korentang Steril 1 buah belum ada 1 buah
18 Sonde mulut 1 buah belum ada 1 buah
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah ada 3 -
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah ada 3 -
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah ada 12 -
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah ada 1 -
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah ada 1 -
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah ada 1 -
25 Stetoskop Dewasa 1 buah ada 1 -
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah ada 1 -
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
27 2 buah ada 1 1 buah
panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
28 2 buah belum ada 2 buah
panjang 16,5 cm
29 Tampon Tang 1 buah ada 3 -
 30 Tempat Tidur Periksa 1 buah ada 1 -
Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
31 Termometer Dewasa 1 buah ada 1 -
32 Timbangan Dewasa 1 buah ada 1 -
33 Torniket Karet 1 buah ada 1 -

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah ada 1 -
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah belum ada 1 buah
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah belum ada 1 buah
4 Lampu periksa 1 buah belum ada 1 buah
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah belum ada 1 buah
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah belum ada 1 buah
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah belum ada 1 buah
8 Stetoskop pediatric 1 buah belum ada 1 buah
9 Termometer Anak 1 buah ada 1 -
10 Timbangan Anak 1 buah ada 1 -
11 Timbangan bayi 1 buah ada 1 -

III. Set Pelayanan KB

1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah ada 3 -
2 Implant Kit 1 buah ada 5 -
3 IUD Kit 1 buah ada 5 -

IV. Set Imunisasi

1 Vaccine carrier 1 buah ada 1 -
2 Vaccine Refrigerator 1 buah ada 2 -

V. Bahan Habis Pakai

Sesuai
1 Alkohol ada
Kebutuhan -
Sesuai belum
2 Benang Chromic Catgut belum ada
Kebutuhan ada
Sesuai belum
3 Cairan Desinfektan belum ada
Kebutuhan ada
 Sesuai belum
4 Disposable Syringe, 1 cc belum ada
Kebutuhan ada

Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
Sesuai -
5 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc ada
Kebutuhan
Sesuai belum
6 Disposable Syringe, 5 cc belum ada
Kebutuhan ada
Sesuai belum
7 Kain Steril belum ada
Kebutuhan ada
Sesuai
8 Kapas ada
Kebutuhan -
Sesuai
9 Kasa Non Steril ada
Kebutuhan -
Sesuai belum
10 Kasa Steril belum ada
Kebutuhan ada
Sesuai belum
11 Lidi kapas Steril belum ada
Kebutuhan ada
12 Lubrikan gel 1 tube belum ada 1 tube
Sesuai belum
13 Masker belum ada
Kebutuhan ada
Sesuai belum
14 Podofilin Tinctura 25% belum ada
Kebutuhan ada
Sesuai belum
15 Sabun Tangan atau Antiseptik belum ada
Kebutuhan ada
Sesuai
16 Sarung tangan belum ada belum
Kebutuhan ada
VI. Perlengkapan
1 Ari timer 1 buah rusak 1 buah
2 Bantal 1 buah ada 1 -
3 Baskom Cuci Tangan 1 buah ada 1 -
4 Celemek Plastik 1 buah belum ada 1 buah
5 Duk Bolong, Sedang 2 buah ada 5 -
6 Kasur 1 buah ada -
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah ada -
8 Lemari Alat 1 buah belum ada 1 buah
9 Lemari Obat 1 buah ada 1 -
10 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah belum ada 1 buah
 11 Perlak 2 buah belum ada 2 buah
12 Pispot 1 buah belum ada 1 buah
13 Pita Pengukur Lila 1 buah ada 1 -
14 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah belum ada 1 buah
Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
15 Sarung Bantal 2 buah ada 1 1 buah
16 Selimut 1 buah ada 1 -
17 Seprei 2 buah ada 1 1 buah
18 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah belum ada 1 buah

19 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah belum ada 1 buah

Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi
20 2 buah ada 2 -
dengan injakan pembuka penutup
21 Tirai 1 buah ada -
22 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah belum ada 1 buah
23 Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah ada 1 -
24 Waskom Bengkok Kecil 1 buah ada 1 -

VII. Meubelair
1 Kursi Kerja 4 buah ada 1 3 buah
2 Lemari Arsip 1 buah ada 1 -
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah ada 1 -
 VIII. Pencatatan & Pelaporan

Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
A. KESEHATAN IBU & KB
Sejumlah ibu
1 Buku KIA hamil yang ada -
dilayani
2 Buku Kohort Ibu 1 buah ada -

3 Buku Register Ibu 1 buah ada -

Formulir dan surat keterangan lain sesuai Sesuai -
4 ada
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan
Sesuai -
5 Formulir Informed Consent ada
Kebutuhan
Sesuai -
6 Formulir Laporan ada
Kebutuhan
Sesuai -
7 Formulir Rujukan ada
Kebutuhan

B. KESEHATAN ANAK
1 Bagan Dinding MTBS 1 buah ada -

2 Bagan MTBS 1 buah ada -

belum
3 Buku register Bayi 1 buah belum ada ada
Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Sesuai belum
4 belum ada ada
Anak Kebutuhan
Formulir Kuesioner Pra Skrining Sesuai belum
5 belum ada ada
Perkembangan (KPSP) Kebutuhan
Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Sesuai -
6 ada
Prasekolah Kebutuhan
Sesuai -
7 Formulir Laporan Kesehatan Bayi ada
Kebutuhan
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 Sesuai -
8 ada
bulan sampai 5 tahun Kebutuhan
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang Sesuai -
9 ada
dari 2 bulan Kebutuhan
 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Sesuai -
10 ada
Anak Balita dan Prasekolah Kebutuhan
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Sesuai belum
11 belum ada ada
Bayi Kebutuhan
Sesuai belum
12 Register Kohort Anak Balita belum ada ada
Kebutuhan
belum
13 Register Kohort Bayi 1 buah belum ada ada
Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
C. IMUNISASI
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai belum
1 belum ada
yang diberikan Kebutuhan ada
Sesuai belum
2 Formulir laporan belum ada ada
Kebutuhan

D. Ruangan Persalinan
I. Set Obstetri & Ginekologi
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 buah ada 2 1 buah
2 Bak instrumen tertutup kecil 3 buah ada 3 -
3 Bak instrumen tertutup Medium 3 buah ada 3 -
4 Doppler 1 buah ada 1 -
5 Doyeri Probe Lengkung 3 buah belum ada 3 buah
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah ada 3 -
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah ada 3 -
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 3 buah ada 1 -
9 Gunting Benang 3 buah ada 1 2 buah
10 Gunting Episiotomi 3 buah ada 1 2 buah
11 Gunting Iris Lengkung 3 buah ada 1 2 buah
12 Gunting Operasi Lurus 3 buah ada 1 2 buah
13 Gunting Tali Pusat 3 buah ada 1 2 buah
14 Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah ada 1 2 buah
15 Klem Kasa (Korentang) 3 buah belum ada 3 buah
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah belum ada 3 buah
17 Klem Linen Backhauss 3 buah belum ada 3 buah
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah belum ada 3 buah
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah belum ada 3 buah
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah ada 3 -
 21 Lampu Periksa Halogen 1 buah ada 1 -
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah ada 2 -
23 Meja Instrumen 2 buah ada 2 -
24 Needle Holder Matheiu 3 buah ada 3 -
25 Pelvimeter Obstetrik 1 buah belum ada 1 buah
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah ada 3 -
27 Pinset Jaringan Semken 3 buah belum ada 3 buah
Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah ada 3 -
29 Resusitator Dewasa 1 set ada 1 -
30 Retraktor Finsen Tajam 1 buah ada 1 -
31 Setengah Kocher 3 buah ada 3 -
32 Skalpel No. 3 3 buah belum ada 3 buah
33 Skalpel No. 4 3 buah belum ada 3 buah
34 Spekulum (Sims) Besar 5 buah belum ada 5 buah
35 Spekulum (Sims) Kecil 5 buah belum ada 5 buah
36 Spekulum (Sims) Medium 5 buah belum ada 5 buah
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah ada 1 4 buah
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah ada 1 4 buah
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah ada 1 4 buah
40 Standar infus 1 buah ada 1 -
41 Stetoskop Dewasa 1 buah ada 1 -
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah ada 1 -
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah belum ada 1 buah
44 Tabung Oksigen dan Regulator 1 set belum ada 1 set
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah belum ada 2 buah
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 set belum ada 1 set
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set belum ada 1 set
48 Tensimeter dewasa 1 buah belum ada 1 buah
49 Termometer Dewasa 1 buah belum ada 1 buah

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

1 Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah ada 1 2 buah
 2 Gunting Mayo CVD 3 buah ada1 2 buah
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah belum ada 3 buah
4 Klem Penarik Benang AKDR 3 buah ada 2 1 buah
5 Sonde Uterus Sims 3 buah ada 2 1 buah
6 Tenakulum Schroeder 3 buah ada 2 1 buah

III. Set Resusitasi Bayi

1 Baby Suction Pump portable 1 set belum ada 1 set
2 Endotracheal Tube 2,5 1 buah ada 1 -

Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
3 Endotracheal Tube 3 1 buah ada 1 -

4 Endotracheal Tube 3,5 1 buah ada 1 -

5 Endotracheal Tube 4 1 buah ada 1 -

6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah belum ada 1 buah

7 Infant T piece System 1 buah belum ada 1 buah
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 set belum ada 1 set
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant -
9 1 set ada 1 set
Radiant Warmer)
10 Oxygen Concentrator 1 buah belum ada 1 buah
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah ada 1 -

12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah belum ada 1 buah

13 Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah belum ada 1 buah

IV. Bahan Habis Pakai

sesuai belum
1 Alkohol belum ada
kebutuhan ada
sesuai belum
2 Benang Chromic Catgut belum ada
kebutuhan ada
sesuai belum
3 Desinfektan belum ada
kebutuhan ada
sesuai belum
4 Gelang Bayi belum ada
kebutuhan ada
5 Infus Set Dewasa 2 set ada 2 set -
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak
6 2 set ada 2 set
dan Bayi nomor 23 dan 25 -
sesuai belum
7 Jarum Jahit Tajam belum ada
kebutuhan ada
 sesuai
8 Jarum Jahit Tumpul ada
kebutuhan -
sesuai
9 Kantong Urin ada
kebutuhan -
sesuai
10 Kapas ada
kebutuhan -
sesuai belum
11 Kateter Folley dewasa belum ada
kebutuhan ada
sesuai
12 Kateter Nelaton ada
kebutuhan -
sesuai belum
13 Kateter intravena 16 G belum ada
kebutuhan ada
sesuai belum
14 Kateter intravena 18 G belum ada
kebutuhan ada
Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
sesuai belum
15 Kateter Intravena 20 G belum ada
kebutuhan ada
16 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah belum ada 2 buah
17 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 buah belum ada 2 buah
18 Nasogastric Tube Dewasa 3 buah belum ada 3 buah
19 Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah belum ada 3 buah
sesuai belum
20 Pembalut belum ada
kebutuhan ada
sesuai belum
21 Pengikat tali pusat belum ada
kebutuhan ada
sesuai belum
22 Plester Non Woven belum ada
kebutuhan ada
sesuai belum
23 Sabun Cair untuk Cuci Tangan belum ada
kebutuhan ada
sesuai belum
24 Sarung Tangan belum ada
kebutuhan ada
sesuai belum
25 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) belum ada
kebutuhan ada
sesuai belum
26 Sarung Tangan Steril belum ada
kebutuhan ada
27 Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah ada -
28 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah ada -
29 Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml 5 buah ada -
30 Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml 5 buah ada -
31 Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 5 buah ada -
32 Three-way Stopcock (steril) 5 buah ada -
V. Perlengkapan
1 Lemari Alat 1 buah belum ada 1 buah
2 Lemari Obat 1 buah ada 1 -
3 Mangkok Iodin 1 buah ada 1 -
4 Pengukur panjang bayi 1 buah ada 1 -
5 Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah ada 1 -
6 Pisau Pencukur 1 buah ada 1 -
7 Timbangan bayi 1 buah ada 1 -
8 Timbangan Dewasa 1 buah ada 1 -
9 Tromol Kasa 1 buah ada 1 -
10 Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 buah ada 1 -
11 Waskom Bengkok Ukuran 23 cm 1 buah ada 1 -
Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
VI. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah ada 3 -
2 Lemari Arsip 1 buah ada 1 -
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah ada 1 -

VII. Pencatatan & Pelaporan

sesuai -
1 Formulir Informed Consent ada
kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai sesuai -
2 ada
kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan
sesuai -
3 Formulir Laporan ada
kebutuhan
sesuai -
4 Formulir Partograf ada
kebutuhan
sesuai -
5 Formulir Persalinan/nifas dan KB ada
kebutuhan
sesuai -
6 Formulir Rujukan ada
kebutuhan
sesuai -
7 Formulir Surat Kelahiran ada
kebutuhan
sesuai -
8 Formulir Surat Kematian ada
kebutuhan
sesuai -
9 Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin ada
kebutuhan
E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
I. Set Perawatan Pasca Persalinan
1 ARI Timer 1 buah belum ada 1 buah
2 Boks Bayi 1 buah ada 1 -
3 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah ada 1 -
4 Standar infus 1 buah ada 1 -
5 Stetoskop Anak 1 buah belum ada 1 buah
6 Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah belum ada 1 buah
7 Tempat Tidur Dewasa 1 set ada 1 set -
8 Termometer Anak 1 buah belum ada 1 buah
9 Termometer Dewasa 1 buah belum ada 1 buah
10 Timbangan Bayi 1 buah belum ada 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

1 Infus Set Dewasa 2 set ada 2 set -
2 Kantong Urin 2 buah ada 2 set -
sesuai
3 Kasa Non Steril ada
kebutuhan -
 sesuai
4 Kasa Steril ada
kebutuhan -
sesuai belum
5 Kateter Folley dewasa belum ada
kebutuhan ada
sesuai belum
6 Kateter intravena 16 G belum ada
kebutuhan ada
sesuai belum
7 Kateter intravena 18 G belum ada
kebutuhan ada
sesuai belum
8 Kateter Intravena 20 G belum ada
kebutuhan ada
9 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah belum ada 2 buah
10 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 buah belum ada 2 buah
sesuai belum
11 Sarung Tangan belum ada
kebutuhan ada
sesuai belum
12 Sarung Tangan Steril belum ada
kebutuhan ada

Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
13 Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah belum ada 5 buah
14 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah ada -
15 Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml 5 buah belum ada 5 buah
16 Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml 5 buah ada -
17 Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 5 buah ada -
III. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah ada 1 -
2 Baskom Kecil 1 buah belum ada 1 buah
sesuai belum
3 Handuk Pembungkus Neonatus belum ada
kebutuhan ada
Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran
4 1 set belum ada
neonatus 1 set
5 Kasur 1 buah ada 1 -
6 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah ada 1 -
7 Lemari Obat 1 buah belum ada 1 buah
8 Lemari Alat 1 buah belum ada 1 buah
9 Lemari Kecil Pasien 1 buah ada 1 -
10 Perlak 2 buah ada -
11 Pispot 1 buah belum ada 1 buah
12 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah belum ada 1 buah
 13 Sarung Bantal 2 buah ada 2 -
14 Selimut Bayi 2 buah belum ada 2 buah
15 Selimut Dewasa 2 buah belum ada 2 buah
16 Seprei 2 buah ada 2 -
17 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah belum ada 1 buah
18 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah ada -
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi
19 2 buah belum ada
dengan injakan pembuka penutup 2 buah
20 Toples Kapas / Kasa Steril 2 buah ada 2 -
21 Tromol Kasa / Kain Steril 2 buah belum ada 2 buah
22 Waskom Bengkok Kecil 2 buah ada 2 -

IV.Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah belum ada 3 buah
2 Lemari Arsip 1 buah ada 1 -
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah belum ada 1 buah

V. Pencatatan & Pelaporan

1 Buku Register Pelayanan 1 buah ada 1 -
sesuai -
2 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan ada
kebutuhan
sesuai -
3 Rekam Medik Pasien ada
kebutuhan
D. Ruangan Promosi Kesehatan
Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
I. Set Promosi Kesehatan
Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar
1 1 paket belum ada 1 paket
(Boneka dan fantom payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket belum ada 1 paket
Sesuai belum
3 Biblioterapi belum ada ada
Kebutuhan
4 Boneka Bayi 1 buah belum ada 1 buah
5 Buletin Board / Papan Informasi 1 buah belum ada 1 buah
6 Cetakan Jamban 1 buah belum ada 1 buah
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah belum ada 1 buah
8 Komputer dan Printer 1 buah belum ada 1 buah
9 Fantom Gigi Anak 2 buah belum ada 2 buah
10 Fantom Gigi Dewasa 2 buah belum ada 2 buah
11 Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah belum ada 1 buah
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah belum ada 1 buah
13 Fantom Panggul Wanita 1 buah belum ada 1 buah
14 Flip Chart dan Stand 1 buah ada 1 -
15 Food Model 1 paket belum ada 1 paket
16 Gambar Anatomi Gigi 1 lembar belum ada 1 lembar
17 Gambar Anatomi Mata 1 lembar belum ada 1 lembar
18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar belum ada 1 lembar
19 Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar belum ada 1 lembar
20 Kamera Foto / Handy Camp 1 unit belum ada 1 unit
21 Laptop 1 unit ada 1 -
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah ada 1 -
Sesuai
23 Leaflet-Leaflet ada -
Kebutuhan
24 Megaphone / Public Address System 1 buah belum ada 1 buah
25 Papan Tulis Putih 1 buah belum ada 1 buah
Sesuai
26 Poster-Poster ada -
Kebutuhan
27 Proyektor / LCD Proyektor 1 unit ada 1 unit -
28 Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit belum ada 1 unit
 29 Televisi dan Antena 1 unit belum ada 1 unit
Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
30 VCD/ DVD Player 1 unit belum ada 1 unit
Wireless System / Amplifier & Wireless
31 1 unit belum ada 1 unit
Microphone

II. Bahan Habis Pakai

Sesuai belum
1 Cairan Desinfektan Tangan belum ada ada
Kebutuhan
Sesuai belum
2 Cairan Desinfektan Ruangan belum ada ada
Kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit belum ada 1 unit
2 Portable Generator 1 unit belum ada 1 unit
3 Tempat Sampah Tertutup 2 buah belum ada 2 buah
4 Lemari alat 1 buah belum ada 1 buah

IV. Meubelair
1 Kursi kerja 2 buah baik 2 -
2 Lemari Arsip 1 buah baik 1 -
3 Lemari Alat-Alat Audiovisual 1 buah belum ada 1 buah
4 Meja tulis ½ biro 1 buah ada 1 -

V. Pencatatan dan Pelaporan

Sesuai belum
1 Buku register pelayanan belum ada
Kebutuhan ada
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai
2 ada -
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan
Sesuai
3 Kartu Status Pasien ada -
Kebutuhan
E. Ruangan ASI
Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
I. Set ASI
1 Breast pump 1 buah ada 1 -

II. Bahan Habis Pakai

Sesuai belum
1 Cairan Desinfektan Tangan belum ada ada
Kebutuhan
Sesuai belum
2 Cairan Desinfektan Ruangan belum ada ada
Kebutuhan

III. Perlengkapan
1 Tempat Sampah Tertutup 2 buah belum ada 2 buah
2 Waskom 1 buah belum ada 1 buah
3 Waslap 2 buah belum ada 2 buah

IV. Meubelair
1 Kursi 3 buah belum ada 3 buah
2 Meja untuk ganti popok bayi 1 buah belum ada 1 buah
3 Meja perlengkapan 1 buah belum ada 1 buah
F. Laboratorium

Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
I. Set Laboratorium
1 Batang Pengaduk 3 buah ada 2 1 buah
2 Beker, Gelas 3 buah ada 1 2 buah
3 Botol Pencuci 1 buah belum ada 1 buah
4 Corong Kaca (5 cm) 3 buah ada 2 1 buah
5 Erlenmeyer, Gelas 2 buah belum ada 2 buah
6 Fotometer 1 buah rusak 1 buah
7 Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah ada -
8 Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah belum ada 1 buah
9 Hematology Analizer (HA) 1 set ada -
10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set ada 2 -
11 Lemari Es 1 buah belum ada 1 buah
12 Mikroskop Binokuler 1 buah ada -
13 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah ada 10 -
14 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah ada -
15 Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah ada -
16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah ada 4 8 buah
Sesuai
17 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar ada -
Kebutuhan
Sesuai
18 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) ada -
Kebutuhan
19 Rotator Plate 1 buah belum ada 1 buah
20 Sentrifuse Listrik 1 buah ada -
21 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah ada -
22 Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah ada -
Sesuai
23 Tabung Kapiler Mikrohematokrit ada -
Kebutuhan
Sesuai
24 Tabung Reaksi (12 mm) ada -
Kebutuhan
25 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah belum ada 12 buah
26 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah ada 4 2 buah
 27 Telly Counter 1 buah ada -
28 Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah belum ada 1 buah
Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
29 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah ada -
30 Wadah Aquades 1 buah belum ada 1 buah
31 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah ada 2 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

Sesuai
1 Blood Lancet dengan Autoklik ada -
Kebutuhan
2 Kawat Asbes 1 ada -
Sesuai
3 Kertas Lakmus ada -
Kebutuhan
Sesuai
4 Kertas Saring ada -
Kebutuhan
Sesuai
5 Kaca Objek ada -
Kebutuhan
Sesuai
6 Kaca Penutup (Dek Glass) ada -
Kebutuhan
7 Penghisap Karet (Aspirator) 3 buah belum ada 3 buah

III. Perlengkapan
1 Kaki Tiga 1 buah ada -
2 Lampu Spiritus 1 buah ada 2 -
3 Pembendung 1 buah ada -
4 Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah ada -
5 Pensil Kaca 1 buah ada -
6 Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah ada -
7 Rak Pengering 1 buah ada -
8 Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah ada 5 -
9 Rak Tabung Reaksi 1 buah ada -
10 Stopwatch 1 buah ada -
11 Sengkelit / Ose 3 buah ada 2 1 buah
12 Sikat Tabung Reaksi 1 buah ada -
13 Timer 1 buah ada -

IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 2 buah ada -
2 Lemari Peralatan 1 buah ada -
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah ada -
G. Ruangan Farmasi
Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
I. Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 buah belum ada 1 buah

2 Batang Pengaduk 1 buah belum ada 1 buah

3 Corong 1 buah belum ada 1 buah
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 buah belum ada 1 buah
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah belum ada 1 buah
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah belum ada 1 buah
7 Higrometer 1 buah belum ada 1 buah
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 buah ada -
9 Pipet Berskala 1 buah belum ada 1 buah
10 Spatel logam 1 buah belum ada 1 buah
11 Shaker 1 buah belum ada 1 buah
12 Termometer skala 100 1 buah belum ada 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

1 Etiket 1 buah belum ada 1 buah
2 Kertas Perkamen 1 buah belum ada 1 buah
Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk
3 1 buah ada 1 -
Penyerahan Obat
III. Perlengkapan
1 Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah belum ada 1 buah
2 Botol Obat dan Labelnya 1 buah belum ada 1 buah
3 Lemari pendingin 1 buah belum ada 1 buah
4 Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah ada 1 -

5 1 buah ada 1 -

6 Rak tempat pengeringan alat 1 buah belum ada 1 buah

IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 2 buah ada 2 -
2 Lemari arsip 1 buah ada 1 -
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah ada 1 -
 Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
V. Pencatatan & Pelaporan
1 Blanko LPLPO 1 ada -

2 Blanko Kartu Stok Obat 1 ada -

3 Blanko Copy resep 1 ada -

4 Buku Penerimaan 1 ada -

5 Buku Pengiriman 1 ada -

Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas -
6 1 ada
Terbatas dan Keras
7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1 ada -

8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1 ada -

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai -
9 ada
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan
H. Ruangan Rawat Inap

JUMLAH Jumlah yang

NO JENIS PERALATAN MINIMAL ada di Kurang
PERALATAN Puskesmas
I. Set Rawat Inap
1 Ari Sound Timer 1 buah ada 1 -
2 Baki Instrumen Bertutup 1 buah ada 1 -
3 Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm 1 buah ada 1 -
4 Bisturi No 10 1 kotak ada 1 -
5 Brankar 1 buah ada 1 -
Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum)
6 3 buah ada 1 2 buah
(18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum)
7 3 buah ada 1 2 buah
(18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18
8 3 buah ada 1 2 buah
Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18
9 3 buah ada 1 2 buah
Cm)
10 Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3 buah ada 1 2 buah
11 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 3 buah ada 1 2 buah
12 Kaca Pembesar 3 buah ada 1 2 buah
13 Kanula Hidung 3 buah ada 1 2 buah
14 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi 3 buah ada 1 2 buah
15 Kauter 3 buah ada 1 2 buah
16 Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) 3 buah ada 1 2 buah
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2
17 3 buah ada 1 2 buah
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi
18 3 buah ada 1 2 buah
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2
19 3 buah ada 1 2 buah
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2
20 3 buah ada 1 2 buah
(Halstead-Mosquito)
21 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 3 buah ada 1 2 buah
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci
22 3 buah ada 1 2 buah
(Baraquer)
23 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 3 buah ada 1 2 buah
24 Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 3 buah ada 1 2 buah
Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem
25 3 buah ada 1 2 buah

26 Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer 3 buah ada 1 2 buah

 JUMLAH Jumlah yang
NO JENIS PERALATAN MINIMAL ada di Kurang
PERALATAN Puskesmas
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm
27 3 buah ada 1 2 buah
(Cheattle)
28 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 3 buah ada 1 2 buah

29 Inkubator Bayi 1 buah belum ada 1 buah

30 Lampu Periksa 1 buah ada 1 -
31 Lampu Senter 1 buah ada 1 -
32 Manset Anak; Dengan Velecro 1 buah ada 1 -
33 Manset Dewasa 1 buah ada 1 -
34 Meja Instrumen, Mayo Berstandar 1 buah ada 1 -
35 Meja Instrumen/Alat 1 buah ada 1 -
36 Nebulizer 1 buah ada 1 -
37 Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2 buah ada 1 1 buah
38 Pinset Anatomis, 18 Cm 2 buah ada 1 1 buah
39 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah belum ada 2 buah
40 Pinset Bedah, 14,5 Cm 2 buah ada 1 1 buah
41 Pinset Bedah, 18 Cm 2 buah ada 1 1 buah
42 Resusitator Untuk Dewasa 1 buah ada 1 -
43 Resusitator For Infant 1 buah belum ada 1 buah
44 Selang Oksigen 3 buah ada 1 -
45 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah ada 1 1 buah
46 Spalk 1 buah ada 1 -
47 Sphygmomanometer 2 buah ada 2 -
sesuai jumlah
48 Standar Infus ada 1 -
tempat tidur
49 Standar Waskom, Tunggal 1 buah ada 1 -
50 Standar Waskom, Ganda 1 buah rusak 1 buah
51 Stetoskop Infant 1 buah belum ada 1 buah
52 Stetoskop Anak 1 buah ada 1 -
53 Stetoskop Dewasa 1 buah ada 1 -
54 Suction Pump 1 buah ada 1 -
55 Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm 1 buah belum ada 1 buah
56 Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah belum ada 1 buah
57 Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator 1 buah ada 1 -
58 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator 1 buah ada 1 -
 JUMLAH Jumlah yang
NO JENIS PERALATAN MINIMAL ada di Kurang
PERALATAN Puskesmas
59 Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi 2 buah ada 2 -
60 Termometer Infant 1 buah belum ada 1 buah
61 Termometer Dewasa 1 buah ada 1 -
62 Tempat Tidur Rawat Inap 5 s.d 8 buah ada 13 -
63 Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak 2 buah belum ada 2 buah
64 Torniket Karet 1 buah belum ada 1 buah
65 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm) 1 buah ada 1 -
66 Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm) 1 buah ada 1 -
67 Waskom Bengkok 1 buah belum ada 1 buah
68 Waskom Cekung 1 buah ada 1 -
69 Waskom Cuci 1 buah ada 1 -
70 Wing Needle 3 buah belum ada 3 buah
II. Bahan Habis Pakai
Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin belum
1 Sesuai kebutuhan belum ada
Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%) ada
2 Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset 1 roll belum ada 1 roll
3 . Disposable Syringe, 1 Cc 1 box belum ada 1 box
. Disposable Syringe, 3 Cc 1 box ada 1 box -
4 Disposable Syringe, 5 Cc 1 box ada 1 box -
5 Disposable Syringe, 10 Cc 1 box belum ada 1 box
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang
6 1 box ada 1 box -
Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang
7 1 box ada 1 box -
Segitiga
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran,
8 1 box ada 1 box -
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang
9 1 box ada 1 box -
Segitiga
10 Kasa Non Steril 1 box ada 1 box -
11 Kasa Steril 1 box ada 1 box -
12 Kapas 1 box ada 1 box -
13 Masker 1 box ada 1 box -
14 Plester 1 box ada 1 box -
15 Sarung Tangan , Nomor 6 ½ Steril dan Non Steril 1 box ada 1 box -
16 Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril 1 box ada 1 box -
17 Sarung Tangan , Nomor 7 ½ Steril Dan Non Steril 1 box ada 1 box -
 JUMLAH Jumlah yang
NO JENIS PERALATAN MINIMAL ada di Kurang
PERALATAN Puskesmas
III. Perlengkapan
Sesuai Jumlah
1 Bantal Ada -
Tempat Tidur
2 Dorongan Untuk Tabung Oksigen 2 buah ada 2 -
3 . Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) 3 buah belum ada 3 buah
. Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) 3 buah belum ada 3 buah
4 Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) 3 buah belum ada 3 buah
Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak Lubang
5 3 buah Habis pakai -
Di Tengah (23 X 10)
6 Duk Bolong, Kecil 3 buah belum ada 3 buah
7 Duk Bolong, Sedang 3 buah belum ada 3 buah
8 Handuk Bayi 3 buah belum ada 3 buah
9 Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 buah belum ada 3 buah
10 Kain Penutup Meja Mayo 3 buah belum ada 3 buah
Sesuai Jumlah
11 Kasur ada -
Tempat Tidur
12 Kursi Roda 1 buah ada 1 -
13 Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah belum ada 10 buah
14 Pispot Anak 1 buah belum ada 1 buah
15 Pispot Dewasa 2 buah ada 2 -
16 Pispot Fraktur/Immobilisasi 2 buah ada 1 1 buah
17 Pispot Pria/Urinal 1 buah ada 1 -
18 Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) 10 buah ada 1 9 buah
19 Sarung Bantal 20 buah ada 20 -
20 Selimut 20 buah belum ada 20 buah
21 Selimut Bayi 15 buah belum ada 15 buah
22 Sikat Tangan 5 buah belum ada 5 buah
23 Sprei 20 buah ada 20 -
24 Sprei Kecil/Steek Laken 15 buah belum ada 15 buah
25 Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 4 buah ada 2 2 buah
 JUMLAH Jumlah yang
NO JENIS PERALATAN MINIMAL ada di Kurang
PERALATAN Puskesmas
IV. Meubelair
1 Kursi 12 buah ada 4 8 buah
Sesuai Jumlah -
2 Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien ada
Tempat Tidur
3 Lemari Peralatan 1 buah ada 1 -
4 Penyekat Ruangan 7 buah belum ada 7 buah
V. Pencatatan dan Pelaporan
Sesuai
1 Formulir Rujukan ada -
Kebutuhan
Sesuai
2 Formulir Lain Sesuai Kebutuhan ada -
Kebutuhan
Sesuai
3 Informed Consent ada -
Kebutuhan
Sesuai
4 Kertas Resep ada -
Kebutuhan
Sesuai
5 Rekam Medis Pasien Rawat Inap ada -
Kebutuhan
Sesuai
6 Register Pasien Rawat Inap ada -
Kebutuhan
Sesuai belum
7 Surat Keterangan Sakit belum ada
Kebutuhan ada
2. Kit Imunisasi
JUMLAH Jumlah yang
NO JENIS PERALATAN MINIMAL ada di Kurang
PERALATAN Puskesmas
I. Kit Imunisasi
1 Vaksin Carrier 1 unit ada 1 unit -

II. Bahan Habis Pakai

1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Sesuai Kebutuhan ada -

2 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Sesuai Kebutuhan ada -

3 Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box belum ada 1 box
4 Vaksin Sesuai Kebutuhan ada -

III. Perlengkapan
1 Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah ada 1 -
2 Tas Kanvas tempat kit 1 buah belum ada 1 buah

3. Kit UKS
JUMLAH Jumlah yang
NO JENIS PERALATAN MINIMAL ada di Kurang
PERALATAN Puskesmas
I. Kit UKS
1 Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah belum ada 1 buah
2 Palu pengukur refleks 1 buah belum ada 1 buah
3 Pengait serumen 1 buah belum ada 1 buah
4 Pengukur tinggi badan 1 buah belum ada 1 buah
5 Pinhole 1 buah belum ada 1 buah
6 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah belum ada 1 buah
7 Speculum hidung (Lempert) 1 buah belum ada 1 buah
Speculum telinga dengan ukuran kecil,
8 1 set belum ada 1 set
sedang, besar
9 Stetoskop 1 buah belum ada 1 buah
10 Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah belum ada 1 buah
Sphygmomanometer dengan manset anak
11 1 set belum ada 1 set
dan dewasa
I. Ruangan Sterilisasi
Jumlah yang
Puskesmas
NO Jenis Peralatan ada di Kurang
Rawat Inap
Puskesmas
I. Set Sterilisasi
1 Autoclave 1 buah ada 1 -
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm
2 3 buah ada 3 -
(Cheattle)

II. Bahan Habis Pakai

1 Masker 1 Box belum ada 1 box
sesuai
2 Larutan Klorin 0,5% ada -
kebutuhan
3 Sesuai Kebutuhan 5 Pasang belum ada 5 pasang

III. Perlengkapan
ada habis -
1 Apron/Celemek Karet 3 buah
pakai
2 Duk Pembungkus Alat 20 buah belum ada 20 buah
3 Ember Plastik Untuk Merendam Alat 3 buah ada 3 -
4 Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril 1 buah belum ada 1 buah
5 Sikat Pembersih Alat 5 Buah belum ada 5 buah
6 Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 2 buah ada 2 1 buah

IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 2 buah ada 2 -
2 Lemari arsip 1 buah ada 1 -
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah belum ada 1 buah

V. Pencatatan & Pelaporan

Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan Sesuai belum
1 belum ada
pelayanan yang diberikan Kebutuhan ada
 J. JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS
1. Puskesmas Keliling
Jumlah yang
JUMLAH MINIMAL
NO JENIS PERALATAN ada di Kurang
PERALATAN
Puskesmas
I. Set Puskesmas Keliling
1 Alat Pemasang IUD 1 set belum ada 1 set
2 Alat Pemasang, Norplant 1 set belum ada 1 set
3 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah belum ada 2 buah
4 Bein Lurus Besar 1 buah belum ada 1 buah
5 Bein Lurus Kecil 1 buah belum ada 1 buah
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah belum ada 1 buah
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah belum ada 1 buah
Generator Set mini dengan daya Output Maks.
0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 220 V/1
8 1 unit belum ada 1 unit
Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan
Bakar 4,5 L
9 Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah belum ada 2 buah
10 Gunting Pembalut (Lister) 2 buah belum ada 2 buah
11 Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah belum ada 1 buah
12 Kaca Mulut Datar No.4 1 buah belum ada 1 buah
13 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah belum ada 2 buah
Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-
14 2 buah belum ada 2 buah
Hegar)
15 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah belum ada 2 buah
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23
16 1 buah belum ada 1 buah
cm (Cheattle)
17 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah belum ada 1 buah
LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal
18 1 unit belum ada 1 unit
2000 Lumen
19 Mangkok untuk Larutan 1 buah belum ada 1 buah
20 Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah belum ada 1 buah
21 Meteran 1 buah belum ada 1 buah
22 Microphone Tanpa Kabel 1 unit belum ada 1 unit
23 Palu Pengukur Reflek 1 buah belum ada 1 buah
Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang
24 1 unit belum ada 1 unit
Kompatibel dengan Berbagai Media
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan Anak 1 buah belum ada 1 buah
26 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah belum ada 1 buah
27 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah belum ada 1 buah
 Jumlah yang
JUMLAH MINIMAL
NO JENIS PERALATAN ada di Kurang
PERALATAN
Puskesmas
28 Penumpat Plastis 1 buah belum ada 1 buah
29 Pen Lancet 1 buah belum ada 1 buah
30 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah belum ada 2 buah
31 Pinset Anatomis, 18 2 buah belum ada 2 buah
32 Pinset Gigi 1 buah belum ada 1 buah
33 Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah belum ada 1 buah
34 Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah belum ada 1 buah
Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type
35 1 buah belum ada 1 buah
Sickle)
Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan
36 1 buah belum ada 1 buah
(Type Chisel/Mesial)
Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type
37 1 buah belum ada 1 buah
Chisel/Distal)
38 Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah belum ada 1 buah
39 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah belum ada 1 buah
40 Semprit, Air 1 buah belum ada 1 buah
41 Semprit, Gliserin 1 buah belum ada 1 buah
42 Silinder Korentang Kecil 1 buah belum ada 1 buah
43 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah belum ada 1 buah
44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah belum ada 1 buah
45 Sonde Bengkok 1 buah belum ada 1 buah
46 Sonde lurus 1 buah belum ada 1 buah
47 Sonde Uterus/ Penduga 1 buah belum ada 1 buah
48 Spalk 1 buah belum ada 1 buah
49 Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah belum ada 1 buah
50 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah belum ada 1 buah
51 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah belum ada 1 buah
52 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah belum ada 1 buah
53 Sphygmomanometer dewasa 1 buah belum ada 1 buah
54 Sphygmomanometer anak 1 buah belum ada 1 buah
55 Sterilisator Portable 1 buah belum ada 1 buah
56 Stetoskop Dewasa 1 buah belum ada 1 buah
57 Stetoskop Anak 1 buah belum ada 1 buah
58 Stetoskop Janin 1 buah belum ada 1 buah
59 Stereo Sound System 1 unit belum ada 1 unit
 Jumlah yang
JUMLAH MINIMAL
NO JENIS PERALATAN ada di Kurang
PERALATAN
Puskesmas
60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah belum ada 1 buah
61 Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah belum ada 1 buah
62 Tandu Lipat 1 buah belum ada 1 buah
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 1 buah belum ada 1 buah
64 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah belum ada 1 buah
Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar
65 1 buah belum ada 1 buah
Bawah
66 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah belum ada 1 buah
67 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah belum ada 1 buah
68 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah belum ada 1 buah
69 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah belum ada 1 buah
70 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah belum ada 1 buah
71 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah belum ada 1 buah
Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan
72 1 buah belum ada 1 buah
Taring Bawah
73 Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah belum ada 1 buah
74 Termometer Anak 1 buah belum ada 1 buah
75 Termometer Dewasa 1 buah belum ada 1 buah
76 Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah belum ada 1 buah
77 Timbangan Dewasa 1 buah belum ada 1 buah
78 Torniket Karet 1 buah belum ada 1 buah
79 Waskom Bengkok 1 buah belum ada 1 buah
80 Waskom Cekung 1 buah belum ada 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol 1 buah belum ada 1 buah
2 Benang Silk 1 buah belum ada 1 buah
3 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 buah belum ada 1 buah
4 Chromik Catgut 1 buah belum ada 1 buah
5 Disposible Syringe 3cc 10 buah belum ada 10 buah
6 Folley Kateter 1 buah belum ada 1 buah
7 Kain Balut segitiga 1 buah belum ada 1 buah
8 Kapas 1 buah belum ada 1 buah
9 Kasa 1 buah belum ada 1 buah
10 Masker 1 buah belum ada 1 buah
 Jumlah yang
JUMLAH MINIMAL
NO JENIS PERALATAN ada di Kurang
PERALATAN
Puskesmas
11 Mixing Pad 1 buah belum ada 1 buah
12 Plester 1 buah belum ada 1 buah
13 Sabun tangan atau antiseptik 1 buah belum ada 1 buah
14 Sarung tangan 1 buah belum ada 1 buah
15 Semen glass ionomer 1 buah belum ada 1 buah

III. Perlengkapan
1 Botol Mulut Lebar 1 buah belum ada 1 buah
2 Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir 1 buah belum ada 1 buah
Celemek Plastik Lampu senter Penggerus
3 1 buah belum ada 1 buah
Obat
4 Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml) 1 buah belum ada 1 buah
5 Penjepit Tabung dari Kayu 1 buah belum ada 1 buah
6 Pompa Payudara untuk Asi 1 buah belum ada 1 buah
7 Standar Waskom, Tunggal 1 buah belum ada 1 buah
8 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah belum ada 1 buah
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan
9 1 buah belum ada 1 buah
Tutup (50 x 75 mm)
10 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah belum ada 1 buah
11 Waskom Cuci 1 buah belum ada 1 buah

IV. Meubeulair
1 Kursi lipat 2 buah belum ada 2 buah
2 Meja lipat 1 buah belum ada 1 buah
V. Pencatatan dan Pelaporan
1 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan belum ada 1 buah
2 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan belum ada 1 buah
Formulir & Surat Keterangan lain sesuai
3 Sesuai Kebutuhan belum ada 1 buah
kebutuhan pelayanan yang diberikan
 ALKES YANG TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Pemeriksaan Umum
1 Baki logam tempat alat steril bertutup ada 1
2 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi ada 1
3 Buku Ishihara Tes ada 1

4 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil,

ada 1
besar, sedang
5 Kaca pembesar untuk diagnostik ada 1
6 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC ada 1
7 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) ada 1
8 Palu reflex ada 1
9 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) ada 1
10 Sphygmomanometer untuk dewasa ada 1
11 Stetoskop untuk dewasa ada 1

12 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12

ada 1
cm
13 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya ada 1
14 Timbangan dewasa ada 1

II. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol ada
2 Sabun tangan atau antiseptic ada

III. Perlengkapan
1 Bantal ada 1
2 Kasur ada 1
3 Lemari alat ada
4 Meteran tinggi badan ada 1
5 Sarung bantal ada 1
6 Seprei ada 1

7 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan

ada 1
injakan pembuka penutup
IV.Meubelair
1 Kursi Kerja ada
2 Lemari arsip ada
3 Meja tulis ½ biro ada

V. Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku register pelayanan ada

2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai

ada
kebutuhan pelayanan yang diberikan
3 Formulir rujukan ada
4 Kertas resep ada
 ALKES YANG TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1 Baki logam tempat alat steril tertutup ada 1
2 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar,
sedang
ada 1

3 Emesis Basin/ Nierbeken besar ada 1

4 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) ada 1
5 Gunting bedah standar, lengkung ada 1
6 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam ada 1

7 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul ada 1

8 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul ada 1

9 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam ada 1
10 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul ada 1
11 Gunting pembalut ada 1
12 Gunting pembuka jahitan lurus ada 1
13 Kait dan kuret serumen ada
14 Klem arteri 14 cm (Kocher) ada 1

15 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2

ada 1
(Halstead-Mosquito)

16 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-

ada 1
Mosquito)

17 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-

ada 1
Mosquito)

18 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-

ada 1
Mosquito)
19 Klem arteri, lurus (Kelly) ada 1
20 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo- Hegar) ada 2
21 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) ada 1
22 Kursi roda ada
23 Lampu kepala ada
24 Magill Forceps ada 1
25 Nebulizer ada
26 Palu reflex ada
 27 Pinset anatomis, 14,5 cm ada 1
28 Pinset anatomis, 18 cm ada 1
29 Resusitator anak-anak & sungkup ada 1
30 Resusitator dewasa & sungkup ada 1
31 Semprit gliserin ada
32 Skalpel, tangkai pisau operasi ada 1
33 Sphygmomanometer untuk dewasa ada 1
34 Stand lamp untuk tindakan ada 1
35 Standar infus ada 2
36 Steteskop dewasa ada 3
37 Suction pump (alat penghisap) ada 1

38 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm ada 1

39 Tabung oksigen dan regulator ada 6

40 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya ada 1
41 Termometer anak ada 1
42 Termometer dewasa ada 1
43 Timbangan anak ada 1
44 Timbangan dewasa ada 1
45 Tissue Forceps ada 1
46 Usungan (brankar ) ada 1

II. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol ada
2 Benang chromic catgut ada
3 Benang silk ada
4 Cairan desinfektan/Povidone Iodine ada
5 Disposable syringe 2,5 - 3 cc ada
6 Disposable syringe 5 cc ada
7 Goggle ada
8 Infus set/ intra vena set dewasa ada
9 Infus set/intra vena set anak ada

10 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang

ada
segitiga
11 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat ada
12 Kapas ada
 13 Kasa non steril ada
14 Kasa steril ada
15 Kateter Foley ukuran 5-8 French ada
16 Lubricant gel ada
17 Sabun tangan atau antiseptic ada
18 Sarung tangan non steril ada
19 Sarung tangan steril ada
20 Skapel,mata pisau bedah kecil ada
21 Water based gel untuk EKG dan Doppler ada

III. Perlengkapan
1 Bak instrument tertutup ada 1
2 Bantal ada
3 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman ada 3
4 Duk bolong, sedang ada
5 Jam/timer ada
6 Kasur ada
7 Lemari alat ada 2
8 Lemari obat ada 2
9 Mangkok untuk larutan ada 1
10 Meja instrumen/alat ada
11 Perlak plastic ada
12 Pispot ada 3
13 Sarung bantal ada 10
14 Seprei ada 10
15 Sikat untuk membersihkan peralatan ada

16 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan

ada
injakan pembuka penutup
17 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm ada

IV. Meubelair
1 Kursi kerja ada 2
2 Lemari arsip ada

V. Pencatatan & Pelaporan

1 Buku register pelayanan ada
 2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan
ada
pelayanan yang diberikan
3 Formulir Informed Consent ada
4 Formulir rujukan ada
5 Kertas resep ada

ALKES YANG TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup ada 1
2 Korcher Tang ada 2
3 Mangkok untuk Larutan ada 4
4 Meja Instrumen / Alat ada
5 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa ada
6 Pinset Anatomi Panjang ada
7 Pinset Anatomi Pendek ada
8 Pinset Bedah ada
9 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar ada 4
10 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil ada 3
11 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang ada 12
12 Spekulum Vagina (Sims) ada
13 Sphygmomanometer Dewasa ada
14 Stand Lamp untuk tindakan ada
15 Stetoskop Dewasa ada
16 Stetoskop Janin / Fetoscope ada

17 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang

ada 1
12 cm
18 Tampon Tang ada 3
19 Tempat Tidur Periksa ada
20 Termometer Dewasa ada
21 Timbangan Dewasa ada

II. Set Pelayanan KB

1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup ada 3
 2 Implant Kit ada 5
3 IUD Kit ada 5

III. Set Imunisasi

1 Vaccine Refrigerator ada 2

IV. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol ada
2 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc ada
3 Kapas ada
4 Kasa Non Steril ada

V. Perlengkapan
1 Bantal ada
2 Baskom Cuci Tangan ada
3 Duk Bolong, Sedang ada 5
4 Kasur ada
5 Kotak Penyimpan Jarum Bekas ada
6 Tirai ada
7 Tromol Kasa / Kain Steril ada
8 Waskom Bengkok Kecil ada

VI. Meubelair
1 Lemari Arsip ada
 ALKES YANG TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

D. Ruangan Promosi Kesehatan

NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Promosi Kesehatan
1 Flip Chart dan Stand ada
2 Laptop ada
3 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen ada
4 Leaflet-Leaflet ada
5 Poster-Poster ada
6 Proyektor / LCD Proyektor ada

II. Meubelair
1 Kursi kerja ada baik
2 Lemari Arsip ada baik
3 Meja tulis ½ biro ada

III. Pencatatan dan Pelaporan

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan
1 ada
pelayanan yang diberikan
2 Kartu Status Pasien ada
 ALKES YANG TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

F. Laboratorium
NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Laboratorium
1 Batang Pengaduk ada 2
2 Beker, Gelas ada 1
3 Corong Kaca (5 cm) ada 2
4 Gelas Pengukur (100 cc) ada
5 Hematology Analizer (HA) ada
6 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual ada 2
7 Mikroskop Binokuler ada
8 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul ada 10
9 Pipet Berskala (Vol 1 cc) ada
10 Pipet Berskala (Vol 10 cc) ada
11 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) ada 4
12 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar ada
13 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) ada
14 Sentrifuse Listrik ada
15 Sentrifuse Mikrohematokrit ada
16 Tip Pipet (Kuning dan Biru) ada
17 Tabung Kapiler Mikrohematokrit ada
18 Tabung Reaksi (12 mm) ada
19 Tabung Sentrifus Tanpa Skala ada 4
20 Telly Counter ada
 21 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) ada
22 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) ada 2

II. Bahan Habis Pakai

1 Blood Lancet dengan Autoklik ada
2 Kawat Asbes ada
3 Kertas Lakmus ada
4 Kertas Saring ada
5 Kaca Objek ada
6 Kaca Penutup (Dek Glass) ada

III. Perlengkapan
1 Kaki Tiga ada
2 Lampu Spiritus ada 2
3 Pembendung ada
4 Penjepit Tabung dari Kayu ada
5 Pensil Kaca ada
6 Pemanas/Penangas dengan Air ada
7 Rak Pengering ada
8 Rak Pewarna Kaca Preparat ada 5
9 Rak Tabung Reaksi ada
10 Stopwatch ada
11 Sengkelit / Ose ada 2
12 Sikat Tabung Reaksi ada
13 Timer ada

IV. Meubelair
1 Kursi Kerja ada
2 Lemari Peralatan ada
3 Meja Tulis ½ biro ada
 ALKES YANG TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

G. Ruangan Farmasi
NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Farmasi
1 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper ada 1

II. Bahan Habis Pakai

Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk
1 ada 1
Penyerahan Obat

III. Perlengkapan
1 Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat ada 1

IV. Meubelair
1 Kursi Kerja ada
2 Lemari arsip ada
3 Meja Tulis ½ biro ada

V. Pencatatan & Pelaporan

1 Blanko LPLPO ada
2 Blanko Kartu Stok Obat ada
3 Blanko Copy resep ada
4 Buku Penerimaan ada
 5 Buku Pengiriman ada
Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas
6 ada
dan Keras
7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika ada
8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika ada
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai
9 ada
kebutuhan pelayanan yang diberikan

ALKES YANG TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

H. Ruangan Rawat Inap
NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Rawat Inap
1 Ari Sound Timer ada
2 Baki Instrumen Bertutup ada
3 Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm ada
4 Bisturi No 10 ada
5 Brankar ada

6 Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum)

ada 1
(18 Cm)
7 Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum)
ada 1
(18 Cm)
8 Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18
ada 1
Cm)
9 Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18
ada 1
Cm)
10 Gunting Mayo Lurus/Lengkung ada 1
11 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus ada 1
12 Kaca Pembesar ada 1
13 Kanula Hidung ada 1
14 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi ada 1
15 Kauter ada 1
16 Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) ada 1

17 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X

ada 1
2 (Halstead-Mosquito)
18 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi
ada 1
(Halstead-Mosquito)
19 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2
ada 1
(Halstead-Mosquito)
20 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2
ada 1
(Halstead-Mosquito)
21 Klem Arteri, Lurus (Kelly) ada 1

22 Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci

ada 1
(Baraquer)
23 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) ada 1
24 Klem/Pemegang Silet (Barraquer) ada 1

25 Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk

ada 1
Klem
26 Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer ada 1

27 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm

ada 1
(Cheattle)
28 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) ada 1
29 Lampu Periksa ada
30 Lampu Senter ada
31 Manset Anak; Dengan Velecro ada
32 Manset Dewasa ada
33 Meja Instrumen, Mayo Berstandar ada
34 Meja Instrumen/Alat ada
35 Nebulizer ada
36 Pinset Anatomis, 14,5 Cm ada 1
37 Pinset Anatomis, 18 Cm ada 1
38 Pinset Bedah, 14,5 Cm ada 1
39 Pinset Bedah, 18 Cm ada 1
40 Resusitator Untuk Dewasa ada
41 Selang Oksigen ada
42 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi ada 1
43 Standar Infus ada
44 Standar Waskom, Tunggal ada
45 Stetoskop Anak ada
46 Stetoskop Dewasa ada
 47 Suction Pump ada
48 Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator ada
49 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator ada
50 Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi ada
51 Termometer Dewasa ada
52 Tempat Tidur Rawat Inap ada
53 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm) ada
54 Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm) ada
55 Waskom Cekung ada
56 Waskom Cuci ada

II. Bahan Habis Pakai

1 . Disposable Syringe, 3 Cc ada
2 Disposable Syringe, 5 Cc ada

3 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,

ada
Penampang Bulat
4 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,
ada
Penampang Segitiga
5 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran,
ada
Penampang Bulat
6 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran,
ada
Penampang Segitiga
7 Kasa Non Steril ada
8 Kasa Steril ada
9 Kapas ada
10 Plester ada
11 Sarung Tangan , Nomor 6 ½ Steril dan Non Steril ada
12 Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril ada
13 Sarung Tangan , Nomor 7 ½ Steril Dan Non Steril ada

III. Perlengkapan
1 Bantal Ada. Kurangan baik
2 Dorongan Untuk Tabung Oksigen ada
3 Kasur ada
4 Kursi Roda ada
5 Pispot Dewasa ada
6 Pispot Fraktur/Immobilisasi ada 1
 7 Pispot Pria/Urinal ada
8 Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) ada 1
9 Sarung Bantal ada
10 Sprei ada
11 Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan ada 2

IV. Meubelair
1 Kursi ada 4
2 Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien ada
3 Lemari Peralatan ada

V. Pencatatan dan Pelaporan

1 Formulir Rujukan ada
2 Formulir Lain Sesuai Kebutuhan ada
3 Informed Consent ada
4 Kertas Resep ada
5 Rekam Medis Pasien Rawat Inap ada
6 Register Pasien Rawat Inap ada
ALKES YANG TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

2. Kit Imunisasi
NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Kit Imunisasi
1 Vaksin Carrier ada

II. Bahan Habis Pakai

1 Vaksin ada

III. Perlengkapan
1 Kotak penyimpan jarum bekas ada
 ALKES YANG TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

I. Ruangan Sterilisasi
NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Sterilisasi
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm
1 ada
(Cheattle)

II. Perlengkapan
1 Apron/Celemek Karet ada habis pakai
2 Ember Plastik Untuk Merendam Alat ada
3 Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan ada 1

III. Meubelair
1 Kursi Kerja ada
2 Lemari arsip ada
 ALKES YANG TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

VIII. Pencatatan & Pelaporan

NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
A. KESEHATAN IBU & KB
1 Buku KIA ada
2 Buku Kohort Ibu ada
3 Buku Register Ibu ada
Formulir dan surat keterangan lain sesuai
4 ada
kebutuhan pelayanan yang diberikan
5 Formulir Informed Consent ada
6 Formulir Laporan ada

B. KESEHATAN ANAK
1 Bagan Dinding MTBS ada
2 Bagan MTBS ada
 Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan
3 ada
Prasekolah
4 Formulir Laporan Kesehatan Bayi ada
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan
5 ada
sampai 5 tahun
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari
6 ada
2 bulan
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak
7 ada
Balita dan Prasekolah

C. Ruangan Persalinan
I. Set Obstetri & Ginekologi
1 Bak instrumen tertutup Medium ada
2 Doppler ada
3 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 ada
4 Endotracheal Tube Dewasa 3 ada
5 Endotracheal Tube Dewasa 4 ada
6 Gunting Benang ada 1
7 Gunting Episiotomi ada 1
8 Gunting Iris Lengkung ada 1
9 Gunting Operasi Lurus ada 1
10 Gunting Tali Pusat ada 1
11 Klem Fenster/Klem Ovum ada 1
12 Klem Pemasang Klip Hegenbarth ada
13 Meja Instrumen ada 1
14 Needle Holder Matheiu ada
15 Pinset Jaringan (Sirurgis) ada 2
16 Pinset Kasa (Anatomis) ada 2
17 Retraktor Finsen Tajam ada
18 Setengah Kocher ada 1
19 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar ada 1
20 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil ada 1
21 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium ada 1
22 Standar infus ada
23 Stetoskop Dewasa ada
24 Stetoskop Janin/ Fetoscope ada
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
1 Aligator Ekstraktor AKDR ada 1
2 Gunting Mayo CVD ada1
3 Klem Penarik Benang AKDR ada 2
4 Sonde Uterus Sims ada
5 Tenakulum Schroeder ada 2

III. Set Resusitasi Bayi

1 Endotracheal Tube 2,5 ada
2 Endotracheal Tube 3 ada
3 Endotracheal Tube 3,5 ada
4 Endotracheal Tube 4 ada
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant
5 ada
Warmer)
6 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) ada

IV. Bahan Habis Pakai

1 Infus Set Dewasa ada
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan
2 ada
Bayi nomor 23 dan 25
3 Jarum Jahit Tumpul ada
4 Kantong Urin ada
5 Kapas ada
6 Kateter Nelaton ada
7 Spuit disposable (steril) 20 ml ada
8 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml ada
9 Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml ada
10 Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml ada
11 Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml ada
12 Three-way Stopcock (steril) ada

V. Perlengkapan
1 Lemari Obat ada
2 Mangkok Iodin ada
3 Pengukur panjang bayi ada
 4 Pisau Pencukur ada
5 Timbangan bayi ada
6 Timbangan Dewasa ada
7 Tromol Kasa ada
8 Waskom Bengkok Ukuran 30 cm ada
9 Waskom Bengkok Ukuran 23 cm ada

VI. Pencatatan & Pelaporan

1 Formulir Informed Consent ada
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai
2 ada
kebutuhan pelayanan yang diberikan
3 Formulir Laporan ada
4 Formulir Partograf ada
5 Formulir Persalinan/nifas dan KB ada
6 Formulir Rujukan ada
7 Formulir Surat Kelahiran ada
8 Formulir Surat Kematian ada
9 Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin ada
 ALKES YANG BELUM TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Pemeriksaan Umum
1 Anuskop belum ada
2 Emesis basin /Nierbeken besar belum ada
3 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz belum ada
4 Handle kaca laring belum ada
5 Handle kaca nasopharing belum ada
6 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 belum ada
7 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 belum ada
8 Lampu senter untuk periksa/pen light belum ada
9 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi belum ada
10 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri belum ada
11 Opthalmoscope belum ada
12 Otoscope belum ada
13 Pelilit kapas/Cotton applicator belum ada
14 Skinfold calliper belum ada
15 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang belum ada
16 Spekulum hidung dewasa belum ada
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang
17 belum ada
16,5 cm
18 Tonometer Schiotz belum ada

II. Bahan Habis Pakai

1 Povidone Iodine belum ada
2 Podofilin Tinctura 25% belum ada
3 Kapas belum ada
4 Kasa non steril belum ada
5 Kasa steril belum ada
6 Masker wajah belum ada
7 Sarung tangan steril belum ada
8 Sarung tangan non steril belum ada

III. Perlengkapan
 1 Baskom cuci tangan belum ada
2 Lampu spiritus belum ada
3 Meja instrumen belum ada
4 Perlak belum ada
5 Pispot belum ada
6 Sikat untuk membersihkan peralatan belum ada
7 Stop Watch belum ada

IV. Pencatatan dan Pelaporan

1 Formulir Informed Consent belum ada
 ALKES YANG BELUM TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1 Collar Brace/Neck Collar anak belum ada
2 Collar Brace/Neck Collar dewasa belum ada
3 Doppler belum ada
4 Dressing Forceps belum ada
5 EKG* rusak
6 Forceps Aligator belum ada
7 Forceps Bayonet belum ada

8 Gunting bedah standar, lengkung, ujung

belum ada
tumpul/tumpul
9 Handle kaca laring belum ada
10 Handle kaca nasopharing belum ada
11 Hooked probes belum ada
12 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 belum ada
13 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 belum ada
14 Kanula hidung anak belum ada
15 Kanula hidung dewasa belum ada
16 Korentang, penjepit sponge belum ada
17 Laringoskop anak belum ada
18 Laringoskop dewasa belum ada
19 Laringoskop neonatus bilah lurus belum ada
20 Otoskop belum ada
21 Pinset alat, bengkok (Remky) belum ada
22 Pinset bedah, 14,5 cm belum ada
23 Pinset bedah, 18 cm belum ada
24 Pinset epilasi belum ada
25 Pinset telinga belum ada
26 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion belum ada
27 Resusitator neonatus & sungkup belum ada
 28 Retraktor, pembuka kelopak mata belum ada
29 Silinder korentang steril belum ada
30 Spalk belum ada
31 Spekulum hidung belum ada
32 Spekulum mata belum ada
33 Sphygmomanometer untuk anak belum ada
34 Steteskop anak belum ada
35 Steteskop janin/Laenac belum ada

36 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang belum ada

16,5 cm
37 Torniket karet belum ada

II. Bahan Habis Pakai

1 Abocath/wing needle No. 20 belum ada
2 Abocath/wing needle No. 23 belum ada
3 Abocath/wing needle No. 26 belum ada
4 Abocath/wing needle No.18 belum ada
5 Anestesi topikal tetes mata belum ada
6 Disposable syringe 1 cc belum ada
7 Disposable syringe 10 cc belum ada
8 Disposable syringe 50 cc belum ada
9 Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 belum ada
10 Endotracheal tube ( ETT ) 3 belum ada
11 Endotracheal tube ( ETT ) 4 belum ada
12 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran belum ada

13 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang belum ada

segitiga
14 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, belum ada
penampang bulat
15 Kateter karet No. 10 (Nelaton) belum ada
16 Kateter karet No. 12 (Nelaton) belum ada
17 Kateter karet No. 14 (Nelaton) belum ada
18 Masker wajah belum ada
19 Micropore surgical tape rusak
20 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 belum ada
21 Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) belum ada
 22 Pelilit kapas/Cotton applicator belum ada
23 Selang karet untuk anus belum ada
24 Skapel, mata pisau bedah besar belum ada
25 Verban elastic belum ada

III. Perlengkapan
1 Celemek plastic belum ada
2 Kain balut segitiga ( mitella ) belum ada
3 Sikat tangan belum ada
4 Stop Watch belum ada
5 Toples kapas/Kasa steril belum ada
6 Waskom bengkok belum ada
7 Waskom cekung belum ada
8 Waskom cuci belum ada

IV. Meubelair
1 Meja tulis ½ biro belum ada

V. Pencatatan & Pelaporan

1 Surat Keterangan Sakit belum ada
 ALKES YANG BELUM TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 1/2 Klem Korcher belum ada
2 Anuskop belum ada
3 Bak Instrumen dengan tutup belum ada
4 Doppler rusak
5 Gunting Benang belum ada
6 Gunting Verband belum ada
7 Palu Refleks rusak
8 Pen Lancet belum ada
9 Silinder Korentang Steril belum ada
10 Sonde mulut belum ada
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
11 belum ada
panjang 16,5 cm
12 Torniket Karet belum ada

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1 Alat Pengukur Panjang Bayi belum ada
2 Flowmeter anak (high flow) belum ada
3 Flowmeter neonatus (low flow) belum ada
4 Lampu periksa belum ada
5 Pengukur lingkar kepala belum ada
6 Pengukur tinggi badan anak belum ada
7 Sphygmomanometer dan manset anak belum ada
8 Stetoskop pediatric belum ada
9 Termometer Anak belum ada
 10 Timbangan Anak belum ada
11 Timbangan bayi belum ada

III. Set Imunisasi

1 Vaccine carrier belum ada

IV. Bahan Habis Pakai

1 Cairan Desinfektan belum ada
2 Disposable Syringe, 1 cc belum ada
3 Disposable Syringe, 5 cc belum ada
4 Kain Steril belum ada
5 Kasa Steril belum ada
6 Lidi kapas Steril belum ada
7 Lubrikan gel belum ada
8 Masker belum ada
9 Podofilin Tinctura 25% belum ada
10 Sabun Tangan atau Antiseptik belum ada
11 Sarung tangan belum ada

V. Perlengkapan
1 Ari timer rusak
2 Celemek Plastik belum ada
3 Lemari Alat belum ada
4 Lemari Obat belum ada
5 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) belum ada
6 Perlak belum ada
7 Pispot belum ada
8 Pita Pengukur Lila belum ada
9 Pompa Payudara untuk ASI belum ada
10 Sarung Bantal belum ada
11 Selimut belum ada
12 Seprei belum ada
13 Set Tumbuh Kembang Anak belum ada
14 Sikat untuk Membersihkan Peralatan belum ada
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi
15 belum ada
dengan injakan pembuka penutup
 16 Toples Kapas / Kasa Steril belum ada

VI. Meubelair
1 Kursi Kerja belum ada
2 Meja Tulis ½ biro belum ada

ALKES YANG BELUM TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

D. Ruangan Promosi Kesehatan

NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Promosi Kesehatan
Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar
1 belum ada
(Boneka dan fantom payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE) belum ada
3 Biblioterapi belum ada
4 Boneka Bayi belum ada
5 Buletin Board / Papan Informasi belum ada
6 Cetakan Jamban belum ada
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin) belum ada
8 Komputer dan Printer belum ada
9 Fantom Gigi Anak belum ada
10 Fantom Gigi Dewasa belum ada
11 Fantom Mata Ukuran Asli belum ada
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) belum ada
13 Fantom Panggul Wanita belum ada
14 Food Model belum ada
15 Gambar Anatomi Gigi belum ada
16 Gambar Anatomi Mata belum ada
17 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 belum ada
18 Gambar Panggul Laki-Laki belum ada
19 Kamera Foto / Handy Camp belum ada
20 Megaphone / Public Address System belum ada
21 Papan Tulis Putih belum ada
 22 Radio Kaset/ Tape Recorder belum ada
23 Televisi dan Antena belum ada
24 VCD/ DVD Player belum ada
Wireless System / Amplifier & Wireless
25 belum ada
Microphone

II. Bahan Habis Pakai

1 Cairan Desinfektan Tangan belum ada
2 Cairan Desinfektan Ruangan belum ada

III. Perlengkapan
1 Kabel Tambahan, @ 20 m belum ada
2 Portable Generator belum ada
3 Tempat Sampah Tertutup belum ada
4 Lemari alat belum ada
 ALKES YANG BELUM TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

E. Ruangan ASI
NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set ASI
1 Breast pump belum ada

II. Bahan Habis Pakai

1 Cairan Desinfektan Tangan belum ada
2 Cairan Desinfektan Ruangan belum ada

III. Perlengkapan
1 Tempat Sampah Tertutup belum ada
2 Waskom belum ada
3 Waslap belum ada

IV. Meubelair
1 Kursi belum ada
2 Meja untuk ganti popok bayi belum ada
3 Meja perlengkapan belum ada
 ALKES YANG BELUM TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

F. Laboratorium
NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Laboratorium
1 Botol Pencuci belum ada
2 Erlenmeyer, Gelas belum ada
3 Fotometer rusak
4 Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) belum ada
5 Rotator Plate belum ada
6 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus belum ada
7 Termometer 0 – 50° Celcius belum ada
8 Wadah Aquades belum ada

II. Bahan Habis Pakai

1 Penghisap Karet (Aspirator) belum ada
 ALKES YANG BELUM TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

G. Ruangan Farmasi
NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) belum ada
2 Batang Pengaduk belum ada
3 Corong belum ada
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) belum ada
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL belum ada
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L belum ada
7 Higrometer belum ada
8 Pipet Berskala belum ada
9 Spatel logam belum ada
10 Shaker belum ada
11 Termometer skala 100 belum ada

II. Bahan Habis Pakai

1 Etiket belum ada
 2 Kertas Perkamen belum ada

III. Perlengkapan
1 Alat Pemanas yang Sesuai belum ada
2 Lemari untuk
Botol Obat danPenyimpanan
Labelnya belum ada
3 Lemari pendingin belum ada

4 belum ada

5 Rak tempat pengeringan alatNarkotika, belum ada

Psikotropika dan Bahan Obat Berbahaya
Lainnya

ALKES YANG BELUM TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

H. Ruangan Rawat Inap

NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Rawat Inap
1 Inkubator Bayi belum ada
2 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) belum ada
3 Resusitator For Infant belum ada
4 Spalk belum ada
5 Sphygmomanometer belum ada
6 Standar Waskom, Ganda rusak
7 Stetoskop Infant belum ada
8 Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm belum ada
9 Sonde Pengukur Dalam Luka belum ada
10 Termometer Infant belum ada
11 Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak belum ada
12 Torniket Karet belum ada
13 Waskom Bengkok belum ada
 14 Wing Needle belum ada

II. Bahan Habis Pakai

Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin
1 belum ada
Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%)
2 Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset belum ada
3 . Disposable Syringe, 1 Cc belum ada
4 Disposable Syringe, 10 Cc belum ada
5 Masker belum ada

III. Perlengkapan
1 . Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) belum ada
2 . Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) belum ada
3 Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) belum ada
Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak
4 Habis pakai
Lubang Di Tengah (23 X 10)
5 Duk Bolong, Kecil belum ada
6 Duk Bolong, Sedang belum ada
7 Handuk Bayi belum ada
8 Handuk Kecil (60 X 40 Cm) belum ada
9 Kain Penutup Meja Mayo belum ada
10 Lap Untuk Mandi Pasien belum ada
11 Pispot Anak belum ada
12 Selimut belum ada
13 Selimut Bayi belum ada
14 Sikat Tangan belum ada
15 Sprei Kecil/Steek Laken belum ada

IV. Meubelair
1 Penyekat Ruangan belum ada

V. Pencatatan dan Pelaporan

1 Surat Keterangan Sakit belum ada
 ALKES YANG BELUM TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

2. Kit Imunisasi
NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Bahan Habis Pakai
1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml belum ada
2 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml belum ada
3 Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar belum ada

II. Perlengkapan
1 Tas Kanvas tempat kit belum ada

3. Kit UKS
NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Kit UKS
 1 Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ belum ada
2 Palu pengukur refleks belum ada
3 Pengait serumen belum ada
4 Pengukur tinggi badan belum ada
5 Pinhole belum ada
6 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus belum ada
7 Speculum hidung (Lempert) belum ada
Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang,
8 belum ada
besar
9 Stetoskop belum ada
10 Sudip lidah, logam panjang 12 cm belum ada
Sphygmomanometer dengan manset anak dan
11 belum ada
dewasa

ALKES YANG BELUM TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

I. Ruangan Sterilisasi
NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Sterilisasi
1 Autoclave belum ada

II. Bahan Habis Pakai

1 Masker belum ada
2 Larutan Klorin 0,5% belum ada
3 Sesuai Kebutuhan belum ada

III. Perlengkapan
1 Duk Pembungkus Alat belum ada
 2 Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril belum ada
3 Sikat Pembersih Alat belum ada

IV. Meubelair
1 Meja Tulis ½ biro belum ada
V. Pencatatan & Pelaporan
Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan
1 belum ada
pelayanan yang diberikan

ALKES YANG BELUM TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

J. JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS

1. Puskesmas Keliling
NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Puskesmas Keliling
1 Bein Lurus Kecil belum ada
2 Ekskavator Berujung Dua (Besar) belum ada
3 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) belum ada
Generator Set mini dengan daya Output Maks.
4 0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 220 V/1
belum ada
Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan
5
Bakar 4,5 L
Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus belum ada
6 Kaca Mulut Datar No.4 belum ada
7 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal
belum ada
2000 Lumen
8 Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) belum ada
9 Microphone Tanpa Kabel belum ada

10 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang belum ada

Kompatibel dengan Berbagai Media
11 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan Anak belum ada
12 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) belum ada
13 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) belum ada
14 Penumpat Plastis belum ada
15 Pen Lancet belum ada
16 Pinset Anatomis, 14,5 cm belum ada
17 Pinset Anatomis, 18 belum ada
18 Pinset Gigi belum ada
19 Pompa Payudara / Breast Pump belum ada
20 Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) belum ada

21 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type belum ada

Sickle)
22 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type belum ada
Chisel/Mesial)
23 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type belum ada
Chisel/Distal)
24 Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) belum ada
25 Semprit, Air belum ada
26 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) belum ada
27 Sonde Uterus/ Penduga belum ada
28 Spatula Pengaduk Semen Gigi belum ada
29 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar belum ada
30 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil belum ada
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang belum ada
32 Stereo Sound System belum ada
33 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet belum ada
34 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas belum ada

35 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar belum ada
Bawah
36 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas belum ada
37 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah belum ada
 38 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan belum ada
39 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri belum ada
40 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah belum ada
41 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas belum ada

42 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan belum ada

Taring Bawah
43 Tangkai untuk Kaca Mulut belum ada

II. Bahan Habis Pakai

1 Kain Balut segitiga belum ada
2 Mixing Pad belum ada
3 Semen glass ionomer belum ada

III. Perlengkapan
1 Botol Mulut Lebar belum ada
2 Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir belum ada
3 Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml) belum ada
4 Penjepit Tabung dari Kayu belum ada
5 Pompa Payudara untuk Asi belum ada
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup
6 belum ada
(50 x 75 mm)
7 Toples Kapas/Kasa Steril belum ada

IV. Meubeulair
1 Kursi lipat belum ada
2 Meja lipat belum ada
ALKES YANG BELUM TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

VIII. Pencatatan & Pelaporan

NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
A. KESEHATAN IBU & KB
1 Formulir Rujukan belum ada

B. KESEHATAN ANAK
1 Buku register Bayi belum ada
 2 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak belum ada

Formulir Kuesioner Pra Skrining

3 belum ada
Perkembangan (KPSP)

4 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi belum ada

5 Register Kohort Anak Balita belum ada

6 Register Kohort Bayi belum ada

C. IMUNISASI
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang
1 belum ada
diberikan
2 Formulir laporan belum ada

D. Ruangan Persalinan
I. Set Obstetri & Ginekologi
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) belum ada
2 Bak instrumen tertutup kecil belum ada
3 Doyeri Probe Lengkung belum ada
4 Klem Kasa (Korentang) belum ada
5 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus belum ada
6 Klem Linen Backhauss belum ada
7 Klem Mosquito Halsted Lengkung belum ada
8 Klem Mosquito Halsted Lurus belum ada
9 Lampu Periksa Halogen belum ada
10 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa belum ada
11 Pelvimeter Obstetrik belum ada
12 Pinset Jaringan Semken belum ada
13 Resusitator Dewasa belum ada
14 Skalpel No. 3 belum ada
15 Skalpel No. 4 belum ada
16 Spekulum (Sims) Besar belum ada
17 Spekulum (Sims) Kecil belum ada
18 Spekulum (Sims) Medium belum ada
19 Stilet untuk Pemasangan ETT belum ada
20 Tabung Oksigen dan Regulator belum ada
21 Tempat Klem Kasa (Korentang) belum ada
 22 Tempat Tidur Periksa (examination bed) belum ada
23 Tempat Tidur untuk Persalinan belum ada
24 Tensimeter dewasa belum ada
25 Termometer Dewasa belum ada

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

1 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) belum ada

III. Set Resusitasi Bayi

1 Baby Suction Pump portable belum ada
2 Infant T piece resuscitator dengan PEEP belum ada
3 Infant T piece System belum ada
4 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) belum ada
5 Oxygen Concentrator belum ada
6 Pompa Penghisap Lendir Elektrik belum ada
7 Stetoskop Duplex Neonatus belum ada

IV. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol belum ada
2 Benang Chromic Catgut belum ada
3 Desinfektan belum ada
4 Gelang Bayi belum ada
5 Jarum Jahit Tajam belum ada
6 Kateter Folley dewasa belum ada
7 Kateter intravena 16 G belum ada
8 Kateter intravena 18 G belum ada
9 Kateter Intravena 20 G belum ada
10 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 belum ada
11 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 belum ada
12 Nasogastric Tube Dewasa belum ada
13 Nasogastric Tube Dewasa 5 belum ada
14 Pembalut belum ada
15 Pengikat tali pusat belum ada
16 Plester Non Woven belum ada
 17 Sabun Cair untuk Cuci Tangan belum ada
18 Sarung Tangan belum ada
19 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) belum ada
20 Sarung Tangan Steril belum ada

V. Perlengkapan
1 Lemari Alat belum ada
Pengukur Tinggi Badan (microtoise) belum ada

VI. Meubelair
1 Kursi Kerja belum ada
2 Lemari Arsip belum ada
3 Meja Tulis ½ biro belum ada

ALKES YANG BELUM TERSEDIA DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

NO JENIS PERALATAN STATUS DI PUSKESMAS
I. Set Perawatan Pasca Persalinan
 1 ARI Timer belum ada
2 Stetoskop Anak belum ada
3 Tabung Oksigen dan Regulator belum ada
4 Termometer Anak belum ada
5 Termometer Dewasa belum ada
6 Timbangan Bayi belum ada

II. Bahan Habis Pakai

1 Kateter Folley dewasa belum ada
2 Kateter intravena 16 G belum ada
3 Kateter intravena 18 G belum ada
4 Kateter Intravena 20 G belum ada
5 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 belum ada
6 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 belum ada
7 Sarung Tangan belum ada
8 Sarung Tangan Steril belum ada
9 Spuit disposable (steril) 20 ml belum ada
10 Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml belum ada

III. Perlengkapan
1 Bantal belum ada
2 Baskom Kecil belum ada
3 Handuk Pembungkus Neonatus belum ada
Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran
4 belum ada
neonatus
5 Lemari Obat belum ada
6 Lemari Alat belum ada
7 Lemari Kecil Pasien belum ada
8 Pispot belum ada
9 Pompa Payudara untuk ASI belum ada
10 Sarung Bantal belum ada
11 Selimut Bayi belum ada
12 Selimut Dewasa belum ada
13 Seprei belum ada
14 Set Tumbuh Kembang Anak belum ada
 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi
15 belum ada
dengan injakan pembuka penutup
16 Tromol Kasa / Kain Steril belum ada

IV.Meubelair
1 Kursi Kerja belum ada
2 Meja Tulis ½ biro belum ada
 LAMPIRAN II

DAFTAR ALAT KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

Yang Perlu di Kalibrasi

NO JENIS PERALATAN JUMLAH

1 Timbangan Dewasa 5 buah
2 Timbangan Anak 2 buah
3 Timbangan bayi 4 buah
4 Fotometer 1 buah
5 Hematology Analizer (HA) 1 set
6 Mikroskop Binokuler 1 buah
7 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah
8 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah
9 EKG* 1 buah
10 Sepectopotometer 1 buah