Daftar Inventaris Alat Uptd Puskesmas Singandaru Sesuai Permenkes 43 Tahun 2020

RUANG PEMERIKSA
No JENIS PERALATAN
I. SET PEMERIKSAAN UMUM:

a. Alat Kesehatan
1. Alat deteksi dini gangguan indera penglihatan:
a) Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
b) Buku Ishihara Tes
c) Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
d) Lup Binokuler (lensa pembesar) 3 – 5 Dioptri
e) Opthalmoscope
f) Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
g) Tonometer
2. Alat deteksi dini gangguan pendengaran
a) Corong Telinga/ Spekulum Telinga Ukuran Kecil,
Sedang, Besar
b) Garputala 512 Hz
c) Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC
d) Otoscope
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan manset untuk
3.
anak dan dewasa
4. Handle kaca laring /Larynx Handle Mirror
5. Kaca laring ukuran 2,4,5,6
6. Palu reflex /Dejerine Reflex Hammer
7. Skinfold calliper
8. Spekulum hidung
9. Spekulum vagina (cocor bebek Grave)
10. Stetoskop untuk dewasa
11. Sudip lidah logam
12. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
13. Termometer
14. Timbangan berat badan dewasa
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1. Alat ukur tinggi badan (statu meter mikrotois)
2. 3 Acute Respiratory Infections (ARI) timer/ARI SOUNDTIMER
3. 2 Baki logam tempat alat steril tertutup
4. 4 Pengukur lingkar pinggang
II. BAHAN HABIS PAKAI

1. Alkohol
2. Kapas
3. Kasa non steril
4. Kasa steril
5. Masker wajah
6. Pelilit kapas/Cotton applicator
7. Povidone Iodine
8. Sabun tangan atau antiseptic
9. Sarung tangan steril
10. Sarung tangan non steril
III. PERLENGKAPAN
1. Bantal
Emesis basin /Nierbeken besar /Kidney bowl manual surgical
2.
instrument
3. Lampu senter untuk periksa/pen light
4. Lampu spiritus
5. Lemari alat
6. Meja instrumen
7. Perlak
8. Pispot
9. Sarung bantal
10. Sikat untuk membersihkan peralatan
11. Stop Watch
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan
12.
pembuka penutup
IV. MEUBELAIR
1. Komputer
2. Kursi kerja
3. Lemari arsip
4. Meja tulis ½ biro
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Buku register pelayanan

Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan
2.
yang diberikan
3. Formulir Informed Consent
4. Formulir rujukan
5. Formulir pemeriksaan kekerasan pada perempuan dan anak
6. Kartu carta prediksi risiko kardiovaskular
7. Kertas resep
8. Kartu Wayne Indeks (untuk skrining gangguan tiroid)
9. Kuesioner penilaian mandiri untuk skrining gangguan tiroid
10. Surat Keterangan Sakit
11. Surat Keterangan Sehat
PEMERIKSAAN UMUM
JUMLAH MINIMUM PERALATAN
UPTD PUSKESMAS
Puskesmas Rawat Inap
SINGANDARU
1 buah 1 buah
1 buah KONDISI RUSAK 1 buah
TIDAK ADA 1 set
TIDAK ADA 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 set 1 set
TIDAK ADA 1 set

2 buah 1 buah
3 buah (2 rusak) 1 bagus 1 buah
3 tensi digital 1 buah
TIDAK ADA 1 buah

TIDAK ADA 1 set
1 buah 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
4 buah 1 buah
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
2 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
TIDAK ADA 1 unit
3 buah 1 buah
1 buah 1 buah

sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
2 buah 1 buah
1 buah 1 buah
7 buah 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
2 buah 2 buah
TIDAK ADA 1 buah
2 buah 2 buah
1 buah 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
2 buah 2 buah
2 unit 1 unit
4 buah 3 buah
TIDAK ADA 1 buah
4 buah 1 buah

TIDAK ADA Sesuai Kebutuhan
No JENIS PERALATAN
Puskesmas Non Rawat Inap
I. SET TINDAKAN MEDIS/GAWAT DARURAT:
a. Alat Kesehatan

Alat pengukur tekanan darah/
1. tensimeter dengan manset untuk 1 buah
anak dan dewasa
2. Automated External Defibrilator (AED)* 1 unit
3. Brankar (Strechter) 1 buah
4. Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah
5. Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah
Corong telinga/Spekulum telinga
6. 1 set
ukuran kecil, besar, sedang
7. Doppler 1 buah
8. EKG* 1 buah
9. Forceps Aligator 3 buah
10. Forceps Bayonet 3 buah
11. Forsep magill dewasa 3 buah
12. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah
Gunting bedah jaringan standar
13. 3 buah
lengkung
Gunting bedah jaringan lengkung
14. 3 buah
ujung tajam
15. Gunting bedah jaringan lurus tumpul 3 buah
Gunting bedah jaringan lurus ujung
16. 3 buah
tajam
Gunting pembalut/LISTER Bandage
17. 1 buah
scissors
18. Gunting benang angkat jahitan 3 buah
Gunting benang lengkung ujung
19. 3 buah
tajam tumpul
20. Handle kaca laring 1 buah
21. Handle Skalpel 3 buah
22. Hooked 1 buah
23. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set
24. Kait dan kuret serumen 1 buah
25. Kanul suction hidung 1 buah
26. Kanul suction telinga 1 buah
27. Kanula oksigen anak 1 buah
28. Kanula oksigen dewasa 1 buah
29. Klem arteri jaringan bengkok 3 buah
30. Klem arteri jaringan lurus 3 buah
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan
31. 3 buah
gigi 1x2 (Halsted-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi
32. 3 buah
1x2 (Halsted-Mosquito)
33. Klem instrumen /Dressing Forceps 1 buah
Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm
34. 3 buah
(Mayo-Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat
35. 2 buah
steril (23 cm)
36. Korentang, penjepit sponge 2 buah
37. Kursi roda standar 1 buah
38. Lampu kepala 1 buah
39. Laringoskop anak 1 buah
40. Laringoskop dewasa 1 buah
41. Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah
42. Nebulizer 1 buah
43. Otoskop 1 buah
44. Palu reflex 1 buah
45. Pembendung (Torniket/ Tourniquet) 1 buah
46. Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah
47. Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah
48. Pinset anatomis, 18 cm 3 buah
49. Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah
50. Pinset bedah, 18 cm 3 buah
51. Pinset epilasi 1 buah
52. Pinset telinga 1 buah
Resusitator manual & sungkup anak-
53. 1 buah
anak
Resusitator manual & sungkup
54. 1 buah
dewasa
Resusitator manual & sungkup
55. 1 buah
neonatus
56. Silinder korentang kecil 1 buah
57. Spalk 1 buah
58. Spekulum hidung 1 buah
59. Spekulum mata 1 buah
60. Stand lamp untuk tindakan 2 buah
61. Standar infus 2 buah
62. Steteskop 1 buah
63. Steteskop janin (Laenec/Pinard) 1 buah
64. Suction pump (alat penghisap) 1 buah
65. Suction tubes (adaptor telinga) 1 buah
66. Sudip/Spatula lidah logam 4 buah
67. Tabung oksigen dan regulator 1 buah
Tempat tidur periksa dan
68. 1 buah
perlengkapannya
69. Termometer 1 buah
70. Timbangan 1 buah
71. Timbangan bayi 1 buah
1:00 Alat ukur panjang badan bayi 1 buah
2:00 Alat ukur tinggi badan dewasa 1 buah
3:00 Ari Timer 1 buah
4:00 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah
5:00 Semprit gliserin 1 buah

1. Alkohol 1 botol
2. Anestesi topikal tetes mata 1 botol
3. Benang chromic catgut Sesuai kebutuhan
4. Benang silk Sesuai kebutuhan
5. Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol
6. Disposable syringe 1 cc Sesuai kebutuhan
8. Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai kebutuhan
11. Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 2.5 1 buah
12. Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 3 1 buah
13. Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 3.5 1 buah

18. Goggle 1 buah
19. Infus set/intra vena set dewasa Sesuai kebutuhan

20. Infus set/intra vena set anak Sesuai kebutuhan
Jarum jahit untuk operasi mata, ½
21. Sesuai kebutuhan
lingkaran
Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran
penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran,
penampang bulat
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran
penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran,
penampang bulat
26. Kapas Sesuai kebutuhan
27. Kasa non steril Sesuai kebutuhan
28. Kasa steril Sesuai kebutuhan
29. Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah
30. Kateter intravena No. 20 Sesuai kebutuhan
33. Kateter intravena No.18 Sesuai kebutuhan
34. Kateter karet No. 10 (Nelaton) Sesuai kebutuhan
37. Kertas EKG Sesuai kebutuhan
Lubricant gel
38. 1 tube
39. Masker wajah Sesuai kebutuhan

40. Micropore surgical tape Sesuai kebutuhan
Mucous suction, silikon Nomor 8 dan
10
Nasogastric Tube/selang lambung
(3,5,8)
43. Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai kebutuhan
44. Sabun tangan atau antiseptik 1 botol
45. Sarung tangan non steril Sesuai kebutuhan
46. Sarung tangan steril Sesuai kebutuhan
47. Skapel, mata pisau bedah besar 1 box
48. Skapel, mata pisau bedah kecil 1 box
49. Spuit irigasi liang telinga Sesuai kebutuhan
50. Verban elastic Sesuai kebutuhan
Water based gel untuk EKG dan
51. 1 tube
Doppler
III. PERLENGKAPAN
1. Bak instrument tertutup 1 buah
Emesis basin/Nierbeken besar/
2. Kidney bowl manual surgical 4 buah
instrument
3. Bantal 1 buah
4. Celemek plastick 1 buah
Dorongan tabung oksigen dengan tali
5. 1 buah
pengaman
6. Duk bolong, sedang Sesuai kebutuhan
7. Jam/timer/stop watch 1 buah
8. Kain balut segitiga (mitella) 5 buah
Wadah untuk limbah benda tajam
9. 2 buah
(jarum atau pisau bekas)
10. Lemari alat 1 buah
11. Lemari obat 1 buah
12. Mangkok untuk larutan 2 buah
13. Meja instrumen/alat 1 buah
14. Perlak plastik 2 buah
15. Pispot 2 buah
16. Sarung bantal 2 buah
17. Sikat tangan 1 buah
18. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah
Tempat sampah tertutup yang
19. dilengkapi dengan injakan pembuka 2 buah
penutup
20. Toples kapas/Kasa steril 1 buah
21. Tromol kasa/Kain steril 25 x 120 mm 1 buah
22. Waskom cekung 2 buah
23. Waskom cuci 2 buah
IV. MEUBELAIR
1. Kursi kerja 3 buah
2. Lemari arsip 1 buah
3. Meja tulis ½ biro 1 buah
V. PENCATATAN & PELAPORAN

1. Buku register pelayanan Sesuai kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain
2. sesuai kebutuhan pelayanan yang Sesuai kebutuhan
diberikan
3. Formulir Informed Consent Sesuai kebutuhan
4. Formulir rujukan Sesuai kebutuhan
5. Kertas resep Sesuai kebutuhan
6. Surat Keterangan Sakit Sesuai kebutuhan
MLAH MINIMUM PERALATAN
1 buah
1 unit
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
2 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
3 buah
3 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
3 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 botol
1 botol
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 botol
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
2 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 tube
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 botol
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 box
1 box
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 tube
2 buah
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 buah
5 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB
No JENIS PERALATAN
I. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
a. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Ibu
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter

1.
dengan manset untuk dewasa
2. Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
3. Doppler
Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam
4.
Tumpul
5. Gunting Benang Angkat Jahitan
6. Gunting Verband
7. Klem Kassa Korentang
8. Klem kocher /Kocher Tang
9. Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
10. Palu Refleks
11. Pinset Anatomis Panjang
12. Pinset Anatomi Pendek
13. Pinset Bedah
14. Silinder Korentang kecil
15. Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar
16. Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil
17. Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Sedang
18. Spekulum Vagina (Sims)
19. Stand Lamp untuk tindakan
20. Stetoskop Dewasa
21. Sudip lidah / Spatula Lidah logam
22. Tabung Korentang Stainless
23. Tampon Tang
24. Tempat Tidur Periksa
25. Termometer Dewasa
26. Timbangan
27. Tromol Kasa / linen
1:00 Alat ukur tinggi badan (microtoise)
2:00 Bak Instrumen dengan tutup
3:00 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
4:00 Meja Instrumen / Alat
5:00 Senter Periksa
6:00 Toples Kapas / Kasa Steril
7:00 Waskom Bengkok Kecil
8:00 Waskom diameter 40 cm
II. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK
a. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Anak
Alat Penghisap lender/ Penghisap lendir DeLee

1.
(Neonatus)
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
2.
dengan manset untuk anak
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
3.
dengan manset untuk bayi
Alat pengukur lingkar lengan atas balita (Pita
4.
LILA)
6. Stetoskop anak
7. Sudip lidah /Spatula lidah logam
8. Tabung oksigen dan regulator
9. Termometer
10. Timbangan dewasa
11. Timbangan bayi
1:00 Alat Pengukur lingkar kepala (meteran)
2:00 Alat Pengukur tinggi badan anak (microtoise)
3:00 Alat Pengukur Panjang Bayi
Acute Respiratory Infections (ARI) timer/ ARI
4:00
Soundtimer
5:00 Senter/ Pen light
6:00 Set Tumbuh Kembang Anak
III. SET PELAYANAN KB

1. Set Implan
a. Alat kesehatan
a) Bak Instrumen tertutup yang dapat
menyimpan seluruh alat implant removal
b) Forcep artery/ homeostatic halsted,
mosquito curved ukuran 12,5 cm / 5”
c) Forcep artery/ homeostatic halsted,
mosquito straight ukuran 12,5 cm / 5”
d) Gagang pisau (scapel handle) ukuran
120 – 130 mm / 5-6”
e) Pinset anatomis ukuran 13-18 cm / 5-
7”
b. Perbekalan kesehatan lain
a) Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm
atau ukuran 60-70 ml
2. Set AKDR
a. Alat kesehatan
a) Aligator ekstraktor AKDR
b) Bak instrumen tertutup yang dapat
menyimpan seluruh alat pemasangan
dan pencabutan AKDR (disesuaikan
dengan besarnya alat)
c) Forcep tenacullum Schroeder panjang
25-27 cm / 10”
d) Gunting operasi mayo lengkung
panjang 17 cm / 6-7”
e) Klem pemegang kasa (Forcep Sponge
Foerster Straight 25-27 cm / 9-11”)
f) Pengait pencabut AKDR panjang 32
cm / 12,5” (IUD removal hook panjang)
g) Sonde uterus sims panjang 32-33
cm / 12,5-13”
h) Spekulum cocor bebek graves ukuran
medium
i) Stand Lamp untuk tindakan
a. Perbekalan Kesehatan Lain
a) Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm,
atau ukuran 60- 70 ml
IV. SET IMUNISASI

a. Alat Kesehatan
1. Vaccine carrier/coolbox
2. Vaccine Refrigerator
b. Perbekalan Kesehatan lain
Alat pemantau dan perekam suhu terus
1.
menerus
2. Coolpack
3. Indikator pembekuan
4. Voltage Stabilizer
V. BAHAN HABIS PAKAI

1. AKDR
2. Alkohol
3. Alkohol Swab / kapas alkohol
4. Aqua for injection/ water for injection
5. Asam cuka 25% (untuk pemeriksaan IVA)
6. Benang Chromic Catgut
7. Cairan Desinfektan
8. Cairan handrubs
9. Disposable Syringe 1 cc
11. Disposable Syringe 2,5 – 3 cc
14. Auto Disable Syringe 0,05 cc
15. Auto Disable Syringe 0,5 cc
16. Auto Disable Syringe 5 cc
17. Feeding tube/ orogastric tube
18. Implant
19. Infus set dewasa
20. Kain Steril
21. Kantong urine
22. Kapas
23. Kasa Non Steril
24. Kasa Steril
25. Kateter folley Dewasa
26. Kateter intravena 16G
29. Kateter Nasal dengan Canule
30. Kateter penghisap lender dewasa 10
31. Kateter penghisap lender dewasa 8
32. Lidi kapas Steril
33. Lubrikan gel
34. Masker
35. Plester
36. Sabun Tangan atau Antiseptik
37. Sarung tangan
38. Vaksin
39. Vaksin imunisasi dasar
VI. PERLENGKAPAN
1. Apron
2. Baju Kanguru /Kain Panjang
3. Bantal
4. Bangku kecil/pendek
5. Celemek Plastik
Cangkir kecil dan sendok serta pipet untuk
6.
ASI perah
7. Duk Bolong, Sedang
8. Kacamata / goggle
9. Kasur
10. Kain Bedong
11. Kain Panjang
12. Kimono atau baju berkancing depan
Wadah untuk limbah benda tajam (Jarum
13.
atau Pisau Bekas)
14. Lemari Alat
15. Lemari Obat
16. Mangkok untuk larutan
17. Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus)
18. Perlak
19. Pispot
20. Pompa Payudara untuk ASI
21. Sarung Bantal
22. Selimut
23. Seprei
24. Sikat untuk Membersihkan Peralatan
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi
25.
dengan injakan pembuka penutup
26. Tirai
VII. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja
2. Lemari Arsip
3. Meja Tulis ½ biro
VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN
a. Kesehatan Ibu dan KB

1. Buku KIA
2. Buku Kohort Ibu
3. Buku Kohort Usia Reproduksi
4. Buku Register Ibu
5. Buku register rawat jalan bayi muda
Formulir dan surat keterangan lain sesuai
6.
kebutuhan pelayanan yang diberikan
8. Formulir Laporan
9. Formulir Rujukan (disertai form rujukan balik)
10. Kartu Catin Sehat
Media cetak berupa poster, lembar balik,
11.
leaflet dan brosur
b. Kesehatan Anak
1. Bagan Dinding MTBS
2. Buku Bagan MTBS
3. Buku KIA
4. Buku register Bayi
5. Buku Register Rawat jalan bayi muda
6. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
Formulir Kuesioner Pra Skrining
7.
Perkembangan (KPSP)
Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan
8.
Prasekolah
9. Formulir Laporan Kesehatan Bayi
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2
10.
bulan sampai 5 tahun
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang
11.
dari 2 bulan
12. Formulir laporan kesehatan anak balita
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan
13.
Anak Balita dan Prasekolah
14. Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi
15. Register Kohort Anak Balita
16. Register Kohort Bayi
c. Imunisasi
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan
1.
yang diberikan
2. Formulir laporan
ehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi
Puskesmas Non Rawat Inap Puskesmas Rawat Inap
tan Ibu
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
3 buah 3 buah
3 buah 3 buah
3 buah 3 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
n
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
meriksaan Kesehatan Anak
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
4 buah 4 buah
1 set 1 set
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
n
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 set 1 set
1 set 1 set
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 Set 1 Set
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
n
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
n
1 buah 1 buah

1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 tube 1 tube

1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
2 buah 2 buah
1 buah 1 buah

1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
2 buah 2 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
2 buah 2 buah
1 buah 1 buah
2 buah 2 buah
1 buah 1 buah
2 buah 2 buah
1 buah 1 buah
4 buah 4 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
Sejumlah ibu hamil yang dilayani Sejumlah ibu hamil yang dilayani
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah

1 set 1 set
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah


RUANG PERSALI
No JENIS PERALATAN
I. SET OBSTETRI & GINEKOLOGI
a. Alat Kesehatan

Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan
1.
manset untuk dewasa
2. Doppler
3. Gunting Benang
4. Gunting Episiotomi
5. Gunting pembalut/verband
6. Klem Kasa (Korentang)
7. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus
8. Klem pean/Klem tali pusat
9. Klem pemecah selaput ketuban ½ Kocher
10. Needle Holder Matheiu
11. Palu reflex
12. Pinset Jaringan (Sirurgis)
13. Pinset Jaringan Semken
14. Pinset Kasa (Anatomis) Pendek
15. Pinset anatomis panjang
16. Spekulum (Sims) Besar
17. Spekulum (Sims) Kecil
18. Spekulum (Sims) Medium
19. Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
20. Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
21. Spekulum Cocor Bebek Grave Medium
22. Standar infus
24. Stetoskop
25. Tempat Klem Kasa (Korentang)
26. Tempat Tidur manual untuk Persalinan
27. Termometer
28. Timbangan
1:00 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)
2:00 Bak instrumen tertutup kecil
3:00 Bak instrumen tertutup Medium
4:00 Mangkok untuk larutan
5:00 Toples kapas dan kasa steril
6:00 Waskom cekung
7:00 Waskom tempat plasenta
8:00 Waskom tempat kain kotor
II. Set AKDR Pasca Plasenta ( <10 menit )
a. Alat kesehatan

Bak instrument tertutup yang dapat menyimpan
1:00 seluruh alat pemasangan dan pencabutan AKDR
(disesuaikan dengan besarnya alat)
Forcep tenacullum Schroeder panjang 25-27 cm /
2:00
10”
Gunting operasi mayo lengkung panjang 17 cm /
3:00
6-7”
Klem Long Kelly/Klem Fenster bengkok panjang
4:00
32 cm (Kelly Placenta Sponge Forceps 13’)
Pengait pencabut AKDR panjang 32 cm (IUD
6:00
Removal hook panjang)
7:00 Sonde uterus Sims panjang 2-33 cm / 12,5-13”
8:00 Spekulum vagina Sims ukuran medium
Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm, atau
1.
ukuran 60-70 ml
III. SET BAYI BARU LAHIR

a. Alat Kesehatan
1. c Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
2. Stetoskop Duplex Neonatus
3. Termometer klinik (Digital)
4. Timbangan bayi
1 Pengukur panjang bayi
IV. SET KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL

a. Alat Kesehatan
1. Baby Suction Pump portable
2. Balon sungkup dengan katup PEEP
3. Doyeri Probe Lengkung
4. Skalpel No. 3
5. Skalpel No. 4
6. Gunting iris lengkung
7. Gunting operasi lurus
8. Infant T piece resuscitator dengan Katup PEEP**
9. Infant T piece System**
10. Klem Fenster/Klem Ovum
11. Klem Linen Backhauss
12. Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran)
13. Masker Oksigen + Kanula Hidung Dewasa
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant
14.
Warmer)
15. Needle holder panjang
16. Needle holder pendek
17. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder)
18. Pinset anatomis panjang
19. Pinset Jaringan (Sirurgis)
20. Pinset Jaringan Semken
21. Pinset Kasa (Anatomis) Pendek
22. Pulse oximeter
23. Resusitator manual dan sungkup
24. Retraktor Finsen Tajam
25. Set Akses Umbilikal Emergency **
a. Bak Instrumen
b. Benang jahit silk 3,0
c. Duk Bolong
d. Gagang Pisau
e. Gunting
f. Gunting kecil
g. Jarum
h. Kateter umbilikal
i. Klem bengkok kecil
j. Klem lurus
k. Mangkuk kecil
l. Needle Holder
m. Pinset arteri
n. Pinset chirurgis
o. Pinset lurus
p. Pisau bisturi No. 11
q. Pita pengukur
26. Stilet untuk Pemasangan ETT
27. Tampon tang
B perbekalan kesehatan lain
1:00 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)
2:00 Bak instrumen tertutup kecil
3:00 Bak instrumen tertutup Medium

1. AKDR
2. Alkohol
3. Alkohol Swab/ kapas alcohol
4. Aquades pro injeksi (25 ml)
5. Benang Chromic Catgut Nomor 1/0, 2/0 dan 3/0
6. Cairan handrubs
7. Desinfektan
8. Extention tube
9. Gelang Bayi
10. Infus Set Dewasa
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan
11.
Bayi nomor 23 dan 25
12. Jarum Jahit Tajam
13. Jarum Jahit Tumpul
14. Kantong Urin
15. Kapas
16. Kassa steril
17. Kassa non steril
18. Kateter Folley dewasa
19. Kateter Nelaton
20. Kateter intravena 16 G
21. Kateter intravena 18 G
22. Kateter Intravena 20 G
23. Kateter Intravena 24
24. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10

25. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8
26. Laringeal Mask Airway (LMA) (Supreme / Unique)
27. Mata pisau bisturi no 11
28. Masker
29. Nasal pronge
30. Nasogastric Tube Dewasa 5
31. Nasogastric Tube Dewasa 8
32. Nasogastric Tube (NGT) infant No. 3,5
33. Nasogastric Tube (NGT) infant No. 5
34. Orogastric Tube (OGT) No. 5
35. Pembalut
36. Pengikat tali pusat/Penjepit tali pusat steril
37. Plester Non Woven
38. Plester Putih
39. Sabun Cair untuk Cuci Tangan
40. Sarung Tangan
41. Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta)
42. Sarung Tangan Steril
43. Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml
49. Suction catheter no 6
52. Sulfas atropine
53. Three-way Stopcock (steril)
54. Under pad
VI. PERLENGKAPAN
1. Apron
Baju kanguru / kain panjang untuk perawatan
2.
metode kanguru
3. Kacamata / Goggle
4. Kain Bedong
5. Kimono atau Baju berkancing depan
6. Lemari Alat
7. Perlak
8. Lemari Obat
Emesis basin/Nierbeken besar/Kidney bowl
9.
manual surgical instrument
10. Mangkok Iodin
11. Mangkok untuk larutan
12. Alat ukur tinggi badan (statu meter mikrotois)
13. Pisau Pencukur
14. Sepatu boot
15. Tabung Oksigen
16. Troli Emergency
17. Tromol Kasa
18. Bak dekontaminasi ukuran kecil
19. Meja Instrumen
20. Penutup baki
21. Pispot sodok (stick pan )
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan
22.
injakan pembuka penutup
VII. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja
2. Lemari Arsip

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai
2.
3. Formulir Laporan
4. Formulir Partograf
5. Formulir Persalinan/nifas dan KB
Formulir Rujukan (termasuk lembar rujukan
6.
balik)
7. Formulir Surat Kelahiran
8. Formulir Surat Kematian
9. Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin
RUANG PERSALINAN
UPTD PUSKESMAS
SINGANDARU
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
3 buah 3 buah
3 buah 3 buah
3 buah 3 buah
3 buah 3 buah
3 buah 3 buah
3 buah 3 buah
1buah 1 buah
3 buah 3 buah
1 buah 1 buah
2 buah 2 buah
2 buah 2 buah
2 buah 2 buah
2 buah 2 buah
3 buah 3 buah
3 buah 3 buah
3 buah 3 buah
3 buah 3 buah
3 buah 3 buah
3 buah 3 buah
2 buah 2 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
2 set 2 set
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
2 buah 2 buah
2 buah 2 buah
2 buah 2 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
it )
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
1 buah 1 buah
1buah 1 buah
1 buah 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 2 buah

TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1buah
1 buah 1buah
1 buah 1 buah
N NEONATAL
TIDAK ADA 1 set

TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 3 buah
TIDAK ADA 3 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 3 buah
TIDAK ADA 3 buah
TIDAK ADA 1 set
TIDAK ADA 2 buah
1 set 1 set
TIDAK ADA 1 buah

TIDAK ADA 1 buah
1 buah 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 set
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 Set
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 2 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 set
TIDAK ADA 3 buah
TIDAK ADA 3 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 2 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
2 buah 2 buah
2 buah 2 buah
2 buah 2 buah
2 buah 2 buah

2 set 2 set
2 set 2 set

2 buah 2 buah
2 buah 2 buah
2 buah 2 buah
2 buah 2 buah
TIDAK ADA 5 buah

1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
2 buah 2 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
2 buah 2 buah
2 buah 2 buah
2 buah 2 buah
2 buah 2 buah
3 buah 3 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
Sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan

Sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan

RUANG RAWAT PASCA PERSALINA
JUMLAH MINIMUM PER

No JENIS PERALATAN
UPTD PUSKESMAS
SINGANDARU
I. SET PERAWATAN PASCA PERSALINAN
a. Alat Kesehatan

Alat pengukur tekanan darah/
1. tensimeter dengan manset untuk TIDAK ADA
dewasa
2. Boks Bayi 2 buah
3. Standar Infus 2 buah
4. Stetoskop TIDAK ADA
5. Tabung Oksigen dan Regulator TIDAK ADA
Tempat Tidur Manual Rawat Inap
6. 2 set
untuk Dewasa
7. Termometer Anak TIDAK ADA
8. Termometer Dewasa TIDAK ADA
9. Timbangan Bayi TIDAK ADA
1:00 ARI Timer TIDAK ADA

1. Infus Set Dewasa 2 set
2. Kantong Urin 2 buah
3. Kasa Non Steril Sesuai Kebutuhan
4. Kasa Steril Sesuai Kebutuhan
5. Kateter Folley dewasa Sesuai Kebutuhan
6. Kateter intravena 16 G Sesuai Kebutuhan
7. Kateter intravena 18 G Sesuai Kebutuhan
8. Kateter Intravena 20 G Sesuai Kebutuhan
9. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah
10. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 buah
11. Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan
12. Sarung Tangan Steril Sesuai Kebutuhan

13. Disposable (steril) 20 cc 5 buah
14. Disposable Syringe (steril) 1 cc 5 buah
III. PERLENGKAPAN
1. Apron 1 buah
2. Bantal 1 buah
3. Baskom Kecil 1 buah
4. Handuk Pembungkus Neonatus Sesuai Kebutuhan
5. Kacamata/goggle 1 buah
Baju perawatan Metode Kanguru
6. sesuai ukuran neonates/kain 1 set
panjang
7. Kasur 1 buah
8. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
9. Lemari Obat TIDAK ADA
10. Lemari Alat TIDAK ADA
11. Lemari Kecil Pasien 1 buah
12. Penutup baki rak alat serbaguna TIDAK ADA
13. Perlak 2 buah
14. Pispot TIDAK ADA
15. Pompa Payudara untuk ASI TIDAK ADA
16. Sarung Bantal 2 buah
17. Selimut Bayi TIDAK ADA
18. Selimut Dewasa 2 buah
19. Seprei 2 buah
20. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah
Sikat untuk Membersihkan
21. TIDAK ADA
Peralatan
Tempat Sampah Tertutup yang
22. dilengkapi dengan injakan pembuka 2 buah
penutup
23. Toples Kapas/ Kasa Steril 2 buah
24. Tromol Kasa/ Kain Steril 2 buah
25. Troli emergency 1 buah
26. Waskom Bengkok Kecil 2 buah
IV. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja TIDAK ADA
2. Lemari Arsip 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah
1. Buku Register Pelayanan 1 buah

Formulir lain sesuai kebutuhan
2. Sesuai kebutuhan
pelayanan
ASCA PERSALINAN
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 set
2 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
2 buah
2 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
RUANG PEMERIKSAAN KH
No JENIS PERALATAN
I. SET PEMERIKSAAN KHUSUS:

Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter
1.
dengan manset untuk anak dan dewasa
2. Stetoskop untuk dewasa
3. Sudip lidah logam
Tempat tidur periksa dan
4.
perlengkapannya
5. Termometer
6. Timbangan berat badan dewasa

1. Alkohol
2. Kapas
3. Kasa non steril
4. Masker wajah
6. Sarung tangan steril
7. Sarung tangan non steril
III. PERLENGKAPAN
1. Bantal
2. Lampu senter periksa/pen light
3. Lemari alat
4. Sarung bantal
5. Sikat untuk membersihkan peralatan
6. Stop Watch
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi
7.
dengan injakan pembuka penutup
IV. MEUBELAIR
1. Kursi
2. Lemari/rak untuk arsip
3. Meja

Formulir dan surat keterangan lain
2. sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
RUANG PEMERIKSAAN KHSUUS
UPTD PUSKESMAS SINGANDARU Puskesmas Rawat Inap
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
3 buah 3 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah

1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
2 buah 2 buah
1 buah 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
2 buah 2 buah
2 buah 2 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah

RUANG KESEHATAN GIGI DA
No JENIS PERALATAN
I. SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Alat suntik intra ligamen

2. Atraumatic Restorative Treatment (ART)
a) Enamel Access Cutter
b) Eksavator Berbentuk
Sendok Ukuran Kecil (Spoon
Excavator Small)
c) Eksavator Berbentuk
Sendok Ukuran Sedang (Spoon
Excavator Medium)
d) Eksavator Berbentuk
Sendok Ukuran Besar (Spoon
Excavator Large)
e) Double Ended Applier and
Carver
f) Hatchet
g) Spatula Plastik
3. Bein Lurus Besar
4. Bein Lurus Kecil
5. Handpiece Contra Angle
Mata bor (Diamond Bur Assorted)
6. untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan
Tinggi) (round, inverted, fissure, wheel)
Mata bor Kontra Angle Hand Piece
7. Conventional (Kecepatan Rendah)
(round, inverted, fissure, wheel)
8. Handpiece Straight
9. Ekskavator Berujung Dua (Besar)
10. Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
11. Gunting Operasi Gusi (Wagner) 12 cm
12. Kaca Mulut Datar No.3 Tanpa Tangkai
13. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu
14.
Standar)
15. Jarum exterpasi
16. Jarum K-File (15-40)
17. Jarum K-File (45-80)
18. Light Curing
19. Pemegang Matriks (Matrix Holder)
20. Penahan Lidah
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
21.
(Cryer Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
22.
(Cryer Mesial)
23. Penumpat Plastis
24. Periodontal Probe
25. Penumpat semen berujung dua
26. Pinset Gigi
27. Polishing Bur
Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri
atas:
a. Kursi Gigi
b. Cuspidor Unit
c. Meja instrument
28.
d. Foot Controller untuk Hand
Piece
e. Kompresor Oilles 1 PK
Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri

29.
(Tipe Chisel/ Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Cangkul
30.
Kanan (Type Chisel/ Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
31.
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
32.
(Type Chisel/ Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri
33.
(Type Chisel/ Mesial)
34. Skeler Ultrasonik
35. Sonde Lengkung
36. Sonde Lurus
37. Spatula Pengaduk Semen
38. Spatula Pengaduk Semen Ionomer
39. Set Tang Pencabutan Dewasa
a) Tang gigi anterior rahang atas
dewasa
b) Tang gigi premolar rahang atas
c) Tang gigi molar kanan rahang
atas
d) Tang gigi molar kiri rahang
atas
e) Tang molar 3 rahang atas
f) Tang sisa akar gigi anterior
rahang atas
g) Tang sisa akar gigi posterior
rahang atas
h) Tang gigi anterior dan premolar
rahang bawah
i) Tang gigi molar rahang bawah
kanan/ kiri
j) Tang gigi molar 3 rahang
bawah
k) Tang sisa akar rahang bawah
40. Set Tang pencabutan gigi anak
a) Tang gigi anterior rahang atas
b) Tang molar rahang atas
c) Tang molar susu rahang atas
d) Tang sisa akar rahang atas
e) Tang gigi anterior rahang
bawah
f) Tang molar rahang bawah
g) Tang sisa akar rahang bawah
41. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
42. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
43. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
44. Tangkai kaca mulut

Betadine Solution atau Desinfektan
1.
lainnya
3. Kasa
4. Benang Silk
5. Chromik Catgut
6. Jarum suntik intra ligamen
7. Alkohol
8. Kapas
9. Masker
III. PERLENGKAPAN
Baki Logam Tempat Alat Steril
1.
Bertutup
2. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
3. Lampu Spiritus Isi 120 cc
4. Lemari peralatan
5. Lempeng Kaca Pengaduk Semen
6. Needle Destroyer
7. Silinder Korentang Steril
8. Sterilisator kering
9. Tempat Alkohol (Dappen Glas)
Toples Kapas Logam dengan Pegas
10.
dan Tutup (50 x 70 mm)
Toples Pembuangan Kapas (50 x 75
11.
mm)
12. Waskom Bengkok (Neirbeken)
13. Pelindung Jari
IV. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja
2. Lemari arsip

3. Formulir rujukan
diberikan
RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT
UT
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1set 1set
1set 1 set
1 buah 1 buah
5 buah 5 buah
5 buah 5 buah
1 buah 1 buah
5 buah 5 buah
5 buah 5 buah
1 buah 1 buah
1 set 1 set
1 set 1 set
1 set 1 set
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
5 buah 5 buah
1 set 1 set
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
5 Buah 5 Buah
5 Buah 5 Buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
5 buah 5 buah

1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
3 buah 3 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah


RUANG KOMUNIKASI, INFORMASI D
JUMLAH MI
No JENIS PERALATAN
UPTD PUSKESMAS
SINGANDARU
I. PERALATAN
Alat Peraga Cara Menyusui yang
1. Benar (Boneka dan fantom 1 paket
payudara)
2. Alat Permainan Edukatif (APE) TIDAK ADA
3. Bagan HEEADSSS 1 buah
4. Biblioterapi Sesuai Kebutuhan
5. Boneka Bayi 1 buah
6. Boneka Kespro TIDAK ADA
Buku Materi KIE Kader Kesehatan
7. 1 buah
Remaja
8. Buku Pedoman MTPKR 1 buah
Buku Penuntun/Pedoman
9. Sesuai kebutuhan
Konseling Gizi
10. Fantom Gigi Anak TIDAK ADA
11. Fantom Gigi Dewasa TIDAK ADA
12. Fantom Mata Ukuran Asli TIDAK ADA
Fantom Mata Ukuran Besar
13. TIDAK ADA
(Fiberglass)
14. Fantom Panggul Wanita TIDAK ADA
15. Fantom Panggul Pria TIDAK ADA
16. Flip Chart dan Stand TIDAK ADA
17. Food Model 2 buah
18. Gambar Anatomi Gigi TIDAK ADA
19. Gambar Anatomi Mata TIDAK ADA
20. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 TIDAK ADA
Gambar Panggul Laki-Laki dan
21. TIDAK ADA
Perempuan
22. Skinfold Caliper TIDAK ADA
23. Model Isi Piringku 1 buah
24. Pengukur Tinggi Badan 1 buah
Permainan Ular Tangga Kesehatan
25. TIDAK ADA
Usia Sekolah dan Remaja
Timbangan Berat Badan Digital
26. 1 buah
dengan Ketelitian 100 gram
27. Ular tangga sanitasi TIDAK ADA

1. Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Kebutuhan
2. Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
Buletin Board/
1. TIDAK ADA
Papan Informasi
Celemek kespro perempuan dan
2. TIDAK ADA
laki-laki
3. Kabel Tambahan, @ 20 m TIDAK ADA
4. Kamera Foto/ Handy Cam 1 unit
5. Komputer dan Printer 1 unit
6. Laptop TIDAK ADA
7. Lemari alat 1 buah
8. Media Audiovisual Sesuai kebutuhan
Media Cetak: berupa poster, lembar
9. balik, leaflet, banner, dan brosur Sesuai kebutuhan
(sesuai dengan kebutuhan program)
Megaphone/
10. TIDAK ADA
Public Address System
11. Papan Tulis Putih TIDAK ADA
12. Portable Generator TIDAK ADA
Proyektor/
13. TIDAK ADA
LCD Proyektor
Screen/
14. TIDAK ADA
Layar ukuran 1 x 1,5 m
15. Tempat Sampah Tertutup TIDAK ADA
IV. MEUBELAIR
1. Kursi kerja 2 buah
2. Lemari Arsip 1 buah
3. Lemari Alat-Alat Audiovisual TIDAK ADA
4. Meja tulis ½ biro TIDAK ADA
1. Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan

Formulir, Kartu dan Surat
2. Keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan
pelayanan yang diberikan
SI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)
1 paket
1 paket
1 buah
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 paket
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 set
1 buah
2 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 unit
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
2 buah
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 unit
1 unit
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
RUANG ASI
No JENIS PERALATAN
I. SET ASI

a. Alat Kesehatan
1. Breast pump
1. Sterilisator botol
2. Lemari pendingin

1. Cairan Desinfektan Tangan
2. Cairan Desinfektan Ruangan
III. PERLENGKAPAN
1. Tempat Sampah Tertutup
2. Waskom
IV. MEUBELAIR
1. Kursi
2. Meja untuk ganti popok bayi
3. Meja perlengkapan
RUANG ASI
1 buah 1 buah
sehatan Lain
1 buah 1 buah
TIDAK ADA 1 buah

TIDAK ADA 2 buah

TIDAK ADA 1 buah
1 buah 3 buah
1 buah 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
RUANG LABORATORIUM
No JENIS PERALATAN
I. SET LABORATORIUM

a. Alat Kesehatan
1. Alat Tes Cepat Molekuler*
2. Blood Cell Counter
3. Fotometer
4. Hematology Analizer (HA)
Hemositometer Set/
5.
Alat Hitung Manual
Lemari Es/Kulkas (penyimpan
6.
reagen dan obat)
7. Mikroskop Binokuler
8. Pembendung/Torniket
Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-
9.
1000 ul
10. Rotator Plate
11. Sentrifuse Listrik
12. Sentrifuse Mikrohematokrit
13. Tabung Sentrifus Tanpa Skala
14. Tally counter
Westergren Set (Tabung Laju Endap
15.
Darah)
16. Urin analizer
1. Batang Pengaduk
2. Beker, Gelas
3. Botol Pencuci
4. Corong Kaca (5 cm)
5. Erlenmeyer, Gelas
6. Gelas Pengukur (100 ml)
7. Gelas Pengukur (500 ml)
8. Pipet Berskala (Vol 1 cc)
9:00 Pipet Berskala (Vol 10 cc)
Rak Pengering (untuk kertas saring
10:00
SHK)
11:00 Tabung Reaksi (12 mm)
Tabung Reaksi dengan tutup karet
12:00
gabus
14:00 Termometer 0 – 50° Celcius
15:00 Wadah Aquades

1. Blood Lancet dengan Autoklik
2. Kawat Asbes
3. Kertas Lakmus
4. Kertas Saring
5. Kaca Objek
6. Kaca Penutup (Dek Glass)
Kaca Sediaan Frosted End untuk
7.
pemeriksaan TB
8. Kertas Golongan Darah
9. Penghisap Karet (Aspirator)
Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar,
10.
(steril, anti pecah dan anti bocor)
11. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar)
12. RDT Malaria
13. Reagen pemeriksaan kimia klinik
Reagen Ziehl Nielsen untuk
pemeriksaan TB (Carbol Fuchsin
14.
1%, Asam Alkohol 3%, Methilen
Blue 0.1%)
15. Reagen untuk Pemeriksaan IMS
16. Reagen untuk Pemeriksaan HIV
Reagen untuk Pemeriksaan
17.
Hepatitis B
18. Scalpel
19. Tip Pipet (Kuning dan Biru)
20. Tabung Kapiler Mikrohematokrit
III. PERLENGKAPAN
1. Kaki Tiga
2. Kotak Sediaan Slide
3. Lampu Spiritus
4. Penjepit Tabung dari Kayu
5. Pensil Kaca
6. Pemanas/Penangas dengan Air
Wadah untuk limbah benda tajam
7.
(Jarum atau Pisau Bekas)
Tempat sampah tertutup dilengkapi
8.
dengan injakan pembuka tutup
9. Rak Pengering
10. Rak Pewarna Kaca Preparat
11. Rak Tabung Reaksi
12. Stopwatch
13. Ose/ Sengkelit
14. Sikat Tabung Reaksi
15. Timer
IV. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja
2. Lemari Peralatan

diberikan
RUANG LABORATORIUM
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah RUSAK 1 buah
1 set 1 set
1 set TIDAK LENGKAP 1 set
1 buah KURANG BAIK 1 buah
1 buah KURANG BAIK 1 buah

1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 6 buah
TIDAK ADA 1 buah
3 buah 3 buah
1 buah 1 buah
ehatan Lain
1 BUAH 3 buah
1 BUAH 3 buah
1 buah 1 buah
1 BUAH 3 buah
1 BUAH 500 ML 2 buah
TIDAK ADA 1 buah
1 buah 1 buah
3 buah 3 buah
TIDAK ADA 3 buah
TIDAK ADA 12 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah

TIDAK ADA 1

1 BUAH 3 buah


1 buah 1 buah
TIDAK ADA 1 buah

2 buah 2 buah
2 BUAH 1 buah
1 BUAH 2 buah
1 buah 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
1 buah SAFETY BOX 1 buah

2 BUAH RUSAK 2 buah

1 BUAH 2 buah
1 buah 1 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 3 buah
TIDAK ADA 1 buah
1 buah 1 buah
2 buah 2 buah
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah


RUANG FARMASI
No JENIS PERALATAN
I. SET FARMASI

1. Analitical Balance (Timbangan Mikro)
2. Batang Pengaduk
3. Corong
4. Cawan Penguap Porselen (d.5-15 cm)
5. Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL
6. Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L

7. Higrometer
8. Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper
9. Pipet Berskala
10. Spatel logam
11. Shaker
12. Termometer skala 100

1. Etiket
2. Kertas Perkamen
Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk
3.
Penyerahan Obat
III. PERLENGKAPAN
1. Alat Pemanas yang Sesuai
2. Botol Obat dan Labelnya
3. Lemari pendingin
4. Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat
5.
6. Rak tempat pengeringan alat

IV. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja
2. Lemari arsip
1. Blanko LPLPO

2. Blanko Kartu Stok Obat
3. Blanko Copy resep
4. Buku Penerimaan
5. Buku Pengiriman
Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan
6.
Keras
7. Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika
8. Form Laporan Narkotika dan Psikotropika
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai
9.
RUANG FARMASI
Puskesmas Non Rawat Inap
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
INIMUM PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
No JENIS PERALATAN
I. SET RAWAT INAP
a. Alat Kesehatan
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan manset
1.
untuk anak dan dewasa
2. Boks Bayi
3. Brankar
Gunting bedah jaringan lengkung ujung tajam (Metzenbaum)
4.
(18 Cm)
Gunting bedah jaringan standar lengkung (Metzenbaum) (18
5.
Cm)
Gunting bedah jaringan lurus ujung tajam (Metzenbaum) (18
6.
Cm)
7. Gunting bedah jaringan lurus tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)
8. Gunting Mayo Lurus/Lengkung
9. Gunting Benang Angkat Jahitan
10. Kanula Hidung
11. Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi
12. Kauter
13. Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100)
14. Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-
15.
Mosquito)
16. Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer)
17. Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
18. Klem/Pemegang Silet (Barraquer)
19. Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem
20. Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer
21. Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle)
22. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
23. Lampu Periksa
24. Nebulizer
25. Pinset Anatomis, 14,5 Cm
26. Pinset Anatomis, 18 Cm
27. Pinset Anatomis (Untuk Specimen)
28. Pinset Bedah, 14,5 Cm
29. Pinset Bedah, 18 Cm
30. Resusitator manual dan sungkup dewasa
31. Resusitator manual dan sungkup infant
32. Selang Oksigen
33. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
34. Spalk
35. Standar Infus
36. Stetoskop neonatus
37. Stetoskop Anak
38. Stetoskop Dewasa
39. Suction Pump
40. Sonde Dengan Mata 14,5 Cm
41. Sonde Pengukur Dalam Luka
42. Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator
43. Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator
44. Tabung/ Sungkup Untuk Resusitasi
45. Termometer neonatus
46. Termometer Dewasa
47. Tempat Tidur Pasien
48. Tempat Tidur Pasien Untuk Anak
49. Torniket Karet/ pembendung
50. Tromol Kasa/ Kain Steril (125 X 120 Mm)
51. Tromol Kasa/ Kain Steril (150 X 150 Mm)
1. Ari Sound Timer

2. Baki Instrumen Bertutup
3. Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm
4. Kaca Pembesar
5. Lampu Senter
6. Meja Instrumen, Mayo Berstandar
7. Meja Instrumen/ Alat
8. Standar Waskom, Tunggal
9. Standar Waskom, Ganda
10. Waskom Bengkok / Nierbeken
11. Waskom Cekung
1. Bisturi No 10
Cairan Antiseptik/ Antimikroba Klorheksidin Glukonat 2-4%,
2.
Alkohol 60-90%)
3. Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset
4. Disposable Syringe, 1 Cc
8. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat
9. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga
10. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat
11. Wing Needle
12. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga
13. Kasa Non Steril
14. Kasa Steril
15. Kapas
16. Masker
17. Plester
18. Sarung Tangan, Nomor 6 ½ Steril dan Non Steril
19. Sarung Tangan, Nomor 7 Steril Dan Non Steril
III. PERLENGKAPAN
1. Bantal
2. Dorongan Untuk Tabung Oksigen
3. Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm)
4. Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm)
5. Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm)
Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak Lubang di Tengah
6.
(23 X 10)
7. Duk Bolong, Kecil
8. Duk Bolong, Sedang
9. Handuk Bayi
10. Handuk Kecil (60 X 40 Cm)
11. Kain Penutup Meja Mayo
12. Kasur
13. Kursi Roda
14. Lap Untuk Mandi Pasien
15. Pispot Anak
16. Pispot Dewasa
17. Pispot Fraktur/ Immobilisasi
18. Pispot Pria/ Urinal
19. Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm)
20. Sarung Bantal
21. Selimut
22. Selimut Bayi
23. Sikat Tangan
24. Sprei
25. Sprei Kecil/ Steek Laken
IV. MEUBELAIR
1. Kursi
2. Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien
3. Lemari Peralatan
4. Penyekat Ruangan
1. Formulir Rujukan

2. Formulir Lain Sesuai Kebutuhan
3. Informed Consent
4. Kertas Resep
5. Register Pasien Rawat Inap
JUMLAH MINIMAL UPTD PUSKESMAS SINGANDARU
2 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
3 buah
2 buah
1 buah
sesuai jumlah tempat tidur
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
4 s.d 8 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 roll
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
3 buah
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
Sesuai Jumlah Tempat Tidur

2 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
10 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
10 buah
20 buah
20 buah
15 buah
5 buah
20 buah
15 buah
12 buah
1 buah
7 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
RUANG STERILISASI
JENIS PERALATAN
I. SET STERILISASI

Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi
1.
(Autoclave)
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23
2.
Cm (Cheattle)

1. Masker
2. Larutan Klorin 0,5%
3. Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks
III. PERLENGKAPAN
1. Apron/ Celemek Karet
2. Duk Pembungkus Alat
3. Ember Plastik Untuk Merendam Alat
4. Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril
5. Sikat Pembersih Alat
6. Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan
IV. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja
2. Lemari arsip
Formulir dan Surat Keterangan sesuai

1.
RUANG STERILISASI
TIDAK ADA 1 buah
3 buah 3 buah
1 Box 1 Box
5 Pasang 5 Pasang
TIDAK ADA 3 buah

TIDAK ADA 20 buah
TIDAK ADA 3 buah
1 buah 1 buah
5 Buah 5 Buah
2 buah 2 buah
2 buah 2 buah
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 buah

NO NAMA ALAT JUMLAH
1. Lemari penyimpan makanan 1
Rak piring, Tertutup, kaca dof, 4 pintu (2
2. 1
sekat)
Kompor gas, teflon 2 sumbu, selang gas dan
3. 1
tutup pengaman
4. Tabung gas tanpa isi 1
5. Dandang/ risopan 1
6. Panci ukuran sedang 1
7. Panci ukuran besar 1
8. Wajan ukuran sedang 1
9. Wajan ukuran besar 1
10. Termos air panas 2
11. Gelas ukur 2
12. Mangkuk sayur 2
13. Piring makan 2
14. Gelas minum 2
15. Baskom 3
16. Sendok makan 2
17. Garpu makan 2
18. Sendok kecil 2
19. Teko air minum 2
20. Tempat air minum 1
21. Sendok sayur 2
22. Sodet 2
23. Timbangan kue 3
24. Parutan 1
25. Pisau dapur 3
26. Talenan 2
27. Tutup dan tatakan gelas 2
28. Saringan santan/ kelapa 2
29. Saringan the 4
30. Piring kecil datar 3
31. Piring kue cekung 2
32. Ember 2
33. Serbet makan 12
34. Cobek dan ulekannnya 2
35. Bak cuci piring 2 lubang 1
36. Serok 2
37. Baki/ nampan 2
38. Tempat sampah 15 liter + tutup 2
39. Loyang aluminium 2
40. Baskom diameter 20 cm 1
Bila listrik memungkinkan dapat ditambah penyediaan peralatan sebagai berikut:
43. Lemari Pendingin 1
44. Blender 1
45. Rice cooker 1
46. Oven 1
47. Mixer dengan dudukan 1
48. Bakaran roti 1
SATUAN UPTD PUSKESMAS SINGANDARU
Buah TIDAK ADA
Buah
ADA
Buah
TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Lusin TIDAK ADA
Lusin TIDAK ADA
Lusin TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Lusin TIDAK ADA
Lusin TIDAK ADA
Lusin TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
buah TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Lusin TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Buah TIDAK ADA
Lusin TIDAK ADA
Lusin TIDAK ADA
buah TIDAK ADA
buah TIDAK ADA
buah TIDAK ADA
buah TIDAK ADA
buah TIDAK ADA
buah TIDAK ADA
buah TIDAK ADA
buah TIDAK ADA
buah TIDAK ADA
buah TIDAK ADA
buah TIDAK ADA
n sebagai berikut:
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
Alat Tambahan untuk Dokter Layanan Primer/ Puskesmas Sebag
No
JENIS PERALATAN
I. SET ALAT TAMBAHAN UNTUK DOKTER LAYANAN PRIMER/ PUSKESMAS SEBA
1. Alat Cryotherapy

2. Alat Dermoscopy
3. Alat Electrodessiccation
4. Alat Punch Biopsi
5. Cervix Dilatator
6. Cold Spesimen Transport Box
7. Colposcope/ Kolposkop
8. Doppler Fetal Monitor
9. Laring Masker Airway (LMA)
10. Pulse Oximeter
11. Set Rehabilitasi Medik Sederhana (Pemanas Inflamasi)
12. Slit Lamp
13. Spirometer/peak flow meter
14. Tabung Thorakostomi/ Tabung WSD
15. USG 2D
16. X-ray viewing box
1. Nitrogen cair

2. Reagen Fluoresen Kornea
3. Spatula Ayre
4. Specimen Transport Tube (EDTA)
an Primer/ Puskesmas Sebagai Wahana Pendidikan Dokter Layanan Primer
NAN PRIMER/ PUSKESMAS SEBAGAI WAHANA PENDIDIKAN DOKTER LAYANAN PRIMER
TIDAK ADA 2 buah

TIDAK ADA 1 unit
TIDAK ADA 1 unit
TIDAK ADA 1 unit
TIDAK ADA 2 unit
TIDAK ADA 1 unit
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA 1 unit
TIDAK ADA 2 buah
TIDAK ADA 1 unit
TIDAK ADA 1 unit
TIDAK ADA 1 unit
TIDAK ADA 1 unit
TIDAK ADA 2 buah
TIDAK ADA 1 unit
TIDAK ADA 1 buah
TIDAK ADA Sesuai kebutuhan

TIDAK ADA Sesuai kebutuhan
1.
No
I. SET PUSKESMAS KELILING
a. Alat Kesehatan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Peralatan gigi dan mulut

31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
1:00
2:00
3:00
4:00
5:00
6:00
7:00
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Bahan Habis Pakai Gigi dan Mulut
14.
15.
III. PERLENGKAPAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Perlengkapan Gigi dan Mulut
14.
IV. MEUBEULAIR
1.
2.
1.
2.
3.
1. PUSKESMAS KELILING
JENIS PERALATAN
I. SET PUSKESMAS KELILING
a. Alat Kesehatan

Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan manset untuk anak dan
dewasa
Gunting Bedah Jaringan Standar, Lengkung
Gunting Pembalut (Lister)
Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus
Set Implan
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle)
Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
Mangkok untuk Larutan
Palu Pengukur Reflek
Pen Lancet
Pinset Anatomis, 14,5 cm
Pinset Anatomis, 18
Silinder Korentang Kecil
Skalpel Tangkai Pisau Operasi
Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10)
Sonde Uterus Sims/ Penduga
Spalk
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
Stetoskop Dewasa
Stetoskop Anak
Stetoskop Neonatus
Sudip Lidah Logam
Termometer Anak
Termometer Dewasa
Timbangan Bayi/ Timbangan Dacin
Timbangan Dewasa
Torniket Karet/ Pembendung
Peralatan gigi dan mulut

Bein Lurus Besar
Bein Lurus Kecil
Ekskavator Berujung Dua (Besar)
Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
Kaca Mulut Datar No.3
Kaca Mulut Datar No.4
Mangkuk untuk larutan (Dappen glas)
Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed Micro
Motor portable)
Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal)
Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial)
Penumpat Plastis
Pinset Gigi
Scaller, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)
Scaller, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)
Scaller, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/ Mesial)
Scaller, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/ Distal)
Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
Sonde Bengkok
Sonde lurus
Spatula Pengaduk Semen Gigi
Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet
Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas
Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah
Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas
Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah
Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan
Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri
Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah
Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas
Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah
Tangkai untuk Kaca Mulut
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/ 850 Watt,
Voltase AC 220 V/ 1 Phase/ DC 12V/ 8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar
4,5 L
LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen
Metline/ pengukur lingkar perut
Microphone Tanpa Kabel
Pemutar VCD/ DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan Berbagai Media
Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan Anak
Semprit Untuk Telinga dan Luka
Semprit, Air
Semprit, Gliserin
Stereo Sound System
Tandu Lipat
Waskom Bengkok
Waskom Cekung
Alkohol
Benang Silk
Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
Chromik Catgut
Disposible Syringe 3cc
Folley Kateter
Kain Balut segitiga
Kapas
Kasa
Masker
Plester
Sabun tangan atau antiseptic
Sarung tangan
Bahan Habis Pakai Gigi dan Mulut
Mixing Pad
Semen glass ionomer
III. PERLENGKAPAN
Botol Mulut Lebar
Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir
Celemek Plastik
Gelas Pengukur (16 Oz/ 500 ml)
Lampu Senter
Penggerus Obat
Penjepit Tabung dari Kayu
Standar Waskom, Tunggal
Tempat sampah tertutup
Wadah untuk limbah benda tajam (Jarum atau Pisau Bekas)
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 75 mm)
Toples Kapas/ Kasa Steril
Waskom Cuci
Perlengkapan Gigi dan Mulut
Tempat Alkohol (Dappen Glas)
IV. MEUBEULAIR
Kursi lipat
Meja lipat
Buku register pelayanan

Formulir Informed Consent
Formulir & Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
1. PUSKESMAS KELILING
JUMLAH MINIMAL PERALATAN
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 set
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
10 buah
2 buah
1 unit
1 unit
1 buah
1 unit
1 unit
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 unit
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
10 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
No
I. SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA & KB
a. Alat Kesehatan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
II. SET PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR*
a. Alat Kesehatan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
1:00
2:00
3:00
4:00
5:00
6:00
7:00
8:00
9:00
III. SET PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1.
2.
3.
4.
5.
IV. SET IMUNISASI

1:00
2:00
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
VI. PERLENGKAPAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
VII. MEUBELAIR
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
2. PUSKESMAS PEMBANTU
JENIS PERALATAN
I. SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA & KB
a. Alat Kesehatan

Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan manset untuk
anak dan dewasa
Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
Aligator Ekstraktor AKDR
Corong Telinga/ Spekulum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar,
Sedang
Doppler
Duk Bolong, Sedang
Emesis basin/ Nierbeken besar
Gunting Bedah Jaringan Standar, Lurus
Gunting Benang Angkat Jahitan
Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam Tumpul
Gunting Verband
Gunting Mayo CVD
Kit Implan
Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
Klem kocher /Kocher Tang
Klem Kasa Korentang
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)
Klem Penarik Benang AKDR
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
Palu reflex
Pinset Anatomis (Untuk Specimen)
Pinset Anatomis Panjang
Pinset Anatomis Pendek
Pinset Bayonet P.245
Pinset Bedah 18 cm
Pinset Bedah, 14,5 cm
Set IUD
Silinder Korentang Steril
Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
Sonde Uterus Sims
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Sedang
Spekulum Vagina (Sims)
Stand Lamp untuk tindakan
Standar infus
Sterilisator
Stetoskop
Sudip lidah / Spatula Lidah logam
Tampon Tang
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya
Tenakulum Schroeder
Termometer
Timbangan Dewasa
Timbangan Bayi
Torniket karet/ pembendung
Trochar
Tromol Kasa/ Kain Steril (125 x 120 mm)
Bagan Dinding dan Buku Bagan MTBS

Duk Bolong
Kit SDIDTK
Lampu senter untuk periksa/pen light
Lemari Alat
Lemari Obat
Meja Instrumen/Alat
Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus)
Pengukur tinggi badan dewasa
Pengukur panjang badan bayi
Toples kapas/kasa steril
II. SET PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR*
a. Alat Kesehatan

Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan manset untuk
dewasa
Baby Suction Pump Portable
Doppler
Gunting Pembalut/Verband
Gunting Tali Pusat
Jangka Pelvimeter Obstetrik
Klem Kasa Korentang
Klem Pemecah Selaput Ketuban ½ Kocher
Lampu Periksa Halogen
Masker Oksigen dengan Kanula Nasal Dewasa
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer)
Needle Holder Matheiu
Palu Refleks
Pembendung (Torniket)/Torniquet
Pen Lancet
Penghisap Lendir DeLee (neonates)
Pinset Bedah
Pinset Jaringan Sirurgis
Pinset Kasa Anatomis
Silinder Korentang
Standar Infus
Stetoskop Dewasa
Stetoskop Janin/Fetoskop
Tabung Oksigen dan Regulator
Tempat Tidur Periksa
Termometer Dewasa
Timbangan Dewasa
Tromol Kasa / linen
Celemek Plastik
Handuk pembungkus neonates
Kacamata / goggle
Kantong metode kanguru sesuai ukuran neonates
Lemari kecil pasien
Meja instrument
Perlak
Pisau pencukur
Pispot
III. SET PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test (Hb, Gula darah,
Asam Urat, Kolesterol)
Tes Celup Glucoprotein Urin
Tes Celup hCG (tes kehamilan)
Tes Golongan Darah
Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat)
IV. SET IMUNISASI

Vaccine Carrier
Vaccine Refrigerator**
Alkohol swab
Benang Silk
Chromic Catgut
Disposable Syringe, 1 cc
Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Segitiga
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga
Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton)
Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton)
Refill Strip Asam Urat
Refill Strip kolesterol
Refill Strip Glukosa
Refill Strip Hb
Pelilit Kapas/ Cotton Aplicator
Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar, (steril, anti pecah dan anti bocor)
Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik
Sarung Tangan
Selang Karet untuk Anus
Semprit, Gliserin
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10)
VI. PERLENGKAPAN
Bantal
Handuk Kecil untuk Lap Tangan
Kasur
Kotak Penyimpan Jarum Bekas
Pispot
Sikat Tangan
Sikat untuk Membersihkan Peralatan
Steek Laken (Sprei Kecil)
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka
penutup
Toples Kapas/Kasa Steril
VII. MEUBELAIR
Kursi Kerja
Lemari Peralatan
Meja Tulis ½ biro
Buku register pelayanan

Formulir lainnya sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
Formulir laporan
Formulir rujukan ke Puskesmas
MAS PEMBANTU
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 unit
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
2 buah
Sesuai kebutuhan
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 botol
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
UPTD PUSKESMAS SINGANDARU
ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
RUSAK SUDAH DIKEMBALIKAN
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA 1 BUAH
TIDAK ADA
ADA
ADA
ADA
ADA
1 BUAH
1 BUAH
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
RUSAK
TIDAK ADA
2 BUAH
ADA
ADA
ADA
ADA
ADA
ADA
2 BUAH
ADA
ADA
ADA
ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
HANYA TEST HB
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
1 BUAH
TIDAK ADA
TIDAK ADA
1 BUAH
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
ADA
3 BUAH
TIDAK ADA
ADA
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
No
I. SET PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27. s
28.
29.
30.
31.
32.
33.
1:00
2.

1:00
2:00
3:00
4:00
5:00
6:00
7:00
8:00
9:00
10:00
IV. SET IMUNISASI

1:00
V. SET RESUSITASI BAYI*
1:00
2:00
3:00
VI. BAHAN HABIS PAKAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
VII. PERBEKALAN KESEHATAN LAIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
VIII. MEUBELAIR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
b. Kesehatan Anak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
c. Imunisasi
1.
2.
d. Persalinan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. 8.
e. Nifas
1.
2.
3. PRAKTIK BIDAN DESA
JENIS PERALATAN
I. SET PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR*
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan manset untuk dewasa

Doppler
Gunting Tali Pusat
Klem Kasa Korentang
Klem Pemecah Selaput Ketuban ½ Kocher
Lampu Periksa Halogen
Masker Oksigen dengan Kanula Nasal Dewasa
Needle Holder Matheiu
Palu Refleks
Pembendung (Torniket)/Torniquet
Pen Lancet
Pinset Bedah
Pinset Jaringan Sirurgis
Pinset Kasa Anatomis
Silinder Korentang
Standar Infus
Stetoskop Dewasa
Stetoskop Janin/Fetoskop
Sudip lidah / Spatula Lidah
Tabung Oksigen dan Regulator
Termometer Dewasa
Timbangan Dewasa
Tromol Kasa / linen
Lampu Periksa
Timbangan bayi
Aligator Ekstraktor AKDR

Gunting Mayo CVD
Implan Set
IUD Set
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)
Klem Penarik Benang AKDR
Scapel
Sonde Uterus Sims
Tenakulum Schroeder
Trochar
IV. SET IMUNISASI

Vaccine Carrier
V. SET RESUSITASI BAYI*
Baby Suction Pump Portable

Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer)
Penghisap Lendir DeLee (neonates)
VI. BAHAN HABIS PAKAI
Alkohol
Benang Chromic Catgut
Cairan Desinfektan
Gelang Bayi
Infus Set Dewasa
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi Nomor 23 dan 25
Jarum Jahit
Kain Steril
Kantong Urin
Kapas
Kasa Non Steril
Kasa Steril
Kateter Folley Dewasa
Kateter Nelaton
Lidi kapas Steril
Masker
Pembalut
Pengikat Tali Pusat
Plester
Podofilin Tinctura 25%
Sabun Cair untuk Cuci Tangan
Sabun Tangan atau Antiseptik
Sarung Tangan
Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta)
VII. PERBEKALAN KESEHATAN LAIN
Bak instrumen dengan tutup

Baki logam tempat alat steril bertutup
Bantal
Bengkok
Celemek Plastik
Duk Bolong
Handuk pembungkus neonates
Kacamata / goggle
Kantong metode kanguru sesuai ukuran neonates
Kasur
Lemari Alat
Lemari Obat
Lemari kecil pasien
Meja instrument
Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus)
Pengukur lingkar kepala
Pengukur panjang bayi
Pengukur tinggi badan anak
Perlak
Piasu pencukur
Pispot
Selimut bayi
Selimut dewasa
Seprei
Set Tumbuh Kembang Anak
Sterilisator
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka
penutup
Tirai
Toples kapas/kasa steril
Waskom kecil
VIII. MEUBELAIR
Kursi Kerja
Lemari Arsip
Meja Tulis ½ biro
Tempat Tidur untuk Persalinan
Tempat Tidur Nifas
Boks Bayi
IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Buku KIA
Buku Kohort Ibu
Buku Register Ibu
Kartu Ibu
Formulir dan surat keterangan lain sesuai pelayanan yang diberikan
Formulir Laporan
Formulir Rujukan
Surat Keterangan Hamil
Pencatatan Asuhan Kebidanan
b. Kesehatan Anak
Bagan Dinding MTBS
Buku Bagan MTBS
Buku register Bayi
Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi
Register Kohort Bayi
c. Imunisasi
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
Formulir laporan
d. Persalinan
Informed Consent
Formulir dan Surat Keterangan Lain
Formulir Laporan
Formulir Partograf
Formulir Persalinan/Nifas dan KB
Formulir Rujukan
Formulir Surat Kelahiran
Kantong Persalinan
e. Nifas
Buku Register Pelayanan
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan
DESA
JUMLAH MINIMUM PERALATAN UPTD PUSKESMAS SINGANDARU
1 buah 3 BUAH
1 buah 3 BUAH
1 buah 3 BUAH
1 buah TIDAK ADA
1 buah 1 BUAH KAGUNGAN
1 buah TIDAK ADA
1 buah 1 BUAH
1 buah TIDAK ADA
1 buah 1 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah 1 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah TIDAK ADA
3 buah TIDAK ADA
3 buah TIDAK ADA
3 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah 3 BUAH
1 buah TIDAK ADA
Sesuai kebutuhan SESUAI KEBUTUHAN
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah 1 BUAH
1 buah 32 BUAH
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA

1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah 3 BUAH
1 buah TIDAK ADA

1 buah TIDAK ADA
1 buah 1 BUAH
Sesuai Kebutuhan SESUAI KEBUTUHAN

Sesuai Kebutuhan TIDAK ADA
2 set TIDAK ADA
2 set TIDAK ADA
Sesuai Kebutuhan 1 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah TIDAK ADA
3 buah 1 BUAH
1 buah TIDAK ADA
Sesuai kebutuhan TIDAK ADA
Sesuai kebutuhan TIDAK ADA
1 buah 1 BUAH
1 set TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah 3 BUAH
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
2 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
2 buah TIDAK ADA
3 buah TIDAK ADA
3 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 unit TIDAK ADA
2 buah
TIDAK ADA
3 buah TIDAK ADA
3 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
4 buah 3 BUAH
1 buah 3 BUAH
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 set TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA

1 buah 3 BUAH
1 buah 3 BUAH
1 buah TIDAK ADA

1 buah TIDAK ADA
1 buah 3 BUAH
SESUAI KEBUTUHAN
Sesuai kebuthan SESUAI KEBUTUHAN
1 set SESUAI KEBUTUHAN

No
I. KIT KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
a. Alat Kesehatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
1:00
2:00
3:00
4:00
5:00

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
III. PERLENGKAPAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit)
JENIS PERALATAN
I. KIT KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
a. Alat Kesehatan

Alat Test Darah Portable/rapid diagnostic test (Hb, Gula darah, Asam
Urat, Kolesterol)
Gunting Angkat Jahitan
Gunting Jaringan
Gunting Verband
Klem Arteri
Nierbeken
Palu Reflex
Pen lancet
Pinset Anatomis
Pinset Cirurgis
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan menset untuk
dewasa dan anak
Stetoskop Anak
Stetoskop Dewasa
Termometer
Timbangan Badan Dewasa
Bak Instrumen dilengkapi Tutup

Mangkok Iodine
Mangkok Kapas Steril
Mangkok dilengkapi tutup
Penlight

Alat tenun perawatan luka
Alkohol 70% kemasan botol 100 ml
Alkohol Swab
Blood Lancet
Handscrub
Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm kemasan dos isi 16 lembar
Masker
NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml
Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm
Plester
Povidon Iodida larutan 10%
Refill Strip Asam Urat
Refill Strip Glukosa
Refill Strip Haemoglobin Darah
Refill Strip Kolesterol
Rivanol
Sarung Tangan Non Steril
Sarung Tangan Steril
Sudip Lidah
III. PERLENGKAPAN
Duk Biasa
Duk Bolong
Meteran Gulung
Perlak Besar
Perlak Kecil
Tas Kanvas tempat kit
atan Masyarakat (PHN Kit)
1 unit
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 botol
1 box
1 box
1 botol
1 dos
1 buah
1 botol
10 roll
1 roll
1 botol
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 botol
1 pasang
1 pasang
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
No
I. KIT IMUNISASI
1.
2.

1.
2.
3.
4.
5.
III. PERLENGKAPAN
1.
2.
KIT IMUNISASI
JENIS PERALATAN
I. KIT IMUNISASI
Vaksin Carrier
Cool Pack

Alat Suntik Sekali Pakai/Auto Disable Syringe 0,05 cc
Alat Suntik Sekali Pakai/ Auto Disable Syringe 0,5 cc
Alat Suntik Sekali Pakai/ Auto Disable Syringe 5 cc
Kapas
Vaksin
III. PERLENGKAPAN
Kotak penyimpan jarum bekas (Safety Box)
SI
UPTD PUSKESMAS
SINGANDARU
1 unit 10 UNIT
1 buah 30 BUAH

1 buah 1 BUAH
1 buah 12 BUAH
3. Kit UKS/Set Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksa
No JENIS PERALATAN
I. KIT UKS/SET PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA AN
a. Alat Kesehatan

Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan manset anak
1.
dan dewasa
2. Buku ISHIHARA (Tes buta warna)
3. Garpu Tala 512 HZ
4. Hartman Ear Specula (Corong Telinga)
5. Kaca mulut
6. Otoskop
7. Pinhole
8. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus
9. Sonde lengkung dental
10. Speculum hidung (Lempert)
11. Stetoskop
12. Sudip lidah, logam panjang 12 cm
13. Termometer
14. Timbangan dewasa
1:00 Pengait serumen

2:00 Pengukur tinggi badan
3:00 Juknis Penjaringan Kesehatan

1. Alkohol
2. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin
3. Sabun tangan atau antiseptik
4. Kasa
5. Kapas
6. Masker
7. Sarung tangan
III. PERLENGKAPAN
1. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
2. Kuesioner penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
3. Nierbeken/Bengkok (Waskom Bengkok)
4. Pen Light/Senter
5. Tas Kanvas tempat kit
6. Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 75 mm)
7. Toples Kapas/Kasa Steril
8. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
9. Waskom Cekung
IV. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1:00 Buku Rapor Kesehatanku

an dan Pemeriksaan Berkala Anak Usia Sekolah
UPTD PUSKESMAS
SINGANDARU
RIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH
1 set
1 buah
1/2 buah
1 set
2 buah
1 set
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
No
A. KIT UKGS

a. Alat Kesehatan
1:00
2:00
3:00
5:00
6:00
7:00
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
18:00
1:00
I. BAHAN HABIS PAKAI
1:00
2:00
3:00
4:00
5:00
6:00
7:00
II. PERLENGKAPAN
1:00
2:00
3:00
4:00
5:00
6:00
7:00
8:00
4. Kit UKGS
JENIS PERALATAN
A. KIT UKGS

a. Alat Kesehatan
Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
a. Enamel Access Cutter
b. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small)
c. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium)
d. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large)
e. Double Ended Applier and Carver
f. Spatula Plastik
g. Hatchet
h. Batu Asah
Ekskavator Berujung Dua (Besar)
Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai
Penumpat Plastis
Pinset Gigi
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)
Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal)
Sonde Lengkung
Sonde Lurus
Spatula Pengaduk Semen
Tang Pencabutan Anak (1 Set)
a. Tang Gigi Anterior Rahang Atas
b. Tang Molar Rahang Atas
c. Tang Molar Susu Rahang Atas
d. Tang Gigi Anterior Rahang Bawah
e. Tang Molar Rahang Bawah
f. Tang Sisa Akar Rahang Bawah
Tangkai untuk Kaca Mulut
Kursi Gigi Lapangan

I. BAHAN HABIS PAKAI
Cairan Desinfektan atau Povidone Iodine

Sabun tangan atau antiseptic
Kasa
Alkohol
Kapas
Masker
Sarung tangan
II. PERLENGKAPAN
Tempat Alkohol (Dappen Glas)
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 75 mm)
Toples Kapas/Kasa Steril
Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
Pantom Model Gigi
Gambar Anatomi Gigi
Kit UKGS
UPTD PUSKESMAS
SINGANDARU
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
5 buah
5 buah
2 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
5 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
No
I. KIT BIDAN
a. Alat Kesehatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
b. Perbekalan Kesehatan

1:00
2:00
3:00
4:00
5:00
6:00
7:00
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
III. PERLENGKAPAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
5. KIT BIDAN
JENIS PERALATAN
I. KIT BIDAN
a. Alat Kesehatan
Doppler
Klem Pean/ Klem Tali Pusat
Mangkok untuk Larutan
Palu Refleks
Pemeriksaan Hb
Pinset Anatomi Pendek
Pinset Anatomi Panjang
Pinset Bedah
Pita Pengukur Lila
Stetoskop Dewasa
Stetoskop Janin
Stetoskop Neonatus
Sudip lidah logam panjang
Sonde mulut
Sonde Uterus/Penduga
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
Tampon Tang
Termometer
Tensimeter Dewasa
Timbangan Dewasa
Timbangan Bayi
Torniket Karet
Tromol Kasa / Kain Steril
Resusitator manual & sungkup bayi
Resusitator manual & sungkup dewasa

Alat Penghisap Lendir Elektrik
Bak Instrumen dengan tutup
Bengkok Kecil
Bengkok Besar
Lancet
Meteran
Pengukur Panjang Badan Bayi
Pengukur Lingkar Kepala
Pengukur Panjang Badan Bayi
Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)
Pisau Pencukur
Penutup Mata (Okluder)
Tabung untuk bilas vagina
Toples Kapas / Kasa Steril
Waskom Bengkok
Waskom Cekung
Alkohol
Pengikat tali pusat (Benang tali pusat atau klem tali pusat/ Umbilical cord
klem plasti)
Chromic Catgut
Cairan NaCl
Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi no. 23 dan 25 logam
Kasa
Kapas
Kateter Karet
Lidi kapas
Masker
Pelumas
Sarung tangan
Sabun Tangan atau Antiseptik
Tes kehamilan strip
Ultrasonic gel 250 ml
III. PERLENGKAPAN
Duk steril kartun
Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
Senter + baterai besar
Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat
Stop Watch
Tas tahan air tempat kit
Tempat Kain Kotor
IT BIDAN
JUMLAH MINIMAL
UPTD PUSKESMAS SINGANDARU
PERALATAN
1 buah 1 BUAH
2 buah 2 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah TIDAK ADA
2 buah 2 BUAH
2 buah 2 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah 1 BUAH
2 buah 2 BUAH
2 buah 2 BUAH
2 buah 2 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah TIDAK ADA
2 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
2 buah TIDAK ADA
2 buah TIDAK ADA
2 buah TIDAK ADA
2 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
2 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
2 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
5 botol TIDAK ADA

Sesuai kebutuhan
TIDAK ADA
5 botol TIDAK ADA
1 pak TIDAK ADA
1 pak TIDAK ADA
5 dus TIDAK ADA
5 dus TIDAK ADA
5 dus TIDAK ADA
5 dus TIDAK ADA
2 set TIDAK ADA
1 gulung TIDAK ADA
1 pak TIDAK ADA
2 buah TIDAK ADA
1 TIDAK ADA
1 pak TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
50 tes TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 pasang TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
6. KIT POSYANDU
No JENIS PERALATAN
I. KIT POSYANDU
a. Alat Kesehatan
1. Gunting perban
2. Timbangan Bayi
3. Timbangan Dacin dan perlengkapannya
4. Timbangan Dewasa
1:00 Alat Permainan Edukatif

3:00 Alat ukur panjang badan bayi
4:00 Alat ukur tinggi badan
5:00 Food Model
6:00 Kit SDIDTIK
1. Alkohol
2. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin
3. Kasa steril
4. Kapas
5. Perban
6. Plester
7. Masker
8. Sarung tangan
III. PERLENGKAPAN
1. Tas kanvas tempat kit
6. KIT POSYANDU
UPTD PUSKESMAS
SINGANDARU
1 buah TIDAK ADA

1 unit 3 UNIT
1 set 32 SET
1 unit 32 UNIT
2 set TIDAK ADA

1 unit TIDAK ADA
1 unit 32 UNIT
1 set TIDAK ADA
1 set TIDAK ADA
1 botol 1 BOTOL
1 botol TIDAK ADA
1 kotak 1 KOTAK
1 kotak 1 KOTAK
1 roll 1 ROLL
1 roll 1 ROLL
1 buah 1 BUAH
7. KIT SAN
No JENIS PERALATAN
a. Peralatan Utama
Alat ukur pemeriksaan kualitas air aspek fisik, biologi
1. (E. coli/ Coliform), dan kimia
Keterangan: metode Rapid Test
2. Botol sampel air bermulut lebar
3. Botol sampel air berpemberat
Alat ukur pemeriksaan kualitas udara aspek fisik
(debu, kelembaban udara, kebisingan, pencahayaan,
4. laju ventilasi udara), biologi (jumlah kuman) dan kimia
Alat ukur pemeriksaan kualitas makanan aspek fisik,
5. biologi dan kimia
6. Termometer pangan
7. Termometer alat pendingin
8. Fly sweep net (fly griil)
9. Parsipatori kit
10. Pipet tetes
11. Pisau pemotong steril
12. Penangkap nyamuk dan larva
13. Alat pemberantas nyamuk
14. Alat pemberantas lalat
b. Peralatan Pendukung
1. Sendok tahan karat
Box pendingin/cool box (tempat penyimpanan bahan
2.
sampel ke lapangan)
3. Selang plastik diameter 0,25 inch
4. Mortar
5. Timbangan makanan
6. Jerigen (wadah, sampel)
7. Tas tahan air utk tempat kit
c. Perlengkapan
1. Reagensia untuk pengukuran kualitas air
2. Reagensia untuk pengukuran kualitas udara
3. Reagensia untuk pengukuran kualitas makanan
4. Sarung tangan
7. KIT SANITARIAN
1 set
3 buah
4 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 set
1 set
1 set
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
UPTD PUSKESMAS
SINGANDARU
EXPIRED
TIDAK ADA
TIDAK ADA
KELEMBAPAN DAN PENCAHAYAAN
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
2 BUAH
TIDAK ADA
1 SET
1 SET
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
1 BUAH
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
EXPIRED
TIDAK ADA
EXPIRED
SESUAI KEBUTUHAN
8. Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu P
No
I. KIT KESEHATAN LANSIA/POSBINDU PTM
a. Alat Kesehatan

1.
2.
3.
4:00
5:00
6:00
9:00
10:00
11:00
1:00
2:00
3:00
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
III. PERLENGKAPAN
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
8. Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM
JENIS PERALATAN
I. KIT KESEHATAN LANSIA/POSBINDU PTM
a. Alat Kesehatan

Alat ukur tekanan darah/ Tensimeter
Alat ukur berat badan/ Timbangan
Alat ophtalmologi komunitas (E tumbling, Occluder pinhole flexible, tali
pengukur 6 m dengan penanda/ multiple cincin pada 3 m dan 1 m)
Stetoskop
Termometer
Alat Test Darah Portable/ rapid diagnostic test (Hb, Gula darah, Asam
Urat, Kolesterol)
Pinset anatomi
Pinset bengkok
Kaca mulut
Alat ukur tinggi badan (microtoise)

Penlight
Metline (pengukur lingkar pinggang)
Kapas alkohol
Jarum lancet
Strip tes gula darah
Strip tes kolesterol total
Strip tes asam urat
Sarung tangan
Masker
III. PERLENGKAPAN
Tas kanvas tempat kit kesehatan lansia/ kit posbindu PTM
Kotak penyimpan jarum bekas
Media KIE KB dan kesehatan reproduksi
Media KIE P2PTM
Buku saku monitoring FR PTM

Buku kesehatan lansia
Buku kohort lansia
osbindu PTM
UPTD PUSKESMAS
SINGANDARU
1 buah 2 BUAH
1 buah 2 BUAH
1 set
1 SET
1 buah 2 BUAH
1 buah 2 BUAH
1 unit
2 UNIT
1 buah 1 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah 2 BUAH
1 buah 2 BUAH
Sesuai kebutuhan HABIS

1 buah 2 BUAH
1 buah 1 BUAH
1 buah TIDAK ADA
Sesuai kebutuhan 1 BUAH
No JENIS PERALATAN
1. Botol kecil plastik

2. Botol kecil kaca
3. Balok kecil
4. Balok besar
5. Lonceng warna
6. Benang wol merah
7. Cangkir
8. Kismis 20 biji, dalam kantong plastik
9. Boneka
10. Bola tenis
11. Meteran dari bahan plastic, 60 inch/ 150 cm
12. Pensil warna
13. Kertas origami putih
14. Sendok dan garpu
15. Sapu tangan, ukuran 19,3 cm x 19 cm
16. Tes daya lihat (E test)
17. Tes daya dengar (kerincingan)
18. Box penyimpanan
19. Kuesioner pra skrining perkembangan
UPTD PUSKESMAS
SINGANDARU
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
10 buah TIDAK ADA
5 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
6 warna TIDAK ADA
20 lembar TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 buah TIDAK ADA
1 set ADA

Daftar Inventaris Alat Uptd Puskesmas Singandaru Sesuai Permenkes 43 Tahun 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Inventaris Alat Uptd Puskesmas Singandaru Sesuai Permenkes 43 Tahun 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUANG PEMERIKSA

I. SET PEMERIKSAAN UMUM:

II. BAHAN HABIS PAKAI

V. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Buku register pelayanan

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

TIDAK ADA 1 set

3 tensi digital 1 buah

TIDAK ADA 1 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

Puskesmas Non Rawat Inap

I. SET TINDAKAN MEDIS/GAWAT DARURAT:

a. Alat Kesehatan

II. BAHAN HABIS PAKAI

13. Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 3.5 1 buah

14. Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 4 1 buah

18. Goggle 1 buah

19. Infus set/intra vena set dewasa Sesuai kebutuhan

39. Masker wajah Sesuai kebutuhan

V. PENCATATAN & PELAPORAN

Puskesmas Rawat Inap

I. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU

a. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Ibu

Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter

II. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK

a. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Anak

Alat Penghisap lender/ Penghisap lendir DeLee

III. SET PELAYANAN KB

IV. SET IMUNISASI

V. BAHAN HABIS PAKAI

33. Lubrikan gel

VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. Kesehatan Ibu dan KB

Puskesmas Non Rawat Inap Puskesmas Rawat Inap

meriksaan Kesehatan Anak

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

I. SET OBSTETRI & GINEKOLOGI

a. Alat Kesehatan

II. Set AKDR Pasca Plasenta ( <10 menit )

a. Alat kesehatan

III. SET BAYI BARU LAHIR

IV. SET KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL

V. BAHAN HABIS PAKAI

22. Kateter Intravena 20 G