PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 800/…./…./SOP-PKM/XI/2019

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
Niken
Puskesmas Ttd
Prabaningrum
Singandaru

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap

pasien untuk mengumpulkan data penyakit
2. Tujuan Agar memperoleh informasi yang lengkap sesuai kebutuhan pasien
sehingga mendapatkan diagnosa yang benar dan tepat
3. Kebijakan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SINGANDARU:
NO: UKP/VII/SK/17/ Tentang Pelayanan klinis
4. Referensi Tehnik pemeriksaan fisik, Boediwarsono FKUI Surabaya 1985
5. Prosedur/ 1. Petugas pelayan polimemanggil pasien sesuai urutan
Langkah-
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rekam
Langkah
medik
3. Apabila tidak cocok maka kartu rekam medik dikembalikan ke
loket pendaftaran untuk selanjutnya ditukarkan dengan yang
benar
4. Petugas melakukan anamnesa penyakit
5. Petugas menanyakan keluhan utama pasien
6. Petugas menanyakan keluhan tambahan pasien
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
8. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
9. Petugas menanyakan lamanya sakit
10. Petugas menanyakan pengobatan yang telah didapatkan
11. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
12. Petugas memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan fisik
13. Petugas memberitahukan kepada pasien jika memerlukan
pemeriksaan penunjang
14. Petugas menuliskan rujukan internal bila diperlukan
Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
kedalam kartu rekam medik
6. Diagram Alir tTerlampir
7. Unit Terkait Seluruh unit pelayanan di Puskesmas Singandaru

8. Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

Historis 1. Nama Upt puskesmas
Perubahan puskesmas dtp singandaru
menjadi UPTD
Puskesmas
Singandaru
2. Nama Kepala Drg Yayat
Puskesmas Cahyati menjadi
niken
prabaningrum
3.
 DIAGRAM ALIR

Apabila tidak cocok Petugas mencocokkan Petugas pelayan

maka kartu rekam identitas pasien polimemanggil
medik dikembalikan dengan kartu rekam pasien sesuai
ke loket pendaftaran medik urutan

Petugas Petugas
Petugas
menanyakan menanyakan
melakukan
keluhan utama keluhan tambahan
anamnesa
pasien pasien
penyakit

Petugas menanyakan
Petugas Petugas
riwayat penyakit
menanyakan menanyakan
terdahulu
lamanya sakit riwayat penyakit
dalam keluarga

Petugas menanyakan Petugas

Petugas
pengobatan yang memberitahukan
memberitahukan
telah didapatkan kepada pasien bahwa
kepada pasien hasil
akan dilakukan
pemeriksaan fisik
pemeriksaan fisik

Petugas mencatat
hasil anamnesa dan Petugas
pemeriksaan fisik Petugas menuliskan
memberitahukan
pasien kedalam kartu rujukan internal bila
kepada pasien jika
rekam medik diperlukan memerlukan
pemeriksaan
penunjang
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : UKP/VII/SOP-DT/17/

DAFTAR No. Revisi :-

UPT Puskesmas TILIK Tgl. Mulai :

Berlaku
DTP Singandaru
Halaman :½

Tida Tidak
No Langkah Kegiatan Ya
k Berlaku
1 Apaka Petugas memanggil pasien berdasarkan
h urutan?

2 Apaka Petugas mencocokkan identitas pasien

h dengan kartu rekam medik?

3 Apaka Petugas melakukan anamnesa penyakit?

h
4 Apaka Petugas menanyakan keluhan utama
h pasien?
5 Apaka Petugas menanyakan keluhan tambahan
h pasien?
6 Apaka Petugas menanyakan riwayat penyakit
h terdahulu?
7 Apaka Petugas menanyakan riwayat penyakit
h dalam keluarga?
8 Apaka Petugas menanyakan lamanya sakit?
h
9 Apaka Petugas menanyakan pengobatan yang
h telah didapatkan?

10 Apaka Petugas memberitahukan kepada pasien jika

h akan melakukan pemeriksaan fisik?

11 Apaka Petugas memberitahukan hasil pemeriksaan

h fisik kepada pasien?
12 Apaka Petugas memberitahukan kepada pasien
h bila perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang?
13 Apaka Petugas menuliskan rujukan internal bila
h diperlukan?
14 Apaka Petugas mencatat hasil anamnesa dan
h pemeriksaan fisik pasien kedalam rekam
medik?

CR : …………………………%.
Lontar Baru,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)