PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP/PU/PKM-

BERAKIT/185
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 1 MARET 2018
Halaman : 1/4

UPTD Puskesmas
Berakit dr. Rahmad Hamid
NIP.197709272009041002
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien beserta keluarga.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan
pengkajian awal klinis.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Berakit nomor 067/SK/PKM-BKT/2018 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008: Pasal 2

5. Prosedur/ a. Petugas memanggil pasien sesuai urutan antrian

Langkah- b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien
Langkah Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran
c. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis,
diawali dengan menanyakan keluhan utama
d. Petugas menanyakan keluhan tambahan
e. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
f. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
g. Petugas menanyakan riwayat alergi
h. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
i. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
j. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
k. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga
kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
l. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
m. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan
 pemeriksaan penunjang
n. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan
penunjang yang diperlukan tersedia.
o. Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan penunjang tidak
tersedia di Puskesmas
p. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
q. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke
dalam status pasien
r. Petugas mencuci tangan
6. Diagram Alir Petugas mencocokkan
Petugas identitas pasien dengan
memanggil status pasien status rawat
sesuai urutan jalan
antrian

Apabila cocok petugas

mulai melakukan Apabila tidak cocok
pengkajian awal petugas mengembalikan
klinis,diawali dengan status ke pendaftaran
menanyakan keluhan
utama

Petugas menanyakan Petugas menanyakan

keluhan utama keluhan tambahan

Petugas menanyakan Petugas menanyakan

riwayat penyakit dalam riwayat penyakit terdahulu
keluarga

Petugas menanyakan Petugas menanyakan

riwayat alergi keadaan kehidupan social
pasien

Petugas memberitakan
Petugas mencuci tangan
kepada pasien bahwa
sebelum melakukan
akan di lakukan
pemeriksaan fisik
pemeriksaan fisik

Petugas menjelaskan Petugas melakukan

maksud di lakukan pemeriksaan fisik
pemeriksaan fisik lengkap dari kepala
hingga ke kaki(head to
toe) yang meliputi
inspeksi,palpasi,perkusi
,auskultasi

Petugas memberitahukan Petugas menjelaskan

kepada pasien jika kepada pasien hasil
diperlukan pemeriksaan pemeriksaan
penunjang
7. Hal-hal yang 1. Nomor antrian pasien
perlu 2. Data-data pasien
diperhatikan

8. Unit Terkait 1. Ruangan Pemeriksaan Umum

2. Ruangan kesehatan Gigi dan mulut
3. Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
4. Ruangan Tindakan

9. Dokumen 1. Rekam Medik

Terkait 2. Register Kunjungan Pasien
3. Formulir RJTP

10.Rekaman
Historis
Perubahan