BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit
serta memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yangdapat
komprehensif dan bisa memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai
dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta yang penyelenggaraannya sesuai
dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Pusat Kesehatan masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perseorangantingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif
dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya
diwilayah kerjanya.
Upaya kesehatan perseorangan yang selanjutnya disebut UKP adalah suatu kegiatan
dan atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakitdan
memulihkan kesehatan perseorangan.
Tidak bisa dihindari, pelayanan pasien umum rawat jalan mengambil porsi terbesar
dari keseluruhan pelayanan perseorangan. Dengan demikian, potret pelayanan umum di
Puskesmas akan menjadi potret keseluruhan dari mutu layanan Puskesmas. Untuk itu
diperlukan upaya peningkatan mutu pelayanan rawat jalan bagi pasien umum. Upaya
peningkatan mutu tersebut disusun dalam suatu panduan yang bisa memberi arah bagi
semua petugas yang bertugas untuk bisa memberikan pelayanan sesuai standar.
Panduan pelayanan ini dinamakan Panduan Pelayanan Umum.

1.2 Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Terlaksananya Pelayanan poli umum yang bermutu di Puskesmas karang dapo.

1.2.2. Tujuan Khusus

1. Sebagai acuan bagi dokter Bidan dan perawat untuk melaksanakan Pelayanan poli
umum di Puskesmas karang dapo.
2. Sebagai pedoman bagi Dinas Kesehatan dalam pembinaan Pelayanan poli umum di
Puskesmas karang dapo.
1.3 Sasaran
1. Semua petugas yang bertugas di ruang pelayanan poli umum seperti Perawat Bidan
dan Dokter,
2. Pengguna layanan, yaitu pasien yang berobat dan berumur di atas 18 tahun.
1.4 Ruang Lingkup
Ruang lingkup Panduan ini adalah :
1. Penyelenggaraan pelayanan secarakomprehensif, berkesinambungan dan bermutu,
di ruang pelayanan umum Puskesmas dan jaringan,
2. Penyelenggaraan pelayanan yang mengutamakan keamanan dan keselamatan
pasien, petugas dan pengunjung,
3. Peyelenggaraan pelayanan dengan prinsip koordinatif dan kerjasama inter dan antar
profesi dengan ruang – ruang pelayanan lain,
4. Pengisian rekam medis kajian awal dan rekam medis kunjungan ulang secara
lengkap dan benar,
5. Melakukan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses
pelayanan,
6. Upaya peningkatan kompetensi petugas pelaksana pelayanan,
7. Melakukan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan,
8. Sebagai wahana pendidikan tenagakesehatan.

1.5. Batasan Operasional

Ruang pelayanan umum adalah ruang pelayanan yang melayani pemeriksaan kesehatan
dan pengobatan umum bagi yang berusia diatas 18 tahun yang meliputi :
1. Pelayanan medis yang diberikan kepada pasien untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, konsultasi, dan pelayanan kesehatan lainya
tanpa mengharuskan rawat inap.
2. Pasien yang sudah mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kondisinya,
dapat pulang kerumah.

1.6 Landasan Hukum

1. Peraturan Pemerintah No46 Tahun 2014 Tentang Sistem Informasi Kesehatan,
2. Peraturan PresidenNo 72 Tahun 2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional,
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 47Tahun 2016Tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan,
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 th 2015 ttg Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi,
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien,
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 83 Th 2019 ttg Registrasi Tenaga Kesehatan,
7. Peraturan MenteriKesehatan No 43Tahun 2019Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat,
8. Keputusan Menteri Kesehatan No HK.02.02/Menkes/514 Tahun 2015 Tentang
Panduan Praktik KlinisBagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN, FASILITAS, DAN PERALATAN

2.1.Standar Ketenagaan

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di ruang pelayanan poli umum adalah:

No Nama Jabatan Kualifikasi Formal Keterangan Jumlah

1 Penanggung jawab Dokter Memiliki STR dan 1

Ruangan SIP
2 Kepala Ruangan Minimal D III Memiliki STR dan 1
Keperawatan SIPP
3 Dokter Fungsional Dokter Memiliki STR dan 2
Umum SIP
3 Pelaksana D III Keperawatan Memiliki STR dan 3
Keperawatan SIPP

2.2. Standar Fasilitas

Prasarana dan sarana yang harus dimiliki Puskesmas untuk menyelenggarakan
pelayanan umum adalah sebagai berikut :
a. Ruang pelayanan menyatu dengan system pelayanan lainnya,
b. Mempunyai papan nama “Ruang Pelayanan poli umum” yang dapat terlihat jelas oleh
pasien,
c. Tersedia informasi tentang jenis – jenis pelayanan yang diselenggarakan di ruangan itu,
d. Tersedia meja kursi untuk melakukan anamnesis dan pemeriksaan tanda-tanda vital
pada pasien,
e. Tersedia tempat untuk melakukan anamnesis dan pemeriksaan pada pasien yang
dilakukan oleh dokter.
f. Tersedia lemari khusus untuk tempat peralatan pemeriksaan,
g. Tersedia lemari arsip,
h. Tersedia tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup :
sampah medis, sampah organik,sampah anorganik,
i. Tersedia Panduan Praktek Klinis sesuai Keputusan Menteri Kesehatan No
HK.02.02/Menkes/514 tahun 2015 tentang panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Denah Ruangan

PINTU
Meja
MASUK
Anamnesa

Meja
instrumen

LEMARI

TEMPAT TIDUR PASIEN Kotak

WASTAFEL
sampah
Catatan : Jenis dan jumlah fasilitas pendukung pelayanan disesuaikan dengan kondisi masing – masing
Puskesmas
2.3. Standar Peralatan
2.3.1. Tersedia set pemeriksaan umum :
No Jenis alat Jumlah
1 Senter untuk periksa 1
2 Tensimeter 1
3 Stetoskop 1
4 Termometer 1
5 Perkusi Hammer 1
6 Otoskop 1
7 Sudip lidah 1
8 Metline ( pengukur lingkar 1
pinggang)
9 Timbangan injak dewasa 1
10 Pengukur tinggi badan 1
11 Buku ishihara test 1

2.3.2. Tersedia bahan habis pakai:

No Bahan habis pakai Jumlah
1 Masker wajah 1bok
2 Sarung tangan non steril 1bok
3 Hand sanitizer 1
4 Tissue 1bok

2.3.3. Tersedia Buku Pencatatan dan Pelaporan:

 No Bahan habis pakai Jumlah
1 Buku Register Harian 1
2 Buku Register Rujukan Internal 1
3 Buku Register Rujukan 1
Eksternal

2.3.4. Tersedia berbagai blanko / format :

No Bahan habis pakai Jumlah
1 Kertas Resep 1
2 Formulir Permintaan Konsultasi Gizi 1
3 Formulir Permintaan Konsultasi Sanitasi 1
4 Formulir Permintaan pemeriksaan 1
laboratorium
5 Formulir Rujukan Eksternal Online
6 Formulir Surat Keterangan Sehat 1
7 Formulir Surat Keterangan Sakit 1
8 Formulir Surat Keterangan Hasil 1
Pemeriksaan
9 Formulir lain sesuai kebutuhan (dituliskan)

Catatan : Jenis dan jumlah peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan disesuaikan dengan
kondisi masing – masing Puskesmas
 BAB III
TATALAKSANA PELAYANAN

3.1. Jenis – jenis Pelayanan

a. Pelayanan pemeriksaan pasien usia di atas 5 tahun,
b. Pelayanan Surat Keterangan Sehat,
c. Pelayanan Surat Keterangan Sakit,
d. Pelayanan Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan,
e. Rujukan internal dalam lingkungan puskesmas meliputi pelayanan laboratorium,
konsultasi gizi dan sanitasi,
f. Pelayanan Rujukan ke rumah sakit berdasarkan diagnosis dan kriteria yang telah di
tetapkan dokter.

3.2. Metode Kegiatan

Ada dua macam metode yang digunakan dalam pemeriksaan pasien, yaitu “Kajian
Awal Klinis” untuk pasien baru, dan “Kajian Klinis” untuk pasien kunjungan ulang. Secara
umum metodenya sama, yaitu dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
panunjang, penegakkan diagnosis, dan membuat rencana layanan klinis. Bedanya adalah,
di kajian awal klinis, penggalian atau assessment terhadap kondisi kesehatan pasien
dilakukan secara komprehensif dengan melibatkan banyak profesi, sedangkan kajian klinis
pada pasien kunjungan ulang dilakukan sebagai kelanjutan dari rekam jejak riwayat
kesehatan pasien dan kondisi terkini.

3.2.1. Kajian Awal Paripurna

Khusus untuk kajian awal, anamnesis dan pemeriksaan fisiknya dilakukan secara
paripurna, karena kajian awal dianggap sebagai perkenalan pertama dengan
pasien.Karena itu petugas mesti mengenal kondisi dan riwayat kesehatan pasien secara
menyeluruh. Informasi yang diperlukan untuk kajian awal disusun berbagai profesi, yaitu ;
1. Dokter,
2. Dokter gigi,
3. Perawat,
4. Bidan (khusus untuk pasien baru perempuan),
5. Nutrisionist,
6. dan Sanitarian.
Dalam praktek pelayanan sehari - hari, kajian awal dilakukan oleh perawat dan
dokter.Penggalian informasi riwayat kesehatan pasien yang sudah disusun oleh berbagai
profesi tersebut di atas dilakukan oleh perawat.Lalu dokter melanjutkan dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang terfokus. Agar tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu, maka harus disepakati dengan jelas, anamnesis dan pemeriksaan fisik mana
saja yang harus dilakukan oleh perawat, jadi dokter tidak perlu lagi mengulang anamnesis
atau pemeriksaan fisik yang sama.
3.2.1.1. Kajian awal oleh perawat
1. Anamnesis
Sebelum anamnesis dilakukan, sebaiknya dikonfirmasi dahulu identitas pasien.
Anamnesis adalah wawancara terhadap pasien atau keluarganya tentang keluhan
yang dirasakan (Subjektif). Anamnesis yang dilakukan oleh perawat adalah :
a. Keluhan utama
Adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat, sehingga mendorong
pasien datang berobat atau mencari pertolongan medis.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Merupakan informasi tentang riwayat penyakit dahulu yangharus digali secara
lengkap dan runut, karena seringkali keluhan yang diderita sekarang merupakan
kelanjutan atau komplikasi dari penyakit dahulu. Penggalian informasi termasuk
riwayat pengobatan yang pernah diterimanya.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Merupakan penyakit yang berhubungan dengan faktor keturunan seperti diabetes
melitus, hipertensi, asma, dan lain - lain. Petugas menanyakan riwayat penyakit
orang tua,kakek, nenek dan lain - lain.
d. Riwayat Allergi,
e. Riwayat Kebiasaan/Sosial Budaya
Kebiasaan yang biasa dilakukan oleh pasien yang bisa mempengaruhi kondisi
kesehatannya, seperti kebiasaan merokok, atau minum alkohol, sering melakukan
ritual tertentu, dan lain lain.
2. Tanda tanda vital
Pemeriksaan tanda tanda vital meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, frekuensi
nafas, suhu, berat badan, tinggi badan, dan lingkar pinggang.
3. Kesadaran
Penentuan tingkat kesadaran dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif. Secara
kualitatif: composmentis, apatis, somnolen, stupor, koma. Sedangkan secara kuantitatif
dengan glasgow comascale (GCS).

3.2.1.2. Kajian awal oleh dokter

1. Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang (Subjektif)
Adalah perjalanan penyakit dimulai saat pertama kali pasien merasakan
munculnya keluhan atau gejala penyakitnya atau dengan kata lain mulai dari akhir
masa sehat. Setelah itu ditanyakan bagaimana perkembangan penyakitnya apakah
cenderung menetap, berfluktuasi atau bertambah lama bertambah berat sampai
akhirnya datang mencari pertolongan medis.
2. Pemeriksaan fisik (Objektif)
Adalah pemeriksaan yang mencakup:
a. Inspeksi : Keadaan umum pasien secara visual
b. Palpasi : Pemeriksaan raba (perabaan benjolan)
c. Perkusi : Pemeriksaan ketuk (batas jantung, paru hepar)
d. Auskultasi : Periksa dengan menggunakan stetoskop
Pemeriksaan fisik untuk kajian awal meliputi pemeriksaan menyeluruh mulai dari
kepala, leher, dada, abdomen, genitalia, dan ekstremitas.
3. Pemeriksaan penunjang sederhana (Objektif)
Adalah pemeriksaan yang diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis
penyakit yaitu Laboratorium.
4. Penegakan diagnosis (Assesment)
Adalah menetapkan jenis penyakit yang diderita oleh pasien berdasarkan hasil
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh dokter
atau oleh paramedik yang mendapat pendelegasian wewenang apabila dokter
tidakada
5. Rencana penatalaksanaan komprehensif (Plan)
Bagian iniberisi rencana tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. Rencana
penatalaksanaan dibuat oleh dokter atau oleh petugas yang sudah mendapat
pendelegasian wewenang dari dokter. Rencana penatalaksanaan meliputi :
a. Pengobatan/ terapi
Pengobatan diberikan sesuai dengan diagnosis. Pengobatan juga memberikan
kesempatan kepada pasien untuk memilih menerima atau pun menolak akan
tindak lanjut terapi yang akan diberikan kepada pasien.
b. Tindakan medis
Tindakan medis yang akan dilaksanakan meliputi perawatan luka, bedah minor,
pemasangan infus, atau tindakan lain yang harus diberikan kepada pasien.
Pelaksanaan tindakan disesuaikan dengan kompetensi dokter yang melakukan
tindakan dan disetujui oleh pasien atau keluarga pasien. Mekanisme inform concent
dilaksanakan sbelum tindakan diambil.
c. Rujukan internal
Adalah rujukan yang ditujukanke unit – unit pelayanan lain dalam lingkungan
Puskesmas meliputi ; KIA- KB, Gigi, Ruang tindakan/ RawatInap, Kesling,
Gizi,Laboratorium.
d. Rujukan Eksternal
Adalah rujukan ke fasilitas kesehatan di luar Puskesmas (Rumah
Sakit,Laboratorium swasta). Kriteria rujukan eksternal adalah yang diluar diagnosis
144 penyakit yang tidak boleh dirujuk oleh dokter umum. Rujukan eksternal
dilaksanakan berdasarkan persetujuan dari pasien.
e. Pengisian rekam medis
Harus di isi secara lengkap oleh petugas yang melaksanakan layanan klinis mulai
dari anamnesis keluhan utama, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi,pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang penting, diagnosis,
terapi, konsultasi,tindakan medis, kunjungan ulang, serta rencana penatalaksanaan
yang akan diberikan (S/subjektif,O/objektif,A/assesment,P/planning).
Setiap Rencana Pelyanan Klinis yang akan diberikan harus melibatkan pasien.
Karena itu di rekam medis dibubuhkan nama, SIP, dan tanda tangan dokter pemberi
pelayanan sebagai tanda bahwa rencana pelayanan tersebut sudah disetujui oleh
pasien atau keluarga pasien.
f. Dalam kajian awal, dilakukan kajian apakah pengguna layanan memerlukan
rencana pemulangan (discharge planning) berdasar kriteria yang di tetapkan sesuai
dengan keragaman kebutuhan layanan.
g. Pada saat kajian awal perlu diperhatikan juga apakah pengguna layanan mengalami
kesakitan atau nyeri . Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan
atau cenderung akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang
menunjukkan kerusakan jaringan.
Ada beberapa cara untuk membantu menilai nyeri dengan menggunakan skala
assessment nyeri misalnya :
 Visual Analog Scale (VAS)
Visual analog scale adalah cara yang paling banyak digunakan untuk menilai
nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara visual gradasi tingkaat nyeri yang
mungkin dialami seorang pengguna layanan. Rentang nyeri diwakili sebagai
garis sepanjang 10 cm, dengan atau tanpa tanda pada tiap sentimeter. Tanda
pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau pernyataan deskriptif. Ujung
yang satu mewakili tidak ada nyeri, sedangkan ujung yang lain mewakili rasa
nyeri terparah yang mungkin terjadi. Skala dapat dibuat vertical atau horizontal.
VAS juga dapat diadaptasi menjadi skala hilangnya/reda rasa nyeri. Digunakan
pada pengguna layanan anak >8 tahun dan dewasa. Manfaat utama VAS adalah
penggunaannya sangat mudah dan sederhana. Namun, untuk periode pasca
bedah, VAS tidak banyak bermanfaat karena VAS memerlukan koordinasi visual
dan motoric serta kemampuan konsentrasi.
Rekam Medis Pengkajian Awal Pasien Umum

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI PENGKAJIAN AWAL Lokasi identitas pasien

RAWAS UTARA PASIEN RAWAT JALAN Nama :
UPTD PUSKESMAS KARANG DAPO
Tgl.lahir :
Jalan Kesehatan Kelurahan Karang Dapo No.RM :
Kecamatan Karang Dapo Alamat :
:puskesmaskarangdapo@gmail.com No.HP :
Puskesmas Karang Dapo (DIISI DOKTER)
puskesmaskarangdapo.co.id

UNIT .............................
Tanggal............................................................Jam..........................................
FORM ISIAN DOKTER
Anamnesis (S)
1. Keluhan
Utama.........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.......
2. Riwayat Penyakit
Sekarang.....................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
......
3. Riwayat Penyakit
Terdahulu...................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.....
4. Riwayat Penyakit
Keluarga....................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.....

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (O)

1. Keadaan umum : ....................................................Kesadaran :..........................................
2. Kepala :  Normal  Abnormal
3. Muka :  Normal  Abnormal
4. Leher :  Normal  Abnormal
5. THT :  Normal  Abnormal
6. Paru :  Normal  Abnormal
7. Jantung :  Normal  Abnormal
8. Abdomen :  Normal  Abnormal
9. Extremitas :  Normal  Abnormal
10. Kulit :  Normal  Abnormal
11. ..........................:  Normal  Abnormal

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS (O)

DIAGNOSA (A )

RENCANA TERAPI PEMERIKSAAN PENUNJANG RUJUKAN (P)

Dirujuk :  GIZI  SANITASI  TB/KUSTA  Lain2......................

EDUKASI PASIEN Penerima informasi

Telah diinformasikan kepada pasien atau keluarga mengenai :
 Hasil Pemeriksaan
 Tindakan Medis, Pengobatan dan Resikonya
 Komplikasi yang mungkin terjadi (.....................................)
Tanda tangan dan Nama

(......................................)
Tanda tangan dan Nama
 Terang

Unit : .......................................... Tanggal...........................................Jam....................................

Form isian PERAWAT  Auto Anamnesis  AutoAnamnesis dengan............
1. Keluhan 8. ASSESMEN NYERI (untuk pasien dewasa atau
utama........................................................ anak yang mampu berkomunikasi)
2. Riwayat kesehatan Apakah pasien merasakan nyeri ?
sekarang...................................  Ya  Tidak
.......................................................................... Pencetus : ..........................................................
...... Kuantitas : Tekanan Terbakar Melilit
3. Riwayat kesehatan dahulu Tertusuk Diare
 Hipertensi  Hepatitis  Jantung Mencengkram
 Diabetes  TB Paru  Ginjal
 Opname di RS.....................
 Lain-Lain............... Lokasi :..........................................................
4. Riwayat Alergi  Ada  Tidak Ada Skala :...................(berdasarkan skala nyeri)
..........................................................................
......
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus
pasien anak)
Spontan Operasi di Rumah Sakit
Cukup BulanKurang BulanBB
Lahir ......gram
Waktu :  Hilang timbul
Panjang Badan
9. ASSESMEN RESIKO JATUH (GET UP AND
Lahir...........cm
GO)
Riwayat Vaksinasi DasarBCG Hepatitis
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan
DPT duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak
Campak Polio,Lanjutan............................ seimbang
Kebiasaan : Rokok : Ya  Tidak (sempoyongan/limbung)?
Alkohol : Ya  Tidak  Ya  Tidak
Obat Tidur : Ya  Tidak b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi
Olahraga : Ya  Tidak atau meja atau benda lain sebagai
6. Tanda Vital (penopang saat akan duduk)?
- Tensi : - Nadi :  Ya  Tidak
- RR : - TB : No Hasil Kajian Penilaian/Pengkajian
- Suhu : - BB : 1 Tidak Beresiko Tidak Ditemukan Point
7. Riwayat Psikologi Sosial Dan Pengetahuan (A) dan (B)
Pengetahuan tentang penyakit ini : 2 Resiko Rendah Ditemukan pada salah
 Tahu  Tidak Tahu satu point (A) dan (B)
Perawatan/tindakan yang dilakukan 3 Resiko Tinggi Ditemukan point (A) dan
 Mengerti  Tidak Mengerti (B)
Adakah Keyakinan/Pantangan
 Ada  Tidak Ada
Jelaskan :
Kendala Komunikasi :
 Ada  Tidak Ada
Jelaskan :
Yang Merawat di Rumah
Ada  Tidak Ada
Jelaskan :
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN/KEBIDANAN
Bersihkan Jalan Nafas Tidak efektif Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
Perubahan nutrisi kurang/lebih cairan  Menganjurkan pasien untuk makan teratur
Keseimbangan cairan & elektrolit  Menganjurkan pasien untuk minum hangat
Gangguan komunikasi verbal  Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8
Pola nafas tidak seimbang gelas
Resiko infeksi/sepsis  Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
Gangguan integritas kulit/jaringan  Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
Gangguan pola tidur  Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat
Nyeri  Menganjurkan pasien untuk kontrol teratur setelah
Intoleransi aktifitas obat habis
Konstipasi /diare  Menganjurkan pasien untuk membatasi aktivitas
Cemas ..............................................................................
Hipertermi/Hipotermi
Lain-Lain
 Perawat yang melakukan pengkajian

(........................................................)
Nama dan tanda tangan

PENGKAJIAN AWAL TAMBAHAN

PASIEN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

Keluhan Utama : ………………………………….

Riwayat PTM pada diri sendiri Riwayat PTM pada keluarga

Diabetes Ya / Tidak / tidak Tahu Diabetes Ya / Tidak / tidak Tahu
Hipertensi Ya / Tidak / tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak / tidak Tahu
Penyakit jantung Ya / Tidak / tidak Tahu Penyakit jantung Ya / Tidak / tidak Tahu
Stroke Ya / Tidak / tidak Tahu Stroke Ya / Tidak / tidak Tahu
Asma Ya / Tidak / tidak Tahu Asma Ya / Tidak / tidak Tahu
Kanker Ya / Tidak / tidak Tahu Kanker Ya / Tidak / tidak Tahu
Kolesterol tinggi Ya / Tidak / tidak Tahu Kolesterol tinggi Ya / Tidak / tidak Tahu
PPOK Ya / Tidak / tidak Tahu PPOK Ya / Tidak / tidak Tahu
Thalassemia Ya / Tidak / tidak Tahu Thalassemia Ya / Tidak / tidak Tahu
Lupus Ya / Tidak / tidak Tahu Lupus Ya / Tidak / tidak Tahu

FAKTOR RESIKO
Merokok : ya / tidak Kurang aktivitas Fisik : ya / tidak
Kurang makan sayur buah : ya / tidak konsumsi alcohol : ya / tidak
Stress : ya / tidak

PLANNING:

TINDAK LANJUT (dilingkari)

1. Pulang, berobat jalan
2. Dirujuk ke ………………………………………..…Atas Dasar : Medis / Permintaan Keluarga
3. Menolak dirawat : …………………………………………………………….
4. Meninggal : ……………………………………tgl& jam…………………….
Sebab meninggal ……………………………………………………………..

Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada

Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

_____________________________________ _________________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

3.2.1.3. Pelayanan Pasien Kunjungan Ulang

Pelayanan pasien kunjungan ulang tidak selengkap pemeriksaan pasien
kunjungan awal. Pemeriksaan pasien kunjungan ulang oleh perawat meliputi :
Anamnesis : Keluhan utama
 Pemeriksaan fisik, terdiri dari : Tinggi badan, Berat badan, Pemeriksaan tekanan
darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu, dan lingkaran perut.
Anamnesis oleh dokter dilaksanakan secara terfokus sesuai keilmuan dokter.
Pemeriksaan fisik oleh dokter juga dilaksanakan secara terfokus pada organ – organ
tertentu yang menurut dokter perlu diperiksa.Permintaan pemeriksaan penunjang juga
dilakukan oleh dokter untuk membantu menegakkan disgnosis.Rencana layanan klinis
selanjutnya tergantung perkembangan penyakit dan kesehatan pasien.

Rekam medis kunjungan ulang adalah seperti di bawah ini :

No Rekam Medik :
………………………………………….
Nama Pasien :
CATATAN PERKEMBANGAN …………………………………………. L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) ………………………………………….
Alamat :
………………………………………….
Status : UMUM / BPJS (No :
…………………………)
DIAGNOSA Nama
TANGG ANAMNESA DAN PERENCANAAN
& & Paraf
AL / PEMERIKSAAN LAYANAN
KODE ICD X Petuga
JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) s

3.3. Langkah Kegiatan

1. Setalah pasien mendaftar, petugas dibagian pendaftaran akan memberikan rekam
medis untuk diisi oleh perawat dan dokter yang bertugas,
2. Perawat memanggil pasien, kemudian mencocokkan identitas pasien dengan rekam
medis nya,
3. Perawat melakukan anamnesis,
4. Perawat melakukan pemeriksaan vitalsign,
5. Dokter melakukan anamnesis terfokus,
6. Dokter melakukan pemeriksaan fisik,
7. Bila diperlukan, akan dilakukan rujukan internal kelaboratorium,
8. Dokter menegakkan diagnosis,
9. Dokter membuat Rencana Layanan Klinis.
10.Dokter memberikan terapi, mengedukasi, menulis resep dan menyerahkan ke
pasien/keluarga,

11.Bila pasien memerlukan tindakan dilakukan di Ruang Tindakan,dan bila memerlukan

rujukan perawat membuatkan surat rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi,

12. Dokter mencatat hasil pemeriksaan dan rencana layanan klinis ke dalam rekam
medis,
13. Perawat menulis hasil pemeriksaan kedalam buku register harian dan meng input ke P
Care untuk pasien BPJS,
14. Perawat mengembalikan rekam medis pasien ke ruang rekam medis.
 BAB IV
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

4.1. Penyusunan Indikator Mutu Pelayanan

Mutu pelayanan di berbagai aspek pelayanan ke masyarakat menjadi topik yang makin
lama makin sering dibicarakan.Bermacam teori muncul bekaitan dengan peningkatan mutu
pelayanan publik, tak terkecuali mutu pelayanan kesehatan.Tentu saja untuk mencapai
mutu pelayanan yang baik, diperlukan indikator.Indikator adalah tolok ukur untuk menilai
sesuatu yang ingin dicapai. Banyak teori bermunculan sebagai pegangan menetapkan
indikator mutu pelayanan. Pada umumnya untuk menentukan indikator mutu, didasarkan
kepada :
a. Dipersyaratkan peraturan,
b. Dipersyaratkan pemilik,
c. Dipersyaratkan pelanggan,
d. Mempertimbangkan Hihg Risk, High Cost, High Volume, dan Problem Prone,
e. Konsensus,
f. Ketersediaan Data
Menurut Donadebian (1996), ada 3 aspek mutu yang bisa diukur, yaitu :
a. Input (fasilitas, staf, peralatan, perlengkapan),
b. Proses (kepatuhan terhadap protocol dan standar),
c. Output atau hasil.
Berdasarkan teori ini, maka indikator mutu di ruang pelayanan umum dikaji dari 3 variabel
sebagai berikut :
a. Variabel input :
1) Tenaga,
2) Fasilitas,
3) Peralatan Pelayanan,
b. Variabel Proses :
1) Kajian awal oleh perawat,
2) Kajian awal oleh dokter.
c. Variabel Out put :
1) Kelengkapan isi rekam medis,
4.1.1. Dari variabel tenaga, ada 2 indikator mutu, yaitu :
 a. Perawat, jumlah 3 orang, berpendidikan minimal D3 keperawatan, punya SIPP,
b. Dokter, jumlah 2 orang, punya SIP.

4.1.2. Dari variabel fasilitas pelayanan, ada 8 indikator mutu, yaitu :

a. Punya papan nama “Ruang Pelayanan umum”,
b. Punya ruang tunggu yang nyaman bagi pasien,
c. Tersedia informasi tentang jenis – jenis pelayanan,
d. Tersedia 2 meja dan 4 kursi,
e. Tersedia komputer dan printer,
f. Tersedia lemari alat periksa,
g. Tersedia tempat sampah medis dan non medis,
h. Tersedia Buku Panduan Praktek Klinis.
4.1.3. Dari variabel peralatan, ada 26 indikator mutu, yaitu :
a. Senter untuk periksa
b. Tensimeter
c. Stetoskop
d. Termometer
e. Perkusi Hammer
f. Otoskop
g. Sudip lidah
h. Metline( pengukur lingkar pinggang)
i. Timbangan injak dewasa
j. Pengukur tinggibadan
k. Buku Ishihara test
l. Masker wajah
m. Sarung tangan non steril
n. Hand sanitizer
o. Buku Register Harian
p. Buku Register Rujukan Internal
q. Buku Register Rujukan Eksternal
r. Kertas Resep
s. Formulir Permintaan Konsultasi Gizi
t. Formulir Permintaan Konsultasi Sanitasi
u. Formulir Permintaan pemeriksaan laboratorium
v. Formulir Rujukan Eksternal
w. Formulir Surat Keterangan Sehat
x. Formulir Surat Keterangan Sakit
y. Formulir Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan

4.1.4. Dari variabel Kajian Awal Oleh Perawat, ada 14 indikator mutu, yaitu :
a. Dilakukan anamnesis Keluhan utama,
b. Riwayat penyakit dahulu,
c. Riwayat penyakit keluarga,
d. Riwayat alergi,
e. Riwayat tindakan / operasi yang pernah dijalani,
 f. Obat yang sering dikonsumsi,
g. Riwayat kebiasaan / bio psiko sosial,
h. Dilakukan pemeriksaan fisik mengukur tinggi badan,
i. Menimbang berat badan,
j. Mengukur tekanan darah,
k. Menghitung frekuensi nadi,
l. Mengukur suhu,
m. Menghitung frekuensi nafas,
n. Mengukur lingkar perut.
4.1.5. Dari variabel Kajian Awal Oleh Dokter, ada 4 indikator mutu, yaitu :
a. Dilakukan anamnesis terfokus,
b. Dilakukan pemeriksaan fisik dan (bila perlu) pemeriksaan penunjang,
c. Ditegakkan diagnosis,
d. Dibuat rencana layanan.
4.1.6. Dari variabel Kelengkapan Isi Rekam Medis, ada 4 indikator mutu, yaitu :
a. Catatan Anamnesis,
b. Catatan Pemeriksaan fisik dan (bila perlu) peneriksaan penunjang,
c. Catatan Diagnosis,
d. Catatan Rencana Layanan.
4.1.7. Perilaku Pemberi Layanan
a. Ketanggapan petugas terhadap Pasien
b. Keramahan Petugas
c. Kejelasan Petugas dalam Memberikan Informasi
d. Kecepatan Pelayanan
e. Kenyamanan Ruang Tunggu
f. Kebersihan Ruang Pemeriksaan

4.2. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Umum

4.2.1.Audit Internal
Audit internal adalah Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan
(dapat dipertanggung jawabkan)melalui interaksi (pemeriksaan, pengukuran dan
penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan) secara sistematis, objektif, dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat. Secara
sederhana, pengertian audit internal adalah kegiatan yang dilakukan untuk melihat sejauh
mana penerapan sistem pelayanan yang sudah disusun, apakah sudah sesuai standar
atau belum. Dalam pelaksanaannya, tim audit internal Puskesmas akan membandingkan
praktek pelayanan dengan standar atau indikator yang sudah disusun.
Bagi tim audit internal, indikator mutu yang disusun bisa dijadikan sebagai “kriteria
audit”. Kriteria audit adalah pembanding (denumerator) dari “hasil audit” untuk variabel
yang sama. Perbandingan antara kriteria audit dengan hasil audit akan menjadi “temuan
audit”. Temuan audit inilah yang akan diinterpretasikan oleh tim audit internal untuk
dianalisis. Interpretasi dari audit internal, akan menghasilkan tiga kemungkinan yaitu ;
1. Mutu pelayanan umum dikatakan baik apabila temuan audit di satu variabel > 80%,
2. Mutu pelayanan umum dikatakan sedang apabila temuan audit di satu variabel 60 –
80%,
 3. Mutu pelayanan umum dikatakan kurang apabila temuan audit < 60%.
Berdasarkan interpretasi di atas, tim audit internal akan memberikan rekomendasi
untuk ditindaklanjuti. Berdasarkan rekomendasi ini, dibuat rencana tindak lanjut untuk
perbaikan mutu layanan umum selanjutnya. Dengan demikian, diharapkan mutu
pelayanan umum di Puskesmas akan bisa ditingkatkan secara berkesinambungan
(Continues Quality Improvement).
4.2.2.Survei Kepuasan Pelanggan
Survei adalah salah satu metode untuk mengukur mutu pelayanan dari sisi pengguna
layanan. Metode survei juga macam – macam. Secara umum, proses survei bisa
dilaksanakan dengan urutan sebagai berikut :
a. Penentuan pelaksana survei (mahasiswa, anak SMA, komponen masyarakat, dll)
b. Menentukan penanggung jawab,
c. Membuat instrumen survei,
d. Menentukan jadwal,
e. Pelaksanaan survei,
f. Laporan hasil survei,
g. Analisis hasil survei,
h. Rapat Tinjauan Manajemen (bila diperlukan).

4.2.3.Penanganan Keluhan Pelanggan

Salah satu hal terpenting yang harus dilakukan Puskesmas adalah penanganan
keluhan pelanggan. Pelanggan yang mengeluh terhadap mutu layanan bisa menjadi
teroris yang akan bercerita kepada banyak orang tentang kejelekan pelayanan
Puskesmas. Sebaliknya, pelanggan yang puas, bisa menjadi iklan gratis dalam
meningkatkan cakupan pelayanan Puskesmas.Karena itu, penanganan keluhan
pelanggan adalah suatu keharusan untuk meningkatkan mutu layanan umum di
Puskesmas. Secara umum, proses penangan keluhan pelanggan bisa dilakukan dengan
cara berikut :
a. Menentukan penanggungjawab penanganan keluhan pelanggan,
b. Membuat sistim pengaduan pelanggan ; kotak saran
c. Menentukan jadwal membuka kotak saran
d. Melakukan identifikasi keluhan pelanggan, dan menglompokkan keluhan yang sama
atau relatif sama,
e. Lakukan analisis keluhan pelanggan untuk menentukan prioritas penanganan,
f. Rapat Tinjauan Manajemen (bila diperlukan).

Tabel indikator dan upaya peningkatan mutu pelayanan umum

No Jenis layanan Indikator Standar
1 POLI UMUM Pemberian pelayanan adalah Dokter 100%
Penggunaan APD selama melakukan 100%
tindakan medis
Kepuasan Pelanggan ≥85%

4.3. Upaya Keselamatan Pasien

Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan umum perlu diidentifikasi dan
dikelola dengan baik untuk mengupayakan keselamatan pasien, pengunjung, dan
masyarakat yang dilayani. Terdapat enam sasaran keselamatan pasien yang perlu
diperhatikan dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien di Puskesmas, yaitu :
a. Tidak terjadinya salah identifikasi pasien,
b. Komunikasi efektif dalam pelayanan,
c. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat,
d. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan,
e. Pengurangan terjadinya risiko infeksi dalam pelayanan klinis,
f. Tidak terjadinya pasien jatuh.
Dari enam sasaran keselamatan pasien, maka yang sesuai dengan karakteristik
pelayanan umum adalah :
a. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien di Pelayanan umum
b. Komunikasi efektif dalam Pelayanan umum,
c. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan,
d. Pengurangan resiko pasien jatuh.
Agar ke-empat sasaran keselamatan pasien tersebut dapat dicapai maka perlu
dilakukan kegiatan-kegiatan yang nyata untuk mencapai sasaran - sasaran tersebut, untuk
selanjutnya dimonitor secara periodik dengan menggunakan indikator yang jelas dan
terukur. Indikator keselamatan pasien yang disusun di Puskesmas disesuaikan dengan
kondisi sarana dan prasarana yang ada, sebagai berikut :

Sasaran Indikator Upaya Mencapai

No Keselamatan Keselamatan Target Sasaran Keselamatan
Pasien Pasien Pasien
a. Tidak terjadinya Kepatuhan 100 % 1. Melakukan identifikasi
kesalahan melakukan pasien minimal dengan dua
identifikasi identifikasi pasien cara yaitu dengan
pasien dalam pada saat akan memanggil nama dan
pelayanan melaksanakan alamat pasien,
umum pelayanan 2. Menyusun prosedur
identifikasi pasien,
3. Sosialisasi pelaksanaan
identifikasi pasien,
4. Kepatuhan melaksanakan
identifikasi pasien,
5. Monitoring dan tindak lanjut
terhadap kepatuhan
identifikasi pasien.
b Komunikasi Kepatuhan 100 % 1. Menyusun prosedur
efektif dalam melaksanakan komunikasi efektif dalam
Pelayanan prosedur pada saat pemberian edukasi
umum Pemberian Informasi kepasien,
dan edukasi pada 2. Sosialisasi SOP ke
pasien petugas,
3. Memonitor dan menindak
lanjut pelaksanaan
 sosialisasi SOP
c Pengurangan Kepatuhan hand 100% 1. Petugas melakukan 6
resiko infeksi higine dan APD langkah cuci tangan di
terkait lima waktu cuci tangan,
pelayanan 2. Pemakaian APD
kesehatan ( Masker)
d Pengurangan Pencegahan pasien 100% 1. Pemberian tangga naik turun
resiko pasien terjatuh dari tempat 2. adanya pelindung kiri kanan
jatuh tidur pemeriksaan tempat tidur
 BAB V
PENUTUP

Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan

kesehatan, bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat.
Konsep kesatuan upaya kesehatan (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) menjadi
pedoman dan pegangan bagi semua fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas yang merupakan
unit pelaksana kesehatan tingkat pertama (primary health care).
Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan yang bersifat pokok (basic
health services) yang sangat dibutuhkan oleh sebagian besar masyarakat termasuk di
dalamnya pelayanan kefarmasian di Puskesmas.
Puskesmas bertanggung jawab untuk sebagian upaya pembangunan kesehatan yang
dibebankan oleh Dinas Kesehatan sesuai dengan kemampuannya.Tujuan pembangunan
kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas adalah meningkatkan kesadaran, kemauan
dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja
Puskesmas, agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
Untuk mencapai semua itu, semua petugan pemberi pelayanan harus melaksanakan
kegiatan sesuai standar operasional prosedur yang sudah disusun, memperhatikan sasaran
keselamatam pasien, dan melakukan upaya – upaya peningkatan mutu pelayanan.