PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASEH
Jl. Cipaku No. 88 RT 03 RW 15 Desa Cipaku Kecamatan Paseh Kabupaten Bandung
Kode Pos 40383 Provinsi Jawa Barat Tlp. (022) 85960264
E-mail : puskesmaspasehkabbandung@gmail.com

LAPORAN
KOMUNIKASI DENGAN FASILITAS KESEHATAN
YANG MENJADI TUJUAN RUJUKAN

No Tanggal Nama Nama Tempat Jam Penerima Ket.

Pasien Pelapor Rujukan Komunikasi Komunikasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Paseh, ……………….20….
KEPALA PUSKESMAS PASEH,

dr. NINA NURJANAH, S.H,.M.H.