LEMBAR PRA RUJUKAN

Nama Pasien : ……………………………………….. Tanggal Masuk : ………………………………….

Nama Suami : ……………………………………….. Tanggal Keluar : ………………………………….

Umur : ……………………………………….. Jenis Kelamin : …………………………………

RINGKASAN RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN FISIK )YANG PENTING/BERHUBUNGAN) :

DIAGNOSA AWAL :

DIAGNOSA AKHIR :

JENIS PELAYANAN/TINDAKAN :

TERAPI / PENGOBATAN :

PASIEN / KELUARGA PASIEN SUKABUMI, …………………2018

NAMA PETUGAS

(……………………………..) (…………………………….)
Rumah Sakit Penerima

(.......................................)