INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SUKABUMI
1.1.PROFIL PUSKESMAS
1. IDENTITAS PENGISI

1 Nama kepala Puske H.Ade Rahman Tanda Tangan

smas /yg melakukan SKM MM
pengisian instrumen
2 No tlp seluler 085795242523

3 Tanggal Pengisian 10 Juni 2022

ll. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas PPKM-BLUD UPT PKM CARINGIN

2 Nomor Registrasi

3 Tanggal pendirian 1982

4 Alamat Jl Cikukulu -Caringin KM 03 No 280 Selaawi

5 Kecamatan dan kode kec Caringin

6 Kabupaten dan kode Kab Sukabumi

7 Provinsi dan Kode Provinsi Jawa Barat

8 Nomor telepon Puskesmas d (0266) 238173

an nomor Whatsapp

8 Alamat email dan website puskesmas.caringin@gmail.com

Ill. DATA UMUM

III A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor sertifikat Standa
r
2 Tanggal terbit Standar
3 Katagori Puskesmas
4 1. Terakreditasi Paripurna
Berdasarkan karakteristik wilayah kerja: 2
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat
Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan: 1
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
3
 2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

Ill B LOKASI PUSKESMAS

1 Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1.Ya 2.Tidak 1
2 Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi 1.Ya 2.Tidak 1
(SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU
3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1.Ya 2.Tidak 1
4 Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang 1.Ya 2.Tidak 1
rawan terhadap tanah longsor
5 Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai 1.Ya 2.Tidak 1
atau badan air yang dapat mengikis pondasi
6 Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan 1.Ya 2.Tidak 1
jalur patahan aktif
7 Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1.Ya 2.Tidak 1
8 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1.Ya 2.Tidak 1
9 Puskesmas tidak dalam zona topan 1.Ya 2.Tidak 1
10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1.Ya 2.Tidak 1
11 Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1.Ya 2.Tidak 1
12 Puskesmas memiliki akses transportasi 1.Ya 2.Tidak 1
13 Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang 1.Ya 2.Tidak 1
disabilitas yang rapi dan bersih
14 Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan 1.Ya 2.Tidak 1
bersih
15 Tersedia pagar keliling untuk pengamanan 1.Ya 2.Tidak 1
Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
16 Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran 1.Ya 2.Tidak 1
Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran
Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

Ill.C BANGUNAN PUSKESMAS

1 Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas 1.Ya 2.Tidak

maksimal 60%
2 Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas 1.Ya 2.Tidak
maksimal 1,8
3 Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 1.Ya 2.Tidak
15%
4 Tata letak ruang pelayanan pada bangunan 1.Ya 2.Tidak 1
Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
infeksius serta zona pelayanan
5 Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas 1.Ya 2.Tidak 1
nyaman dan aman di semua bagian
6 Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi 1.Ya 2.Tidak 1
dan bersih
7 Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, 1.Ya 2.Tidak 1
rapi dan bersih
8 Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas 1.Ya 2.Tidak 1
menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7o
9 Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, 1.Ya 2.Tidak 1
tidak pengap dan tidak berbau
10 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 1.Ya 2.Tidak 1
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
11 Lambang Puskesmas diletakkan di depan 1.Ya 2.Tidak 1
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
12 Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi 1.Ya 2.Tidak 1
dan bersih
13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1.Ya 2.Tidak 1
14 Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, 1.Ya 2.Tidak 1,Perlu
dalam kondisi baik, rapi dan bersih perbaikan
15 Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna 1.Ya 2.Tidak 1
terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
16 Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak 1.Ya 2.Tidak 1
berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
17 Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi 1.Ya 2.Tidak 1
keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan 1.Ya 2.Tidak 1
18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, 1.Ya 2.Tidak 1
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak 1.Ya 2.Tidak 1
20. licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas 1.Ya 2.Tidak 1 ,Perlu
21. minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan Perbaikan
bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat 1.Ya 2.Tidak 1
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar 1.Ya 2.Tidak 1
23. daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi,
bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1.Ya 2.Tidak 1
Mempunyai KM/WC untuk penyandang 1.Ya 2.Tidak 1
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
25. memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
dengan pengguna kursi roda dan penyandang
disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air 1.Ya 2.Tidak 1
26. saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
27. Tersedia drainase yang baik sehingga tidak 1.Ya 2.Tidak 1
membuat banjir saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah 1.Ya 2.Tidak 1
28. pasien yang datang, tidak sempit dan tidak
menganggu alur pelayanan/koridor serta
rapi dan bersih
29. Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan 1.Ya 2.Tidak 1
 bersih
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata 1.Ya 2.Tidak 1
30. rapi dan bersih di bangunan Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk 1.Ya 2.Tidak 1
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman
Puskesmas
32. Terdapat taman obat yang tertata rapi di area 1.Ya 2.Tidak 1
Puskesmas
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1.Ya 2.Tidak 1
34. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda 1.Ya 2.Tidak 1
keberadaan kecoa
35. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda 1.Ya 2.Tidak 1
keberadaan tikus
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1.Ya 2.Tidak 1
37. Angka Bebas Jentik 100% 1.Ya 2.Tidak 1
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1.Ya 2.Tidak 1
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada 1.Ya 2.Tidak 1
39. setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi
lengkap
40 Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1.Ya 2.Tidak 1
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1.Ya 2.Tidak 1
c. Ruang Kepala Puskesmas 1.Ya 2.Tidak 1
d. Ruang Rapat/Diskusi 1.Ya 2.Tidak 1
41 Ketersediaan ruang pelayanan 1.Ya 2.Tidak 1
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1.Ya 2.Tidak 1
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1.Ya 2.Tidak 1
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1.Ya 2.Tidak 1
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1.Ya 2.Tidak 1
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi: 1.Ya 2.Tidak
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1.Ya 2.Tidak 1
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1.Ya 2.Tidak 1
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1.Ya 2.Tidak 2
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1.Ya 2.Tidak 1
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi 1.Ya 2.Tidak 1
(KIE)
h. Ruang Farmasi 1.Ya 2.Tidak 1
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1.Ya 2.Tidak 1
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1.Ya 2.Tidak 1
3) Ruang penyerahan obat 1.Ya 2.Tidak 1
4) Ruang konseling 1.Ya 2.Tidak 1
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1.Ya 2.Tidak 1
6) Ruang arsip 1.Ya 2.Tidak 1
i. Ruang Persalinan 1.Ya 2.Tidak 1
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1.Ya 2.Tidak 1
k. Ruang Laboratorium 1.Ya 2.Tidak 1
l. Ruang Rawat Inap* 1.Ya 2.Tidak 2
42 Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1.Ya 2.Tidak 1
b. Ruang ASI 1.Ya 2.Tidak 1
c. Ruang Sterilisasi 1.Ya 2.Tidak 1
d. Ruang Cuci Linen 1.Ya 2.Tidak 2
e. Ruang Penyelenggaraan makanan 1.Ya 2.Tidak 2
 (dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1.Ya 2.Tidak 2
g. Gudang Umum 1.Ya 2.Tidak 1
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung (terpisah 1.Ya 2.Tidak 1
laki-laki dan perempuan, dikondisikan untuk dapat
digunakan oleh penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1.Ya 2.Tidak 1,Perlu
Renovasi
j. Parkir kendaraan roda 2 1.Ya 2.Tidak 1
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1.Ya 2.Tidak 1
l. Garasi Ambulans/Pusling 1.Ya 2.Tidak 1
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1.Ya 2.Tidak 2
n. Ruang Lainnya ……………………………
(selain yang tertulis diatas)

III. PRASARANA PUSKESMAS

D
1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada 1.Ya 2.Tidak 1
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1.Ya 2.Tidak 1
ruang farmasi yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1.Ya 2.Tidak 1
ruang tindakan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1.Ya 2.Tidak 1
ruang persalinan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1.Ya 2.Tidak 1
ruang laboratorium yang terawat dan
bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, 1.Ya 2.Tidak 2
penempatan kipas angin/AC membuat
arah aliran udara bergerak dari petugas
kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan 1.Ya 2.Tidak 1
membuat nyaman dan aman pasien dan
petugas Puskesmas serta dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak 1.Ya 2.Tidak 1
pengap/terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1.Ya 2.Tidak 1
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1.Ya 2.Tidak
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 1.Ya 2.Tidak
meter/detik
2. SISTEM PENCAHAYAAN 1.Ya 2.Tidak
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas 1.Ya 2.Tidak 1
terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, 1.Ya 2.Tidak
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, 1.Ya 2.Tidak
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat
pencahayaan rata-rata 300 Lux
 Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, 1.Ya 2.Tidak
Gudang Umum, Dapur & Pantry;
mempunyai tingkat pencahayaan rata-
rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI 1.Ya 2.Tidak
Ketersediaan air untuk hygiene dan 1.Ya 2.Tidak 1
sanitasi di Puskesmas dalam keadaan
baik dan bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene 1.Ya 2.Tidak 1
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-
20 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene 1.Ya 2.Tidak 1
dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40-
60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene 1.Ya 2.Tidak
dan sanitasi untuk ruang bersalin 100
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1.Perusahaan Air Minum 2
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2.Sumber Air Tanah
3.Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari 1.Ya 2.Tidak 1
sampah dan dilengkapi penutup dengan
bak kontrol untuk menjaga, kemiringan
saluran minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1.Ya 2.Tidak 1
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah 1.Ya 2.Tidak 1
per ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan 1.Ya 2.Tidak 1
sampah infeksius, benda tajam,
dan
sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan 1.Ya 2.Tidak 1
sementara (TPS) limbah B3 Puskesmas
dengan kapasitas yang cukup dalam
kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, 1.Ya 2.Tidak 1
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium,
toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain 1.Ya 2.Tidak 1
untuk mengeringkan tangan di dekat
wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan 1.Ya 2.Tidak 1
pasca persalinan, koridor Puskesmas,
dan pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke 1.Ya 2.Tidak 1
IPAL. Jika dengan resapan maka harus
secara rutin dilakukan penyedotan
4 SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN 1
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan
bahan bakar cair atau gas
elpiji
 4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN 3500 VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
Uninterruptibe Supply Power
(UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1.Ya 2.Tidak 1
Ketersediaan listrik mencukupi untuk 1.Ya 2.Tidak 1
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik 1.Ya 2.Tidak
cadangan/darurat minimal 75% dari
daya listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik 1.Ya 2.Tidak 1
Puskesmas dalam kondisi yang aman,
baik dan rapi.
5 SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telepon kabel 1.Ya 2.Tidak 1
Puskesmas
b. Tersedianya telepon seluler 1.Ya 2.Tidak
khusus Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit 1.Ya 2.Tidak 2
Gawat Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1.Ya 2.Tidak 1
e. Pemanggilan pasien terdengar 1.Ya 2.Tidak 1
dengan jelas di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian 1.Ya 2.Tidak 1
menggunakan nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian 1.Ya 2.Tidak 1
bagi pasien yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang 1
menginformasikan nomor urut antrian
pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu 1
pelayanan untuk range nomor antrian
tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) 1
Puskesmas di cat warna putih dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik dan bersih
Saat digunakan tabung gas medis 1
harus menggunakan pengaman
1. Ya 2. Tidak
seperti troli tabung atau dirantai dan
dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan 1
tabung harus menggunakan tutup
1. Ya 2. Tidak
pelindung/katup yang dipasang erat
dan
dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
 Puskesmas mempunyai sistem 1. Ada 2.Tidak 1
proteksi petir terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat 1
Pemadam Api Ringan (APAR) dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, 1
terpasang minimal satu buah,
1. Ya 2. Tidak
antara satu dan lainnya tidak
boleh melebihi 15 m,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan 1
ketinggian antara 15 - 120 cm dari
1. Ya 2. Tidak
permukaan lantai, dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak
9. SISTEM PENGENDALIAN
KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar
bangunan puskesmas tidak lebih dari 1. Ya 2. Tidak
75 dBA
Intensitas kebisingan equivalen di
dalam bangunan puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak
lebih dari 65
dBA
10. SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL
DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar
1. Sesuai
Pijakan≥120 cm; Tinggi Hand-rail
Tidak Sesuai
(65-80) cm; dan Panjang
Handrail>30 cm dari batas tangga,
ujung berbelok sesuai
ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik
Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang 1. Sesuai
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar Tidak Sesuai
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas
untuk pelayanan), sesuai ketentuan
11. PUSKESMAS KELILING DAN
AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling 1.Ada 2. Tidak ad 1
(Roda 4/ 4WD/ Perahu Bermotor / a
Lainnya); Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 1.Ada 2. Tidak ad 1 , Rusak
4WD / Perahu Bermotor / a Berat
Lainnya:
 …………………… Unit
c. Roda-2: Standar/Trail 5Unit 1.Ada 2. Tidak ad 1
a
d. Puskesmas keliling dalam kondisi 1.Ada 2. Tidak ad 1
baik, bersih dan berfungsi serta a
mempunyai perlengkapan/alat yang
lengkap sebagai puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi 1.Ada 2. Tidak ad 1 ,Rusak
baik, bersih dan berfungsi serta a Berat
mempunyai alat kesehatan yang
lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar 1.Ada 2. Tidak ad 1
rujukan RS yang jelas dan sesuai a
dengan kebutuhan pasien
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap 2
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
10. Set Kegawatan Maternal dan 2. Ada, Tidak Lengkap
Neonatal Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
 Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
Set Komunikasi, Informasi dan 1. Ada, Lengkap 2
14. Edukasi (KIE) berbagai kebutuhan 2. Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
15. Set ASI 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
16 Set Laboratoriun 1. Ada, Lengkap 2
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
17 Set Farmasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
18 Set Rawat INap* 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
19 Set Sterilisasi 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
20 Set Alat Tambahan untuk Dokter Layana 1. Ada, Lengkap 1
n Primer/Puskesmas sebagai Wahana P 2. Ada, Tidak Lengkap
endidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
21 Set Puskesmas Keliling 1. Ada, Lengkap 3
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
22 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 1. Ada, Lengkap 3
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
23 Kit Imunisasi 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
24 Kit UKS 1. Ada, Lengkap 3
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
25 Kit UKGS 1. Ada, Lengkap 3
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
26 KIT Bidan 1. Ada, Lengkap 3
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
27 KIT Posiandu 1. Ada, Lengkap 3
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
28 Kit Sanitarian 1. Ada, Lengkap 3
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
 3. Tidak ada
30 Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini 1. Ada, Lengkap 1
Tumbuh Kembang (SDIDTK) 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
31 Puskesmas sudah tidak 1
menggunakan alat kesehatan yang
1. Ya 2. Tidak
mengandung air raksa (Hg) untuk
tensimeter, termometer, amalgam
gigi.
32 Alat kesehatan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 2
terkalibrasi sesuai peraturan satu
tahun sekali
33 Puskesmas menggunakan alat 1. Ya 2. Tidak 1
kesehatan yang mempunyai izin
edar.
34 Alat kesehatan Puskesmas yang 1
telah selesai digunakan diletakan 1. Ya 2. Tidak
pada tempatnya dalam kondisi rapi
dan bersih.
35 Puskesmas telah menggunakan alat 1. Ya 2. Tidak
kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISISAN ASPAK

1. Melaksanakan pengisian dan update 1
berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, 1. Ya 2. Tidak
dan Peralatan Kesehatan (ASPAK)
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar 1. ≥ 80%
ASPAK 2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1 Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum 3
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasy
arakat
4. Lain-
lain…………………………………
……
2 1. Ya 2. Tidak 2
Apakah kepala Puskesmas telah
mengikuti pelatihan Manajemen
Puskesmas
3 Melaksanakan 1. Ya 2. Tidak 1
pengisian dan update berkala Aplikasi
SISDMK
4 Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS PNS PPPK NON PENSIU TOTAL
TENAGA DAN PNS N TAHUN
 STATUS DEPAN
KEPEGAWAIA
N
NS PTT LAIN-
DAERA H LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+
5
+6+7
√ +
8
a. Dokter
b. Dokter
Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga
promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga
sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) …………
TOTAL
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1. Melakukan penilaian mandiri 1. Ya (bukti ditunjukkan) YA
(self evaluation) atas hasil Tidak
kinerja dan mutu layanan
kesehatan yang tercantum
dalam Penilaian Kinerja
Puskesmas
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja 1. Baik: Cukup:
di tahun (N-2) untuk hasil (Hasil Pelayanan > (Hasil Pelayanan
pelayanan kesehatan 91%) > 81 - 90%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 -
90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
3. Jika Ya, berapa cakupan kinerja 1. Baik: Cukup:
di tahun (N-2) untuk hasil (Hasil Manajemen ≥ 8,5) (Hasil
manajemen Puskesmas 2. Cukup: Manajemen
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
≥ 5,5 - 8,4%) 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
4. Jika Ya, berapa cakupan kinerja 1. Baik: Cukup:
di tahun (N-1) untuk hasil (Hasil Pelayanan > (Hasil Pelayanan
pelayanan kesehatan 91%) > 81 - 90%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 -
90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
5. Jika Ya, berapa cakupan kinerja 1. Baik: Cukup:
di tahun (N-1) untuk hasil (Hasil Manajemen ≥ 8,5) (Hasil
manajemen Puskesmas 2. Cukup: Manajemen
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
≥ 5,5 - 8,4%) 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan 1. Ya 2. Tidak YA
uji petik/monitoring evaluasi
antar waktu untuk data nomor
2 & nomor 3 di atas,
atas kinerja & mutu layanan
kesehatan Puskesmas
Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), 1. Ya 2. Tidak YA
apakah Saudara berencana
 melakukan satu inovasi atas
hasil analisis kinerja dan mutu
saat Saudara melakukan uji
petik/monitoring dan evaluasi
atas kedua hasil kinerja & mutu
layanan Puskesmas Saudara?
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), 1. Upaya 1
sebutkan bentuk rumusan upaya perbaikan/peningka
inovasi Saudara? tan kinerja untuk
mencapai target
kinerja & mutu
layanan Puskesmas
pada waktunya
2. Upaya
percepatan
pencapaian
target kinerja &
mutu layanan
Puskesmas
sebelum target
waktu yg
ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan
dan percepatan
9. Status IKS Puskesmas terakhir, 1. > 0,800 3
sebutkan tahun …. 2. 0,500-0,800
3. < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
NO ELEMEN KRITERIA SKORING SELF HASIL
PENILAIAN ASSES VALIDA
M ENT SI
1 Pemenuhan Persentase ≥ 80% 10 10
standar pemenuhan standar 60 %
bangunan bangunan Puskesmas s.d. < 80 5
Puskesmas yang tercantum dalam %
ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat < 60% 0
pembinaan
2 Pemenuhan Persentase ≥ 80% 10
standar pemenuhan standar 60 %
prasarana prasarana s.d. < 80 5
Puskesmas yang %
tercantum dalam 0
ASPAK dan sudah < 60% 0
 divalidasi pada saat
pembinaan
3 Pemenuhan Persentase ≥ 80% 10
standar pemenuhan standar 60 % 5
peralatan peralatan Puskesmas s.d. < 80 5
Puskesmas yang tercantum dalam %
ASPAK dan sudah < 60% 0
divalidasi pada saat
pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluru
obat Puskesmas sesuai h obat
dengan RKO (100%)
sesua 10
i RKO
tersedi
a di
Puskes
mas
80% - 5
<100%
obat
di
5
RKO
tersedia
di
Puskes
mas
< 80 %
obat
di 0
RKO
tersedi
a di
Puskes
mas
5 Pengendalia Terdapat upaya yang Tersedi 10
n dilakukan untuk anya 3
10
Ketersediaan mencegah/mengatasi dokume
Obat kekosongan atau n
kekurangan obat di Tersedi
puskesmas, meliputi a dua
5
tersedianya 3 dokume
dokumen: n
1. SOP Hanya
Pengendalian tersedi
Ketersediaan a satu
2. Dokumen dokum
Perencanaan en 0
Kebutuhan atau
Obat tidak
Dokumen mutasi ada
 obat/distribusi obat dokum
e
n
tersedia
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah
sumber daya SDM kesehatan SDM
manusia Puskesmas Kesehat
(SDM) terpenuhi sesuai an
10
analisis beban kerja Puskes
(Permenkes 33 mas
tahun sesuai
2015 tentang ABK
Analisis Beban 5
Kerja SDM SDM
Kesehatan) Keseha
Standar minimal t an
sesuai dengan Puskes
Permenkes 43 mas
tahun 2019 tentang sesuai 5
Puskesmas standar
minimal
tetapi
tidak
sesuai
ABK
SDM
Keseha
t an
Puskes
mas 0
tidak
sesuai
ABK
dan
standa
r
minimal
7 Penerapan Sist Sistem rujukan terintegra Aplikasi
em Rujukan Te si sudah diterapkan ditan Sisrute
rintegrasi (Sisr dai dengan: pemanfaatan tersedi
ute) Aplikasi Sisrute dalam pr a dan
oses rujukan pasien ke F dimanf 10
KRTL atau ke FKTP lainny a atkan
a secara
rutin
(>50
kasus
Aplikasi 5
Sisrute
telah
tersedia
 tetapi
frekuen
si
5
pemanf
aatann
ya
rendah
(< 50
kasus
per
tahun)
Aplikas
i
0
Sisrute
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencata 10
Sistem Puskesmas telah tan dan
Informasi diterapkan dengan pelapor
Puskesmas baik di Puskesmas an
ditandai dengan: dilakuka 10
adanya pencatatan n sesuai
dan pelaporan ketentu
Puskesmas dalam an dan
bentuk elektronik atau tepat
non elektronik sesuai waktu
dengan ketentuan Pencata
yang berlaku. tan dan
(Permenkes 31 tahun pelapor
2019 tentang Sistem an
Informasi Puskesmas) dilakuka
n 5
sesuai
ketentu
an
tetapi
tidak
tepat
waktu
Pencata
tan dan
pelapor
an tidak 0
dilakuka
n sesuai
dengan
ketentu
an.
SKOR MAKSIMAL 80
II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSE VALIDASI
S
MENT
1 Perencanaan Pusk a. Puskesmas Ada dokumen 10
esmas berdasarka mempunyai RPK tahun
10
n analisis masalah Rencana berjalan (N)
kesehatan untuk m Pelaksanaan
emenuhi kebutuha Kegiatan (RPK)
n & harapan masy tahun berjalan.
arakat: Tahun berjalan
akan disebut
Tidak ada
sebagai tahun N.
dokumen
perencanaa n 0
b. Dokumen RPK
tahun N
b.1 Dilakukan Dilakukan 10
penyesuaian penyesuaia n
Rencana Usulan kegiatan
Kegiatan (RUK) secara
tahun N menjadi keseluruhan
RPK tahun N dari RUK
berdasarkan tahun N
10
ketersediaan sumber menjadi RPK
daya yang tahun N
dialokasikan untuk berdasarkan
Puskesmas (APBN, ketersediaa n
APBD, sumber daya
Dana Kapitasi, dana yang
lain), jika terdapat dialokasikan
ketidaksesuaian untuk
antara usulan Puskesmas
anggaran dengan (APBN,
APBD,
anggaran yang
Dana
diterima oleh Kapitasi,
Puskesmas dana lain)
Tidak 5
semua
kegiatan di
RUK tahun
N yang
disesuaikan
menjadi
RPK tahun
N
Tidak 0
dilakukan
penyesuaia
n RUK
 tahun N
menjadi
RPK tahun
N
berdasarkan
ketersediaa
n sumber
daya yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada
kaitan
antara RUK
tahun N
dengan
RPK tahun
N
b.2 RPK disusun RPK 10 10
secara rinci disusun
(Januari s.d secara rinci
Desember) (Januari s.d
berdasarkan Desember),
usulan pengelola berdasarkan
program denganmempe usulan program
rhatikan dengan
kondisi dan situasi memperhati
lokal (contoh: kan kondisi
bulan puasa, dan situasi
musim, dll) lokal
(contoh:
bulan
puasa,
musim, dan
lain-lain)
RPK 5
disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember),
tidak
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak 0
disusun
RPK secara
rinci
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RPK dan 10 10
RKA tahun (N) draft RKA
diserahkan tahun (N)
Puskesmas ke diserahkan
Dinkes Kab/Kota Puskesmas
untuk ke Dinkes
mendapatkan Kab/Kota
persetujuan rincian untuk
anggaran RKA mendapatka
n
persetujuan
rincian
anggaran
RKA secara
tepat waktu
Hanya RPK, 5
atau hanya
draft RKA
tahun N,
yangdiserahkan
ke Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas Puskesmas 10 10
mempunyai RUK menyusun
tahun mendatang. dokumen
Tahun mendatang RUK tahun
akan mendatang
dilambangkan (N+1)
dengan N+1.
Puskesmas 0
tidak
menyusun
dokumen
RUK tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil Ada hasil 10 10
analisis masalah analisis
kesehatan masalah
masyarakat dari kesehatan
data Puskesmas masyarakat
(profil, Program dari data
Indonesia Sehat Puskesmas
dengan (profil,
Pendekatan Program
Keluarga, Indonesia
pencapaian Sehat
program, SMD,dll), dengan
dengan Pendekatan
memperhatikan Keluarga,
hasil Penilaian pencapaian
Kinerja program,
Puskesmas tahun SMD, dll),
sebelumnya. dengan
memperhati
kan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas tahu
n sebelumnya
Ada hasil analisi 5
s masalah keseh
 atan masyarakat
dari data Puskes
mas (profil, Prog
ram Indonesia S
ehat dengan Pen
dekatan Keluarg
a, pencapaian pr
ogram, SMD, dl
l), tetapi tidak me
mperhati kan ha
sil Penilaian Kine
rja Puskesmas t
ahun sebelumny
a
Tidak ada hasil a 0
nalisis masalah k
esehatan masya
rakat di Puskes
mas
d.2 Ada laporan Puskes
mas dalam mendamping
i dan membimbing masy
arakat melakukan Surve
i Mawas Diri, yang melip
uti:
- Ada umpan balik Ada umpan 10
hasil analisis masalah balik ke
kesehatan kepada masyarakat
masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan analisis
masyarakat tentang masalah;
adanya masalah di masyarakat
lingkungannya yang sadar pada
perlu diatasi, masalah
termasuk oleh kesehatann ya
masyarakat secara yang
mandiri, dengan dibuktikan
memperhatikan dengan
ketersediaan sumber adanya
daya dan potensi informasi
sumber daya di penggerakk
10
masyarakat yang an sumber
dapat digerakkan daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan
yang
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitah
 uan,
laporan,foto,
dll)
Ada umpan
balik ke
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah,
tetapi
belum ada
informasi
penggerakk
an sumber
daya di
masyarakat
untuk 5
mengatasi
masalah
kesehatan
tetapi tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitah
uan,
laporan,foto,
dll)
Tidak ada
umpan balik ke
0
masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi 10
wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh wawancara,
10
kader kesehatan sesuai dengan
masyarakat kriteria
pelaksana SMD Ada tabulasi
kepada masyarakat hasil
lainnya, dengan wawancara,
menggunakan tetapi tidak 5
kuesioner yang sesuai dengan
disusun masyarakat, kriteria
untuk menggunak an
mendapatkan umpan kuesioner yang
balik masyarakat disusun
tentang pelayanan masyarakat
Puskesmas dan hal dan atau tidak
yang perlu diperbaiki, mendapat
termasuk harapan dan umpan balik
permintaan masyarakat
masyarakat dalam Tidak ada
hidup sehat tabulasi
0
hasil
wawancara
- Ada pembahasan Ada hasil 10
hasil SMD dalam SMD yang
forum MMD, dibahas
sebagai bahan yg dalam forum
akan diusulkan MMD, dan
dlm Musrenbang hasil MMD
Desa/ Kelurahan; yang
membutuhk
an
pembiayaan
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelura
han
Ada hasil 5 5
SMD yang
dibahas
dalam forum
MMD, tetapi
hasil MMD
yang
membutuhk
an
pembiayaan
tidak
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelura
Han
Hasil SMD tidak 0
dibahas dalam fo
rum MMD atau f
orum MMD tidak
dilaksanaka n
d.3 Ada Ada 10
penyelarasan penyelarasa
antara hasil MMD n antara
dengan hasil MMD
perencanaan dengan
Puskesmas perencanaa
dibuktikan dengan n
draft RUK Puskesmas
dibuktikan
dengan
draft RUK
Ada 5 5
penyelarasa
n antara
hasil MMD
 dengan
perencanaa
n
Puskesmas,
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasa
n tidak
menyeluruh
Tidak ada 0
penyelarasa
n antara
hasil MMD
dengan
perencanaa
n
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita 10 10
Acara/Laporan Acara/Lapor
hasil Musrenbang an hasil
Desa/Kelurahan Musrenbang
yang dilaporkan kepala Desa/Kelura han
Puskesmas yang dilaporkan
ke Kepala Puske
smas
Ada Berita
Acara/Lapor
an hasil
Musrenbang
Desa/Kelura
5
han, tetapi
belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Tidak ada
Berita
Acara/Lapor an 0
hasil
Musrenbang
Desa/Kelura
han
d.5 Laporan Ada laporan 10 10
penanggung jawab penanggung
daerah binaan jawab
dilaporkan ke daerah
kepala Puskesmas binaan ke
dan diteruskan ke Kepala
penanggung jawab Puskesmas,
program untuk dan
diolah dan diteruskan
dilakukan analisis. ke
Hasil analisis penanggung
dibahas dalam jawab
lokakarya mini program
bulanan rutin untuk untuk diolah
keterpaduan lintas dan
program dalam dianalisis.
usulan kegiatan Hasil
Puskesmas analisis
dibahas
dalam
lokakarya
mini
bulanan
rutin untuk
keterpaduan lint
as
program
dalam
usulan
kegiatan
Puskesmas
Ada laporan 5
penanggung
jawab
daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan
ke
penanggung
jawab
program
untuk diolah
dan
dianalisis
dan/atau
tidak
dibahas
dalam
lokakarya
mini
bulanan
Tidak ada 0
laporan/kom
pilasi
laporan
d.6 Ada laporan Ada laporan 10
lokakarya mini lokakarya
bulanan kedua, mini
yang menjadi bulanan
bahan masukan kedua, yang
dalam melengkapi menjadi
rancangan RUK bahan
Puskesmas tahun masukan
(N+1), dengan dalam
kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas rancangan
program, dan RUK
dijadikan bahan lokakar Puskesmas tahu
ya mini n (N+1),
lintas sektor dengan
Pertama kegiatan
yang
terpadu
Lintas
Program ,
dan
dijadikan
bahan
lokakarya
mini lintas
sektor
Ada laporan 5
lokakarya
mini
bulanan
kedua, tidak
menjadi
bahan
masukan
dalam
melengkapi RU
K, tidak
menggamba
rkan
keterpaduan
lintas
program,
dan atau
tidak
dijadikan
bahan lokakarya
mini lintas sektor
Tidak ada lapora 0
n lokakarya mini
bulanan
kedua
d.7 Dalam Ada 10
lokakarya mini pembahasa
lintas sektor n dengan
pertama, ada lintas sektor
Pembahasan dan
dengan lintas mendapatka
sektor untuk n dukungan
Mendapatkan penyelesaia
Dukungan n masalah
Penyelesaian Ada 5
masalah yang pembahasa
berada diluar n dengan
Kendali lintas
kesehatan/Puskes sektor, tetapi tida
mas, dibuktikan k
dengan dokumen mendapatka
hasil rapat dan n dukungan
notulen. penyelesaia
n masalah
Tidak ada 0
pembahasa
n dengan
lintas sektor
d.8 Hasil lokakarya Ada hasil 10
mini lintas sektor lokakarya
pertama dibahas mini lintas
dlm Musrenbang sektor
Kecamatan. pertama
yang
dibahas
dalam Musrenba
ng
Kecamatan
Tidak ada 0
hasil
lokakarya
mini lintas
sektor
pertama
yang
dibahas
dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK Draft RUK 10
tahun (N+1) hasil tahun (N+1)
Kesepakatan diserahkan
Dalam ke dinas
Musrenbangmat kab/kota
diserahkan ke sebelum
Dinkes Kab/Kota musrenbang
Sebelum kab,
Musrenbangkab selengkapn
Selengkapnya ya dengan
dengan Kerangka kerangka
Acuan Kegiatan acuan
kegiatan
Draft RUK 5
diserahkan
ke Dinkes
Kab/kota,
tetapi
diserahkan
setelah
musrenbang
kab dan
atau
diserahkan
tanpa
adanya
Kerangka
 Acuan
Kegiatan
Draft RUK 0
tidak
diserahkan ke di
nkes
kab/kota
d.10 Draft RUK Ada revisi 10
Thn (N+1) draft RUK
Disesuaikan Tahun (N+
dengan saran 1) setelah
Dinkes Kab/kota mendapat
dan hasil saran
Pembahasan Dinkes
Musrenbang Kab/kota
Kab/kota, sebagai dan hasil
perbaikan draft pembahasa
RUK. n
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak 5
seluruhnya
direvisi
sekalipun
ada saran
dari Dinkes
Kab/kota
Tidak 0
merevisi
sama
sekali/Tidak
mendapatka
n saran dari
dinkes
kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian Bila semua 10
RPK dan RUK kegiatan untuk rangkaian
secara garis menunjang upaya (a.1 s.d a.5)
besar mencakup Puskesmas yang terpenuhi
kegiatan UKM, terdiri dari: dalam
UKP, dan setiap
ditunjang dengan pelaksanaa
sumber daya n upaya
yang optimal Puskesmas
a.1 Terpenuhinya Bila salah 5
sarana, prasarana, satu dari 5
alat kesehatan, rangkaian
tenaga (sumber tidak
daya manusia), anggara terpenuhi
n, sesuai standar
a.2 Bila dalam 5 ran 0
Dimanfaatkannya gkaian tidak terp
sumber daya enuhi lebih dari 1
secara efisien (satu)
untuk mencapai
target kinerja &
mutu Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya
kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/siner
gitas kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya sistem
monitoring evaluasi
untuk pemenuhan
input, proses, dan
output Puskesmas
b. Ada upaya menuju ter Bila delapan
capainya derajat keseha (7) unsur (b.1
tan masyarakat di seluru s.d b.7)
h wilayah kerja yang dita terpenuhi
ndai dengan: 10
dalam setiap
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas
Bila 1 atau 2
unsur tidak
terpenuhi
dalam setiap
5
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi
dalam setiap 0
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan
resiko dan potensi
resiko kesehatan
masyarakat
b.3 Adanya hasil
analisis kesenjangan
program
b.4 Adanya
keterpaduan layanan
Puskesmas
b.5 Adanya
Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup
sehat, kemampuan
dalam mengatasi
sebagian masalah
kesehatan
masyarakat,
menolong diri sendiri
dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya
peningkatan
kepuasan masyarakat
b.7 adanya intervensi la
njut terhadap masalah k
esehatan di masyarakat
c. Pelaksanaan UKP me Bila lima
menuhi semua unsur ke unsur (c.1
giatan sebagai berikut: s.d c.5)
terpenuhi 10
dalam setiap
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas,
Bila 1 atau 2
unsur tidak
terpenuhi
dalam setiap
5
pelaksanaa
n upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi
dalam setiap 0
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas
c.1 peningkatan kinerja
& mutu Yankes Individu
c.2 peningkatan Kesela
matan Pasien/Patient S
afety, sekaligus penceg
ahan risiko
 c.3 pencegahan dan pe
nanggulangan infeksi (P
PI)
c.4 Pemberdayaan indivi
du untuk hidup sehat m
andiri
c.5 Peningkatan kepuas
an pelanggan (customiz
ed)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi 10
Puskesmas berdasarkan ABK dan berdasarkan
terdokumentasik peta jabatan ABK dan 10
a n dalam RUK peta jabatan
dan RPK juga
mencakup
pengelolaan
sumber daya
Dibuat
formasi, tetapi
tidak
5
berdasarkan
ABK atau
peta jabatan
Tidak dibuat 0
formasi
b. Perencanaan Ada 10
Kebutuhan SDM Perencanaa n
Kesehatan sesuai Kebutuhan
dengan ABK SDM 10
dibuktikan dalam Kesehatan
bentuk dokumen sesuai dengan
ABK
Ada
Perencanaa n
kebutuhan, 5
tidak sesuai
dengan
ABK
Tidak ada
rencana
penambaha n 0
tenaga
kesehatan
c. Ada upaya pena
mbahan terkait sumber
daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut Ada tindak 10
yang dilakukan lanjut yang
Puskesmas terhadap dilakukan 10
hasil dokumen sesuai rencana
perencanaan yang disusun
kebutuhan SDM Ada tindak
Kesehatan yang telah lanjut yang
disusun (baik usulan dilakukan, 5
penambahan atau tidak sesuai
redistribusi tenaga) rencana yang
disusun
Tidak ada 0
tindak lanjut
c.2 Perencanaan Ada 10
Kebutuhan perencanaa
Peralatan n kebutuhan
Puskesmas (alat peralatan
kesehatan dan non Puskesmas,
alat kesehatan) sesuai
sesuai persyaratan persyaratan
di PMK 43 tahun
2019, PMK 31 Ada 5
tahun 2018, dan perencanaa
PMK 54 tahun n kebutuhan
2015 (jenis peralatan
lengkap, Jumlah Puskesmas,
cukup & kondisi tidak sesuai
alat, jenis lengkap persyaratan
tetapi jumlah Tidak ada 0
masih kurang, perencanaa n ke
jenis & jumlah butuhan
masih kurang,dsb) peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak Ada 10
lanjut yang dokumen
Dilakukan tindak lanjut
Puskesmas tidak ada 0
terhadap hasil dokumen
Dokumen tindak lanjut
Perencanaan
Peralatan
Puskesmas yang
Disusun
c.4 Perencanaan Ada 10
kebutuhan sarana perencanaa
Prasarana n kebutuhan
Puskesmas sesuai sarana
persyaratan di prasarana
PMK 43 tahun Puskesmas,
2019, PMK 31 sesuai
tahun 2018 persyaratan
(memuat penilaian Ada 5
kondisi sarana perencanaa
prasarana) n kebutuhan
sarana
prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada 0
perencanaa
 n kebutuhan
sarana
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak ada 10
lanjut yang dokumen
Dilakukan tindak lanjut
Puskesmas tidak ada dokum 0
terhadap hasil en tindak lanjut
Dokumen
perencanaan
sarana prasarana
Puskesmas sesuai
rencana yang
Disusun
c.6 Alokasi ≥ 80 % 10
anggaran dapat kebutuhan
membiayai semua Puskesmas
kebutuhan terpenuhi
Puskesmas anggaranny
a
60% s.d. < 5
80%
kebutuhan
Puskesmas
terpenuhi
anggaranny
a
< 60 % 0
kebutuhan Pusk
esmas terpenuhi
anggaranny a
c.7 usulan ada 10
pengadaan, dokumen
perbaikan atau usulan
Pengembangan pengadaan,
sistem informasi perbaikan
Kesehatan atau
dan/atau teknologi pengemban
tepat guna gan
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna
tidak ada 5
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan
atau
pengemban
gan
perangkat
 sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna
SKOR MAKSIMAL 290

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
1 Pelaksanaan Tersedia - Memenuhi
kegiatan di dokumen- semua kriteria
Puskesmas dokumen, untuk nilai 10
dipandu dengan kegiatan-kegiatan - Bila salah
kebijakan, yang satu kriteria
pedoman, dan diselenggarakan tidak
prosedur yang Puskesmas: terpenuhi nilai
jelas  Kebijakan, 5
 Manual Mutu -Tidak
 RUK atau memenuhi
rencana semua kriteria,
strategis 5 nilai 0
Tahunan
 PTP (RUK dan
RPK) tahunan
 Pedoman/Pand
uan
 KAK
 SOP
 Pengendalian
Dokumen
 Rekaman hasil-
hasil kegiatan
Ambil sampel 2
kegiatan untuk
masing-masing:
 Terkait UKM
dan UKP, lihat
dokumen-
dokumen di atas
apakah lengkap
dan isinya
relevan.
 2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal - Memenuhi
kegiatan di pelaksanaan semua kriteria
Puskesmas kegiatan nilai 10
mempunyai Puskesmas - Bila salah
jadwal yang jelas 2. Tersedia bukti satu kriteria
dan sosialisasi tidak
disosialisasikan jadwal, kepada: terpenuhi
ke sasaran • nilai 5
Lintas program - Tidak ada
dengan bukti nilai
adanya
dokumen
kesepakatan
keterpaduan
lintas program
•
Lintas sektor
terkait, dengan
bukti adanya
dokumen
dukungan
pemecahan
masalah yang
penyebab dan
latar
belakangnya
diluar kendali
Puskesmas
•
Sasaran/ma
syarakat
dengan bukti
dokumen peran
serta aktif
masyarakat
dalam
mengatasi
sebagian
masalahnya
secara mandiri.
terpenuhi nilai 5
- Tidak ada nilai
0
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan - - Memenuhi
kegiatan dari sasaran di semua kriteria
mendapatkan Puskesmas: nilai 10
dukungan dari • Lintas program
lintas program, dengan bukti
lintas sektor dan adanya
masyarakat kesepakatan
sasaran di keterpaduan lintas
 Puskesmas program
• Lintas
sektor terkait,
dengan bukti
adanya
dukungan
pemecahan
masalah
yang penyebab
dan latar
belakangnya diluar
kendali
Puskesmas
• Masyarakat
dengan
bukti adanya
peran serta
aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri. -
Memenuhi
sebagian kriteria
nilai 5
- Tidak ada nilai
0
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti - Memenuhi
kegiatan di pelaksanaan semua kriteria
Puskesmas monitoring nilai 10
dimonitor oleh kegiatan - Memenuhi
Kepala Puskesmas sebagian
Puskesmas dan oleh Kepala kriteria nilai 5
penanggung Puskesmas dan - Tidak ada
jawab terkait. penanggung nilai 0
jawab terkait.
1. Tersedia
analisis hasil
monitoring
pelaksanaan
kegiatan
dan rumusan
rencana
tindak lanjutnya
yang
dilakukan
oleh
penanggung
jawab terkait,
yang dilihat dari
laporan
 lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang - Memenuhi
Puskesmas untuk dilakukan oleh semua kriteria
memperoleh Puskesmas untuk nilai 10
masukan dari mendapatkan - Memenuhi
pelanggan/sasara umpan balik dari sebagian
n mengenai masyarakat tentang kriteria nilai 5
kualitas dan layanan yang - Tidak ada
kepuasan diterimanya, yaitu nilai 0
terhadap 1. Secara pasif,
pelaksanaan melalui kotak
kegiatan saran, SMS Center,
Hotline, Media
Sosial, FB, dll
2. Secara aktif
melalui antara
lain: survei
kepuasan
pelanggan
sesuai
ketentuan yang
berlaku
(Permenpan RB
nomor 14/2017,
tentang
Pedoman
Penyusunan
Survei
Kepuasan
Masyarakat Unit
Penyelenggara
Pelayanan
Publik) atau
secara periodic
untuk
menampung
keluhan,
masukan,
harapan
dan permintaan
pengguna
layanan,
pelanggan/
sasaran/peneri
ma
manfaat
terhadap
kualitas
dan kepuasan
pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata - Memenuhi
perbaikan yang upaya perbaikan/ semua kriteria
dilaksanakan oleh peningkatan/per nilai 10
Puskesmas cepatan yang - Memenuhi
terhadap masalah dilakukan oleh sebagian
pelayanan yg Puskesmas untuk kriteria nilai 5
dianggap penting memperbaiki/m - Tidak ada
atau prioritas eningkatkan memenuhi
untuk diperbaiki kinerja/kualitas dan kriteria nilai 0
berdasarkan mengurangi
masukan risiko/potensi risiko
pengguna akibat kesenjangan
layanan/ kinerja dan mutu
pelanggan/dinas pelayanan misalnya
kesehatan dengan
kabupaten/kota memperbaiki
sarana prasarana,
perbaikan metode,
perbaikan
dokumen-dokumen
acuan, perbaikan
alur pelayanan, dan
lain-lain mengacu
pada instrumen
akreditasi.
2. Ada urutan
prioritas perbaikan
yang dilaku-kan
relevan dengan
urutan prioritas
perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya
Puskesmas untuk
melakukan tindak
lanjut dari umpan
balik
yang telah
disampaikan oleh
dinas
kesehatan
kabupaten/ kota
4. Upaya
perbaikan yang
dilakukan
me-rupakan hasil
pembahasan Tim
manajemen
Puskesmas
&
penanggung jawab
program
 sebagai rumusan
rencana
tindak lanjut

yang
dilaporkan kepada
kepala
Puskesmas untuk
ditelaah dan
selanjutnya
ditetapkan.
5. Pelaksanaan
perbaikan/
peningkatan
maupun percepatan
mutu pelayanan
yang dilaksanakan
Puskesmas
dipantau oleh
Tim Audit
Internal.

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

N ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

O PENILAIA SELF HASIL
N ASSESME VALIDA
NT SI
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian kinerja - Bila
penilaian Puskesmas terdiri dari aspek
kinerja hasil pencapaian pelayan
Puskesma pelaksanaan an
s Pelayanan Kesehatan kesehat
dan Manajemen an ≥
Puskesmas hasil 91% dan
pelaksanaan cakupan
pelayanan kesehatan hasil
> 91% manaje
dan cakupan hasil men ≥
manajemen 8,5 nilai
≥ 8,5 10
Penilaian kinerja Bila aspek
Puskesmas termasuk pelayanan
kategori baik kesehatan <
bila tingkat pencapaian 91%, hasil
manajemen ≥
8,5 atau
aspek
pelayanan
kesehatan ≥
91% dan
 hasil
manajemen <
8,5 nilai 5
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan <
91%, hasil
manajemen <
8,5 nilai 0
2 Penilaian Dinas kesehatan - Bila
kinerja kabupaten/kota melakukan terdapat
Puskesma verifikasi dan memberikan umpan
s umpan balik terhadap balik
diverifikasi penilaian kinerja secara
dan Puskesmas dalam bentuk tertulis
diberikan tertulis setiap akhir tahun dan tepat
umpan berjalan atau pada awal waktu,
balik tahun berikutnya nilai 10
(feedback) - Bila
terdapat
umpan
balik
secara
tertulis
tetapi
tidak
tepat
waktu,
nilai 5
Bila tidak
terdapat
umpan balik
secara
tertulis, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

N ELEMEN PENIL KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HA

O AIAN ASSESMEN SIL VALI
T DASI
1 Terlaksananya p Melakukan - Memenuhi
engukuran indik pengukuran semua
ator mutu indikator mutu kriteria, nilai
secara periodik 10
sesuai dengan - Memenuhi
ketentuan yang sebagian
ditetapkan oleh kriteria nilai
kepala 5
Puskesmas. Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0
2 Kegiatan audit in 1. Ditetapkan - Memenuh
ternal dilaksana rencana audit i semua
kan untuk mema (audit plan) kriteria,
ntau mutu dan ki 2. Dilaksanakanny nilai 10
nerja puskesma a audit internal - Memenuhi
s sesuai rencana sebagian
3. Dilaksanakan kriteria, nilai
tindak lanjut 5
audit internal Tidak memenuhi
Disusun laporan pela semua kriteria, n
ksanaan audit intern ilai 0
al
3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan - Memenuh
mutu (pertemua jadwal i semua
n tinjauan manaj pertemuan kriteria,
emen), sebagai tinjauan nilai 10
wadah untuk ev manajemen - Memenuhi
aluasi minimal s 2. Dilaksanakan sebagian
etiap semester pertemuan kriteria, nilai
tinjauan 5
manajemen Tidak memenuhi
Dilakukan tindak l semua kriteria, n
anjut pertemuan tinja ilai 0
uan manajemen
4 Program survey - Memenuhi
Strategi) akreditasi sebagian
sebagai 2. Dilaksanakan kriteria nilai
bentuk upaya tindak lanjut 5
perbaikan PPS yang Tidak memenuhi
dan sudah disusun semua kriteria, n
peningkatan 3. Dilakukan ilai 0
mutu secara evaluasi tindak lanjut
berkesinamb PPS
u
ngan
5 Ada pelaporan I 1. Pelaporan - Memenuhi
nsiden Keselam harus tepat semua
atan Pasien waktu kriteria nilai
Semua kasus d 10
ilaporkan - Laporan
tepat waktu
tetapi kasus
yang
dilaporkan
80-
<100%, nilai
5
Tidak ada pelap
oran, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50
V!. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

ELEMEN PENIL NILAI SELF HASIL NI

N AIAN KRITERIA SKORING ASSESMEN LAI VALI
O T DASI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun bud Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10
aya cuci tangan melaksanakan sesuai
dan tersedia sar sesuai dengan SOP, nilai 10
ana prasarana c SOP. - Dilaksanakan
uci tangan tidak
Minta petugas sesuai SOP,
simulasikan: nilai 5
 Memenuhi Tidak ada SOP,
standar nilai 0
Tidak memenuhi sta
ndar
2 Menggunakan A Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10
PD (sarung tang melaksanakan sesuai
an, masker, sep sesuai dengan SOP, nilai 10
atu boot, apron, SOP. - Dilaksanakan
kaca mata/googl tidak
e, dll) ketika mel Lihat pelaksanaan sesuai SOP,
akukan tindakan terutama: nilai 5
/kegiat an tertent  di unit Tidak ada SOP,
u Laboratorium, nilai 0
 Ruang
Persalinan,
 Ruang Tindakan,
 Ruang
Sterilisasi,
 Poli Gigi,
Insersi IUD, dan lain
nya
3 Penerapan deko Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10
ntaminasi alat ke melaksanakan sesuai
sehatan sesuai dengan SOP, nilai 10
SOP. - Dilaksanakan
Lihat proses sterilisa tidak
si alat sesuai SOP,
nilai 5
Tidak ada SOP,
nilai 0
4 Pengendalian ke Lihat laporan Inspek - Ada laporan 10
sehatan lingkun si Kesehatan Lingku IKL dan
gan ngan (IKL) Puskesm rekomendasi
as (dilakukan minim ditindaklanjuti
al 1 kali setahun) , nilai 10
- Ada laporan
IKL, tidak
ditindaklanjuti,
 nilai 5
Tidak ada lapora
n, nilai 0
5 Pengelolaan Lim Lihat bagaimana - Memenuhi 8
bah Medis (term pengelolaan semua kriteria,
asuk dalam IKL) limbah medis di nilai 10
Puskesmas - Memenuhi
1. Ada pemilahan sebagian
limbah medis kriteria (1,3,5)
dan non nilai 5
medis Tidak memenuhi
2. Limbah semua kriteria, nil
ai 0
dimasukkan
ke warna
kantong yang
sesuai
3. Limbah padat
tajam
dimasukkan
ke dalam
safety box
4. Limbah
ditempatkan
di TPS B3
berijin
5. Diola
h
dengan
pengolahan
limbah B3
berizin dan
atau kerja
sama dengan
pihak ketiga
pengolah
limbah B3
berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan 10
kesehatan 1. Ada/tidak ada sesuai
petugas kebijakan SOP, nilai 10
a. Tata dan SOP dan - Dilaksanakan
laksana lainnya tidak
pajanan Dilaksanakan atau ti sesuai SOP,
b. Tata dak nilai 5
laksana Tidak ada SOP,
pajanan nilai 0
bahan
infeksius

di tempat
 kerja
Langkah dasar
tata laksa
na klinis Profilak
sis Pasca Pajan
an (PPP) HI
V pada kasus k
ecelakaan kerja
7 Pemisahan pasi Lihat: - Dilaksanakan 10
en 1. Ada Kebijakan, sesuai
SOP, lainnya, SOP, nilai 10
untuk - Dilaksanakan
memisahkan tidak
pasien infeksius sesuai SOP,
dengan pasien nilai 5
non infeksius, Tidak ada SOP,
misal ruang TB, nilai 0
ruang isolasi
untuk rawat
inap
Dilaksanakan atau ti
dak
8 Etika batuk Edukasi etika - Dilaksanakan 10
atuk, lihat: sesuai
 Ada kebijakan, SOP, nilai 10
SOP edukasi - Dilaksanakan
etika batuk tidak
Dilaksanakan atau ti sesuai SOP,
dak nilai 5
Tidak ada SOP,
nilai 0
9 Praktik menyunti Memiliki SOP injeksi - Dilaksanakan 10
k yang aman dan melaksanakan s sesuai
esuai dengan SOP SOP, nilai 10
- Dilaksanakan
tidak
sesuai SOP,
nilai 5
Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIM 88
AL 90

B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

- Dilaksanakan
sesuai SOP, nilai
Memiliki SOP dan 10
Kewaspadaan t
melaksanakan ses - Dilaksanakan tidak
1 ransmisi melalu
uai dengan SOP sesuai SOP, nilai 5
i kontak
Tidak ada SOP, nilai 0
 2 Kewaspadaan t Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai
ransmisi melalu melaksanakan ses SOP, nilai 10
i droplet uai dengan SOP -Dilaksanakan tidakses
uai SOP, nilai 5
--Tidak ada SOP,
nilai 0
3 Kewaspadaan t Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
ransmisi melalu melaksanakan ses sesuai SOP, nilai
i udara (air-bor uai dengan SOP 10
ne precautions) - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
Tidak ada SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NO NILAI SELF
NILAI
ELEMEN PE KRITERIA SKORING ASSESMEN
HASIL
NILAIAN T
VALIDAS
I
1 Kelengkapan Lihat kelengka - Kelengkapan 10
laporan SKD pan laporan S ≥ 80%, nilai
R KDR kumulatif 10
dari minggu k - Kelengkapan
e-1 sampai de antara 60%
ngan minggu b s.d.
erjalan. Koordi < 80%, nilai 5
nasi dengan te Kelengkapan < 6
naga surveilan 0%, nilai 0
s kabupaten/ko
ta untuk melih
at ke sistem S
KDR
2 Ketepatan la Lihat ketepatan - Ketepatan 10
poran SKDR laporan SKDR ≥ 80%,
kumulatif dari nilai 10
minggu ke-1 sa - Ketepatan
mpai dengan 60%
minggu berjala s.d. < 80%,
n. Koordinasi d nilai 5
engan tenaga - Ketepatan < 60
surveilans kab %, nilai 0
upaten/kota un
tuk melihat ke
 sistem SKDR
3 Analisa tren Grafik trend mi - Ada, nilai 10 0
d mingguan ngguan bebera Tidak ada, nilai 0
penyakit pot pa penyakit pot
ensial KLB ensial KLB di P
uskesmas
SKOR MAKSIMAL 30 20

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN PENIL NILAI S NILA

AIAN ELF AS I HA
NO KRITERIA SKORING
SESM E SIL
NT VALI
DAS
I
A.KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia Ya=25% Penjumlah
mendapatkan regulasi Tidak=0 a n kriteria 41,5
pelayanan internal a, b dan c
antenatal program
sesuai standar. pelayanan - Tercapai
antenatal ≥ 80%
DO: nilainya
Pelayanan anten (SK, SOP, 10
atal sesuai stand Pedoman, - Tercapai
ar yaitu ibu hami Panduan) 60% s.d.
l yang mendapat <
kan pelayanan p 80%
aling sedikit 4 kal nilainya 5
i selama kehamil - Tercapai
annya dengan di < 60%
stribusi waktu yai nilainya 0
tu 1 kali pada tri
mester ke-1, 1 k
ali pada trimester
ke-2, dan 2 kali p
ada trimester ke-
3
b. Pelaksanaan Ya=25% YA
program Tidak=0
sesuai
manajemen
Puskesmas
 (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-
tindak
lanjut)
c. Persentase ibu % ibu ha 41.5
hamil yang mend mil mend
apatkan pelayana ap at-kan
n sesuai standar. pelayan
(Jumlah ibu hamil an anten
yang mendapatka at al ses
n pelayanan anten uai stand
atal sesuai standar ar DIKAL
dibagi dengan juml I 50%
ah ibu hamil yang
ada di wilayah kerj
a Puskesmas, dika
li 100%)
2 Bayi baru lahir a. Tersedia regula Ya=25% Penjumlaha n k 43.5
memperoleh si internal program Tidak=0 riteria a, b dan
pelayanan pelayanan bayi ba c
neonatal ru lahir (SK, SOP,
-Tercapai ≥ 80
esensial. Pedoman, Pandua
%
n) -Tercapai 60%
DO: s.d. <
Jumlah bayi 80%
baru baru lahir nilainya 5
yang -Tercapai < 60
mendapatkan %
pelayanan nilainya 0
neonatal
esensial
sesuai standar
meliputi pada
saat lahir (0 –
6 jam) dan
setelah lahir (6
jam – 28 hari)
terdiri dari:
●Saat lahir (0-
6 jam)
1) Perawata
n
neonatal
0-30
detik
Perawata n neon
atal 30 detik – 90
menit
b. Pelaksanaan Ya=25%
program Tidak=0
sesuai
manajemen
Puskesmas
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-
tindaklanjut)
c. Persentase % bayi b 41.5
bayi baru aru lahir
lahir yang mendap
mendapatka atkan pel
n pelayanan ayan an
neonatal neonata l
esensial esensial
sesuai sesuai st
standar. andar dik
(Jumlah bayi ali 50%
baru lahir
yang
mendapatka
n pelayanan
neonatal
esensial sesuai sta
ndar dibagi
3) Perawata dengan jumlah bay 41.5
n i baru lahir yang a
neonatal da di wilayah kerja
90 menit Puskesmas, dikali
– 6 jam 100%)
● Setelah lahir
(6 jam – 28
hari)
1) Kunjunga
n
Neonatal
1 (6 – 48
jam)
2) Kunjunga
n
Neonatal
2 (3 hari
– 7 hari)
3) Kunjunga
n
Neonatal
 3 (8 hari
– 28 hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regula Ya=25% Penjumlah
memperoleh si internal program Tidak=0 a n kriteria
pelayanan pelayanan bayi ba a, b dan c
sesuai standar. ru lahir (SK, SOP,
Pedoman, Pandua - Tercapai
DO: n) ≥ 80%
Bayi baru lahir nilainya
yang 10
memperoleh - Tercapai
pelayanan 60% s.d.
sesuai standar <
meliputi: 80%
1) Menjaga nilainya 5
bayi tetap - Tercapai
hangat < 60%
Mengisap lendir nilainya 0
dari mulut danhid b. Pelaksanaan pr Ya=25% 3
ung (jika perlu) ogram sesuai man Tidak=0
3) Keringkan ajemen Puskesma
4) Memanta s (dasar pengusul
u tanda bahaya an- penjadwalan-
5) Klem, pelaksanaan- mon
potong dan ikat t itoring- evaluasi-tin
ali pusat tanpa m dak lanjut)
embubuhi apapu c. Persentase bay % bayi b 43
n, kira-kira 2 me i baru lahir yang aru lahir
nit* setelah lahir mendapatkan pela mendap
6) Melakuka yanan sesuai stan atkan pel
n Inisiasi Menyus dar. (Jumlah bayi ayan an
u Dini baru lahir yang me neonata l
7) Memberik ndapatkan pelaya esensial
a n suntikan vita nan sesuai standa sesuai st
min K1 1 mg intr r dibagi dengan ju andar dik
amuskul ar, di pa mlah bayi baru lahi ali 50%
ha kiri anterolate r yang ada di wilay
ra l setelah Inisia ah kerja Puskesm
si Menyusu Dini as, dikali 100%)
8) Memberik
a n salep mata a
ntibiotika pada k
edua mata
9) Melakuka
n pemeriksaa n fi
sis
10) Memberi
Imunisasi Hepatit
is B 0,5 mL
intramuskul ar, di
paha
B.IMUNISASI
1 Bayi mend a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha n YA, 10
apatkan imunisasi regulasi Tidak=0 kriteria a, b dan
dasar lengkap. internal c
program
DO:
imunisasi - Tercapai ≥
• Jumlah bay 80%
i yang mendapatk
dasar
nilainya 10
an imunisasi dasar lengkap
- Tercapai
lengkap adalah ju 60% s.d. <
mlah bayi yang (SK, 80%
telah berus SOP, Pedoman, P nilainya 5
ia 9- anduan) - Tercapai <
11 bulan di wilaya b. Pelaksanaan Ya=25% 60%
h kerja Puskesma program Tidak=0 nilainya 0
s dalam waktu 1 sesuai
tahun telah menda manajemen
patk an imunisasi
Puskesmas
dasar lengkap meli
puti: (dasar
1) Hb0 1 pengusulan-
kali penjadwalan-
2) BCG 1 pelaksanaan-
kali monitoring-
3) Polio evaluasi-
tetes 4 tindak
kali lanjut)
4) DPT-HB- H c. Persentase bay % bayi m
IB 3 kali i yang mend endap at-
5) Campak 1
apatkan imunisasi kan imun
kali
6) Rubella 1 k dasar lengkap. (Ju isa si das
ali mlah bayi yang tel ar lengka
• Perhitunga ah mendapatkan i p dikali 5
n pencatatan pem munisasi dasar len 0%
berian imunisasi b gkap dibagi Jumla
erdasarkan jenis a h bayi berusia 9-1
ntigen pada kohort 1 bulan dalam 1 ta
bayi dan hun dalam wilayah
atau buku KIA di kerja Puskesmas,
setiap tempat pela dikali 100%)
yanan imunisasi
(Posyandu, Poske
sdes, Pustu, Pusk
esmas,
dll)

C.GIZI
1 Balita gizi buruk ya a. Tersedia Ya=25% Penjumlah 10
ng mendapatkan p regulasi Tidak=0 a n kriteria
enanganan sesuai internal a, b dan c
standar di Puskes program
mas penanganan - Tercapai
balita gizi
 DO: buruk (SK, ≥ 80%
Tata laksana anak nilainya
balita dengan BB/ SOP, 10
TB< -3 SD Pedoman, - Tercapai
dan atau dengan g
Panduan) 60% s.d.
ejala klinis yang di
rawat inap maupu b. Pelaksanaan pr Ya=25% < 10
ogram sesuai man
n rawat jalan di fa Tidak=0 80%
silitas pelayanan ajemen Puskesma nilainya 5
kesehatan atau s (dasar pengusul - Tercapai
masyarakat sesu an- penjadwalan- < 60%
ai dengan standa pelaksanaan- mon nilainya 0
r Tata Laksana itoring- evaluasi-tin
Gizi Buruk (TAG dak lanjut)
c. Persentase bali % balita 10
B
ta gizi buruk yang gizi buru
mendapatkan pen k yang m
anganan sesuai st endap at
andar. (Jumlah ka kan pena
sus balita gizi buru ng anan
k yang mendapatk sesuai st
an penanganan se andar dik
suai standar di wil ali 50%
ayah kerja Puskes
mas dibagi jumlah
kasus balita gizi bu
ruk yang ditemuka
n dalam 1 tahun di
wilayah kerja Pusk
esmas, dikali 100
%)
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Orang terduga a. Tersedia Ya=25% Penjumlah 60
TBC regulasi Tidak=0 a n kriteria
mendapatkan internal a, b dan c
pelayanan program
kesehatan - Tercapai
sesuai standar. TBC ≥ 80%
(SK, nilainya
DO: 10
Orang SOP, - Tercapai
terduga TBC Pedoman, Pandua 60% s.d.
adalah orang n) evaluasi-tindak l <
yang kontak anjut 80%
erat dengan nilainya 5
penderitaTB - Tercapai
C dan < 60%
atau yang nilainya 0
menunjukka b. Pelaksanaan pr Ya=25%
n gejala ogram sesuai man Tidak=0
batuk ≥ 2 ajemen Puskesma
minggu s (dasar pengusul
 diserta an- penjadwalan-
dengan pelaksanaan- mon
gejala itoring-
lainnya. c. Persentase oran %
 Pelayanan g terduga TB orang
orang C mendapatkan p terdug
terduga elayanan kesehata a TBC
TBC sesuai n sesuai standar. mendap
standar (Jumlah orang terd atkan pel
meliputi: uga TBC yang dila ayan an
1) Pemeriks kukan pemeriksaa sesuai st
aan klinis n penunjang diba andar dik
meliputi gi jumlah orang ter ali 50%
pemeriks duga TBC dalam k
aan urun waktu satu ta
gejala hun di wilayah kerj
dan a Puskesmas, dik
tanda ali 100%)
2) Pemeriks
aan
penunjan
g adalah
pemeriks
aan
dahak
dan/atau
bakteriol
ogis
dan/atau
radiologi
s
Edukasi perilaku
berisiko dan pen
cega han penula
ra n
2 Orang dengan a. Tersedia Ya=25% Penjumlah
risiko terinfeksi regulasi Tidak=0 a n kriteria
HIV internal a, b dan c
mendapatkan program
pelayanan - Tercapai
kesehatan HIV ≥ 80%
sesuai standar. (SK, nilainya
10
DO: SOP, - Tercapai
 Orang Pedoman, Pandua 60% s.d.
dengan n) <
risiko b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
terinfeksi program Tidak=0 nilainya 5
HIV adalah sesuai - Tercapai
1) Ibu hamil manajemen < 60%
2) Pasien Puskesmas nilainya 0
 TBC (dasar
3) Pasien pengusulan-
Infeksi penjadwalan-
Menular pelaksanaan-
Seksual monitoring-
(IMS) evaluasi-
4) Penjaja tindak
seks lanjut)
5) Lelaki c. Persentase oran %
yang g deng orang
berhubun an risiko terinf dengan
gan seks eksi HIV mendapat risiko
dengan kan pelayanan kes terinfek
lelaki ehatan sesuai stan s i HIV
6) Transgen dar (Jumlah orang mendap
der/waria dengan risiko terin atkan pel
7) Penggun feksi HIV yang me ayan an
a napza ndapatkan pelaya kesehat
suntik nan sesuai standa an sesua
Warga binaan P r dibagi jumlah or i standar
emasya rakatan ang dengan risiko dikali 50
• Pelayana terinfeksi HIV dala %
n kesehatan yan m 1 tahun di wilay
g diberikan kepa ah kerja Puskesm
da orang dengan as,
risiko terinfeksi H dikali 100%)
IV sesuai sta
ndar meliputi:
1) Eduka si p
erilak u berisik o
dan pence
gahan penula ra
n
2) Skrinin
g denga n pemer
i ksaan Tes Cep
at HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regula Ya=25% Penjumlah 70%
dilakukan si internal program Tidak=0 a n kriteria
pemeriksaan pemeriksaan Hepa a, b dan c
Hepatitis B. titis B pada ibu ha
mil (SK, SOP, Ped - Tercapai
DO: oman, Panduan) ≥ 80%
Pemeriksaan He b. Pelaksanaan pr Ya=25% nilainya
patitis B dilakuka ogram sesuai man Tidak=0 10
n kepada Ibu Ha ajemen Puskesma - Tercapai
mil sesuai stand s (dasar pengusul 60% s.d.
ar meliputi: an- penjadwalan- <
1) Edukasi p pelaksanaan- moni 80%
encegaha n dan toring- evaluasi- nilainya 5
pengendalia n pe tindaklanjut)
 nularan Hepatitis
B
2) Deteksi di
ni dilakukan den
gan pemeriksaa
n Tes Cepat HbS
Ag
3) Deteksi di
ni Hepatitis B
minimal 1k
ali selama keha
milan di fasi
litas pelayanan k
esehatan
c. Persentase % ibu ha
ibu hamil mil yang
dilakuka
yang n pemeri
dilakukan k saan H
pemeriksaan epatiti s
Hepatitis B. B dikali 5
(Jumlah Ibu 0%
Hamil yang
mendapatkan
pemeriksaan
Hepatitis B
sesuai
standar
dibagi jumlah
Ibu Hamil
dalam 1
tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
4 Persentase a. Tersedia regula Ya=25% Penjumlah 70%
ODGJ berat si internal program Tidak=0 a n kriteria
yang ODGJ Berat (SK, a, b dan c
mendapatkan SOP, Pedoman, P
pelayanan anduan) - Tercapai
kesehatan jiwa b. Pelaksanaan pr Ya=25% ≥ 80%
sesuai standar. ogram sesuai man Tidak=0 nilainya
ajemen Puskesma % 10
DO: s (dasar pengusul ODG - Tercapai
Pelayanan an- penjadwalan- J 60% s.d.
kesehatan pelaksanaan- mon berat yan <
pada itoring- evaluasi-tin g menda 80%
ODGJ dak lanjut) c. Pers p atkan p nilainya 5
berat entase ODGJ elayan a - Tercapai
sesuai berat yang n keseha < 60%
standar mendapatkan pela t an jiwa nilainya 0
 bagi yanan kesehatan sesuai st
psikotik jiwa andar dik
akut dan sesuai standar. (Ju ali 50%
Skizofrenia mlah ODGJ berat
meliputi: di wilayah kerja ka
1) Pemeriksaa b/kota yang mend
n kesehatan apatkan pelayanan
jiwa meliputi kesehatan jiwa ses
pemeriksaa uai standar dalam
n status kurun waktu satu t
mental dan ahun dibagi jumlah
wawancara ODGJ berat dalam
2) Edukasi 1 tahun di wilayah
kepatuhan kerja Puskesmas,
minum obat dikali 100)
Rujukan jika dipe
rlukan
5 Orang usia ≥ a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha n k 70%
15 tahun, yang regulasi Tidak=0 riteria a, b dan
mendapatkan internal Ya=25% c
pelayanan program Tidak=0
- Tercapa
terpadu PANDU %
i ≥ 80% nilainy
(PANDU) di ODG a 10
Puskesmas. PTM J - Tercapa
(SK, berat yan i 60% s.d. <
DO: g menda 80%
o Skrining SOP, p atkan p nilainya 5
faktor Pedoman, Pandua elayan a - Tercapa
resiko n) n keseha i < 60%
PTM c. Pelaksanaan p t an jiwa nilainya 0
adalah rogram sesuai sesuai st
skrining manajemen Pu andar dik
yang skesmas (dasa ali 50%
dilakukan r pengusulan-
minimal penjadwalan- p
1 kali elaksanaan- m
setahun
onitoring- eval
meliputi:
uasi- tindaklanj
pengukur
an TB, ut)
BB, c. Persentase
Lingkar orang usia ≥ 1
Perut 5 tahun, yang
o pengukur mendapatkan
an TD, pelayanan terp
Pemeriks adu (PANDU)
aan gula di Pu
darah, skesmas. (Jum
anamnes lah orang usia
a perilaku ≥ 15 tahun yan
beresiko g mendapatka
(merokok n pelayanan te
 ) rpadu (PAND
o penggun U) di Puskesm
aan as dibagi jumla
CHARTA h orang usia ≥
PREDIK 15 tahun di wil
SI PTM ayah kerja Pus
 Membina kesmas, dikali
Posbindu di 100%).
wilayah
kerjanya
 Tindak
lanjut hasil
skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanga
nan
sesuai
standard
o Konselin
g Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
memberi kan pe
nyuluh an Keseh
ata n
o Melakuk an ruj
ukan ke Fasyank
es jika diperl
uka
n
6 Wanita usia 30 a. Tersedia Ya=25% Penjumlah 70%
– 50 tahun regulasi Tidak=0 a n kriteria
yang sudah internal a, b dan c
menikah atau program
berhubungan deteksi dini - Tercapai
seksual yang kanker leher ≥ 80%
melakukan rahim nilainya
deteksi dini 10
kanker leher dengan IVA - Tercapai
rahim dengan dan kanker 60% s.d.
IVA dan payudara <
kanker dengan 80%
payudara SADANIS nilainya 5
dengan (SK, - Tercapai
SADANIS. SOP, < 60%
Pedoman, nilainya 0
DO: Panduan)
Jumlah b. Pelaksanaan Ya=25%
wanita usia program Tidak=0
 30 – sesuai
50 tahun manajemen
yang sudah Puskesmas
menikah (dasar
atau pengusulan-
berhubunga penjadwalan-
n seksual pelaksanaan-
yang monitoring-
melakukan evaluasi-
deteksi dini tindak
kanker lanjut)
leher rahim c. Persentase %
dengan wanita usia wanit
IVA dan 30 – a usia
kanker 50 tahun 30
payudara yang sudah – 50
dengan menikah atau tahun
SADANIS berhubungan yang
 Tersediany seksual sudah
a SDM menika
kesehatan yang h atau
yang terlatih melakukan berhub
 Tindaklanjut deteksi u ngan
IVA positif seksual
dengan dini yang
krioterapi di kanker leher melaku
FKTP atau rahim k an
merujuk ke deteksi
FKTP yang dengan IVA dini
mempunyai dan kanker kanker
krioterapi payudara leher
Rujukan ke FKR dengan rahim
TL untuk kasus y SADANIS. dengan
ang tidak dapa (Jumlah IVA
t ditangani di FK wanita usia dan
TP 30 – 50 kanker
tahun yang payuda
sudah ra
menikah dengan
atau SADA
berhubungan NI
seksual yang S dikali 5
melakukan 0%
deteksi dini
kanker leher
rahim
dengan IVA
dan kanker
payudara
dengan
SADANIS
 dibagi
jumlah
wanita usia
30
– 50 tahun di wilay
ah kerja Puskesm
as, dikali 100%.
7 Penderita DM a. Tersedia Ya=25% Penjumlah
usia 15 tahun regulasi Tidak=0 a n kriteria
ke atas yang internal a, b dan c
mendapatkan program DM
pelayanan (SK, SOP, - Tercapai
sesuai standar. Pedoman, ≥ 80%
Panduan) nilainya
DO: b. Pelaksanaan pr Ya=25% 10
Pelayanan ogram sesuai man Tidak=0 - Tercapai
kesehatan DM ajemen Puskesma 60% s.d.
sesuai standar s (dasar pengusul <
meliputi: an- penjadwalan- 80%
1) Pengukuran g pelaksanaan- mon nilainya 5
ula darah minima itoring- evaluasi- ti - Tercapai
l 1kali sebulan di ndaklanjut) < 60%
fasilitas pe c. Persenta % nilainya 0
layanan kesehat se penderita penderit
an DM usia 15 a DM usi
2) Edukasi p tahun ke atas a 15 tahu
erubahan gaya h yang mend n ke atas
idup dana tau apatkan pelayana yang me
mutrisi n sesuai standar ndap atk
3) Terapi (Jumlah penderita an pelay
farmakologi DM usia ≥ 15 tahu an an se
4) Melakuka n yang mendapatk suai stan
n rujukan jika dip an pelayanan kese dar dikali
erlukan hatan sesuai stand 50%
ar dibagi jumlah p
enderita DM usia ≥
15 tahun dalam 1 t
ahun di wilayah ke
rja Puskesmas dik
ali 100%)
8 Persentase a. Tersedia regula Ya=25% Penjumlah
penderita si internal program Tidak=0 a n kriteria
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi (SK, S a, b dan c
tahun yang OP, Pedoman, Pa
mendapatkan nduan) - Tercapai
pelayanan b. Pelaksanaan pr Ya=25% ≥ 80%
kesehatan ogram sesuai man Tidak=0 nilainya
sesuai standar. ajemen Puskesma 10
s (dasar pengusul - Tercapai
DO: an- penjadwalan- 60% s.d.
Pelayanan pelaksanaan- mon <
 kesehatan itoring- evaluasi-tin 80%
hipertensi dak lanjut) nilainya 5
sesuai standar - Tercapai
meliputi: < 60%
1) nilainya 0
Pengukuran c. Persentase pende %
tekanan rita Hipertensi ≥ 15 t penderit a
darah ahun yang menda Hiperten s
minimal 1 patkan pelayanan k i ≥ 15 tah
kali sebulan esehatan sesuai sta un yang
ndar (Jumlah pende mendap a
di fasilitas
rita hipertensi usia tkan pelay
pelayanan ≥ 15 tahun yang me an an kes
kesehatan ndapakan pelayana ehat an s
2) Edukasi n kesehatan sesuai esuai stan
perubahan standar dibagi jumla dar dikali
gaya hidup h penderita hiperten 50%
dan/atau si dalam 1 tahun di
kepatuhan wilayah kerja Puske
minum obat smas, dikali 100%
Terapi farmakolo
gi
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
1 Keluarga yang a. Tersedia Ya=25% Penjumlah 25%
telah regulasi Tidak=0 a n kriteria
dikunjungi dan internal PIS- a, b dan c
intervensi PK
awal. - Tercapai
terkait ≥ 80%
DO: kunjungan nilainya
Keluarga yang te keluarga 10
lah dikunjungi da dan - Tercapai
n diintervensi aw intervensi 60% s.d.
al adalah keluarg <
a yang telah men awal (SK, 80%
dapatkan kunjun nilainya 5
gan Tim Pembin SOP, - Tercapai
a Keluarga yang Pedoman, < 60%
memantau kondi Panduan) nilainya 0
si kesehatan kel b. Pelaksanaan pr Ya=25% 25%
uarga berdasark ogram sesuai man Tidak=0
an 12 indikator k ajemen Puskesma
eluarga sehat da s (dasar pengusul
n dilakukan inter an- penjadwalan-
vensi awal pelaksanaan- moni
toring- evaluasi-tin
dak lanjut)
c. Persentase % 75,7%
keluarga keluarg a
yang tela
yang telah h dikunju
dikunjungi n gi dan i
 dan nterven s
diintervensi i awal dik
awal ali 50%
(Jumlah keluarga
yang telah dikunju
ngi dan diintervens
i awal dibagi jumla
h seluruh keluarga
di wilayah kerja Pu
skesmas, dikali 1
00%)
2 Keluarga yang a. Tersedia Ya=25% Penjumlah 25%
telah regulasi Tidak=0 a n kriteria
dikunjungi dan internal PIS- a, b dan c
dilakukan PK
intervensi - Tercapai
lanjut terkait ≥ 80%
DO: intervensi nilainya
Keluarga yang te lanjut (SK, 10
lah dikunjungi da - Tercapai
n diintervensi aw SOP, 60% s.d.
al direncanakan Pedoman, Pandua <
Puskesmas untu n) 80%
k dilakukan inter b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 5
vensi lanjut sesu program Tidak=0 - Tercapai
ai dengan perma sesuai < 60%
salahan kesehat manajemen nilainya
an yang ada di k Puskesmas
eluarga tersebut (dasar
berdasarkan 12 i pengusulan-
ndikator keluarga penjadwalan-
sehat. pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak lan
jut)
c. %
Persentase keluarg a
keluarga yang tela
yang telah h dikunju
dikunjungi n gi dan
dan dilakuka
dilakukan n interve
intervensi n si lanjut
lanjut (jumlah dikali 50
keluarga %
yang
dilakukan
intervensi
lanjut dibagi
jumlah
seluruh
 keluarga
yang
direncanakan
untuk
dilakukan
intervensi
lanjut di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkatan a. Tersedia Ya=25% Penjumlah 25%
IKS di regulasi Tidak=0 a n kriteria
Puskesmas. internal PIS- a, b dan c
PK
DO: - Tercapai
Peningkata n IKS terkait ≥ 80%
peningkatan nilainya
di Puskes IKS (SK, 10
mas merupakan SOP, - Tercapai
kondisi dimana n Pedoman, Pandua 60% s.d.
ilai IKS wilayah n) <
Puskesmas pada b. Pelaksanaan Ya=25% 80% 25%
saa program Tidak=0 nilainya 5
t dilakukan monit sesuai - Tercapai
oring dan evalua manajemen < 60%
si lebih Puskesmas nilainya 0
tinggi diba (dasar
ndingka n pengusulan-
dengan nil penjadwalan-
ai pelaksanaan-
monitoring-
IKS sebel evaluasi-
umnya (dalam re tindaklanjut)
ntang waktu mini Adanya • IKS 50%
mal peningkat menin
6b an IKS gkat =
ulan) dibandingkan deng 50%
 Penilaian an tahun sebelum • IKS
peningkatan nya atau periode e tetap
IKS valuasi sebelumny =
dilakukan a 25%
jika • IKS
cakupan turun = 0
kunjungan
keluarga
>50%
SKOR MAKSIMAL 160
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan,
untuk segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir
tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau
di akhir tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target
sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E
(What, Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA

DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVAS
I
MANAJ
EMEN
1. SIBAGUS ( SETIAP BULAN 1. 1.
FEBRUARI & AGUSTUS )
2. GELIS (GERAKAN LENGKAP 2. 2.
IMUNISASI)
3. 3. 3.
4. 4. 4.

1.1. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI
AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
3
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
4 dan Penilaian Kinerja
Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
Pencegahan dan Pengendalian Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6 Infeksi dan Kesehatan
Lingkungan
 Pelaksanaan SKDR terhadap Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7 Penyakit Menular Potensial
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80%
dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

1.2. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1.

2.

3.

4.

5. DST

Tim TPCB
1.
1 Tandatangan
………………….……
Nama tim TPCB / ………/…………..........
nomor telepon 2 1.
seluler …………………………
……/…………............
2.
3
.................................../
........................
3.
…………………………
Tanggal …………………………
2.
Pembinaan