INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI drg. Rudy

Nama Kepala Puskesmas / yang melakukan

1. Tanda Tangan
pengisian Instrumen

2. Nomor telepon seluler

3. Tanggal pengisian

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas

2. Nomor Registrasi

3. Tanggal Pendirian

4. Alamat

5. Kecamatan

6. Kabupaten/Kota

7. Provinsi

Nomor Telepon Puskesmas dan Nomor

8.
Telepon Whatsapp

9. Alamat e-mail dan website

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1. Nomor Sertifikat Standar

2. Tanggal terbit Sertifikat Standar

3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja :

1.Puskesmas Kawasaan Perkotaan

2.Puskesmas Kawasan Perdesaan
3.Puskesmas Kawasan Terpencil
4.Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil

Berdasarkan kemampuan pelayanan :

1. Puskesmas Non Rawat Inap

2. Puskesmas Rawat Inap

1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
4. Status Akreditasi 3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi

2. 1. Ya 2. Tidak
(SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU

3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang

4. 1. Ya 2. Tidak
rawan terhadap tanah longsor

Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai

5. 1. Ya 2. Tidak
atau badan air yang dapat mengikis pondasi

Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan

6. 1. Ya 2. Tidak
jalur patahan aktif

7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak

8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak

9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak

10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak

11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak

12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak

Tersedia jalur yang aksesibel untuk

13. 1. Ya 2. Tidak
penyandang disabilitas yang rapi dan bersih

Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan

14. 1. Ya 2. Tidak
bersih
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
15. Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih

Puskesmas tidak berdiri di area sekitar

Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan
16. 1. Ya 2. Tidak
Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
(SUTET)

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
1. 1. Ya 2. Tidak
maksimal 60%

Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas

2. 1. Ya 2. Tidak
maksimal 1,8

Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas

3. 1. Ya 2. Tidak
minimal 15%

Tata letak ruang pelayanan pada bangunan

Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
4. 1. Ya 2. Tidak
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
infeksius serta zona pelayanan

Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas

5. 1. Ya 2. Tidak
nyaman dan aman di semua bagian

Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter,

6. 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih

Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8

7. 1. Ya 2. Tidak
meter, rapi dan bersih
 Bila antar bangunan/ruangan di dalam
8. Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan 1. Ya 2. Tidak
tidak melebihi 7
o

Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,

9. 1. Ya 2. Tidak
tidak pengap dan tidak berbau

Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43

10. 1. Ya 2. Tidak
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Lambang Puskesmas diletakkan di depan

11. 1. Ya 2. Tidak
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh

Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik,

12. 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih

13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak

Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan

14. 1. Ya 2. Tidak
lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna

15. terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih

Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak

16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, 1. Ya 2. Tidak
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi

17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih

Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan

18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih

Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,

19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, 1. Ya 2. Tidak
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang

20. tidak licin, air buangan tidak menggenang, dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Lebar bukaan pintu utama Puskesmas

21. minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
dan bersih

Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat

22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih

Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar

daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk
23. 1. Ya 2. Tidak
di buka dan ditutup serta dalam kondisi baik,
rapi, bersih

24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak

Mempunyai KM/WC untuk penyandang

disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
25. 1. Ya 2. Tidak
dengan pengguna kursi roda dan penyandang
disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
 Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
26. 1. Ya 2. Tidak
saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Tersedia drainase yang baik sehingga tidak

27. 1. Ya 2. Tidak
membuat banjir saat hujan turun.

Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk

jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
28. 1. Ya 2. Tidak
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
rapi dan bersih

Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi

29. 1. Ya 2. Tidak
dan bersih

Terdapat tempat poster penyuluhan yang

30. tertata rapi dan bersih di bangunan 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan
31. spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan di 1. Ya 2. Tidak
halaman Puskesmas
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
32. 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
34. 1. Ya 2. Tidak
keberadaan kecoa

Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda

35. 1. Ya 2. Tidak
keberadaan tikus

36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak

37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak

38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak

Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada

39. setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi 1. Ya 2. Tidak
lengkap

Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ya 2. Tidak

40.
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ya 2. Tidak
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ya 2. Tidak

Ketersediaan ruang pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ya 2. Tidak

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ya 2. Tidak

c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ya 2. Tidak

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ya 2. Tidak

41. Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi: 1. Ya 2. Tidak

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ya 2. Tidak

2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ya 2. Tidak

e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ya 2. Tidak

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ya 2. Tidak
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan
1. Ya 2. Tidak
Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ya 2. Tidak
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:
 1) Ruang penerimaan resep 1. Ya 2. Tidak

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ya 2. Tidak

3) Ruang penyerahan obat 1. Ya 2. Tidak

4) Ruang konseling 1. Ya 2. Tidak

5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ya 2. Tidak

6) Ruang arsip 1. Ya 2. Tidak

i. Ruang Persalinan 1. Ya 2. Tidak
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ya 2. Tidak
k. Ruang Laboratorium 1. Ya 2. Tidak
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ya 2. Tidak

42. Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ya 2. Tidak

b. Ruang ASI 1. Ya 2. Tidak
c. Ruang Sterilisasi 1. Ya 2. Tidak
d. Ruang Cuci Linen 1. Ya 2. Tidak
e. Ruang Penyelenggaraan makanan
1. Ya 2. Tidak
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ya 2. Tidak
g. Gudang Umum 1. Ya 2. Tidak

h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung

(terpisah laki-laki dan perempuan,
1. Ya 2. Tidak
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)

i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ya 2. Tidak

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ya 2. Tidak
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ya 2. Tidak
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ya 2. Tidak
m. Khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ya 2. Tidak
n. Ruang Lainnya ………………… (selain
1. Ya 2. Tidak
yang tertulis diatas)

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak
ruangan tersebut

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang

1. Ya 2. Tidak
farmasi yang terawat dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang

1. Ya 2. Tidak
tindakan yang terawat dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang

1. Ya 2. Tidak
persalinan yang terawat dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang

1. Ya 2. Tidak
laboratorium yang terawat dan bersih

Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,

penempatan kipas angin/AC membuat arah
1. Ya 2. Tidak
aliran udara bergerak dari petugas kesehatan
ke arah pasien
 Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien dan
1. Ya 2. Tidak
petugas Puskesmas serta dalam kondisi baik,
rapi dan bersih

Udara di dalam Puskesmas tidak pengap /

1. Ya 2. Tidak
terasa nyaman

Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak

Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak

2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang
Gadar; rmempunyai tingkat pencahayaan rata- 1. Ya 2. Tidak
rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang
Umum, Dapur & Pantry;
1. Ya 2. Tidak
mempunyai tingkat pencahayaan rata- rata
100 Lux
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di
Puskesmas dalam keadaan baik dan bersih 1. Ya 2. Tidak
serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk pasien rawat jalan 15- 20 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk pasien rawat inap 40- 60 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
1. Perusahaan Air Minum
Sumber Air Bersih
2. Sumber Air Tanah
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan)
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
1. Ya 2. Tidak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per
1. Ya 2. Tidak
ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan sampah
infeksius, benda tajam, dan sampah non 1. Ya 2. Tidak
infeksius

Terdapat tempat penampungan sementara

(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
1. Ya 2. Tidak
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik, rapi
dan bersih, dan berizin

Tersedia wastafel pada ruang persalinan,

ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, toilet 1. Ya 2. Tidak
pengunjung, sputum booth dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk
1. Ya 2. Tidak
mengeringkan tangan di dekat wastafel
 Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan 1. Ya 2. Tidak
pintu keluar Puskesmas

Tersedia septic tank yang tersambung ke

IPAL. Jika dengan resapan maka harus 1. Ya 2. Tidak
secara rutin dilakukan penyedotan

4. SISTEM KELISTRIKAN

1. PLN
2. Tenaga Surya / Solarsel
3. Generator listrik dengan bahan bakar cair atau gas elpiji
Sumber daya listrik utama Puskesmas
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………

Kekuatan daya listrik PLN …............ VA

1. Generator listrik
Sumber daya listrik cadangan/darurat
2. Uninterruptibe Power Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …............ VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan listrik mencukupi untuk
1. Ya 2. Tidak
kebutuhan pelayanan Puskesmas

Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat

1. Ya 2. Tidak
minimal 75% dari daya listrik normal

Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas

1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi yang aman, baik dan rapi.

5. SISTEM KOMUNIKASI

a. Tersedia saluran telepon kabel Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

b. Tersedia telepon seluler khusus

1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat
1. Ya 2. Tidak
Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ya 2. Tidak
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan
1. Ya 2. Tidak
jelas di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan
1. Ya 2. Tidak
nomor yang jelas

g. Terdapat mesin nomor antrian bagi

1. Ya 2. Tidak
pasien yang mendaftar

h. Terdapat monitor/TV yang

menginformasikan nomor urut antrian pasien 1. Ya 2. Tidak
yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk
1. Ya 2. Tidak
range nomor antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di
cat warna putih dan dalam kondisi baik dan 1. Ya 2. Tidak
bersih

Saat digunakan tabung gas medis harus

menggunakan pengaman seperti troli tabung 1. Ya 2. Tidak
atau dirantai dan dalam kondisi rapi

Saat tabung tidak digunakan tabung harus

menggunakan tutup pelindung/katup yang 1. Ya 2. Tidak
dipasang erat dan dirantai

7. SISTEM PROTEKSI PETIR

Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir
1. Ya 2. Tidak
terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api

Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal
satu buah, antara satu dan lainnya tidak boleh
1. Ya 2. Tidak
melebihi 15 m, dalam kondisi baik, rapi dan
bersih

APAR diletakan pada dinding dengan

ketinggian antara 15 - 120 cm dari permukaan 1. Ya 2. Tidak
lantai, dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Di Ruang Genset tersedia APAR CO² 1. Ya 2. Tidak

9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar

1. Ya 2. Tidak
bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 dBA

Intensitas kebisingan equivalen di dalam

1. Ya 2. Tidak
bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 dBA

10. SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM PUSKESMAS

a. Bila Tangga, maka:

Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<60 , Lebar Pijakan≥120 cm;
0

1. Sesuai
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang
2. Tidak Sesuai
Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung
berbelok sesuai
ketentuan

b. Bila Ram, Apakah itu:

Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah,
atau Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan
1. Sesuai
Pijakan (≤7 dan panjang mendatar Ram
0

2. Tidak Sesuai
Maksimal (9 m), Lebar Pijakan Minimal 120
cm, Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila di
lantai atas untuk pelayanan), sesuai ketentuan

11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4 /
4WD / Perahu Bermotor / Lainnya); Jumlah: 1. Ya 2. Tidak
……. Unit

b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD /

1. Ya 2. Tidak
Perahu Bermotor / Lainnya : .....…… Unit

c. Roda-2 : Standar/Trail ............. Unit 1. Ya 2. Tidak

d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik,

bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
puskesmas keliling

e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi

baik, bersih dan berfungsi serta
1. Ya 2. Tidak
mempunyai alat kesehatan yang lengkap
sebagai ambulan

f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS

yang jelas dan sesuai dengan kebutuhan 1. Ya 2. Tidak
pasien
Keterangan : *) untuk puskesmas Rawat Inap

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
 1. Ada, Lengkap
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
14. 2. Ada, Tidak Lengkap
berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap

20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana 2. Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
 1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29. Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
30. 2. Ada, Tidak Lengkap
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
3. Tidak ada

Puskesmas sudah tidak menggunakan alat

31. kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) 1. Ya 2. Tidak
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.

Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai

32. 1. Ya 2. Tidak
peraturan satu tahun sekali

Puskesmas menggunakan alat kesehatan

33. 1. Ya 2. Tidak
yang mempunyai izin edar.

Alat kesehatan Puskesmas yang telah

34. selesai digunakan diletakan pada tempatnya 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi rapi dan bersih.

Puskesmas telah menggunakan alat

35. 1. Ya 2. Tidak
kesehatan produk dalam negeri
Keterangan : *) untuk puskesmas Rawat Inap

III.F PENGISIAN ASPAK

Melaksanakan pengisian dan update

1. berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan 1. Ya 2. Tidak
Peralatan Kesehatan (ASPAK)
1. ≥ 80%
2. 70 - 79%
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
1. Kepala Puskesmas
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain - lain………………………………

Apakah kepala Puskesmas telah mengikuti

2. 1. Ya 2. Tidak
pelatihan Manajemen Puskesmas

Melaksanakan pengisian dan update berkala

3. 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

NON PNS PENSIU

JENIS TENAGA DAN STATUS N
PNS PPPK TOTAL
KEPEGAWAIAN TAHUN
LAIN- DEPAN
NS PTT DAERAH
LAIN

9=
1 2 3 4 5 6 7 8 3+4+5+6
+7+8
a. Dokter
b. Dokter Layanan Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis kefarmasian
k. Ahli teknologi laboratorium medik
l. Tenaga sistem informasi kesehatan
m. Tenaga administrasi keuangan
n. Tenaga ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain, sebutkan:
1) Tenaga kesehatan tradisional
2) …………
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : *) untuk puskesmas Rawat Inap

III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Melakukan penilaian mandiri (self evaluation)

atas hasil kinerja dan mutu layanan kesehatan 1. Ya (bukti ditunjukkan)
1.
yang tercantum dalam Penilaian Kinerja 2. Tidak
Puskesmas

1. Baik : (Hasil Pelayanan > 91%)

Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2)
2. 2. Cukup : (Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
untuk hasil pelayanan kesehatan Puskesmas
3. Kurang : (Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1. Baik : (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2)
3. 2. Cukup : (Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
untuk hasil manajemen Puskesmas
3. Kurang : (Hasil Manajemen < 5,5)
1. Baik : (Hasil Pelayanan > 91%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1)
4. 2. Cukup : (Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
untuk hasil pelayanan kesehatan Puskesmas
3. Kurang : (Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1. Baik : (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1)
5. 2. Cukup : (Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
untuk hasil manajemen Puskesmas
3. Kurang : (Hasil Manajemen < 5,5)

Apakah Saudara melakukan uji

petik/monitoring evaluasi antar waktu untuk
6. data nomor 2 & nomor 3 di atas, 1. Ya 2. Tidak
atas kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?

Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara

berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
7. 1. Ya 2. Tidak
melakukan uji petik/monitoring dan evaluasi
atas kedua hasil kinerja & mutu layanan
Puskesmas Saudara?

1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja untuk mencapai

Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk
8.
rumusan upaya inovasi Saudara?
target kinerja & mutu layanan Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian target kinerja & mutu
layanan Puskesmas sebelum target waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan percepatan

1. > 0,800
Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan
9. 2. 0,500-0,800
tahun …...
3. < 0,500
1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan

bangunan Puskesmas standar bangunan ≥ 80% 10
Puskesmas yang
tercantum dalam
ASPAK dan sudah 60 %
5
divalidasi pada saat s.d. < 80 %
pembinaan
< 60% 0

2. Pemenuhan standar Persentase pemenuhan

prasarana standar prasarana ≥ 80% 10
Puskesmas yang
tercantum dalam
ASPAK dan sudah 60 %
5
divalidasi pada saat s.d. < 80 %
pembinaan
< 60% 0

3 Pemenuhan standar peralatan Persentase pemenuhan

Puskesmas standar prasarana ≥ 80% 10
Puskesmas yang
tercantum dalam
ASPAK dan sudah 60 %
5
divalidasi pada saat s.d. < 80 %
pembinaan
< 60% 0

4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Seluruh obat

Puskesmas sesuai (100%) sesuai
dengan RKO RKO tersedia di 10
Puskesmas

80% - <100%
obat di RKO
tersedia di 5
Puskesmas

< 80 % obat di
RKO tersedia
diPuskesmas 0

3. Pengendalian Ketersediaan Terdapat upaya yang Tersedianya 3

Obat dilakukan untuk dokumen
mencegah / mengatasi 10
kekosongan atau
kekurangan obat di
puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen: Tersedia dua
1. SOP Pengendalian dokumen
Ketersediaan 5
2. Dokumen
Perencanaan
Kebutuhan Obat
3. Dokumen mutasi Hanya tersedia
obat/distribusi obat satu dokumen
atau tidak ada
dokumen
tersedia 0

6 Pemenuhan sumber daya Jenis dan jumlah SDM SDM Kesehat

manusia (SDM) kesehatan Puskesmas an Puskes mas
terpenuhi sesuai sesuai ABK 10
analisis beban kerja
(Permenkes 33 tahun
2015 tentang Analisis
Beban Kerja SDM
Kesehatan) Standar
minimal sesuai dengan
Permenkes 43 tahun
 manusia (SDM) kesehatan Puskesmas
terpenuhi sesuai
analisis beban kerja
(Permenkes 33 tahun
2015 tentang Analisis SDM Kesehatan
Beban Kerja SDM Puskesmas
Kesehatan) Standar sesuai standar
minimal sesuai dengan minimal tetapi
Permenkes 43 tahun tidak sesuai 5
2019 tentang ABK
Puskesmas

SDM Kesehat
an Puskes mas
tidak sesuai
ABK dan
standar minimal 0

7 Penerapan Sistem Rujukan Sistem rujukan Aplikasi Sisrute

Terintegrasi (Sisrute) terintegrasi sudah tersedia dan
diterapkan ditandai dimanfaatkan
dengan : pemanfaatan secara rutin
10
Aplikasi Sisrute dalam (>50 kasus
proses rujukan pasien pertahun)
ke FKRTL atau ke
FKTP lainnya
Aplikasi Sisrute
telah tersedia
tetapi frekuensi
pemanfaatanny
a rendah (< 50
kasus per 5
tahun)

Aplikasi Sisrute
belum tersedia
0

8 Pelaksanaan Sistem Informasi Sistem Informasi Aplikasi Sisrute

Puskesmas Puskesmas telah belum tersedia 0
diterapkan dengan baik
di Puskesmas ditandai
dengan: adanya Pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan
pelaporan Puskesmas dilakukan
dalam bentuk elektronik sesuai
atau non elektronik ketentuan dan 10
sesuai dengan tepat waktu
ketentuan yang berlaku.
(Permenkes 31 tahun
2019 tentang Sistem
Informasi Puskesmas) Pencatatan dan
pelaporan
dilakukan
sesuai
ketentuan tetapi
tidak tepat
waktu
Pencatatan dan
pelaporan tidak
dilakukan 5
sesuai dengan
ketentuan.

SKOR MAKSIMAL 80 0 0
II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

1 Perencanaan Puskesmas a. Puskesmas Ada dokumen

berdasarkan analisis masalah mempunyai Rencana RPK tahun
10
kesehatan untuk memenuhi Pelaksanaan Kegiatan berjalan (N)
kebutuhan & harapan (RPK) tahun berjalan.
masyarakat : Tahun berjalan akan Tidak ada
disebut dokumen
sebagai tahun N. perencanaan
0

b. Dokumen RPK
tahun N

b.1 Dilakukan Dilakukan

penyesuaian Rencana penyesuaian
Usulan Kegiatan (RUK) kegiatan secara
tahun N menjadi RPK keseluruhan dari
tahun N berdasarkan RUK tahun N
ketersediaan sumber menjadi RPK
daya yang dialokasikan tahun N
untuk Puskesmas berdasarkan
(APBN, APBD, Dana ketersediaan
Kapitasi, dana lain), sumber daya
jika terdapat yang dialokasikan 10
ketidaksesuaian antara untuk puskesmas
usulan anggaran (APBN, APBD,
dengan anggaran yang dana kapitasi,
diterima oleh dana lain)
Puskesmas

Tidak
semua
kegiatan di
RUK tahun N
5
yang
disesuaikan
menjadi
RPK tahun N
Tidak
dilakukan
penyesuaia
n RUK
tahun N
menjadi
RPK tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya
yang 0
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada
kaitan
antara RUK
tahun N
dengan
RPK tahun N
b.2 RPK disusun RPK
secara rinci disusun
(Januari s.d secara rinci
Desember) (Januari s.d
berdasarkan Desember),
usulan pengelola berdasarkan

10
program dengan usulan
memperhatikan program
kondisi dan situasi dengan
10
lokal (contoh: memperhati
bulan puasa, kan kondisi
musim, dll) dan situasi
lokal
(contoh:
bulan
puasa,
musim, dan
lain-lain)
RPK
disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember), tidak 5
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak
disusun
RPK secara 0
rinci
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RPK dan
RKA tahun (N) draft RKA
diserahkan tahun (N)
Puskesmas ke diserahkan
Dinkes Kab/Kota Puskesmas
untuk ke Dinkes
mendapatkan Kab/Kota
10
persetujuan rincian untuk
anggaran RKA mendapatkan
persetujuan
rincian
anggaran
RKA secara
tepat waktu
Hanya RPK,
atau hanya
draft RKA
tahun N,
5
yang
diserahkan
ke Dinkes
Kab/Kota
RPK dan
draft RKA
tahun (N)
tidak diserahkan 0
Puskesmas
ke Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas Puskesmas
mempunyai RUK menyusun
tahun mendatang. dokumen RUK 10
Tahun
akan mendatang tahun
mendatang
dilambangkan (N+1)
dengan N+1. Puskesmas
tidak
menyusun
dokumen 0
RUK tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil Ada hasil
analisis masalah analisis
kesehatan masalah
masyarakat dari kesehatan
data Puskesmas masyarakat
(profil, Program dari data
Indonesia Sehat Puskesmas
dengan (profil,
Pendekatan Program
Keluarga, Indonesia
pencapaian Sehat
program, SMD,dll), dengan
dengan Pendekatan 10
memperhatikan Keluarga,
hasil Penilaian pencapaian
Kinerja program,
Puskesmas tahun SMD, dll),
sebelumnya. dengan
memperhati
kan hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesmas tahun
sebelumnya

Ada hasil analisis

masalah
kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak 5
memperhati kan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas tahun
sebelumnya.

Tidak ada hasil

analisis masalah
kesehatan
masyarakat di 0
Puskesmas

d.2 Ada laporan

Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing
masyarakat melakukan
Survei Mawas Diri,
yang meliputi:

- Ada umpan balik hasil Ada umpan balik

analisis masalah ke masyarakat
kesehatan kepada berupa hasil
masyarakat, untuk analisis masalah;
menyadarkan masyarakat sadar
masyarakat tentang pada masalah
adanya masalah di kesehatannya
lingkungannya yang yang dibuktikan
perlu diatasi, termasuk dengan adanya
oleh masyarakat informasi
secara mandiri, penggerakkan
dengan sumber daya di
memperhatikan masyarakat untuk
ketersediaan sumber mengatasi
daya dan potensi masalah
sumber daya di kesehatan yang
masyarakat yang dapat dibuktikan 10
digerakkan dengan dokumen
- Ada umpan balik hasil Ada umpan balik
analisis masalah ke masyarakat
kesehatan kepada berupa hasil
masyarakat, untuk analisis masalah;
menyadarkan masyarakat sadar
masyarakat tentang pada masalah
adanya masalah di kesehatannya
lingkungannya yang yang dibuktikan
perlu diatasi, termasuk dengan adanya
oleh masyarakat informasi
secara mandiri, penggerakkan
dengan sumber daya di
memperhatikan masyarakat untuk
ketersediaan sumber mengatasi
daya dan potensi masalah
sumber daya di kesehatan yang
masyarakat yang dapat dibuktikan 10
digerakkan dengan dokumen
fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)

Ada umpan balik

ke masyarakat
berupa hasil
analisis masalah,
tetapi belum ada
informasi
penggerakk an
sumber daya di
masyarakat untuk
mengatasi
masalah
kesehatan tetapi
tidak dapat
dibuktikan 5
dengan dokumen
fisik (pemberitah
uan, laporan,foto,
dll)

Tidak ada umpan

balik ke 0
masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi hasil
wawancara yang wawancara,
dilaksanakan oleh sesuai dengan
kader kesehatan kriteria 10
masyarakat pelaksana
SMD kepada
masyarakat lainnya,
dengan menggunakan
kuesioner yang
disusun masyarakat,
untuk mendapatkan
umpan balik
masyarakat tentang
pelayanan Puskesmas
dan hal yang perlu
diperbaiki, termasuk
harapan dan
permintaan
masyarakat dalam
hidup sehat
kader kesehatan
masyarakat pelaksana
SMD kepada
masyarakat lainnya,
dengan menggunakan Ada tabulasi hasil
kuesioner yang wawancara,
disusun masyarakat, tetapi tidak sesuai
untuk mendapatkan dengan kriteria
umpan balik menggunakan
masyarakat tentang kuesioner yang
pelayanan Puskesmas disusun
dan hal yang perlu masyarakat dan
diperbaiki, termasuk atau tidak
harapan dan mendapat umpan 5
permintaan balik masyarakat
masyarakat dalam
hidup sehat

Tidak ada
tabulasi hasil 0
wawancara
- Ada pembahasan Ada hasil
hasil SMD dalam forum SMD yang
MMD, sebagai bahan dibahas
yg akan diusulkan dlm dalam forum
Musrenbang Desa/
MMD, dan
Kelurahan;
hasil MMD
yang 10
membutuhkan
pembiayaan
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Ada hasil
SMD yang
dibahas
dalam forum
MMD, tetapi
hasil MMD
yang
membutuhkan
5

pembiayaan
tidak
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan

Hasil SMD tidak

dibahas dalam
forum MMD atau
forum MMD tidak 0
dilaksanakan

d.3 Ada Ada

penyelarasan penyelarasan
antara hasil MMD antara
dengan hasil MMD
perencanaan dengan
10
Puskesmas perencanaan
dibuktikan dengan Puskesmas
draft RUK dibuktikan
dengan
draft RUK
Ada
penyelarasan
 antara
hasil MMD
dengan
perencanaan
5
Puskesmas,
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasan
tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasan
antara
hasil MMD 0
dengan
perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan Acara/Laporan
hasil Musrenbang hasil
Desa/Kelurahan Musrenbang
yang dilaporkan ke Desa/Kelurahan 10

Kepala Puskesmas yang dilaporkan

ke Kepala
Puskesmas

Ada Berita
Acara/Laporan
hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan,
tetapi belum
dilaporkan ke 5
Kepala
Puskesmas

Tidak ada Berita

Acara/Laporan
hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan
0

d.5 Laporan Ada laporan

penanggung jawab penanggung
daerah binaan jawab
dilaporkan ke daerah
kepala Puskesmas binaan ke
dan diteruskan ke Kepala
penanggung jawab Puskesmas,
program untuk dan
diolah dan diteruskan
dilakukan analisis. ke
Hasil analisis penanggung
dibahas dalam jawab
lokakarya mini program
bulanan rutin untuk untuk diolah
10
keterpaduan lintas dan
program dalam dianalisis.
 10

usulan kegiatan Hasil

Puskesmas analisis
dibahas
dalam
lokakarya
mini
bulanan
rutin untuk
keterpaduan
lintas
program
dalam
usulan
kegiatan
Puskesmas
Ada laporan
penanggung
jawab
daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan
ke
penanggung
jawab program 5

untuk diolah
dan
dianalisis
dan/atau
tidak
dibahas
dalam
lokakarya
mini
bulanan
Tidak ada
laporan/kompilasi 0
laporan
d.6 Ada laporan Ada laporan
lokakarya mini bulanan lokakarya mini
kedua, yang menjadi bulanan kedua
bahan masukan

yang
dalam melengkapi menjadi
rancangan RUK bahan
Puskesmas tahun masukan
(N+1), dengan dalam
kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas rancangan
program, dan RUK
10
dijadikan bahan Puskesmas tahun
lokakarya mini
lintas sektor pertama (N+1),
dengan
kegiatan
yang
terpadu
Lintas
Program ,
dan
dijadikan
bahan
lokakarya
mini lintas
sektor
Ada laporan
lokakarya
 mini
bulanan
kedua, tidak
menjadi
bahan
masukan
dalam
melengkapi RUK,
tidak
menggambarkan 5

keterpaduan
lintas
program,
dan atau
tidak
dijadikan
bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada laporan
lokakarya mini
bulanan 0
kedua

d.7 Dalam lokakarya Ada

mini lintas sektor pembahasan
dengan
pertama, ada lintas sektor
pembahasan dan 10
dengan lintas mendapatkan
sektor untuk dukungan
mendapatkan penyelesaian
dukungan masalah
penyelesaian Ada
masalah yang pembahasan
berada diluar dengan
kendali lintas
kesehatan/Puskes sektor, tetapi 5
mas, dibuktikan
dengan dokumen tidak
mendapatkan
hasil rapat dan dukungan
notulen. penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan
dengan 0

lintas sektor
d.8 Hasil lokakarya Ada hasil
mini lintas sektor lokakarya
pertama dibahas mini lintas
dlm Musrenbang sektor pertama
Kecamatan. yang 10
dibahas
dalam
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada
hasil
lokakarya
mini lintas
sektor
0
 pertama 0
yang
dibahas
dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK Draft RUK
tahun (N+1) hasil tahun (N+1)
kesepakatan diserahkan
dalam ke dinas
Musrenbangmat kab/kota
diserahkan ke sebelum
Dinkes Kab/Kota musrenbang 10
sebelum kab,
Musrenbangkab selengkapn
selengkapnya ya dengan
dengan Kerangka kerangka
acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan
ke Dinkes
Kab/kota,
tetapi
diserahkan
setelah
musrenbang kab 5
dan
atau
diserahkan
tanpa
adanya
Kerangka
Acuan
Kegiatan
Draft RUK
tidak
diserahkan 0
ke dinkes
kab/kota
d.10 Draft RUK Ada revisi
Thn (N+1) draft RUK
disesuaikan Tahun (N+1)
dengan saran setelah
Dinkes Kab/kota mendapat
dan hasil saran
10
pembahasan Dinkes
Musrenbang Kab/kota
Kab/kota, sebagai dan hasil
perbaikan draft pembahasan
RUK. Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun 5
ada saran
 5

dari Dinkes
Kab/kota
Tidak
merevisi
sama
sekali/Tidak
mendapatkan 0

saran dari
dinkes
kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian Bila semua
RPK dan RUK kegiatan untuk rangkaian
secara garis menunjang upaya (a.1 s.d a.5)
besar mencakup Puskesmas yang terpenuhi
kegiatan UKM, terdiri dari : dalam 10
UKP, dan setiap
ditunjang dengan pelaksanaan
sumber daya upaya
yang optimal Puskesmas
a.1 Terpenuhinya Bila salah
sarana, prasarana, satu dari 5
alat kesehatan, rangkaian
tenaga (sumber tidak 5
daya manusia), terpenuhi
anggaran, sesuai
standar
a.2 Dimanfaatkannya Bila dalam 5
sumber daya secara rangkaian tidak
efisien untuk mencapai terpenuhi lebih
target kinerja & mutu dari 1 (satu) 0
Puskesmas

a.3 Ada dukungan

administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
puskesmas

a.4 Adanya kerjasama

& koordinasi untuk
keterpaduan/siner gitas
kinerja UKP dan UKM
yang berkualitas

a.5 Adanya sistem

monitoring evaluasi
untuk pemenuhan
input, proses dan
output puskesmas

b. Ada upaya menuju Bila delapan (7)

tercapainya derajat unsur (b.1 s.d
kesehatan masyarakat b.7) terpenuhi
di seluruh wilayah kerja dalam setiap
yang ditandai dengan : pelaksanaan 10
upaya
Puskesmas

Bila 1 atau 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 5
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
 Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap
pelaksanaan 0
upaya
Puskesmas

b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas

b.2 Pencegahan resiko

dan potensi resiko
kesehatan masyarakat

b.3 Adanya hasil

analisis kesenjangan
program

b.4 Adanya
keterpaduan layanan
puskesmas
b.5 Adanya
Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup
sehat, kemampuan
dalam mengatasi
sebagian masalah
kesehatan masyarakat,
menolong diri sendiri
dalam batas
kewenangan

b.6 Adanya
peningkatan kepuasan
masyarakat

b.7 adanya intervensi

lanjut terhadap
masalah kesehatan di
masyarakat

c. Pelaksanaan UKP Bila lima unsur

memenuhi semua (c.1 s.d c.5)
unsur kegiatan sebagai terpenuhi dalam
berikut : setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas,

Bila 1 atau 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 5
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
 Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap
pelaksanaan 0
upaya
Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja

& mutu Yankes
Individu
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko

c.3 Pencegahan dan

penanggulangan
infeksi (PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri

c.5 Peningkatan
kepuasan pelanggan
(customized)

3 Perencanaan Puskesmas a. Dibuat formasi Dibuat formasi

terdokumentasikan dalam RUK berdasarkan ABK dan berdasarkan ABK
dan RPK juga mencakup peta jabatan dan peta jabatan
pengelolaan sumber daya 10

Dibuat formasi,
tetapi tidak
berdasarkan ABK
atau peta jabatan 5

Tidak dibuat
formasi 0

b. Perencanaan Ada Perencanaan

Kebutuhan SDM Kebutuhan SDM
Kesehatan sesuai Kesehatan sesuai
dengan ABK dibuktikan dengan ABK 10
dalam bentuk dokumen

Ada Perencanaan
kebutuhan, tidak
sesuai dengan
5
ABK

Tidak ada
rencana
penambahan 0
tenaga kesehatan

c. Ada upaya
penambahan terkait
sumber daya, terdiri
dari :

c.1 Ada tindaklanjut Ada tindak lanjut

yang dilakukan yang dilakukan
puskesmas terhadap sesuai rencana
hasil dokumen yang disusun 10
perencanaan
kebutuhan SDM
Kesehatan yang telah
disusun (baik usulan
penambahan atau
redistribusi tenaga)
hasil dokumen
perencanaan
kebutuhan SDM
Kesehatan yang telah
disusun (baik usulan Ada tindak lanjut
penambahan atau yang dilakukan,
redistribusi tenaga) tidak sesuai 5
rencana yang
disusun
Tidak ada tindak
lanjut 0

c.2 Perencanaan Ada

kebutuhan perencanaan
peralatan kebutuhan
Puskesmas (alat peralatan 10
kesehatan dan non Puskesmas,
alat kesehatan) sesuai
sesuai persyaratan persyaratan
di PMK 43 tahun Ada
2019, PMK 31 perencanaan
tahun 2018, dan kebutuhan
PMK 54 tahun peralatan 5
2015 (jenis Puskesmas,
lengkap, Jumlah tidak sesuai
cukup & kondisi persyaratan
alat, jenis lengkap Tidak ada
tetapi jumlah perencanaan
masih kurang, kebutuhan 0
jenis & jumlah peralatan
masih kurang,dsb) Puskesmas
c.3 Ada tindak Ada
lanjut yang dokumen 10
dilakukan tindak lanjut
Puskesmas
terhadap hasil
dokumen tidak ada
perencanaan dokumen 0
peralatan tindak lanjut
Puskesmas yang
disusun
c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaan
prasarana kebutuhan
Puskesmas sesuai sarana prasarana 10
persyaratan di Puskesmas,
PMK 43 tahun sesuai
2019, PMK 31 persyaratan
tahun 2018 Ada
(memuat penilaian perencanaan
kondisi sarana kebutuhan
prasarana) sarana prasarana 5
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada
perencanaan
kebutuhan sarana 0
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak ada
lanjut yang dokumen 10
dilakukan tindak lanjut
Puskesmas tidak ada
terhadap hasil dokumen tindak
dokumen lanjut
perencanaan sarana
prasarana 0
Puskesmas sesuai
rencana yang
disusun
c.6 Alokasi ≥ 80 %
anggaran dapat kebutuhan
membiayai semua Puskesmas 10
kebutuhan terpenuhi
 10

Puskesmas anggarannya
60% s.d. <
80%
kebutuhan
Puskesmas 5
terpenuhi
anggarannya
< 60 %
kebutuhan
Puskesmas
terpenuhi 0
anggaranny a

c.7 usulan ada

pengadaan, dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan pengadaan,
sistem informasi perbaikan
kesehatan atau
dan/atau teknologi pengembangan
10
tepat guna perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna
tidak ada
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan
atau
pengembangan
0
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna

SKOR MAKSIMAL 290 0 0

EP

2
3

5
6
7
8

9
10

11
12
13

14
15

16
17

18

19
20
21

22

23
24

25

26

27
 28

29

Keterangan :
angka merah diatas adalah urutan penilaian TPCB
point perencanaan puskesmas
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

1 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Tersedia dokumen- - Memenuhi

dipandu dengan kebijakan, pedoman, dokumen, untuk semua kriteria
dan prosedur yang jelas kegiatan-kegiatan yang nilai 10
diselenggarakan - Bila salah satu
Puskesmas : kriteria tidak
• Kebijakan, terpenuhi nilai 5
• Manual Mutu - Tidak
• RUK atau rencana memenuhi semua
strategis 5 Tahunan kriteria, nilai 0
• PTP (RUK dan
RPK) tahunan
• Pedoman/Panduan
• KAK
• SOP
• Pengendalian
Dokumen
• Rekaman hasil- hasil
10 10
kegiatan
Ambil sampel 2
kegiatan untuk masing-
masing :
• Terkait UKM dan
UKP, lihat dokumen -
dokumen di atas
apakah lengkap dan
isinya relevan.

2 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas 1. Tersedia jadwal - Memenuhi

mempunyai jadwal yang jelas dan pelaksanaan kegiatan semua kriteria
disosialisasikan ke sasaran Puskesmas nilai 10
2. Tersedia bukti - Bila salah satu
sosialisasi jadwal, kriteria tidak
kepada : terpenuhi nilai 5
- Tidak
memenuhi semua
• Lintas program kriteria, nilai 0
dengan bukti adanya
dokumen kesepakatan
keterpaduan lintas
program

• Lintas sektor terkait,

dengan bukti adanya
dokumen dukungan
pemecahan masalah
yang penyebab dan 10 10
latar belakangnya
diluar kendali
Puskesmas
 • Sasaran /
masyarakat dengan
bukti dokumen peran
serta aktif masyarakat
dalam mengatasi
sebagian masalahnya
secara mandiri.

3 Pelaksanaan kegiatan mendapatkan Tersedia dukungan - Memenuhi

dukungan dari lintas program, lintas dari sasaran di semua kriteria
sektor dan masyarakat sasaran di Puskesmas : nilai 10
Puskesmas • Lintas program - Bila salah satu
dengan bukti adanya kriteria tidak
kesepakatan terpenuhi nilai 5
keterpaduan lintas - Tidak
program memenuhi semua
• Lintas sektor terkait, kriteria, nilai 0
dengan bukti adanya
dukungan pemecahan
masalah yang
penyebab dan latar
belakangnya diluar
kendali Puskesmas
10 10
• Masyarakat dengan
bukti adanya peran
serta aktif masyarakat
dalam mengatasi
sebagian masalahnya
secara mandiri.

4 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas 1. Tersedia bukti - Memenuhi

dimonitor oleh Kepala Puskesmas dan pelaksanaan semua kriteria
penanggung jawab terkait. monitoring kegiatan nilai 10
Puskesmas oleh - Memenuhi
Kepala Puskesmas sebagian kriteria
dan penanggung jawab nilai 5
terkait. - Tidak ada nilai
2. Tersedia analisis 0
hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan
dan rumusan rencana
tindak lanjutnya yang 10 10
dilakukan oleh
penanggung jawab
terkait, yang dilihat dari
laporan lokakarya mini
5 Terdapat upaya Puskesmas untuk Ada upaya yang - Memenuhi
memperoleh masukan dari dilakukan oleh semua kriteria
pelanggan/sasara n mengenai kualitas Puskesmas untuk nilai 10
dan kepuasan terhadap pelaksanaan mendapatkan umpan - Memenuhi
kegiatan balik dari masyarakat sebagian kriteria
tentang layanan yang nilai 5
diterimanya, yaitu - Tidak ada nilai
1. Secara pasif, 0
melalui kotak saran,
SMS Center, Hotline,
Media Sosial, FB, dll
2. Secara aktif melalui
antara lain : survei
kepuasan pelanggan
sesuai ketentuan
yang berlaku
(Permenpan RB
nomor 14/2017,
tentang Pedoman
Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat
Unit Penyelenggara 10 10
Pelayanan Publik) atau
secara periodik

untuk menampung
keluhan, masukan,
harapan dan
permintaan pengguna
layanan,
pelanggan/sasaran/pe
nerima manfaat
terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.

6 Terdapat upaya perbaikan yang 1. Ada bukti nyata - Memenuhi

dilaksanakan oleh Puskesmas terhadap upaya perbaikan/ semua kriteria
masalah pelayanan yg dianggap penting peningkatan/per nilai 10
atau prioritas untuk diperbaiki cepatan yang - Memenuhi
berdasarkan masukan pengguna dilakukan oleh sebagian kriteria
layanan/ pelanggan/dinas kesehatan Puskesmas untuk nilai 5
kabupaten/kota memperbaiki/meningka - Tidak ada
tkan kinerja/kualitas memenuhi kriteria
dan mengurangi nilai 0
risiko/potensi risiko
akibat kesenjangan
kinerja dan mutu
pelayanan misalnya
dengan memperbaiki
sarana prasarana,
perbaikan metode,
perbaikan dokumen -
dokumen acuan,
perbaikan alur
pelayanan, dan lain-
lain mengacu pada
instrumen akreditasi.

10 10
 2. Ada urutan prioritas
perbaikan yang dilaku-
kan relevan dengan
urutan prioritas perma-
salahan yang ada.
3. Ada upaya
Puskesmas untuk
melakukan tindak 10 10
lanjut dari umpan balik
yang telah
disampaikan oleh
dinas kesehatan
kabupaten/kota

4. Upaya perbaikan
yang dilakukan
merupakan hasil
pembahasan Tim
manajemen
Puskesmas &
penanggung jawab
program sebagai
rumusan rencana
tindak lanjut yang
dilaporkan kepada
kepala Puskesmas
untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan
perbaikan/ peningkatan
maupun percepatan
mutu pelayanan yang
dilaksanakan
Puskesmas dipantau
oleh Tim Audit Internal.

SKOR MAKSIMAL 60 60 60
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

1 Dilakukan penilaian kinerja Puskesmas 1. Aspek penilaian - Bila aspek

kinerja Puskesmas pelayanan
terdiri dari hasil kesehatan ≥ 91%
pencapaian dan cakupan
pelaksanaan hasil manajemen
Pelayanan Kesehatan ≥ 8,5 nilai 10
dan Manajemen - Bila aspek
Puskesmas pelayanan
2. Penilaian kinerja kesehatan <
Puskesmas termasuk 91%, hasil
kategori baik bila manajemen ≥ 8,5
tingkat pencapaian atau aspek
hasil pelaksanaan pelayanan
pelayanan kesehatan > kesehatan ≥ 91% 10 10
91% dan cakupan hasil dan hasil
manajemen ≥ 8,5 manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan <
91%, hasil
manajemen < 8,5
nilai 0

2 Penilaian kinerja Puskesmas diverifikasi Dinas kesehatan - Bila terdapat

dan diberikan umpan balik (feedback) kabupaten/kota umpan balik
melakukan verifikasi secara tertulis
dan memberikan dan tepat waktu,
umpan balik terhadap nilai 10
penilaian kinerja - Bila terdapat
Puskesmas dalam umpan balik
bentuk tertulis setiap secara tertulis
akhir tahun berjalan tetapi tidak tepat 10 10
atau pada awal tahun waktu, nilai 5
berikutnya - Bila tidak
terdapat umpan
balik secara
tertulis, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20 20 20
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

1 Terlaksananya pengukuran indikator Melakukan pengukuran - Memenuhi

mutu indikator mutu secara semua kriteria,
periodik sesuai dengan nilai 10
ketentuan yang - Memenuhi
ditetapkan oleh kepala sebagian kriteria
Puskesmas. nilai 5 10 10
- Tidak
memenuhi
kriteria, nilai 0

2 Kegiatan audit internal dilaksanakan 1. Ditetapkan rencana - Memenuhi

untuk memantau mutu dan kinerja audit (audit plan) semua kriteria,
puskesmas 2. Dilaksanakannya nilai 10
audit internal sesuai - Memenuhi
rencana sebagian kriteria,
3. Dilaksanakan tindak nilai 5
lanjut audit internal - Tidak
4. Disusun laporan memenuhi semua 10 10
pelaksanaan audit kriteria, nilai 0
internal

3 Pertemuan tim mutu (pertemuan tinjauan 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi

manajemen), sebagai wadah untuk pertemuan tinjauan semua kriteria,
evaluasi minimal setiap semester manajemen nilai 10
2. Dilaksanakan - Memenuhi
pertemuan tinjauan sebagian kriteria,
manajemen nilai 5
10 10
3. Dilakukan tindak - Tidak
lanjut pertemuan memenuhi semua
tinjauan manajemen kriteria, nilai 0

4 Melaksanakan PPS (Perencanaan 1. Disusun PPS - Memenuhi

Perbaikan Strategi) sebagai bentuk berdasarkan semua kriteria,
upaya perbaikan dan peningkatan mutu rekomendasi survey nilai 10
secara berkesinambungan akreditasi - Memenuhi
2. Dilaksanakan tindak sebagian kriteria,
lanjut PPS yang sudah nilai 5
disusun - Tidak 10 10
3. Dilakukan evaluasi memenuhi semua
tindak lanjut PPS kriteria, nilai 0

5 Ada pelaporan Insiden Keselamatan 1. Pelaporan harus - Memenuhi

Pasien tepat waktu semua kriteria
2. Semua kasus nilai 10
dilaporkan - Laporan tepat
waktu tetapi
kasus yang
dilaporkan 80- 10 10
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50 50 50
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun budaya cuci tangan dan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
tersedia sarana prasarana cuci tangan melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
dengan SOP. 10
Minta petugas - Dilaksanakan
simulasikan: tidak sesuai SOP,
• Memenuhi standar nilai 5
• Tidak memenuhi - Tidak ada SOP,
standar nilai 0

2 Menggunakan APD (sarung tangan, Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

masker, sepatu boot, apron, kaca melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
mata/google, dll) ketika melakukan dengan SOP. 10
tindakan/kegiatan tertentu Lihat pelaksanaan - Dilaksanakan
terutama: tidak sesuai SOP,
• Di unit Laboratorium, nilai 5
• Ruang Persalinan, - Tidak ada SOP,
• Ruang Tindakan, nilai 0
• Ruang Sterilisasi,
• Poli Gigi,
• Insersi IUD, dan
lainnya

3 Penerapan dekontaminasi alat Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

kesehatan melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
dengan SOP. 10
Lihat proses sterilisasi - Dilaksanakan
alat tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

4 Pengendalian kesehatan lingkungan Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan

Kesehatan Lingkungan IKL dan
(IKL) Puskesmas rekomendasi
(dilakukan minimal 1 ditindaklanjuti,
kali setahun) nilai 10
- Ada laporan
IKL, tidak
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada
laporan, nilai 0
 5 Pengelolaan Limbah Medis (termasuk Lihat bagaimana - Memenuhi
dalam IKL) pengelolaan limbah semua kriteria,
medis di Puskesmas nilai 10
1. Ada pemilahan - Memenuhi
limbah medis dan non sebagian kriteria
medis (1,3,5), nilai 5
2. Limbah - Tidak
dimasukkan ke warna memenuhi semua
kantong yang sesuai kriteria, nilai 0
3. Limbah padat
tajam dimasukkan ke
dalam safety box
4. Limbah
ditempatkan di TPS B3
berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja
sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah
B3 berizin

6 Perlindungan kesehatan petugas Lihat : - Dilaksanakan

a. Tata laksana pajanan 1. Ada/tidak ada sesuai SOP, nilai
b. Tata laksana pajanan bahan infeksius kebijakan dan SOP 10
di tempat kerja dan lainnya - Dilaksanakan
c. Langkah dasar tata laksana klinis 2. Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP,
Profilaksis Pasca Pajanan (PPP) HIV tidak nilai 5
pada kasus kecelakaan kerja - Tidak ada SOP,
nilai 0

7 Pemisahan pasien Lihat : - Dilaksanakan

1. Ada Kebijakan, sesuai SOP, nilai
SOP, lainnya, untuk 10
memisahkan pasien - Dilaksanakan
infeksius dengan tidak sesuai SOP,
pasien non infeksius, nilai 5
misal ruang TB, ruang - Tidak ada SOP,
isolasi untuk rawat inap nilai 0
2. Dilaksanakan atau
tidak

8 Etika batuk Edukasi etika atuk, - Dilaksanakan

lihat : sesuai SOP, nilai
• Ada kebijakan, SOP 10
edukasi etika batuk - Dilaksanakan
• Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP,
tidak nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

9 Praktik menyuntik yang aman Memiliki SOP injeksi - Dilaksanakan

dan melaksanakan sesuai SOP, nilai
sesuai dengan SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

SKOR MAKSIMAL 90 0 0

B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

1 Kewaspadaan transmisi melalui kontak Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
dengan SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP, 10 10
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

2 Kewaspadaan transmisi melalui droplet Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
dengan SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP, 10 10
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

3 Kewaspadaan transmisi melalui udara Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

(air-borne precautions) melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
dengan SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP, 10 10
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

SKOR MAKSIMAL 30 30 30
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB / WABAH

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

1 Kelengkapan laporan SKDR Lihat kelengkapan - Kelengkapan ≥

laporan SKDR 80%, nilai 10
kumulatif dari minggu - Kelengkapan
ke-1 sampai dengan antara 60% s.d. <
minggu berjalan. 80%, nilai 5
Koordinasi dengan - Kelengkapan < 10 10
tenaga surveilans 60%, nilai 0
kabupaten/kota untuk
melihat ke sistem
SKDR

2 Ketepatan laporan SKDR Lihat ketepatan - Kelengkapan ≥

laporan SKDR 80%, nilai 10
kumulatif dari minggu - Kelengkapan
ke-1 sampai dengan antara 60% s.d. <
minggu berjalan. 80%, nilai 5
Koordinasi dengan - Kelengkapan < 10 10
tenaga surveilans 60%, nilai 0
kabupaten/kota untuk
melihat ke sistem
SKDR

3 Analisa trend mingguan penyakit Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10

potensial KLB beberapa penyakit - Tidak ada, nilai
potensial KLB di 0 10 10
Puskesmas

SKOR MAKSIMAL 30 30 30
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

KRITERIA
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN SKORING
ASSESMENT VALIDASI
A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya = 25% Penjumlahan 10 10
pelayanan antenatal sesuai internal program Tidak = 0 kriteria a, b
standar. pelayanan antenatal dan c
DO : (SK, SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
Pelayanan antenatal sesuai Panduan) 80%, nilainya
standar yaitu ibu hamil yang 10
mendapatkan pelayanan b. Pelaksanaan Ya = 25% - Tercapai
paling sedikit 4 kali selama program sesuai Tidak = 0 60% s.d.
kehamilannya dengan manajemen <80%,
distribusi waktu yaitu 1 kali Puskesmas (dasar nilainya 5
pada trimester ke-1, 1 kali pengusulan - - Tercapai <
pada trimester ke-2, dan 2 penjadwalan - 60%, nilainya
kali pada trimester ke-3 pelaksanaan - 0
monitoring - evaluasi -
tindak lanjut)

c. Persentase ibu % ibu hamil

hamil yang mendapatkan
mendapatkan pelayanan
pelayanan sesuai antenatal
standar. (Jumlah ibu sesuai
hamil yang standar dikali
mendapatkan 50%
pelayanan antenatal
sesuai standar dibagi
dengan jumlah ibu
hamil yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
2 Bayi baru lahir memperoleh a. Tersedia regulasi Ya = 25% Penjumlahan 10 10
pelayanan neonatal esensial. internal program Tidak = 0 kriteria a, b
DO : pelayanan bayi baru dan c
Jumlah bayi baru baru lahir lahir (SK, SOP, - Tercapai ≥
yang mendapatkan Pedoman, Panduan) 80%, nilainya
pelayanan neonatal esensial 10
sesuai standar meliputi pada - Tercapai
saat lahir (0 - 6 jam) dan 60% s.d.
setelah lahir (6 jam - 28 hari) b. Pelaksanaan Ya = 25% <80%,
terdiri dari : program sesuai Tidak = 0 nilainya 5
● Saat lahir (0 - 6 jam) manajemen - Tercapai <
1) Perawatan neonatal 0 - 30 Puskesmas (dasar 60%, nilainya
detik pengusulan - 0
2) Perawatan neonatal 30 penjadwalan -
detik - 90 menit pelaksanaan -
3) Perawatan neonatal 90 monitoring - evaluasi -
menit - 6 jam tindaklanjut)
● Setelah lahir (6 jam - 28
hari)
1) Kunjungan Neonatal 1 (6 –
48 jam)
2) Kunjungan Neonatal 2 (3
hari - 7 hari)
3) Kunjungan Neonatal 3 (8
hari - 28 hari)
 detik - 90 menit
3) Perawatan neonatal 90
menit - 6 jam
● Setelah lahir (6 jam - 28
hari) c. Persentase bayi % bayi baru
1) Kunjungan Neonatal 1 (6 – baru lahir yang lahir
48 jam) mendapatkan mendapatkan
2) Kunjungan Neonatal 2 (3 pelayanan neonatal pelayanan
hari - 7 hari) esensial sesuai neonatal
3) Kunjungan Neonatal 3 (8 standar. (Jumlah bayi esensial
hari - 28 hari) baru lahir yang sesuai
mendapatkan standar dikali
pelayanan neonatal 50%
esensial sesuai
standar dibagi dengan
jumlah bayi baru lahir
yang ada di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)

3 Bayi baru lahir memperoleh a. Tersedia regulasi Ya = 25% Penjumlahan 10 10

pelayanan sesuai standar. internal program Tidak = 0 kriteria a, b
DO : pelayanan bayi baru dan c
Bayi baru lahir yang lahir (SK, SOP, - Tercapai ≥
memperoleh pelayanan Pedoman, Panduan) 80%, nilainya
sesuai standar meliputi : 10
1) Menjaga bayi tetap hangat - Tercapai
2) Mengisap lendir dari mulut 60% s.d.
dan hidung (jika perlu) b. Pelaksanaan Ya = 25% <80%,
3) Keringkan program sesuai Tidak = 0 nilainya 5
4) Memantau tanda bahaya manajemen - Tercapai <
5) Klem, potong dan ikat tali Puskesmas (dasar 60%, nilainya
pusat tanpa membubuhi pengusulan - 0
apapun, kira-kira 2 menit* penjadwalan -
setelah lahir pelaksanaan -
6) Melakukan Inisiasi monitoring -
Menyusu Dini evaluasi - tindak lanjut)
7) Memberikan suntikan
vitamin K1 1 mg
intramuskular, di paha kiri c. Persentase bayi % bayi baru
anterolateral setelah Inisiasi baru lahir yang lahir
Menyusu Dini mendapatkan mendapatkan
8) Memberikan salep mata pelayanan sesuai pelayanan
antibiotika pada kedua mata standar. (Jumlah bayi neonatal
9) Melakukan pemeriksaan baru lahir yang esensial
fisis mendapatkan sesuai
10) Memberi imunisasi pelayanan sesuai standar dikali
Hepatitis B 0,5 ML standar dibagi dengan 50%
intramuskular, di paha jumlah bayi baru lahir
yang ada di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)

B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan imunisasi a. Tersedia regulasi Ya = 25% Penjumlahan 10 10
dasar lengkap. internal program Tidak = 0 kriteria a, b
DO : imunisasi dasar dan c
• Jumlah bayi yang lengkap (SK, SOP, - Tercapai ≥
mendapatkan imunisasi dasar Pedoman, Panduan) 80%, nilainya
lengkap adalah jumlah bayi 10
yang telah berusia 9 - 11 - Tercapai
bulan di wilayah kerja 60% s.d.
Puskesmas dalam waktu 1 <80%,
tahun telah mendapatkan nilainya 5
imunisasi dasar lengkap - Tercapai <
meliputi : 60%, nilainya
1) Hb0 1 kali 0
2) BCG 1 kali
 DO : dan c
• Jumlah bayi yang - Tercapai ≥
mendapatkan imunisasi dasar 80%, nilainya
lengkap adalah jumlah bayi 10
yang telah berusia 9 - 11 b. Pelaksanaan Ya = 25% - Tercapai
bulan di wilayah kerja program sesuai Tidak = 0 60% s.d.
Puskesmas dalam waktu 1 manajemen <80%,
tahun telah mendapatkan Puskesmas (dasar nilainya 5
imunisasi dasar lengkap pengusulan - - Tercapai <
meliputi : penjadwalan - 60%, nilainya
1) Hb0 1 kali pelaksanaan - 0
2) BCG 1 kali monitoring - evaluasi -
3) Polio tetes 4 kali tindak lanjut)
4) DPT – HB - HIB 3 kali
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali c. Persentase bayi % bayi
• Perhitungan pencatatan yang mendapatkan mendapatkan
pemberian imunisasi imunisasi dasar imunisasi
berdasarkan jenis antigen lengkap. (Jumlah bayi dasar
pada kohort bayi dan atau yang telah lengkap dikali
buku KIA di setiap tempat mendapatkan 50%
pelayanan imunisasi imunisasi dasar
(Posyandu, Poskesdes, lengkap dibagi Jumlah
Pustu, Puskesmas, dll) bayi berusia 9 -11
bulan dalam 1 tahun
dalam wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

C. GIZI
1 Balita gizi buruk yang a. Tersedia regulasi Ya = 25% Penjumlahan 10 10
mendapatkan penanganan internal program Tidak = 0 kriteria a, b
sesuai standar di Puskesmas penanganan balita gizi dan c
DO : buruk (SK, SOP, - Tercapai ≥
Tata laksana anak balita Pedoman, Panduan) 80%, nilainya
dengan BB/TB< -3 SD dan 10
atau dengan gejala klinis - Tercapai
yang dirawat inap maupun 60% s.d.
b. Pelaksanaan Ya = 25%
rawat jalan di fasilitas <80%,
program sesuai Tidak = 0
pelayanan kesehatan atau nilainya 5
manajemen
masyarakat sesuai dengan - Tercapai <
Puskesmas (dasar
standar Tata Laksana Gizi 60%, nilainya
pengusulan -
Buruk (TAGB) 0
penjadwalan -
pelaksanaan -
monitoring - evaluasi -
tindak lanjut)
 c. Persentase balita % balita gizi
gizi buruk yang buruk yang
mendapatkan mendapatkan
penanganan sesuai penanganan
standar. (Jumlah kasus sesuai
balita gizi buruk yang standar dikali
mendapatkan 50%
penanganan sesuai
standar di wilayah
kerja Puskesmas
dibagi jumlah kasus
balita gizi buruk yang
ditemukan dalam 1
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi Ya = 25% Penjumlahan 10 10
mendapatkan pelayanan internal program TBC Tidak = 0 kriteria a, b
kesehatan sesuai standar. (SK, SOP, Pedoman, dan c
DO : Panduan) - Tercapai ≥
• Orang terduga TBC 80%, nilainya
adalah orang yang kontak b. Pelaksanaan Ya = 25% 10
erat dengan penderita TBC program sesuai Tidak = 0 - Tercapai
dan atau yang menunjukkan manajemen 60% s.d.
gejala batuk ≥2 minggu Puskesmas (dasar <80%,
diserta dengan gejala lainnya. pengusulan - nilainya 5
• Pelayanan orang terduga penjadwalan - - Tercapai <
TBC sesuai standar meliputi : pelaksanaan - 60%, nilainya
1) Pemeriksaan klinis monitoring - evaluasi - 0
meliputi pemeriksaan gejala tindak lanjut)
dan tanda
2) Pemeriksaan penunjang c. Persentase orang % orang
adalah pemeriksaan dahak terduga TBC terduga TBC
dan/atau bakteriologis mendapatkan mendapatkan
dan/atau radiologis pelayanan kesehatan pelayanan
3) Edukasi perilaku berisiko sesuai standar. sesuai
dan pencegahan penularan (Jumlah orang terduga standar dikali
TBC yang dilakukan 50%
pemeriksaan
penunjang dibagi
jumlah orang terduga
TBC dalam kurun
waktu satu tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
2 Orang dengan risiko terinfeksi a. Tersedia regulasi Ya = 25% Penjumlahan 10 10
HIV mendapatkan pelayanan internal program HIV Tidak = 0 kriteria a, b
kesehatan sesuai standar. (SK, SOP, Pedoman, dan c
DO : Panduan) - Tercapai ≥
• Orang dengan risiko 80%, nilainya
terinfeksi HIV adalah 10
1) Ibu hamil - Tercapai
2) Pasien TBC 60% s.d.
3) Pasien Infeksi Menular <80%,
Seksual (IMS) nilainya 5
4) Penjaja seks - Tercapai <
5) Lelaki yang berhubungan 60%, nilainya
seks dengan lelaki 0
6) Transgender/waria
 HIV mendapatkan pelayanan kriteria a, b
kesehatan sesuai standar. dan c
DO : - Tercapai ≥
• Orang dengan risiko 80%, nilainya
terinfeksi HIV adalah b. Pelaksanaan Ya = 25% 10
1) Ibu hamil program sesuai Tidak = 0 - Tercapai
2) Pasien TBC manajemen 60% s.d.
3) Pasien Infeksi Menular Puskesmas (dasar <80%,
Seksual (IMS) pengusulan - nilainya 5
4) Penjaja seks penjadwalan - - Tercapai <
5) Lelaki yang berhubungan pelaksanaan - 60%, nilainya
seks dengan lelaki monitoring - evaluasi - 0
6) Transgender/waria tindak lanjut)
7) Pengguna napza suntik
8) Warga binaan c. Persentase orang % orang
Pemasyarakatan dengan risiko terinfeksi dengan risiko
• Pelayanan kesehatan yang HIV mendapatkan terinfeks i HIV
diberikan kepada orang pelayanan kesehatan mendapatkan
dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar (Jumlah pelayanan
sesuai standar meliputi : orang dengan risiko kesehatan
1) Edukasi perilaku berisiko terinfeksi HIV yang sesuai
dan pencegahan penularan mendapatkan standar dikali
2) Skrining dengan pelayanan sesuai 50%
pemeriksaan Tes Cepat HIV standar dibagi jumlah
orang dengan risiko
terinfeksi HIV dalam 1
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

3 Ibu Hamil yang dilakukan a. Tersedia regulasi Ya = 25% Penjumlahan

pemeriksaan Hepatitis B. internal program Tidak = 0 kriteria a, b
DO : pemeriksaan Hepatitis dan c
Pemeriksaan Hepatitis B B pada ibu hamil (SK, - Tercapai ≥
dilakukan kepada Ibu Hamil SOP, Pedoman, 80%, nilainya
sesuai standar meliputi : Panduan) 10
1) Edukasi pencegahan dan - Tercapai
pengendalian penularan b. Pelaksanaan Ya = 25% 60% s.d.
Hepatitis B program sesuai Tidak = 0 <80%,
2) Deteksi dini dilakukan manajemen nilainya 5
dengan pemeriksaan Tes Puskesmas (dasar - Tercapai <
Cepat HbSAg pengusulan - 60%, nilainya
3) Deteksi dini Hepatitis B penjadwalan - 0
minimal 1 kali selama pelaksanaan -
kehamilan di fasilitas monitoring - evaluasi -
pelayanan kesehatan tindaklanjut) 10 10

c. Persentase ibu hamil % ibu hamil

yang dilakukan yang
pemeriksaan Hepatitis dilakukan
B. (Jumlah Ibu Hamil pemeriksaan
yang mendapatkan Hepatitis B
pemeriksaan Hepatitis dikali 50%
B sesuai standar
dibagi jumlah Ibu
Hamil dalam 1 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
4 Persentase ODGJ berat yang a. Tersedia regulasi Ya = 25% Penjumlahan
mendapatkan pelayanan internal program ODGJ Tidak = 0 kriteria a, b
kesehatan jiwa sesuai Berat (SK, SOP, dan c
standar. Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
DO : 80%, nilainya
Pelayanan kesehatan pada 10
ODGJ berat sesuai standar b. Pelaksanaan Ya = 25% - Tercapai
bagi psikotik akut dan program sesuai Tidak = 0 60% s.d.
Skizofrenia meliputi : manajemen <80%,
1) Pemeriksaan kesehatan Puskesmas (dasar nilainya 5
jiwa meliputi pemeriksaan pengusulan - - Tercapai <
status mental dan wawancara penjadwalan - 60%, nilainya
2) Edukasi kepatuhan minum pelaksanaan - 0
obat monitoring - evaluasi -
3) Rujukan jika diperlukan tindak lanjut)
c. Persentase ODGJ % ODGJ 10 10
berat yang berat yang
mendapatkan mendapatkan
pelayanan kesehatan pelayanan
jiwa sesuai standar. kesehatan
(Jumlah ODGJ berat di jiwa sesuai
wilayah kerja kab/kota standar dikali
yang mendapatkan 50%
pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar
dalam kurun waktu
satu tahun dibagi
jumlah ODGJ berat
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100)

5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang a. Tersedia regulasi Ya = 25% Penjumlahan

mendapatkan pelayanan internal program Tidak = 0 kriteria a, b
terpadu (PANDU) di PANDU PTM (SK, dan c
Puskesmas. SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
DO : Panduan) 80%, nilainya
• Skrining faktor resiko PTM 10
adalah skrining yang b. Pelaksanaan Ya = 25% - Tercapai
dilakukan minimal 1 kali program sesuai Tidak = 0 60% s.d.
setahun meliputi : manajemen <80%,
- pengukuran TB, BB, Lingkar Puskesmas (dasar nilainya 5
Perut pengusulan - - Tercapai <
- pengukuran TD, penjadwalan - 60%, nilainya
Pemeriksaan gula darah, pelaksanaan - 0
anamnesa perilaku beresiko monitoring - evaluasi -
(merokok) tindaklanjut)
- penggunaan CHARTA
PREDIKSI PTM 10 10
• Membina Posbindu di
wilayah kerjanya
• Tindak lanjut hasil skrining
kesehatan meliputi :
- Penanganan sesuai
standard
- Konseling Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
- memberikan penyuluhan
Kesehatan
- Melakukan rujukan ke
Fasyankes jika diperlukan
 Pemeriksaan gula darah, 0
anamnesa perilaku beresiko
(merokok)
- penggunaan CHARTA
PREDIKSI PTM c. Persentase orang % ODGJ 10 10
• Membina Posbindu di usia ≥ 15 tahun, yang berat yang
wilayah kerjanya mendapatkan mendapatkan
• Tindak lanjut hasil skrining pelayanan terpadu pelayanan
kesehatan meliputi : (PANDU) di kesehatan
- Penanganan sesuai Puskesmas. (Jumlah jiwa sesuai
standard orang usia ≥ 15 tahun standar dikali
- Konseling Upaya Berhenti yang mendapatkan 50%
Merokok (UBM) pelayanan terpadu
- memberikan penyuluhan (PANDU) di
Kesehatan Puskesmas dibagi
- Melakukan rujukan ke jumlah orang usia ≥ 15
Fasyankes jika diperlukan tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%).

6 Wanita usia 30 - 50 tahun a. Tersedia regulasi Ya = 25% Penjumlahan 5 5

yang sudah menikah atau internal program Tidak = 0 kriteria a, b
berhubungan seksual yang deteksi dini kanker dan c
melakukan deteksi dini leher rahim dengan - Tercapai ≥
kanker leher rahim dengan IVA dan kanker 80%, nilainya
IVA dan kanker payudara payudara dengan 10
dengan SADANIS. SADANIS (SK, SOP, - Tercapai
DO : Pedoman, Panduan) 60% s.d.
• Jumlah wanita usia 30 - 50 <80%,
tahun yang sudah menikah nilainya 5
atau berhubungan seksual b. Pelaksanaan Ya = 25% - Tercapai <
yang melakukan deteksi dini program sesuai Tidak = 0 60%, nilainya
kanker leher rahim dengan manajemen 0
IVA dan kanker payudara Puskesmas (dasar
dengan SADANIS pengusulan -
• Tersedianya SDM penjadwalan -
kesehatan yang terlatih pelaksanaan -
• Tindaklanjut IVA positif monitoring - evaluasi -
dengan krioterapi di FKTP tindak lanjut)
atau merujuk ke FKTP yang
mempunyai krioterapi
• Rujukan ke FKRTL untuk
kasus yang tidak dapat
ditangani di FKTP
 kesehatan yang terlatih
• Tindaklanjut IVA positif
dengan krioterapi di FKTP
atau merujuk ke FKTP yang
mempunyai krioterapi c. Persentase wanita % wanita usia
• Rujukan ke FKRTL untuk usia 30 - 50 tahu yang 30 - 50 tahun
kasus yang tidak dapat sudah menikah atau yang sudah
ditangani di FKTP berhubungan seksual menikah atau
yang melakukan berhubungan
deteksi dini kanker seksual yang
leher rahim dengan melakukan
IVA dan kanker deteksi dini
payudara dengan kanker leher
SADANIS. (Jumlah rahim dengan
wanita usia 30 - 50 IVA dan
tahun yang sudah kanker
menikah atau payudara
berhubungan seksual dengan
yang melakukan SADANIS
deteksi dini kanker dikali 50%
leher rahim dengan
IVA dan kanker
payudara dengan
SADANIS dibagi
jumlah wanita usia 30 -
50 tahu di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%.

7 Penderita DM usia 15 tahun a. Tersedia regulasi Ya = 25% Penjumlahan

keatas yang mendapatkan internal program DM Tidak = 0 kriteria a, b
pelayanan sesuai standar. (SK, SOP, Pedoman, dan c
DO : Panduan) - Tercapai ≥
Pelayanan kesehatan DM 80%, nilainya
sesuai standar meliputi : b. Pelaksanaan Ya = 25% 10
1) Pengukuran gula darah program sesuai Tidak = 0 - Tercapai
minimal 1 kali sebulan di manajemen 60% s.d.
fasilitas pelayanan kesehatan Puskesmas (dasar <80%,
2) Edukasi perubahan gaya pengusulan - nilainya 5
hidup dan atau nutrisi penjadwalan - - Tercapai <
3) Terapi farmakologi pelaksanaan - 60%, nilainya
4) Melakukan rujukan jika monitoring - evaluasi - 0
diperlukan tindaklanjut)
c. Persentase % penderita
penderita DM usia 15 DM usia 15 10 10
tahun ke atas yang tahun keatas
mendapatkan yang
pelayanan sesuai mendapatkan
standar (Jumlah pelayanan
penderita DM usia ≥ 15 sesuai
tahun yang standar dikali
mendapatkan 50%
pelayanan kesehatan
sesuai standar dibagi
jumlah penderita DM
usia ≥ 15 tahun dalam
1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%)
 8 Persentase penderita a. Tersedia regulasi Ya = 25% Penjumlahan 10 10
Hipertensi ≥ 15 tahun yang internal program Tidak = 0 kriteria a, b
mendapatkan pelayanan Hipertensi (SK, SOP, dan c
kesehatan sesuai standar. Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
DO : 80%, nilainya
Pelayanan kesehatan b. Pelaksanaan Ya = 25% 10
hipertensi sesuai standar program sesuai Tidak = 0 - Tercapai
meliputi : manajemen 60% s.d.
1) Pengukuran tekanan darah Puskesmas (dasar <80%,
minimal 1 kali sebulan di pengusulan - nilainya 5
fasilitas pelayanan kesehatan penjadwalan - - Tercapai <
2) Edukasi perubahan gaya pelaksanaan - 60%, nilainya
hidup dan/atau kepatuhan monitoring - evaluasi - 0
minum obat tindak lanjut)
3) Terapi farmakologi
c. Persentase % penderita
penderita Hipertensi ≥ Hipertensi ≥
15 tahun yang 15 tahun
mendapatkan yang
pelayanan kesehatan mendapatkan
sesuai standar (Jumlah pelayanan
penderita hipertensi kesehatan
usia ≥ 15 tahun yang sesuai
mendapakan standar dikali
pelayanan kesehatan 50%
sesuai standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam 1
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi Ya = 25% Penjumlahan 10 10
dikunjungi dan intervensi internal PIS-PK terkait Tidak = 0 kriteria a, b
awal. kunjungan keluarga dan c
DO : dan intervensi awal - Tercapai ≥
Keluarga yang telah (SK, SOP, Pedoman, 80%, nilainya
dikunjungi dan diintervensi Panduan) 10
awal adalah keluarga yang - Tercapai
telah mendapatkan 60% s.d.
kunjungan Tim Pembina b. Pelaksanaan Ya = 25% <80%,
Keluarga yang memantau program sesuai Tidak = 0 nilainya 5
kondisi kesehatan keluarga manajemen - Tercapai <
berdasarkan 12 indikator Puskesmas (dasar 60%, nilainya
keluarga sehat dan dilakukan pengusulan - 0
intervensi awal penjadwalan -
pelaksanaan -
monitoring - evaluasi -
tindak lanjut)
 c. Persentase keluarga % keluarg a
yang telah dikunjungi yang telah
dan diintervensi awal dikunjungi
(Jumlah keluarga yang dan intervensi
telah dikunjungi dan awal dikali
diintervensi awal 50%
dibagi jumlah seluruh
keluarga di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)

2 Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi Ya = 25% Penjumlahan 10

dikunjungi dan dilakukan internal PIS-PK terkait Tidak = 0 kriteria a, b
intervensi lanjut intervensi lanjut (SK, dan c
DO : SOP, - Tercapai ≥
Keluarga yang telah Pedoman, Panduan) 80%, nilainya
dikunjungi dan diintervensi 10
awal direncanakan b. Pelaksanaan Ya = 25% - Tercapai
Puskesmas untuk dilakukan program sesuai Tidak = 0 60% s.d.
intervensi lanjut sesuai manajemen <80%,
dengan permasalahan Puskesmas (dasar nilainya 5
kesehatan yang ada di pengusulan - - Tercapai <
keluarga tersebut penjadwalan - 60%, nilainya
berdasarkan 12 indikator pelaksanaan - 0
keluarga sehat. monitoring - evaluasi -
tindak lanjut)
c. Persentase % keluarga 10
keluarga yang telah yang telah
dikunjungi dan dikunjungi
dilakukan intervensi dan dilakukan
lanjut (jumlah keluarga intervensi
yang dilakukan lanjut dikali
intervensi lanjut dibagi 50%
jumlah seluruh
keluarga yang
direncanakan untuk
dilakukan intervensi
lanjut di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100% Keluarga)

3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya = 25% Penjumlahan 10 10

Puskesmas. internal PIS-PK terkait Tidak = 0 kriteria a, b
DO : peningkatan IKS (SK, dan c
• Peningkatan IKS di SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
Puskesmas merupakan Panduan) 80%, nilainya
kondisi dimana nilai IKS 10
wilayah Puskesmas pada b. Pelaksanaan Ya = 25% - Tercapai
saat dilakukan monitoring dan program sesuai Tidak = 0 60% s.d.
evaluasi lebih tinggi manajemen <80%,
dibandingkan dengan nilai Puskesmas (dasar nilainya 5
IKS sebelumnya (dalam pengusulan - - Tercapai <
rentang waktu minimal 6 penjadwalan - 60%, nilainya
bulan) pelaksanaan - 0
• Penilaian peningkatan IKS monitoring - evaluasi -
dilakukan jika cakupan tindaklanjut)
kunjungan keluarga >50%
bulan) 0
• Penilaian peningkatan IKS
dilakukan jika cakupan
kunjungan keluarga >50%
c. Adanya peningkatan • IKS
IKS dibandingkan meningkat =
dengan tahun 50%
sebelumnya atau • IKS tetap =
periode evaluasi 25%
sebelumnya • IKS turun =
0

SKOR MAKSIMAL 160 155 155

EP

2
3
4

5
6
7

8
9

10
11
12
13

14
15

16
Keterangan :
angka merah diatas adalah urutan penilaian TPCB
point CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
I.3. REKAPITULASI SKOR

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN
ASSESMENT VALIDASI
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS 0 0
II. PERENCANAAN PUSKESMAS 0 0
PENGGERAKAN DAN PELAKSANAANKEGIATAN
III. 60 60
PUSKESMAS
PENGENDALIAN, PENGAWASAN DAN PENILAIAN
IV. 20 20
KINERJA PUSKESMAS
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS 50 50
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN
VI.
KESEHATAN LINGKUNGAN
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR 0 0
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN
30 30
TRANSMISI
PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT
VII. 30 30
MENULAR POTENSIAL KLB / WABAH
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM 155 155
TOTAL 345 345

NO PARAMETER NILAI AKHIR

1 PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS 0%
2 PERENCANAAN PUSKESMAS 0%
PENGGERAKAN DAN PELAKSANAANKEGIATAN
3 100%
PUSKESMAS
PENGENDALIAN, PENGAWASAN DAN PENILAIAN
4 100%
KINERJA PUSKESMAS
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS 100%
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN
6 0%
KESEHATAN LINGKUNGAN
PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT
7 0%
MENULAR POTENSIAL KLB / WABAH
8 CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM 19%
SKOR NILAI AKHIR 319%

Kesimpulan Nilai Akhir : (Lingkari salah satu penilaian)

1. BAIK

2. CUKUP

3. KURANG

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80%
dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
I.4. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?

Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan :
1. Karena adanya ketertinggalandalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk
segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam
arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di
akhir tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula

Yang dirancang, berupa:

1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target
sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What,
Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI,

MAKA DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN

INOVASI
INOVASI UKM INOVASI UKP
MANAJEMEN
1. amalur 1. penggunaan presensi online (SI ABON) 1. penggunaan presensi online (SI ABON)

2. Pos Bumil 2. 2.

3. 3. 3.

4. 4. 4.

5. 5. 5.
I.5. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT

TIM TPCB

1 Nama tim TPCB / nomor telepon seluler

2 Tanggal Pembinaan
ANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

1. dr. Titik Erna Erawati Tandatangan :

2. Suhartin, SST 1.
3. Titit Pramiasih, ST, M.Kes 2.
4. Inayah Robbany, SS.SI, Apt 3.
5. Siti Ayunda Rahmawati, SKM 4.
6. dr. Joko Adi Pramono 5.
7. Tri Yuni Kuswandari, SST, M.Kes 6.
8. Nur Ali Mas'ud, ST, MPH 7.
8.
9.
10.

30 Mei 2023
 INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN :
NAMA CKUSTER BINAAN :
ANGGOTA TPCB :
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

RENCANA TINDAK LANJUT

JENIS TARGET WAKTU
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI
PEMBINAAN DINKES PENYELESAIAN
PKM
KAB/KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Bondowoso, ...........................
Ketua TPCB

...............................................