INSTRUMEN PENILAIAN KESESUAIAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas

2 Nomor Registrasi

3 Tanggal Pendirian

4 Alamat

5 Kecamatan

6 Kabupaten/Kota

7 Provinsi

8 No Telepon Puskesmas
dan No Telepon
Whatsapp

9 No. Faksimile

10 Alamat e-mail dan

Website

II. DATA UMUM

II.A ORGANISASI MANAJEMEN
1. Nomor Izin Berusaha (NIB)
2. Tanggal terbit NIB - -
3. Nomor Sertifikat Standar

4. Tanggal terbit Sertifikat

Standar
5. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik
wilayah kerja:
1. Puskesmas Kawasaan
Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan
Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan
Terpencil
4. Puskesmas Kawasan
Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan
pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat
Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
LOKASI PUSKESMAS

II.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas tidak dekat kaki gunung
2. 1. Ya 2. Tidak
yang rawan terhadap tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak sungai,
3. sungai atau badan air yang dapat 1. Ya 2. Tidak
mengikis pondasi
Puskesmas tidak di atas atau dekat
4. 1. Ya 2. Tidak
dengan jalur patahan aktif
Puskesmas tidak di daerah rawan
5. 1. Ya 2. Tidak
tsunami
Puskesmas tidak di daerah rawan
6. 1. Ya 2. Tidak
banjir

7. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas tidak di daerah rawan

8. 1. Ya 2. Tidak
badai
Puskesmas mudah dijangkau oleh
9. 1. Ya 2. Tidak
masyarakat

10. Puskesmas memiliki akses 1. Ya 2. Tidak

transportasi

11 Fasilitas parkir Puskesmas memadai,

1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
12 Puskesmas tidak berdiri di area
sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
1. Ya 2. Tidak
(SUTT) dan Saluran Udara

Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

BANGUNAN

II.C BANGUNAN PUSKESMAS

1. Tata letak ruang pelayanan pada
bangunan Puskesmas diatur
berdasarkan zona privasi kegiatan 1. Ya 2. Tidak
dan zona infeksius atau zona
noninfeksius serta zona pelayanan
2. Pencahayaan dan penghawaan
Puskesmas nyaman dan aman di 1. Ya 2. Tidak
semua bagian
3. Lebar koridor Puskesmas minimal
2,4(dua koma empat) meter, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
4. Tinggi langit-langit Puskesmas
minimal 2,8 (dua koma delapan) 1. Ya 2. Tidak
meter, rapi dan bersih
5. Bila antar bangunan/ruangan di
dalam Puskesmas menggunakan
1. Ya 2. Tidak
RAM, kemiringan tidak melebihi 7o
(tujuh derajat)
6. Bangunan Puskesmas permanen,
rapi, bersih, tidak pengap dan tidak 1. Ya 2. Tidak
berbau
7. Lambang Puskesmas dalam kondisi
1. Ya 2. Tidak
baik, rapi dan bersih
8. Lambang Puskesmas diletakkan di
depan bangunan yang mudah terlihat 1. Ya 2. Tidak
dari jarak jauh
9. Papan nama Puskesmas dalam
1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Posisi bangunan terpisah dari
10. 1. Ya 2. Tidak
bangunan lain
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor,
11. tahan lama, dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat,
12. berwarna terang, dan dalam kondisi1. Ya 2. Tidak
baik, rapi dan bersih
Material dinding Puskesmas keras,
rata, tidak berpori, tidak
13. 1. Ya 2. Tidak
menyebabkan silau, kedap air, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap
air, dilapisi keramik minimal setinggi
14. 1. Ya 2. Tidak
150 (seratus lima puluh) cm dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas
15. tahan bahan kimia, tidak berpori, dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat,
kedap air, permukaan rata, tidak
16. 1. Ya 2. Tidak
licin, bewarna terang, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan
yang tidak licin, air buangan tidak
17. 1. Ya 2. Tidak
menggenang, dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama
Puskesmas minimal 120 (seratus dua
18. 1. Ya 2. Tidak
puluh) cm dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat
19. darurat Puskesmas minimal 120 1. Ya 2. Tidak
(seratus dua puluh) cm dan dalam
 kondisi baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar
dan lebar daun pintu minimal 90
20. (sembilan puluh) cm serta mudah 1. Ya 2. Tidak
untuk di buka dan ditutup serta
dalam kondisi baik, rapi, bersih
Material pintu untuk KM/WC kedap
21. 1. Ya 2. Tidak
air
Mempunyai KM/WC untuk
penyandang disabilitas dilengkapi
dengan handrail yang memiliki posisi
dan ketinggian disesuaikan dengan
22. 1. Ya 2. Tidak
pengguna kursi roda dan penyandang
disabilitas lain dan simbol
penyandang disabilitas dalam kondisi
baik, rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak
23. banjir/tergenang air saat hujan, 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Tersedia drainase yang baik sehingga
24. tidak membuat banjir saat hujan 1. Ya 2. Tidak
turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai
untuk jumlah pasien yang datang,
25. tidak sempit dan tidak menganggu 1. Ya 2. Tidak
alur pelayanan/koridor serta rapi dan
bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi
26. 1. Ya 2. Tidak
baik, rapi dan bersih
Terdapat tempat poster penyuluhan
27. yang tertata rapi dan bersih di 1. Ya 2. Tidak
bangunan Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan
28. spanduk edukasi kesehatan yang rapi 1. Ya 2. Tidak
dan di halaman Puskesmas
29. Terdapat taman obat yang tertata rapi 1. Ya 2. Tidak
 di area Puskesmas
30. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan
31. (KIR) pada setiap ruangan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
yang telah diisi lengkap
Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada
32. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada
33. Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam
1. Ada 2. Tidak Ada
Medis
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Tindakan dan Gawat
1. Ada 2. Tidak Ada
Darurat
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi 1. Ada 2. Tidak Ada
Pada Puskesmas rawat inap
terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang kesehatan anak dan
1. Ada 2. Tidak Ada
imunisasi*
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan
1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada
Ruang Farmasi meliputi fungsi sbb:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang pelayanan resep dan
1. Ada 2. Tidak Ada
peracikan
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada
5) Ruang penyimpanan obat dan
1. Ada 2. Tidak Ada
BMHP
 6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada
34. Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada
e. Ruang Penyelenggaraan makanan
1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
h. Kamar
mandi/WC
Pasien/pengunjung
1. Ada 2. Tidak Ada
(terpisah laki-laki dan perempuan,
dikondisikan untuk dapat digunakan
oleh penyandang disabilitas dan
lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada
j. Parkir kendaraan roda 2 (dua) 1. Ada 2. Tidak Ada
k. Parkir Kendaraan Roda 4 (empat) 1. Ada 2. Tidak Ada
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada
n.Ruang Lainnya
…………(selain yang tertulis diatas) 1. Ada 2. Tidak Ada
PRASARANA PUSKESMAS

II.D PRASARANA PUSKESMAS

1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami 1. Ya 2. Tidak
pada ruangan, minimal 15 % (lima
belas persen) dari luas lantai
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC
pada ruang farmasi yang terawat dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC
pada ruang tindakan yang terawat1. Ya 2. Tidak
dan bersih
 Terdapat pendingin ruangan/AC
pada ruang persalinan yang terawat 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC
pada ruang laboratorium yang 1. Ya 2. Tidak
terawat dan bersih
Di Laboratorium dan ruang
pemeriksaan, penempatan kipas
angin/AC membuat arah aliran 1. Ya 2. Tidak
udara bergerak dari petugas
kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan
pemeriksaan membuat nyaman dan
aman pasien dan petugas 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas serta dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak
1. Ya 2. Tidak
pengap/terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak
1. Ya 2. Tidak
berbau

2. SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan

1. Ya 2. Tidak
Puskesmas terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, 1. Ya 2. Tidak
Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor
 rmempunyai tingkat pencahayaan
rata-rata 200 (dua ratus) Lux
Ruang Tindakan, Ruang
Laboratorium, Ruang Gadar;
1. Ya 2. Tidak
rmempunyai tingkat pencahayaan
rata-rata 300 (tiga ratus) Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry,
Gudang Umum, Dapur & Pantry;
1. Ya 2. Tidak
mempunyai tingkat pencahayaan
rata-rata 100 (seratus) Lux
3. SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan

sanitasi di Puskesmas dalam
1. Ya 2. Tidak
keadaan baik dan bersih serta
mengalir 24 (dua puluh empat) jam
Sumber Air Bersih 1. PDAM
(dapat diisi lebih dari 1 (satu) pilihan) 2. Sumur Pompa
Listrik/SPT
3. Sumur Gali
4. Tadah Hujan
5. Air permukaan
6. Lainnya……………
…………
Saluran air limbah kedap air, bersih
dari sampah dan dilengkapi penutup
dengan bak kontrol untuk menjaga, 1. Ya 2. Tidak
kemiringan saluran minimal 1% (satu
persen)

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

Tersedia tempat sampah minimal 2

1. Ya 2. Tidak
(dua) buah per ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan
sampah infeksius, benda tajam, dan1. Ya 2. Tidak
sampah noninfeksius

Terdapat tempat penampungan 1. Ya 2. Tidak

 sementara (TPS) limbah B3
Puskesmas dengan kapasitas yang
cukup dalam kondisi baik, rapi dan
bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang
persalinan, ruang pemeriksaan
umum, ruang gigi dan mulut ruang
1. Ya 2. Tidak
farmasi, ruang laboratorium, toilet
pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap
kain untuk mengeringkan tangan di 1. Ya 2. Tidak
dekat wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap
dan pasca persalinan, koridor
1. Ya 2. Tidak
Puskesmas, dan pintu keluar
Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung
ke IPAL. Jika dengan resapan maka
1. Ya 2. Tidak
harus secara rutin dilakukan
penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama 1. PLN
Puskesmas 2. Tenaga
Surya/Solarsel
3. Genset
4. Tenaga Angin/Bayu
5. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
Sumber daya listrik 1. Genset
cadangan/darurat 2. Tenaga
Surya/Solarsel
3. Tenaga Angin
4. Tenaga air
5. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA
 Listrik tersedia 24 (dua puluh empat)
1. Ya 2. Tidak
jam dalam sehari
Ketersediaan listrik mencukupi
untuk kebutuhan pelayanan 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75%
1. Ya 2. Tidak
(tujuh puluh lima persen) dari daya
listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik
Puskesmas dalam kondisi yang 1. Ya 2. Tidak
aman, baik dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia jaringan internet
1. Ada 2. Tidak
berfungsi
d. Pemanggilan pasien terdengar
dengan jelas di area ruang 1. Ya 2. Tidak
tunggu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis Puskesmas di cat
warna putih dan dalam kondisi baik 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
Saat digunakan tabung gas medis
harus menggunakan pengaman seperti
1. Ya 2. Tidak
troli tabung atau dirantai dan
dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung
harus menggunakan tutup
1. Ya 2. Tidak
pelindung/katup yang dipasang erat
dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem 1.Ada 2. Tidak
 proteksi petir terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat
Pemadam Api Ringan (APAR) dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 (dua) kg,
terpasang minimal satu buah untuk
1. Ya 2. Tidak
setiap 15 (lima belas) m2 dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak
SISTEM PENGENDALIAN
9.
KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di
luar bangunan puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak
lebih dari 55 (lima puluh lima) dBA
Intensitas kebisingan equivalen di
dalam bangunan puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak
lebih dari 45 (empat puluh lima) dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL
10.
DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiring-an<600, Lebar Pijakan≥120
cm; Tinggi Handrail (65-80) cm; dan 1. Sesuai 2.Tidak Sesuai
Panjang Handrail>30 cm dari batas
tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu: Landaian
Menerus,
Berbelok, Berbalik Arah, atau
Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan
Pijakan (≤70 dan panjang mendatar 1. Sesuai 2.Tidak Sesuai
Ram Mak-
simal (9m), Lebar Pijakan Minimal
 120 (seratus dua puluh) cm, Lebar
Bordes minimal 180 (seratus delapan
puluh) cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan
PUSKESMAS KELILING DAN
11.
AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling
(Roda 4/ 4WD/ Perahu Bermotor /
1. Ada 2. Tidak Ada
Lainnya); Jumlah:
……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4
/ 4WD / Perahu Bermotor /
1. Ada 2. Tidak Ada
Lainnya: ……………………
Unit
c. Roda-2: Standar/Trail:……...
1. Ada 2. Tidak Ada
Unit
d. Puskesmas keliling dalam kondisi
baik, bersih dan berfungsi serta
mempunyai perlengkapan/alat yang
1. Ya 2. Tidak
lengkap sebagai puskesmas
keliling

e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi

baik, bersih dan berfungsi serta
mempunyai alat kesehatan yang 1. Ya 2. Tidak
lengkap
sebagai ambulan
PERALATAN PUSKESMAS

II.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
Set Tindakan Medis/Gawat
2. 2. Ada, Tidak Lengkap
Darurat
3. Tidak ada

3. Set Pemeriksaan Kesehatan 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
 1. Ada, Lengkap
Set Pemeriksaan Kesehatan
4. 2. Ada, Tidak Lengkap
Anak
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Kegawatan Maternal dan
10. 2. Ada, Tidak Lengkap
Neonatal
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Perawatan Pasca
11. 2. Ada, Tidak Lengkap
Persalinan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Kesehatan Gigi dan
13. 2. Ada, Tidak Lengkap
Mulut
3. Tidak ada
Set Komunikasi, Informasi 1. Ada, Lengkap
14. dan Edukasi (KIE) berbagai 2. Ada, Tidak Lengkap
kebutuhan 3. Tidak ada
15. Set ASI 1. Ada, Lengkap
 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Kit Keperawatan Kesehatan
22. 2. Ada, Tidak Lengkap
Masyarakat
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi (Vaccine carrier) 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
28. Kit Sanitarian 1. Ada, Lengkap
 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Kit Kesehatan Lansia/Kit
29 2. Ada, Tidak Lengkap
Posbindu PTM
3. Tidak ada
Kit Stimulasi Deteksi dan 1. Ada, Lengkap
30. Intervensi Dini Tumbuh 2. Ada, Tidak Lengkap
Kembang (SDIDTK) 3. Tidak ada
Alat kesehatan Puskesmas
32. terkalibrasi sesuai peraturan 1. Ya 2. Tidak
satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan
33. alat kesehatan yang 1. Ya 2. Tidak
mempunyai izin edar.
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
KETENAGAAN

II.F STRUKTUR ORGANISASI SDM DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Puskesmas memiliki
bagan struktur
organisasi meliputi
paling sedikit kepala
Puskesmas, kepala 1. Ya
tata usaha, dan 2. Tidak
penanggung jawab
upaya/kegiatan
Puskesmas sesuai
dengan kategori
Puskesmas

2. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat
(SKM)
4. Lain-lain………………………
3. Kepala tata usaha Sebutkan latar belakang
pendidikannya: …

2. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

JENIS PNS PPPK NON PNS PENSI T
TENAGA DAN NS PTT LAIN- UN O
STATUS DAERA LAIN TAHU T
KEPEGAWAIA H N A
N DEPA L
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
=
3
+
4
+
5
+
6
+
7
+
8
a. Dokter

b. Dokter
spesialis di
bidang
layanan
primer
c. Dokter Gigi

d. Perawat

e. Bidan
f. Tenaga
promosi
kesehatan dan
ilmu
perilaku
dan/atau
kelompok
tenaga
kesehatan
masyarakat
lainnya
g. Tenaga
sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis

i. Apoteker

j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaa
n
o. Pekarya / / /
/

p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga / / / / / / /

kesehatan /

tradisional
2) ………… / / / / / / /
/

TOTAL /
/