I.

DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1. Nomor Sertifikat Standar - -
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar - -
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja: 2
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan: 2
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna 3
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
III.B LOKASI PUSKESMAS
1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi (SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas
2. 1. Ya 2. Tidak 1
PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 1

4. Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah longsor 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau badan air yang dapat mengikis
5. 1. Ya 2. Tidak 1
pondasi
6. Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan aktif 1. Ya 2. Tidak 1

7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 1

8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 1

9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 1

10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 1

11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak 1

12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 1

13. Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas yang rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1

14. Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1

Tersedia pagar keliling untuk pengamanan Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
15. 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT)
16. 1. Ya 2. Tidak 1
dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 60% 1. Ya 2. Tidak 1
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8 1. Ya 2. Tidak 1
3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% 1. Ya 2. Tidak 1
4. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas diatur berdasarkan zona
1. Ya 2. Tidak 1
privasi kegiatan dan zona infeksius atau zona non infeksius serta zona pelayanan
5. Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan aman di semua bagian 1. Ya 2. Tidak 1
6. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1
7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1
8. Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas menggunakan RAM,
1. Ya 2. Tidak 1
kemiringan tidak melebihi 7o
9. Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak pengap dan tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 1
10. Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi
1. Ya 2. Tidak 2
dan bersih
11. Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang mudah terlihat dari jarak
1. Ya 2. Tidak 2
jauh
12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1

13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1

14. Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan
15. 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau,
16. 1. Ya 2. Tidak 1
kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm
17. 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak berpori, dan dalam
18. 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, bewarna
19. 1. Ya 2. Tidak 1
terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air buangan tidak
20. 1. Ya 2. Tidak 1
menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik,
21. 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas minimal 120 cm dan dalam
22. 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu minimal 90 cm serta
23. 1. Ya 2. Tidak 1
mudah untuk di buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi, bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1
Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas dilengkapi dengan handrail
yang memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan
25. 1. Ya 2. Tidak 1
penyandang disabilitas lain dan simbol penyandang disabilitas dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan, dalam kondisi baik, rapi
26. 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
27. Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir saat hujan turun. 1. Ya 2. Tidak 1
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien yang datang, tidak sempit
28. 1. Ya 2. Tidak 1
dan tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta rapi dan bersih
29. Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan bersih di bangunan
30. 1. Ya 2. Tidak 2
Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan
31. 1. Ya 2. Tidak 2
di halaman Puskesmas
32. Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 2
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1
34. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan kecoa 1. Ya 2. Tidak 1
35. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan tikus 1. Ya 2. Tidak 1
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 2
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 1
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap ruangan Puskesmas yang
39. 1. Ya 2. Tidak 1
telah diisi lengkap
Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

41 Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 1

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 1

g. Ruangan Komunikasi Informasi dan
1. Ada 2. Tidak Ada 1
Edukasi (KIE)
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:

1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 1

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada 1

4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 1

5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada 1

6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 1

i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 1

l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

42 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 1

e. Ruang Penyelenggaraan makanan 2
1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1

h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 1. Ada 2. Tidak Ada

 III.C BANGUNAN PUSKESMAS
(terpisah laki-laki dan perempuan, dikondisikan untuk dapat digunakan oleh 1
penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 1

k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 1

l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 1

m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 2

n. Ruang Lainnya …………………………… (selain yang tertulis diatas) 1. Ada 2. Tidak Ada

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan, minimal 15 % dari luas lantai
1. Ya 2. Tidak 1
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak 2

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak 2

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak 2

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang laboratorium yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan kipas angin/AC membuat
1. Ya 2. Tidak 1
arah aliran udara bergerak dari petugas kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat nyaman dan aman pasien dan
1. Ya 2. Tidak 1
petugas Puskesmas serta dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa nyaman 1. Ya 2. Tidak 1
III.D PRASARANA PUSKESMAS

Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 1

Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 1

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak 1

2. SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas terdistribusi merata 1. Ya 2. Tidak 1

Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, 1
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1
1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum, Dapur & Pantry; mempunyai 1
1. Ya 2. Tidak
tingkat pencahayaan rata-rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di Puskesmas dalam keadaan baik
1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat jalan
1. Ya 2. Tidak 1
15-20 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40-
1. Ya 2. Tidak 1
60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk ruang bersalin 100
1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah 1&2
3. Lainnya…………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi penutup dengan
1. Ya 2. Tidak 1
bak kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran minimal 1%
III.D PRASARANA PUSKESMAS

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan 1. Ya 2. Tidak 1

Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius, benda tajam, dan sampah
1. Ya 2. Tidak 1
non infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
1. Ya 2. Tidak 1
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang pemeriksaan umum, ruang gigi
dan mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung, sputum booth 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk mengeringkan tangan di dekat
1. Ya 2. Tidak 1
wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca persalinan, koridor Puskesmas,
1. Ya 2. Tidak 1
dan pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. Jika dengan resapan maka harus
1. Ya 2. Tidak 1
secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan bahan bakar cair
atau gas elpiji 1&3
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN 30 VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
1
2. Uninterruptibe Power Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan 4000 W
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 1
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan pelayanan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat minimal 75% dari daya listrik
1. Ya 2. Tidak 1
normal
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam kondisi yang aman, baik dan
1. Ya 2. Tidak 1
rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 1

b. Tersedia telepon seluler khusus Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 1

c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak 1

d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 1

e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area ruang tunggu 1. Ya 2. Tidak 1

f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang jelas 1. Ya 2. Tidak 1
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang mendaftar 1. Ya 2. Tidak 2
h. Terdapat monitor/TV yang menginformasikan nomor urut antrian pasien yang
1. Ya 2. Tidak 2
sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range nomor antrian tertentu 1. Ya 2. Tidak 2
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna putih dan dalam kondisi
1. Ya 2. Tidak 2
baik dan bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus menggunakan pengaman seperti troli
1. Ya 2. Tidak 1
tabung atau dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus menggunakan tutup pelindung/katup
1. Ya 2. Tidak 1
yang dipasang erat dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir terstandar 1. Ada 2. Tidak 2
III.D PRASARANA PUSKESMAS
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dalam kondisi baik,
1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu buah, antara satu dan lainnya
1. Ya 2. Tidak 1
tidak boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian antara 15 - 120 cm dari
1. Ya 2. Tidak 1
permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak 2
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan puskesmas tidak lebih dari 75
1. Ya 2. Tidak 1
dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan puskesmas tidak lebih dari 65
1. Ya 2. Tidak 1
dBA
10. SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm; 1. Sesuai
1
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang Handrail>30 cm dari batas tangga, 2. Tidak Sesuai
ujung berbelok sesuai ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
1. Sesuai
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar 1
2. Tidak Sesuai
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila di lantai atas
untuk pelayanan), sesuai ketentuan
11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1
1. Ada 2. Tidak
Jumlah: 1 Unit
1
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu Bermotor / Lainnya: 1 Unit 1. Ada 2. Tidak
2
c. Roda-2: Standar/Trail: 0 Unit 1. Ada 2. Tidak
III.D PRASARANA PUSKESMAS
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak 2
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak 1
alat kesehatan yang lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang jelas dan sesuai dengan
1. Ya 2. Tidak 1
kebutuhan pasien
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap 2
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
8. Set AKDR Pasca Plasenta
2. Ada, Tidak Lengkap
III.E PERALATAN PUSKESMAS
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
14. Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai kebutuhan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
19. Set Sterilisasi
2. Ada, Tidak Lengkap
III.E PERALATAN PUSKESMAS
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan Primer/Puskesmas sebagai
20. 2. Ada, Tidak Lengkap
Wahana Pendidikan Dokter Layanan Primer
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
30. Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)
2. Ada, Tidak Lengkap
III.E PERALATAN PUSKESMAS
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat kesehatan yang mengandung air
31. 1. Ya 2. Tidak 1
raksa (Hg) untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
32. Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai peraturan satu tahun sekali 1. Ya 2. Tidak 2
33. Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang mempunyai izin edar. 1. Ya 2. Tidak 1
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai digunakan diletakan pada
34. 1. Ya 2. Tidak 1
tempatnya dalam kondisi rapi dan bersih.
35. Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan produk dalam negeri 1. Ya 2. Tidak 2
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
III.F PENGISIAN ASPAK
1. Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan 1
1. Ya 2. Tidak
Peralatan Kesehatan (ASPAK)
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80% 3
2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas
1. Dokter Umum 1
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-lain………………………………………

2
Apakah kepala Puskesmas telah
2. mengikuti pelatihan Manajemen 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
3. Melaksanakan pengisian dan
1. Ya 2. Tidak
update berkala Aplikasi SISDMK 1
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA DAN NON PNS PENSIUN
STATUS PNS PPPK TAHUN TOTAL
KEPEGAWAIAN NS PTT DAERAH LAIN-LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 3+4+5+6+7+8
a. Dokter 2 1 3
b. Dokter Layanan Primer 0
(DLP)
c. Dokter Gigi 1 0 1
d. Perawat 17 20 37
e. Bidan 14 23 1 39
f. Tenaga promosi 0 0
kesehatan dan ilmu
perilaku
g. Tenaga sanitasi 2 2
lingkungan
h. Nutrisionis 1 1 2
i. Apoteker 1 1
j. Tenaga teknis 2 2
kefarmasian
k. Ahli teknologi 1 1 1 3
laboratorium medik
l. Tenaga sistem informasi 0
kesehatan
m. Tenaga administrasi 1 1
keuangan
n. Tenaga ketatausahaan 9 1 10
o. Pekarya 1 5 6
p. Perawat Gigi 2 2
 1) Tenaga
kesehatan tradisional
2) …………
TOTAL 53 51 4 108
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1. Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas hasil kinerja dan 1. Ya (bukti ditunjukkan) 1
mutu layanan kesehatan yang tercantum dalam Penilaian Kinerja 2. Tidak
Puskesmas
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk hasil pelayanan 1. Baik: 1
kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
3. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk hasil manajemen 1. Baik: 1
Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
4. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk hasil pelayanan 1. Baik: 1
kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
5. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk hasil manajemen 1. Baik: 1
Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring evaluasi antar waktu 1. Ya 2. Tidak 2
untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas kinerja & mutu layanan
kesehatan Puskesmas Saudara?
 7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara berencana melakukan 1. Ya 2. Tidak 2
satu inovasi atas hasil analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan evaluasi atas kedua hasil kinerja &
mutu layanan Puskesmas Saudara?
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan upaya inovasi 1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja untuk mencapai
Saudara? target kinerja & mutu layanan Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian target kinerja & mutu
layanan Puskesmas sebelum target waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/ peningkatan dan
percepatan
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun 2021 1. > 0,800 3
2. 0,500-0,800
3. < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI HASIL

ELEMEN SELF VALIDASI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT
1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10
bangunan bangunan Puskesmas yang 60 % s.d. < 80 % 5
Puskesmas tercantum dalam ASPAK dan sudah
< 60% 0
divalidasi pada saat pembinaan
2 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10
prasarana prasarana Puskesmas yang 60 % s.d. < 80 % 5
tercantum dalam ASPAK dan sudah
< 60% 0
divalidasi pada saat pembinaan
3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10
peralatan Puskesmas peralatan Puskesmas yang tercantum 60 % s.d. < 80 % 5 5
< 60% 0
 NILAI NILAI HASIL
ELEMEN SELF VALIDASI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT
dalam ASPAK dan sudah divalidasi
pada saat pembinaan
4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Puskesmas Seluruh obat (100%) sesuai
10
sesuai dengan RKO RKO tersedia di Puskesmas
80% - <100% obat di RKO
5 5
tersedia di Puskesmas
< 80 % obat di RKO
0
tersedia di Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang dilakukan Tersedianya 3 dokumen 10
Ketersediaan Obat untuk mencegah/mengatasi Tersedia dua dokumen 5
kekosongan atau kekurangan obat di
puskesmas, meliputi tersedianya 3
dokumen:
Hanya tersedia satu 10
1. SOP Pengendalian Ketersediaan
dokumen atau tidak ada 0
2. Dokumen Perencanaan
dokumen tersedia
Kebutuhan Obat
3. Dokumen mutasi obat/distribusi
obat
6 Pemenuhan sumber Jenis dan jumlah SDM kesehatan
daya manusia (SDM) Puskesmas terpenuhi sesuai analisis SDM Kesehatan 10
beban kerja (Permenkes 33 tahun Puskesmas sesuai ABK
2015 tentang Analisis Beban Kerja
SDM Kesehatan)
Standar minimal sesuai dengan SDM Kesehatan
5
Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas sesuai standar 5
Puskesmas minimal tetapi tidak sesuai
ABK
SDM Kesehatan
Puskesmas tidak sesuai 0
ABK dan standar minimal
 NILAI NILAI HASIL
ELEMEN SELF VALIDASI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT
7 Penerapan Sistem Sistem rujukan terintegrasi sudah Aplikasi Sisrute tersedia dan
Rujukan Terintegrasi diterapkan ditandai dengan: dimanfaatkan secara rutin 10
(Sisrute) pemanfaatan Aplikasi Sisrute dalam (>50 kasus pertahun)
proses rujukan pasien ke FKRTL atau Aplikasi Sisrute telah
ke FKTP lainnya tersedia tetapi frekuensi 10
5
pemanfaatannya rendah (<
50 kasus per tahun)
Aplikasi Sisrute belum
0
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Sistem Informasi Puskesmas telah Pencatatan dan pelaporan
Informasi Puskesmas diterapkan dengan baik di dilakukan sesuai ketentuan 10
Puskesmas ditandai dengan: adanya dan tepat waktu
pencatatan dan pelaporan Pencatatan dan pelaporan
Puskesmas dalam bentuk elektronik dilakukan sesuai ketentuan 5 5
atau non elektronik sesuai dengan tetapi tidak tepat waktu
ketentuan yang berlaku. (Permenkes Pencatatan dan pelaporan
31 tahun 2019 tentang Sistem tidak dilakukan sesuai 0
Informasi Puskesmas) dengan ketentuan.
SKOR MAKSIMAL 80

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

1 Perencanaan Puskesmas a. Puskesmas mempunyai Rencana Ada dokumen RPK tahun

10
berdasarkan analisis Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahun berjalan (N)
10
masalah kesehatan untuk berjalan. Tahun berjalan akan disebut Tidak ada dokumen
0
sebagai tahun N. perencanaan
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

memenuhi kebutuhan & b. Dokumen RPK tahun N

harapan masyarakat: b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) tahun N
menjadi RPK tahun N berdasarkan
Dilakukan penyesuaian
ketersediaan sumber daya yang
kegiatan secara
dialokasikan untuk Puskesmas
keseluruhan dari RUK
(APBN, APBD, Dana Kapitasi, dana
tahun N menjadi RPK
lain), jika terdapat ketidaksesuaian
tahun N berdasarkan 10
antara usulan anggaran dengan
ketersediaan sumber daya
anggaran yang diterima oleh
yang dialokasikan untuk
Puskesmas
Puskesmas (APBN, APBD,
Dana Kapitasi, dana lain)

5
Tidak semua kegiatan di
RUK tahun N yang
5
disesuaikan menjadi RPK
tahun N
Tidak dilakukan
penyesuaian RUK tahun N
menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang 0
dialokasikan untuk
Puskesmas/ tidak ada
kaitan antara RUK tahun N
dengan RPK tahun N
b.2 RPK disusun secara rinci (Januari RPK disusun secara rinci
s.d Desember) berdasarkan usulan (Januari s.d Desember), 10 5
pengelola program dengan berdasarkan usulan
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

memperhatikan kondisi dan situasi program dengan

lokal (contoh: bulan puasa, musim, memperhatikan kondisi dan
dll) situasi lokal (contoh: bulan
puasa, musim, dan lain-
lain)

RPK disusun secara rinci

(Januari s.d Desember),
5
tidak berdasarkan usulan
pengelola program

Tidak disusun RPK secara

0
rinci (bulanan)
b.3 RPK dan draft RKA tahun (N)
diserahkan Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota untuk mendapatkan
RPK dan draft RKA tahun
persetujuan rincian anggaran RKA
(N) diserahkan Puskesmas
ke Dinkes Kab/Kota untuk
10
mendapatkan persetujuan
rincian anggaran RKA
secara tepat waktu
10

Hanya RPK, atau hanya

draft RKA tahun N, yang
5
diserahkan ke Dinkes
Kab/Kota
RPK dan draft RKA tahun
0
(N) tidak diserahkan
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas mempunyai RUK tahun Puskesmas menyusun
mendatang. Tahun mendatang akan dokumen RUK tahun 10
dilambangkan dengan N+1. mendatang (N+1)
10
Puskesmas tidak
menyusun dokumen RUK 0
tahun mendatang (N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah Ada hasil analisis masalah
kesehatan masyarakat dari data kesehatan masyarakat dari
Puskesmas (profil, Program Indonesia data Puskesmas (profil,
Sehat dengan Pendekatan Keluarga, Program Indonesia Sehat
pencapaian program, SMD,dll), dengan Pendekatan
dengan memperhatikan hasil Keluarga, pencapaian 10
Penilaian Kinerja Puskesmas tahun program, SMD, dll), dengan
sebelumnya. memperhatikan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun
sebelumnya
5
Ada hasil analisis masalah
kesehatan masyarakat dari
data Puskesmas (profil,
Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan
Keluarga, pencapaian 5
program, SMD, dll), tetapi
tidak memperhatikan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun
sebelumnya.
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

Tidak ada hasil analisis

masalah kesehatan 0
masyarakat di Puskesmas
d.2 Ada laporan Puskesmas dalam
mendampingi dan membimbing
masyarakat melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil analisis Ada umpan balik ke
masalah kesehatan kepada masyarakat berupa hasil
masyarakat, untuk menyadarkan analisis masalah;
masyarakat tentang adanya masalah masyarakat sadar pada
di lingkungannya yang perlu diatasi, masalah kesehatannya
termasuk oleh masyarakat secara yang dibuktikan dengan
mandiri, dengan memperhatikan adanya informasi
10
ketersediaan sumber daya dan penggerakkan sumber
potensi sumber daya di masyarakat daya di masyarakat untuk
yang dapat digerakkan mengatasi masalah
kesehatan yang dibuktikan
dengan dokumen fisik
0
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Ada umpan balik ke
masyarakat berupa hasil
analisis masalah, tetapi
belum ada informasi
penggerakkan sumber
5
daya di masyarakat untuk
mengatasi masalah
kesehatan tetapi tidak
dapat dibuktikan dengan
dokumen fisik
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada umpan balik ke
0
masyarakat
- Ada tabulasi hasil wawancara yang Ada tabulasi hasil
dilaksanakan oleh kader kesehatan wawancara, sesuai dengan 10
masyarakat pelaksana SMD kepada kriteria
masyarakat lainnya, dengan Ada tabulasi hasil
menggunakan kuesioner yang wawancara, tetapi tidak
disusun masyarakat, untuk sesuai dengan kriteria
0
mendapatkan umpan balik menggunakan kuesioner 5
masyarakat tentang pelayanan yang disusun masyarakat
Puskesmas dan hal yang perlu dan atau tidak mendapat
diperbaiki, termasuk harapan dan umpan balik masyarakat
permintaan masyarakat dalam hidup Tidak ada tabulasi hasil
sehat 0
wawancara
- Ada pembahasan hasil SMD dalam Ada hasil SMD yang
forum MMD, sebagai bahan yg akan dibahas dalam forum MMD,
diusulkan dlm Musrenbang Desa/ dan hasil MMD yang
Kelurahan; membutuhkan pembiayaan 10
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Ada hasil SMD yang
0
dibahas dalam forum MMD,
tetapi hasil MMD yang
membutuhkan pembiayaan 5
tidak diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Hasil SMD tidak dibahas
0
dalam forum MMD atau
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

forum MMD tidak

dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan antara hasil Ada penyelarasan antara
MMD dengan perencanaan hasil MMD dengan
Puskesmas dibuktikan dengan draft perencanaan Puskesmas 10
RUK dibuktikan dengan draft
RUK
Ada penyelarasan antara
hasil MMD dengan
0
perencanaan Puskesmas,
5
tetapi tidak seluruhnya/
penyelerasan tidak
menyeluruh
Tidak ada penyelarasan
antara hasil MMD dengan 0
perencanaan Puskesmas
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil Ada Berita Acara/Laporan
Musrenbang Desa/Kelurahan yang hasil Musrenbang
dilaporkan ke Kepala Puskesmas Desa/Kelurahan yang 10
dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
Ada Berita Acara/Laporan
hasil Musrenbang
0
Desa/Kelurahan, tetapi 5
belum dilaporkan ke
Kepala Puskesmas
Tidak ada Berita
Acara/Laporan hasil
0
Musrenbang
Desa/Kelurahan
d.5 Laporan penanggung jawab Ada laporan penanggung
10 0
daerah binaan dilaporkan ke kepala jawab daerah binaan ke
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

Puskesmas dan diteruskan ke Kepala Puskesmas, dan

penanggung jawab program untuk
diolah dan dilakukan analisis. Hasil
analisis dibahas dalam lokakarya mini
bulanan rutin untuk keterpaduan lintas
program dalam usulan kegiatan
Puskesmas
diteruskan ke penanggung
jawab program untuk diolah
dan dianalisis. Hasil
analisis dibahas dalam
lokakarya mini bulanan
rutin untuk keterpaduan
lintas program dalam
usulan kegiatan
Puskesmas

Ada laporan penanggung

jawab daerah binaan ke
Kepala Puskesmas, tetapi
tidak diteruskan ke
penanggung jawab
5
program untuk diolah dan
dianalisis dan/atau tidak
dibahas dalam lokakarya
mini bulanan

Tidak ada
0
laporan/kompilasi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya mini Ada laporan lokakarya mini
bulanan kedua, yang menjadi bahan bulanan kedua, yang
masukan dalam melengkapi menjadi bahan masukan
rancangan RUK Puskesmas tahun dalam melengkapi
10 5
(N+1), dengan kegiatan yang terpadu rancangan RUK
lintas program, dan dijadikan bahan Puskesmas tahun (N+1),
lokakarya mini lintas sektor pertama dengan kegiatan yang
terpadu Lintas Program ,
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

dan dijadikan bahan

lokakarya mini lintas sektor
Ada laporan lokakarya mini
bulanan kedua, tidak
menjadi bahan masukan
dalam melengkapi RUK,
tidak menggambarkan 5
keterpaduan lintas
program, dan atau tidak
dijadikan bahan lokakarya
mini lintas sektor
Tidak ada laporan
lokakarya mini bulanan 0
kedua
d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor Ada pembahasan dengan
pertama, ada pembahasan dengan lintas sektor dan
10
lintas sektor untuk mendapatkan mendapatkan dukungan
dukungan penyelesaian masalah penyelesaian masalah
yang berada diluar kendali Ada pembahasan dengan
10
kesehatan/Puskesmas, dibuktikan lintas sektor, tetapi tidak
5
dengan dokumen hasil rapat dan mendapatkan dukungan
notulen. penyelesaian masalah
Tidak ada pembahasan
0
dengan lintas sektor
d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor Ada hasil lokakarya mini
pertama dibahas dlm Musrenbang lintas sektor pertama yang
10
Kecamatan. dibahas dalam
Musrenbang Kecamatan
0
Tidak ada hasil lokakarya
mini lintas sektor pertama
0
yang dibahas dalam
Musrenbang Kecamatan

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil
kesepakatan dalam Musrenbangmat
diserahkan ke Dinkes Kab/Kota
sebelum Musrenbangkab
selengkapnya dengan Kerangka
Acuan Kegiatan
d.10 Draft RUK Thn (N+1)
disesuaikan dengan saran Dinkes
Kab/kota dan hasil pembahasan
Musrenbang Kab/kota, sebagai
perbaikan draft RUK.
2 Dalam dokumen RPK a. Ada rangkaian kegiatan untuk
dan RUK secara garis menunjang upaya Puskesmas yang
besar mencakup kegiatan terdiri dari:
UKM, UKP, dan ditunjang
dengan sumber daya a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana,
yang optimal alat kesehatan, tenaga (sumber daya
manusia), anggaran, sesuai standar
NILAI SELF NILAI HASIL
SKORING ASSESMENT VALIDASI
Draft RUK tahun (N+1)
diserahkan ke dinas
kab/kota sebelum
10
musrenbangkab,
selengkapnya dengan
kerangka acuan kegiatan
Draft RUK diserahkan ke
5
Dinkes Kab/kota, tetapi
diserahkan setelah
5
musrenbangkab dan atau
diserahkan tanpa adanya
Kerangka Acuan Kegiatan
Draft RUK tidak diserahkan
0
ke dinkes kab/kota
Ada revisi draft RUK Tahun
(N+ 1) setelah mendapat
saran Dinkes Kab/kota dan 10
hasil pembahasan
Musrenbang Kab/Kota
Tidak seluruhnya direvisi 5
sekalipun ada saran dari 5
Dinkes Kab/kota
Tidak merevisi sama
sekali/Tidak mendapatkan 0
saran dari dinkes kab/kota
Bila semua rangkaian (a.1
s.d a.5) terpenuhi dalam
10
setiap pelaksanaan upaya
Puskesmas
10
Bila salah satu dari 5
5
rangkaian tidak terpenuhi
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

a.2 Dimanfaatkannya sumber daya Bila dalam 5 rangkaian

secara efisien untuk mencapai target tidak terpenuhi lebih dari 1 0
kinerja & mutu Puskesmas (satu)
a.3 Ada dukungan administrasi &
manajemen untuk kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama & koordinasi
untuk keterpaduan/sinergitas kinerja
UKP
dan UKM yang berkualitas
a.5 Adanya sistem monitoring
evaluasi untuk pemenuhan input,
proses, dan output Puskesmas
Bila delapan (7) unsur (b.1
s.d b.7) terpenuhi dalam
10
setiap pelaksanaan upaya
Puskesmas
b. Ada upaya menuju tercapainya Bila 1 atau 2 unsur tidak
derajat kesehatan masyarakat di terpenuhi dalam setiap
5 5
seluruh wilayah kerja yang ditandai pelaksanaan upaya
dengan: Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur tidak
terpenuhi dalam setiap
0
pelaksanaan upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas mengakses semua
sasaran dengan pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko dan potensi
resiko kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan
program
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

b.4 Adanya keterpaduan layanan

Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan
masyarakat menuju kemandirian
hidup sehat, kemampuan dalam
mengatasi sebagian masalah
kesehatan masyarakat, menolong diri
sendiri dalam batas kewenangan
b.6 Adanya peningkatan kepuasan
masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut terhadap
masalah kesehatan di masyarakat
Bila lima unsur (c.1 s.d c.5)
terpenuhi dalam setiap
10
pelaksanaan upaya
Puskesmas,
Bila 1 atau 2 unsur tidak
c. Pelaksanaan UKP memenuhi
terpenuhi dalam setiap
semua unsur kegiatan sebagai 5
pelaksanaan upaya
berikut:
Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur tidak 5
terpenuhi dalam setiap
0
pelaksanaan upaya
Puskesmas
c.1 peningkatan kinerja & mutu
Yankes Individu
c.2 peningkatan Keselamatan
Pasien/Patient Safety, sekaligus
pencegahan risiko
c.3 pencegahan dan penanggulangan
infeksi (PPI)
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

c.4 Pemberdayaan individu untuk

hidup sehat mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan
(customized)
3 Perencanaan Puskesmas a. Dibuat formasi berdasarkan ABK Dibuat formasi berdasarkan
10
terdokumentasikan dalam dan peta jabatan ABK dan peta jabatan
RUK dan RPK juga Dibuat formasi, tetapi tidak
10
mencakup pengelolaan berdasarkan ABK atau peta 5
sumber daya jabatan
Tidak dibuat formasi 0
b. Perencanaan Kebutuhan SDM Ada Perencanaan
Kesehatan sesuai dengan ABK Kebutuhan SDM
10
dibuktikan dalam bentuk dokumen Kesehatan sesuai dengan
ABK
Ada Perencanaan
10
kebutuhan, tidak sesuai 5
dengan ABK
Tidak ada rencana
penambahan tenaga 0
kesehatan
c. Ada upaya penambahan terkait
sumber daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukanAda tindak lanjut yang
Puskesmas terhadap hasil dokumen dilakukan sesuai rencana 10
perencanaan kebutuhan SDM yang disusun
Kesehatan yang telah disusun (baik Ada tindak lanjut yang 5
usulan penambahan atau redistribusi dilakukan, tidak sesuai 5
tenaga) rencana yang disusun
Tidak ada tindak lanjut 0
c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan Ada perencanaan
10 5
Puskesmas (alat kesehatan dan non kebutuhan peralatan
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

alat kesehatan) sesuai persyaratan di Puskesmas, sesuai

PMK 43 tahun 2019, PMK 31 tahun persyaratan
2018, dan PMK 54 tahun 2015 (jenis Ada perencanaan
lengkap, Jumlah cukup & kondisi alat, kebutuhan peralatan
5
jenis lengkap tetapi jumlah masih Puskesmas, tidak sesuai
kurang, jenis & jumlah masih persyaratan
kurang,dsb)
Tidak ada perencanaan
0
kebutuhan peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Ada dokumen tindak lanjut 10
Puskesmas terhadap hasil dokumen
tidak ada dokumen tindak 10
perencanaan peralatan Puskesmas 0
lanjut
yang disusun
c.4 Perencanaan kebutuhan sarana Ada perencanaan
prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan sarana
10
persyaratan di PMK 43 tahun 2019, prasarana Puskesmas,
PMK 31 tahun 2018 (memuat sesuai persyaratan
penilaian kondisi sarana prasarana) Ada perencanaan
kebutuhan sarana 5
5
prasarana Puskesmas,
tidak sesuai persyaratan
Tidak ada perencanaan
kebutuhan sarana 0
prasarana Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan ada dokumen tindak lanjut 10
Puskesmas terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana prasarana tidak ada dokumen tindak 0
0
Puskesmas sesuai rencana yang lanjut
disusun
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

c.6 Alokasi anggaran dapat ≥ 80 % kebutuhan

membiayai semua kebutuhan
Puskesmas
c.7 usulan pengadaan, perbaikan
atau pengembangan sistem informasi
kesehatan dan/atau teknologi tepat
guna
SKOR MAKSIMAL 290
Puskesmas terpenuhi 10
anggarannya
60% s.d. < 80% kebutuhan
Puskesmas terpenuhi 5 5
anggarannya
< 60 % kebutuhan
Puskesmas terpenuhi 0
anggarannya
ada dokumen usulan
pengadaan, perbaikan atau
pengembangan perangkat
10
sistem informasi kesehatan
dan/atau teknologi tepat
guna
0
tidak ada dokumen usulan
pengadaan, perbaikan atau
pengembangan perangkat
0
sistem informasi kesehatan
dan/atau teknologi tepat
guna
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN
1 Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas dipandu dengan
kebijakan, pedoman, dan
prosedur yang jelas
2 Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas mempunyai
jadwal yang jelas dan
disosialisasikan ke sasaran
KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI
Tersedia dokumen-dokumen, - Memenuhi semua kriteria 5
untuk kegiatan-kegiatan yang nilai 10
diselenggarakan Puskesmas: - Bila salah satu kriteria
• Kebijakan, tidak terpenuhi nilai 5
• Manual Mutu -Tidak memenuhi semua
• RUK atau rencana strategis 5 kriteria, nilai 0
Tahunan
• PTP (RUK dan RPK) tahunan
• Pedoman/Panduan
• KAK
• SOP
• Pengendalian Dokumen
• Rekaman hasil-hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
• Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.
1. Tersedia jadwal pelaksanaan - Memenuhi semua kriteria 5
kegiatan Puskesmas nilai 10
2. Tersedia bukti sosialisasi - Bila salah satu kriteria
jadwal, kepada: tidak terpenuhi nilai 5
• Lintas program dengan - Tidak ada nilai 0
bukti adanya dokumen
kesepakatan keterpaduan
lintas program
• Lintas sektor terkait,
dengan bukti adanya
dokumen dukungan
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI
pemecahan masalah yang
penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
• Sasaran/masyarakat
dengan bukti dokumen
peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
3 Pelaksanaan kegiatan Tersedia dukungan dari - Memenuhi semua kriteria 10
mendapatkan dukungan dari sasaran di Puskesmas: nilai 10
lintas program, lintas sektor • Lintas program dengan bukti - Memenuhi sebagian
dan masyarakat sasaran di adanya kesepakatan kriteria nilai 5
Puskesmas keterpaduan lintas program - Tidak ada nilai 0
• Lintas sektor terkait, dengan
bukti adanya dukungan
pemecahan masalah yang
penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
• Masyarakat dengan bukti
adanya peran serta aktif
masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara
mandiri.
4 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi semua kriteria 10
Puskesmas dimonitor oleh monitoring kegiatan nilai 10
Kepala Puskesmas dan Puskesmas oleh Kepala - Memenuhi sebagian
penanggung jawab terkait. Puskesmas dan penanggung kriteria nilai 5
jawab terkait. - Tidak ada nilai 0
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI
2. Tersedia analisis hasil
monitoring pelaksanaan
kegiatan dan rumusan
rencana tindak lanjutnya yang
dilakukan oleh penanggung
jawab terkait, yang dilihat dari
laporan lokakarya mini
5 Terdapat upaya Puskesmas Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi semua kriteria 5
untuk memperoleh masukan Puskesmas untuk mendapatkan nilai 10
dari pelanggan/sasaran umpan balik dari masyarakat - Memenuhi sebagian
mengenai kualitas dan tentang layanan yang kriteria nilai 5
kepuasan terhadap diterimanya, yaitu - Tidak ada nilai 0
pelaksanaan kegiatan 1. Secara pasif, melalui kotak
saran, SMS Center, Hotline,
Media Sosial, FB, dll
2. Secara aktif melalui antara
lain: survei kepuasan
pelanggan sesuai ketentuan
yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang
Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara periodik
untuk menampung keluhan,
masukan, harapan dan
permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.
6 Terdapat upaya perbaikan 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi semua kriteria 5
yang dilaksanakan oleh perbaikan/ nilai 10
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI
Puskesmas terhadap masalah peningkatan/percepatan - Memenuhi sebagian
pelayanan yg dianggap yang dilakukan oleh kriteria nilai 5
penting atau prioritas untuk Puskesmas untuk - Tidak ada memenuhi
diperbaiki berdasarkan memperbaiki/meningkatkan kriteria nilai 0
masukan pengguna layanan/ kinerja/kualitas dan
pelanggan/dinas kesehatan mengurangi risiko/potensi
kabupaten/kota risiko akibat kesenjangan
kinerja dan mutu pelayanan
misalnya dengan
memperbaiki sarana
prasarana, perbaikan
metode, perbaikan dokumen-
dokumen acuan, perbaikan
alur pelayanan, dan lain-lain
mengacu pada instrumen
akreditasi.
2. Ada urutan prioritas
perbaikan yang dilaku-kan
relevan dengan urutan
prioritas perma-salahan yang
ada.
3. Ada upaya Puskesmas untuk
melakukan tindak lanjut dari
umpan balik yang telah
disampaikan oleh dinas
kesehatan kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan me-rupakan hasil
pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung
jawab program sebagai
rumusan rencana tindak lanjut
yang dilaporkan kepada
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI
kepala Puskesmas untuk
ditelaah dan selanjutnya
ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh Tim
Audit Internal.
SKOR MAKSIMAL 60

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL

1 Dilakukan penilaian kinerja
Puskesmas
1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek pelayanan
Puskesmas terdiri dari hasil
pencapaian pelaksanaan
Pelayanan Kesehatan dan
Manajemen Puskesmas
2. Penilaian kinerja Puskesmas
termasuk kategori baik bila
tingkat pencapaian hasil
pelaksanaan pelayanan
kesehatan > 91% dan
cakupan hasil manajemen ≥
8,5
ASSESMENT VALIDASI
5
kesehatan ≥ 91% dan
cakupan hasil manajemen
≥ 8,5 nilai 10
- Bila aspek pelayanan
kesehatan < 91%, hasil
manajemen ≥ 8,5 atau
aspek pelayanan
kesehatan ≥ 91% dan
hasil manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek pelayanan
kesehatan < 91%, hasil
manajemen < 8,5 nilai 0
NO ELEMEN PENILAIAN
2 Penilaian kinerja Puskesmas
diverifikasi dan diberikan
umpan balik (feedback)
KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI
Dinas kesehatan - Bila terdapat umpan balik 0
kabupaten/kota melakukan secara tertulis dan tepat
verifikasi dan memberikan waktu, nilai 10
umpan balik terhadap penilaian - Bila terdapat umpan balik
kinerja Puskesmas dalam secara tertulis tetapi tidak
bentuk tertulis setiap akhir tahun tepat waktu, nilai 5
berjalan atau pada awal tahun - Bila tidak terdapat umpan
berikutnya balik secara tertulis, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMENT VALIDASI
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran indikator - Memenuhi semua kriteria, 10
pengukuran indikator mutu secara periodik sesuai nilai 10
mutu dengan ketentuan yang - Memenuhi sebagian
ditetapkan oleh kepala kriteria nilai 5
Puskesmas. - Tidak memenuhi kriteria,
nilai 0

2 Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana audit - Memenuhi semua kriteria, 5

dilaksanakan untuk (audit plan) nilai 10
memantau mutu dan 2. Dilaksanakannya audit - Memenuhi sebagian
kinerja puskesmas internal sesuai rencana kriteria, nilai 5
3. Dilaksanakan tindak lanjut - Tidak memenuhi semua
audit internal kriteria, nilai 0
 NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI
4. Disusun laporan pelaksanaan
audit internal

3 Pertemuan tim mutu 1. Ditetapkan jadwal pertemuan - Memenuhi semua kriteria, 5

(pertemuan tinjauan tinjauan manajemen nilai 10
manajemen), sebagai 2. Dilaksanakan pertemuan - Memenuhi sebagian
wadah untuk evaluasi tinjauan manajemen kriteria, nilai 5
minimal setiap semester 3. Dilakukan tindak lanjut - Tidak memenuhi semua
pertemuan tinjauan kriteria, nilai 0
manajemen

4 Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS berdasarkan - Memenuhi semua kriteria 5

(Perencanaan Perbaikan rekomendasi survey
Strategi) sebagai bentuk akreditasi
upaya perbaikan dan 2. Dilaksanakan tindak lanjut
peningkatan mutu secara PPS yang sudah disusun
berkesinambungan 3. Dilakukan evaluasi tindak
lanjut PPS
5 Ada pelaporan Insiden 1. Pelaporan harus tepat waktu
Keselamatan Pasien 2. Semua kasus dilaporkan
SKOR MAKSIMAL 50
nilai 10
- Memenuhi sebagian
kriteria nilai 5
- Tidak memenuhi semua
kriteria, nilai 0
- Memenuhi semua kriteria 10
nilai 10
- Laporan tepat waktu
tetapi kasus yang
dilaporkan 80-<100%,
nilai 5
- Tidak ada pelaporan, nilai
0

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

 NILAI SELF HASIL NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun budaya cuci Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai SOP, 10
tangan dan tersedia sesuai dengan SOP. nilai 10
sarana prasarana cuci - Dilaksanakan tidak sesuai
tangan Minta petugas simulasikan: SOP, nilai 5
• Memenuhi standar - Tidak ada SOP, nilai 0
• Tidak memenuhi standar
2 Menggunakan APD Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai SOP, 10
(sarung tangan, masker, sesuai dengan SOP. nilai 10
sepatu boot, apron, kaca - Dilaksanakan tidak sesuai
mata/google, dll) ketika Lihat pelaksanaan terutama: SOP, nilai 5
melakukan • di unit Laboratorium, - Tidak ada SOP, nilai 0
tindakan/kegiatan tertentu • Ruang Persalinan,
• Ruang Tindakan,
• Ruang Sterilisasi,
• Poli Gigi,
• Insersi IUD, dan lainnya
3 Penerapan dekontaminasi Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai SOP, 10
alat kesehatan sesuai dengan SOP. nilai 10
Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
4 Pengendalian kesehatan Lihat laporan Inspeksi Kesehatan - Ada laporan IKL dan 0
lingkungan Lingkungan (IKL) Puskesmas rekomendasi
(dilakukan minimal 1 kali ditindaklanjuti, nilai 10
setahun) - Ada laporan IKL, tidak
ditindaklanjuti, nilai 5
- Tidak ada laporan, nilai 0
5 Pengelolaan Limbah Lihat bagaimana pengelolaan - Memenuhi semua kriteria, 5
Medis (termasuk dalam limbah medis di Puskesmas nilai 10
IKL) 1. Ada pemilahan limbah - Memenuhi sebagian
medis dan non medis kriteria (1,3,5) nilai 5
 NILAI SELF HASIL NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
2. Limbah dimasukkan ke - Tidak memenuhi semua
warna kantong yang sesuai kriteria, nilai 0
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan di TPS
B3 berijin
5. Diolah dengan pengolahan
limbah B3 berizin dan atau
kerja sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah B3
berizin
6 Perlindungan kesehatan Lihat: - Dilaksanakan sesuai SOP, 10
petugas 1. Ada/tidak ada kebijakan dan nilai 10
a. Tata laksana pajanan SOP dan lainnya - Dilaksanakan tidak sesuai
b. Tata laksana pajanan 2. Dilaksanakan atau tidak SOP, nilai 5
bahan infeksius di - Tidak ada SOP, nilai 0
tempat kerja
c. Langkah dasar tata
laksana klinis
Profilaksis Pasca
Pajanan (PPP) HIV
pada kasus kecelakaan
kerja
7 Pemisahan pasien Lihat: - Dilaksanakan sesuai SOP, 0
1. Ada Kebijakan, SOP, nilai 10
lainnya, untuk memisahkan - Dilaksanakan tidak sesuai
pasien infeksius dengan SOP, nilai 5
pasien non infeksius, misal - Tidak ada SOP, nilai 0
ruang TB, ruang isolasi untuk
rawat inap
2. Dilaksanakan atau tidak
 NILAI SELF HASIL NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan sesuai SOP, 10
• Ada kebijakan, SOP edukasi nilai 10
etika batuk - Dilaksanakan tidak sesuai
• Dilaksanakan atau tidak SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
9 Praktik menyuntik yang Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan sesuai SOP, 10
aman melaksanakan sesuai dengan nilai 10
SOP - Dilaksanakan tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
- Dilaksanakan sesuai SOP, 0
Memiliki SOP dan nilai 10
Kewaspadaan transmisi
1 melaksanakan sesuai dengan - Dilaksanakan tidak sesuai
melalui kontak
SOP SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
2 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai SOP, 0
melalui droplet melaksanakan sesuai dengan nilai 10
SOP - Dilaksanakan tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
3 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai SOP, 0
melalui udara (air-borne melaksanakan sesuai dengan nilai 10
precautions) SOP - Dilaksanakan tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30

PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NO NILAI SELF NILAI HASIL
KRITERIA SKORING
ELEMEN PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI
 1 Kelengkapan laporan
SKDR
2 Ketepatan laporan SKDR
3 Analisa trend mingguan
penyakit potensial KLB
Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan ≥ 80%, nilai 10 10
SKDR kumulatif dari minggu ke- - Kelengkapan antara 60%
1 sampai dengan minggu s.d. < 80%, nilai 5
berjalan. Koordinasi dengan - Kelengkapan < 60%, nilai 0
tenaga surveilans
kabupaten/kota untuk melihat ke
sistem SKDR
Lihat ketepatan laporan SKDR - Ketepatan ≥ 80%, nilai 10 5
kumulatif dari minggu ke-1 - Ketepatan 60% s.d. < 80%,
sampai dengan minggu berjalan. nilai 5
Koordinasi dengan tenaga - Ketepatan < 60%, nilai 0
surveilans kabupaten/kota untuk
melihat ke sistem SKDR
Grafik trend mingguan beberapa - Ada, nilai 10 0
penyakit potensial KLB di - Tidak ada, nilai 0
Puskesmas
SKOR MAKSIMAL 30

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan kriteria
pelayanan antenatal program pelayanan antenatal Tidak=0 a, b dan c 5
sesuai standar. (SK, SOP, Pedoman,
Panduan) - Tercapai ≥ 80%
DO: b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% nilainya 10
Pelayanan antenatal manajemen Puskesmas Tidak=0 - Tercapai 60% s.d. <
sesuai standar yaitu ibu (dasar pengusulan- 80% nilainya 5
hamil yang mendapatkan penjadwalan-pelaksanaan- - Tercapai < 60%
pelayanan paling sedikit monitoring-evaluasi-tindak nilainya 0
4 kali selama lanjut)
 ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
kehamilannya dengan c. Persentase ibu hamil yang % ibu hamil
distribusi waktu yaitu 1 mendapatkan pelayanan mendapat-kan
kali pada trimester ke-1, sesuai standar. pelayanan
1 kali pada trimester ke- (Jumlah ibu hamil yang antenatal
2, dan 2 kali pada mendapatkan pelayanan sesuai standar
trimester ke-3 antenatal sesuai standar dikali 50%
dibagi dengan jumlah ibu
hamil yang ada di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)

2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan kriteria 5

memperoleh pelayanan program pelayanan bayi baru Tidak=0 a, b dan c
neonatal esensial. lahir (SK, SOP, Pedoman,
Panduan) - Tercapai ≥ 80%
DO: b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% - Tercapai 60% s.d. <
Jumlah bayi baru baru manajemen Puskesmas Tidak=0 80% nilainya 5
lahir yang mendapatkan (dasar pengusulan- - Tercapai < 60%
pelayanan neonatal penjadwalan-pelaksanaan- nilainya 0
esensial sesuai standar monitoring-evaluasi-
meliputi pada saat lahir (0 tindaklanjut)
– 6 jam) dan setelah lahir c. Persentase bayi baru lahir % bayi baru
(6 jam – 28 hari) terdiri yang mendapatkan lahir
dari: pelayanan neonatal esensial mendapatkan
● Saat lahir (0-6 jam) sesuai standar. pelayanan
1) Perawatan neonatal (Jumlah bayi baru lahir yang neonatal
0-30 detik mendapatkan pelayanan esensial
2) Perawatan neonatal neonatal esensial sesuai sesuai standar
30 detik – 90 menit standar dibagi dengan dikali 50%
3) Perawatan neonatal jumlah bayi baru lahir yang
90 menit – 6 jam ada di wilayah kerja
● Setelah lahir (6 jam – Puskesmas, dikali 100%)
28 hari)
 ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
1) Kunjungan Neonatal
1 (6 – 48 jam)
2) Kunjungan Neonatal
2 (3 hari – 7 hari)
3) Kunjungan Neonatal
3 (8 hari – 28 hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan kriteria 5
memperoleh pelayanan program pelayanan bayi baru Tidak=0 a, b dan c
sesuai standar. lahir (SK, SOP, Pedoman,
Panduan) - Tercapai ≥ 80%
DO: b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% nilainya 10
Bayi baru lahir yang manajemen Puskesmas Tidak=0 - Tercapai 60% s.d. <
memperoleh pelayanan (dasar pengusulan- 80% nilainya 5
sesuai standar meliputi: penjadwalan-pelaksanaan- - Tercapai < 60%
1) Menjaga bayi tetap monitoring-evaluasi-tindak nilainya 0
hangat lanjut)
2) Mengisap lendir dari c. Persentase bayi baru lahir % bayi baru
mulut dan hidung (jika yang mendapatkan lahir
perlu) pelayanan sesuai standar. mendapatkan
3) Keringkan (Jumlah bayi baru lahir yang pelayanan
4) Memantau tanda mendapatkan pelayanan neonatal
bahaya sesuai standar dibagi esensial
5) Klem, potong dan ikat dengan jumlah bayi baru lahir sesuai standar
tali pusat tanpa yang ada di wilayah kerja dikali 50%
membubuhi apapun, Puskesmas, dikali 100%)
kira-kira 2 menit*
setelah lahir
6) Melakukan Inisiasi
Menyusu Dini
7) Memberikan suntikan
vitamin K1 1 mg
intramuskular, di paha
kiri anterolateral
 ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberikan salep
mata antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan
pemeriksaan fisis
10) Memberi imunisasi
Hepatitis B 0,5 mL
intramuskular, di paha
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan kriteria 10
imunisasi dasar lengkap. program imunisasi dasar Tidak=0 a, b dan c
lengkap (SK, SOP, Pedoman,
DO: Panduan) - Tercapai ≥ 80%
• Jumlah bayi yang b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% nilainya 10
mendapatkan manajemen Puskesmas Tidak=0 - Tercapai 60% s.d. <
imunisasi dasar (dasar pengusulan- 80% nilainya 5
lengkap adalah jumlah penjadwalan-pelaksanaan- - Tercapai < 60%
bayi yang telah berusia monitoring-evaluasi-tindak nilainya 0
9-11 bulan di wilayah lanjut)
kerja Puskesmas c. Persentase bayi yang % bayi
dalam waktu 1 tahun mendapatkan imunisasi mendapat-kan
telah mendapatkan dasar lengkap. imunisasi
imunisasi dasar (Jumlah bayi yang telah dasar lengkap
lengkap meliputi: mendapatkan imunisasi dikali 50%
1) Hb0 1 kali dasar lengkap dibagi Jumlah
2) BCG 1 kali bayi berusia 9-11 bulan
3) Polio tetes 4 kali dalam 1 tahun dalam wilayah
4) DPT-HB-HIB 3 kali kerja Puskesmas, dikali
5) Campak 1 kali 100%)
6) Rubella 1 kali
 ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
• Perhitungan pencatatan
pemberian imunisasi
berdasarkan jenis
antigen pada kohort
bayi dan atau buku KIA
di setiap tempat
pelayanan imunisasi
(Posyandu, Poskesdes,
Pustu, Puskesmas, dll)
C. Gizi
1 Balita gizi buruk yang a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan kriteria 10
mendapatkan program penanganan balita Tidak=0 a, b dan c
penanganan sesuai gizi buruk (SK, SOP,
standar di Puskesmas Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥ 80%
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% nilainya 10
DO: manajemen Puskesmas Tidak=0 - Tercapai 60% s.d. <
Tata laksana anak balita (dasar pengusulan- 80% nilainya 5
dengan BB/TB< -3 SD penjadwalan-pelaksanaan- - Tercapai < 60%
dan atau dengan gejala monitoring-evaluasi-tindak nilainya 0
klinis yang dirawat inap lanjut)
maupun rawat jalan di c. Persentase balita gizi buruk % balita gizi
fasilitas pelayanan yang mendapatkan buruk yang
kesehatan atau penanganan sesuai standar. mendapatkan
masyarakat sesuai (Jumlah kasus balita gizi penanganan
dengan standar Tata buruk yang mendapatkan sesuai standar
Laksana Gizi Buruk penanganan sesuai standar dikali 50%
(TAGB) di wilayah kerja Puskesmas
dibagi jumlah kasus balita
gizi buruk yang ditemukan
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)
 ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan kriteria 10
mendapatkan pelayanan program TBC (SK, SOP, Tidak=0 a, b dan c
kesehatan sesuai Pedoman, Panduan)
standar. b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
manajemen Puskesmas Tidak=0 nilainya 10
DO: (dasar pengusulan- - Tercapai 60% s.d. <
• Orang terduga TBC penjadwalan-pelaksanaan- 80% nilainya 5
adalah orang yang monitoring-evaluasi-tindak - Tercapai < 60%
kontak erat dengan lanjut) nilainya 0
penderita TBC dan c. Persentase orang terduga % orang
atau yang TBC mendapatkan pelayanan terduga TBC
menunjukkan gejala kesehatan sesuai standar. mendapatkan
batuk ≥ 2 minggu (Jumlah orang terduga TBC pelayanan
diserta dengan gejala yang dilakukan pemeriksaan sesuai standar
lainnya. penunjang dibagi jumlah dikali 50%
• Pelayanan orang orang terduga TBC dalam
terduga TBC sesuai kurun waktu satu tahun di
standar meliputi: wilayah kerja Puskesmas,
1) Pemeriksaan klinis dikali 100%)
meliputi
pemeriksaan gejala
dan tanda
2) Pemeriksaan
penunjang adalah
pemeriksaan dahak
dan/atau
bakteriologis
dan/atau radiologis
3) Edukasi perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
 ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
2 Orang dengan risiko a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan kriteria 10
terinfeksi HIV program HIV (SK, SOP, Tidak=0 a, b dan c
mendapatkan pelayanan Pedoman, Panduan)
kesehatan sesuai b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
standar. manajemen Puskesmas Tidak=0 nilainya 10
(dasar pengusulan- - Tercapai 60% s.d. <
DO: penjadwalan-pelaksanaan- 80% nilainya 5
• Orang dengan risiko monitoring-evaluasi-tindak - Tercapai < 60%
terinfeksi HIV adalah lanjut) nilainya 0
1) Ibu hamil c. Persentase orang dengan % orang
2) Pasien TBC risiko terinfeksi HIV dengan risiko
3) Pasien Infeksi mendapatkan pelayanan terinfeksi HIV
Menular Seksual kesehatan sesuai standar mendapatkan
(IMS) (Jumlah orang dengan risiko pelayanan
4) Penjaja seks terinfeksi HIV yang kesehatan
5) Lelaki yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
berhubungan seks sesuai standar dibagi jumlah dikali 50%
dengan lelaki orang dengan risiko terinfeksi
6) Transgender/waria HIV dalam 1 tahun di wilayah
7) Pengguna napza kerja Puskesmas, dikali
suntik 100%)
8) Warga binaan
Pemasyarakatan
• Pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada
orang dengan risiko
terinfeksi HIV sesuai
standar meliputi:
1) Edukasi perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
 ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
2) Skrining dengan
pemeriksaan Tes
Cepat HIV
3 Ibu Hamil yang dilakukan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan kriteria 10
pemeriksaan Hepatitis B. program pemeriksaan Tidak=0 a, b dan c
Hepatitis B pada ibu hamil
DO: (SK, SOP, Pedoman, - Tercapai ≥ 80%
Pemeriksaan Hepatitis B Panduan) nilainya 10
dilakukan kepada Ibu b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% - Tercapai 60% s.d. <
Hamil sesuai standar manajemen Puskesmas Tidak=0 80% nilainya 5
meliputi: (dasar pengusulan- - Tercapai < 60%
1) Edukasi pencegahan penjadwalan-pelaksanaan- nilainya 0
dan pengendalian monitoring-evaluasi-
penularan Hepatitis B tindaklanjut)
2) Deteksi dini dilakukan c. Persentase ibu hamil yang % ibu hamil
dengan pemeriksaan dilakukan pemeriksaan yang dilakukan
Tes Cepat HbSAg Hepatitis B. pemeriksaan
3) Deteksi dini Hepatitis B (Jumlah Ibu Hamil yang Hepatitis B
minimal 1 kali selama mendapatkan pemeriksaan dikali 50%
kehamilan di fasilitas Hepatitis B sesuai standar
pelayanan kesehatan dibagi jumlah Ibu Hamil
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)
4 Persentase ODGJ berat a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan kriteria 10
yang mendapatkan program ODGJ Berat (SK, Tidak=0 a, b dan c
pelayanan kesehatan jiwa SOP, Pedoman, Panduan)
sesuai standar. b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
manajemen Puskesmas Tidak=0 nilainya 10
DO: (dasar pengusulan- - Tercapai 60% s.d. <
Pelayanan kesehatan penjadwalan-pelaksanaan- 80% nilainya 5
pada ODGJ berat sesuai monitoring-evaluasi-tindak - Tercapai < 60%
lanjut) nilainya 0
 ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
standar bagi psikotik akut c. Persentase ODGJ berat yang % ODGJ berat
dan Skizofrenia meliputi: mendapatkan pelayanan yang
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa sesuai mendapatkan
kesehatan jiwa meliputi standar. pelayanan
pemeriksaan status (Jumlah ODGJ berat di kesehatan jiwa
mental dan wawancara wilayah kerja kab/kota yang sesuai standar
2) Edukasi kepatuhan mendapatkan pelayanan dikali 50%
minum obat kesehatan jiwa sesuai
3) Rujukan jika diperlukan standar dalam kurun waktu
satu tahun dibagi jumlah
ODGJ berat dalam 1 tahun di
wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 tahun, a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan kriteria 10
yang mendapatkan program PANDU PTM (SK, Tidak=0 a, b dan c
pelayanan terpadu SOP, Pedoman, Panduan)
(PANDU) di Puskesmas. b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
manajemen Puskesmas Tidak=0 nilainya 10
DO: (dasar pengusulan- - Tercapai 60% s.d. <
• Skrining faktor resiko penjadwalan-pelaksanaan- 80% nilainya 5
PTM adalah skrining monitoring-evaluasi- - Tercapai < 60%
yang dilakukan minimal tindaklanjut) nilainya 0
1 kali setahun meliputi: c. Persentase orang usia ≥ 15 % ODGJ berat
o pengukuran TB, BB, tahun, yang mendapatkan yang
Lingkar Perut pelayanan terpadu (PANDU) mendapatkan
o pengukuran TD, di Puskesmas. pelayanan
Pemeriksaan gula (Jumlah orang usia ≥ 15 kesehatan jiwa
darah, anamnesa tahun yang mendapatkan sesuai standar
perilaku beresiko pelayanan terpadu (PANDU) dikali 50%
(merokok) di Puskesmas dibagi jumlah
o penggunaan orang usia ≥ 15 tahun di
CHARTA PREDIKSI wilayah kerja Puskesmas,
PTM dikali 100%).
 ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
• Membina Posbindu di
wilayah kerjanya
• Tindak lanjut hasil
skrining kesehatan
meliputi:
o Penanganan sesuai
standard
o Konseling Upaya
Berhenti Merokok
(UBM)
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan rujukan
ke Fasyankes jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 – 50 tahun a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan kriteria 5
yang sudah menikah atau program deteksi dini kanker Tidak=0 a, b dan c
berhubungan seksual leher rahim dengan IVA dan
yang melakukan deteksi kanker payudara dengan - Tercapai ≥ 80%
dini kanker leher rahim SADANIS (SK, SOP, nilainya 10
dengan IVA dan kanker Pedoman, Panduan) - Tercapai 60% s.d. <
payudara dengan b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% 80% nilainya 5
SADANIS. manajemen Puskesmas Tidak=0 - Tercapai < 60%
(dasar pengusulan- nilainya 0
DO: penjadwalan-pelaksanaan-
• Jumlah wanita usia 30 monitoring-evaluasi-tindak
– 50 tahun yang sudah lanjut)
menikah atau c. Persentase wanita usia 30 – % wanita usia
berhubungan seksual 50 tahun yang sudah menikah 30 – 50 tahun
yang melakukan atau berhubungan seksual yang sudah
deteksi dini kanker yang melakukan deteksi dini menikah atau
leher rahim dengan IVA kanker leher rahim dengan berhubungan
 ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
dan kanker payudara IVA dan kanker payudara seksual yang
dengan SADANIS dengan SADANIS. melakukan
• Tersedianya SDM (Jumlah wanita usia 30 – 50 deteksi dini
kesehatan yang terlatih tahun yang sudah menikah kanker leher
• Tindaklanjut IVA positif atau berhubungan seksual rahim dengan
dengan krioterapi di yang melakukan deteksi dini IVA dan
FKTP atau merujuk ke kanker leher rahim dengan kanker
FKTP yang mempunyai IVA dan kanker payudara payudara
krioterapi dengan SADANIS dibagi dengan
• Rujukan ke FKRTL jumlah wanita usia 30 – 50 SADANIS
untuk kasus yang tidak tahun di wilayah kerja dikali 50%
dapat ditangani di Puskesmas, dikali 100%.
FKTP
7 Penderita DM usia 15 a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan kriteria 10
tahun ke atas yang program DM (SK, SOP, Tidak=0 a, b dan c
mendapatkan pelayanan Pedoman, Panduan)
sesuai standar. b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
manajemen Puskesmas Tidak=0 nilainya 10
DO: (dasar pengusulan- - Tercapai 60% s.d. <
Pelayanan kesehatan DM penjadwalan-pelaksanaan- 80% nilainya 5
sesuai standar meliputi: monitoring-evaluasi- - Tercapai < 60%
1) Pengukuran gula darah tindaklanjut) nilainya 0
minimal 1 kali sebulan c. Persentase penderita DM % penderita
di fasilitas pelayanan usia 15 tahun ke atas yang DM usia 15
kesehatan mendapatkan pelayanan tahun ke atas
2) Edukasi perubahan sesuai standar yang
gaya hidup dana tau (Jumlah penderita DM usia ≥ mendapatkan
mutrisi 15 tahun yang mendapatkan pelayanan
3) Terapi farmakologi pelayanan kesehatan sesuai sesuai standar
4) Melakukan rujukan jika standar dibagi jumlah dikali 50%
diperlukan penderita DM usia ≥ 15 tahun
dalam 1 tahun di wilayah
 ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
kerja Puskesmas dikali
100%)

8 Persentase penderita a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan kriteria 10

Hipertensi ≥ 15 tahun program Hipertensi (SK, SOP, Tidak=0 a, b dan c
yang mendapatkan Pedoman, Panduan)
pelayanan kesehatan b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
sesuai standar. manajemen Puskesmas Tidak=0 nilainya 10
(dasar pengusulan- - Tercapai 60% s.d. <
DO: penjadwalan-pelaksanaan- 80% nilainya 5
Pelayanan kesehatan monitoring-evaluasi-tindak - Tercapai < 60%
hipertensi sesuai standar lanjut) nilainya 0
meliputi: c. Persentase penderita % penderita
1) Pengukuran tekanan Hipertensi ≥ 15 tahun yang Hipertensi ≥ 15
darah minimal 1 kali mendapatkan pelayanan tahun yang
sebulan di fasilitas kesehatan sesuai standar mendapatkan
pelayanan kesehatan (Jumlah penderita hipertensi pelayanan
2) Edukasi perubahan usia ≥ 15 tahun yang kesehatan
gaya hidup dan/atau mendapakan pelayanan sesuai standar
kepatuhan minum obat kesehatan sesuai standar dikali 50%
3) Terapi farmakologi dibagi jumlah penderita
hipertensi dalam 1 tahun di
wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan kriteria 10
dikunjungi dan intervensi PIS-PK terkait kunjungan Tidak=0 a, b dan c
awal. keluarga dan intervensi awal
(SK, SOP, Pedoman, - Tercapai ≥ 80%
DO: Panduan) nilainya 10
Keluarga yang telah b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% - Tercapai 60% s.d. <
dikunjungi dan manajemen Puskesmas Tidak=0 80% nilainya 5
 ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
diintervensi awal adalah (dasar pengusulan- - Tercapai < 60%
keluarga yang telah penjadwalan-pelaksanaan- nilainya 0
mendapatkan kunjungan monitoring-evaluasi-tindak
Tim Pembina Keluarga lanjut)
yang memantau kondisi c. Persentase keluarga yang % keluarga
kesehatan keluarga telah dikunjungi dan yang telah
berdasarkan 12 indikator diintervensi awal dikunjungi dan
keluarga sehat dan (Jumlah keluarga yang telah intervensi awal
dilakukan intervensi awal dikunjungi dan diintervensi dikali 50%
awal dibagi jumlah seluruh
keluarga di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)
2 Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan kriteria 10
dikunjungi dan dilakukan PIS-PK terkait intervensi Tidak=0 a, b dan c
intervensi lanjut lanjut (SK, SOP, Pedoman,
DO: Panduan) - Tercapai ≥ 80%
Keluarga yang telah b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% nilainya 10
dikunjungi dan manajemen Puskesmas Tidak=0 - Tercapai 60% s.d. <
diintervensi awal (dasar pengusulan- 80% nilainya 5
direncanakan Puskesmas penjadwalan-pelaksanaan- - Tercapai < 60%
untuk dilakukan intervensi monitoring-evaluasi-tindak nilainya 0
lanjut sesuai dengan lanjut)
permasalahan kesehatan c. Persentase keluarga yang % keluarga
yang ada di keluarga telah dikunjungi dan dilakukan yang telah
tersebut berdasarkan 12 intervensi lanjut dikunjungi dan
indikator keluarga sehat. (jumlah keluarga yang dilakukan
dilakukan intervensi lanjut intervensi
dibagi jumlah seluruh lanjut dikali
keluarga yang direncanakan 50%
untuk dilakukan intervensi
lanjut di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%
Keluarga)
 ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan kriteria 10
Puskesmas. PIS-PK terkait peningkatan Tidak=0 a, b dan c
IKS (SK, SOP, Pedoman,
DO: Panduan) - Tercapai ≥ 80%
• Peningkatan IKS di b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% nilainya 10
Puskesmas manajemen Puskesmas Tidak=0 - Tercapai 60% s.d. <
merupakan kondisi (dasar pengusulan- 80% nilainya 5
dimana nilai IKS penjadwalan-pelaksanaan- - Tercapai < 60%
wilayah Puskesmas monitoring-evaluasi- nilainya 0
pada saat dilakukan tindaklanjut)
monitoring dan Adanya peningkatan IKS • IKS
evaluasi lebih tinggi dibandingkan dengan tahun meningkat =
dibandingkan dengan sebelumnya atau periode 50%
nilai IKS sebelumnya evaluasi sebelumnya • IKS tetap =
(dalam rentang waktu 25%
minimal 6 bulan) • IKS turun = 0
• Penilaian peningkatan
IKS dilakukan jika
cakupan kunjungan
keluarga >50%

SKOR MAKSIMAL 160

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan
di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
 1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah
kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much,
Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. Kopek Cantik 1. 1.
2. Kurma 2. 2.
3. Peduli PTM 3. 3.
4. 4. 4.

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
3 Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
4
Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6
Kesehatan Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7
Potensial KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
 3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT
2. NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1.

2.

3.

4.

5. DST

Tim TPCB
1. Tandatangan
1
Nama tim TPCB / nomor telepon
………………….……………/………….......... 1.
seluler
2
………………………………/…………............ 2.
3 .................................../........................
…………………………………………………… 3.
2. Tanggal Pembinaan
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. ....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :
RENCANA TINDAK
JENIS LANJUT TARGET WAKTU
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI
PEMBINAAN DINKES PENYELESAIAN
PKM
KAB/KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,

TTD
(Nama Jelas)

Keterangan:
Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung