DAFTAR TILIK PENDAFTARAN

DAFTAR No. Dokumen : 440/ /PKM-LPT/ /2021

TILIK No. Revisi :
UPT Tanggal Terbit :27/09/2021
PUSKESMAS
LUMPATAN Halaman :1

Unit : Pengkajian Awal

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah petugas melakukan skrining dan

memisahkan pasien antara pasien gawat darurat,
ISPA dan non ISPA?

2. Apakah petugas menginstruksikan kepada keluarga

pasien untuk melakukan pendaftaran pada pasien
gawat darurat?

3. Apakah petugas membantu untuk mendaftarkan

pasien pada pasien ISPA?

4. Apakah petugas menginstruksikan pasien untuk

mengambil nomor antian dan mengantri sesuai
nomor urut pada pasien non ISPA?

5. Apakah petugas menanyakan tujuan pasien

datang? (untuk berobat atau pembuatan surat ket
sehat atau sakit)

6. Apakah petugas menanyakan identitas pasien

seperti KK atau kartu BPJS? (jika pasien ada BPJS)

7. Jika pasien tidak ada BPJS, apakah petugas

menjelaskan kepada pasien dan mendaftarkan
pasien menjadi pasien umum serta menjelaskan
kepada pasien bahwa akan dikenakan biaya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku?

8. Apakah petugas mencatat identitas pasien di buku

register pendaftaran untuk pasien yang berobat?

9. Apakah petugas mencatat identitas pasien di blanko

SKD, blanko register SKD dan nomor surat keluar
untuk pasien yang datang dengan tujuan
pembuatan surat keterangan?

10. Apakah petugas menarik biaya membuat surat

keterangan sesuai dengan ketentuan?
11. Apakah petugas memberikan informasi hak dan
kewajiban pasien dan informasi pelayanan
puskesmas?

12. Apakah pasien menandatangani buku kendali

setelah paham penjelasan petugas mengenai
informasi hak dan kewajiban pasien?

13. Apakah petugas melakukan pengentrian pada

aplikasi seluang dan pcare?

14. Apakah petugas mengarahkan pasien ke tempat

pengkajian awal?

Compilance Rate: .......%

Pelaksana/Auditor

drg. Debby Aprilia