I

NSTRUMENPEMBI
NAANTERPADUPUSKESMASOLEHDI
NAS
KESEHATAN

1.
1.PROFI
LPUSKESMAS

I
. I
DENTI
TASPENGI
SI
Tandat
angan
1. NamaKepal a H.
Zai
roni
,
SKM,
M.Kes
Puskesmas/Yang
Melakukanpengi
sian
I
nstrumen

08117833833
2. Nomort
eleponsel
uler

3. Tanggal
Pengi
si
an 12Mar
et2023

I
I. I
DENTI
TASPUSKESMAS

1. NamaPuskesmas PuskesmasBuki
tSel
abu

2. NomorRegi
str
asi 227Tahun2019

3. Tanggal
Pendi
ri
an 19082019

Jal
anPor
osDesaBuki
tSel
abuKec.Bat
tanghar
iLeko
4. Al
amat

Bat
anghar
iLeko
5. Kecamat
an
Musi
Bany
uasi
n
6. Kabupat
en/
Kot
a
Sumat
eraSel
atan
7. Pr
ovi
nsi

1
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
8. NomorTelepon 0852440770777
Puskesmas danNomor
eponWhat
Tel sapp

amate-
9. Al mai
ldanwebsi
te Pkm_
bsel
abu@y
ahoo.
com

I
II
. DATAUMUM
I
II
. ORGANI
SASI MANAJEMEN
A
1. NomorSer
ti
fi
katSt
andar - -

2. Tanggal
ter
bitSer
ti
fi
katSt
andar - -

3. Kat
egor
iPuskesmas Berdasarkankar
akterist
ikwilayah 2
kerja:
PuskesmasKawasaanPer
1. kotaan
PuskesmasKawasanPer
2. desaan
PuskesmasKawasanTer
3. penci l
Puskesmas Kawasan Sangat
4.
Terpencil
Berdasarkankemampuanpel ayanan: 1
1.PuskesmasNonRawatI nap
2.PuskesmasRawatI nap
4. St
atusAkr
edi
tasi 1.Ter akr
edit
asiPari
purna 3
2.Ter akr
edit
asiUtama
3.Ter akr
edit
asiMady a
4.Ter akr
edit
asiDasar
5.Bel um Ter
akr
editasi

I
II
.
LOKASIPUSKESMAS
B
Puskesmasmempuny ai
1. 1.Ya 2. Ti
dak 1
serti
fi
kattanah
Puskesmasmempuny aiSer
ti
fi
kat
2. LaikFungsi(SLF)y
ang 1.Ya 2. Ti
dak 1
dikel
uarkanolehDi
nasPU
3. Puskesmast
idakdi
tepi
ler
eng 1.Ya 2. Ti
dak 1

2
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
II
I.
LOKASIPUSKESMAS
B
Puskesmast i
dakdekatkaki
4. gunungy angr awant erhadap 1.Ya 2. Ti
dak 1
tanahl ongsor
Puskesmast i
dakdekatanak
5. sunga i
, sun gaiat aubadanai r 1.Ya 2. Ti
dak 1
yangdapatmengi ki
spondasi
Puskesmast i
dakdi atasat au
6. 1.Ya 2. Ti
dak 1
dekatdenganj al urpat ahanakt i
f
Puskesmast i
dakdi daer ah
7. 1.Ya 2. Ti
dak 1
rawant sunami
Puskesmast i
dakdi daer ah
8. 1.Ya 2. Ti
dak 1
rawanbanj ir
Puskesmast i
dakdal am zona
9. 1.Ya 2. Ti
dak 1
topan
Puskesmast i
dakdi daer ah
10. 1.Ya 2. Ti
dak 1
rawanbadai
Puskesmasmudahdi j
angkau
11. 1.Ya 2. Ti
dak 1
olehmasy ar akat
Puskesmasmemi li
ki
12. 1.Ya 2. Ti
dak 1
aksest ranspor tasi
Tersedi ajalury angaksesi bel
13. untukpeny andangdi sabili
tas 1.Ya 2. Ti
dak 1
yangr api danber sih
Fasil
it
aspar ki
rPuskesmas
14. 1.Ya 2. Ti
dak 1
memadai ,rapi danber sih
Tersedi apagarkel i
l
ingunt uk
15. pengamananPuskesmasdal am 1.Ya 2. Ti
dak 1
kondisi baik, r
api danber si
h
Puskesmast i
dakber diridiar
ea
sekit
arSal uranUdar aTegangan
16. 1.Ya 2. Ti
dak 1
Tinggi (SUTT)danSal uranUdara
TeganganEkst raTi nggi (SUTET)

3
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
I
II
.C BANGUNANPUSKESMAS
1. Koef i
sienDasarBangunan( KDB)Puskesmas
1.Ya 2. Ti
dak 1
maksi mal 60%
2. Koef i
sienLant ai bangunan( KLB)Puskesmas
1.Ya 2. Ti
dak 1
maksi mal 1,8
3. Koef i
sienDaer ahHi jau( KDH)Puskesmas
1.Ya 2. Ti
dak 2
mi nimal 15%
4. Tat al etakr uangpel ay ananpadabangunan
Puskesmasdi aturber dasar kanzonapr i
v asi
1.Ya 2. Ti
dak 2
kegi atandanzonai nfeksiusat auzonanon
i
nf eksi usser tazonapel ayanan
5. Pencahay aandanpenghawaanPuskesmas
1.Ya 2. Ti
dak 1
nyamandanamandi semuabagi an
6. Lebarkor idorPuskesmasmi nimal 2,4met er,
1.Ya 2. Ti
dak 1
rapi danber sih
7. Tinggi langit-l
angi tPuskesmasmi nimal 2,8
1.Ya 2. Ti
dak 1
met er,rapi danber sih
8. Bil
aant arbangunan/ ruangandi dalam
PuskesmasmenggunakanRAM, kemi ri
ngan 1.Ya 2. Ti
dak 2
ti
dakmel ebihi7o
9. BangunanPuskesmasper manen, rapi,
1.Ya 2. Ti
dak 1
ber sih,t i
dakpengapdant idakber bau
10. LambangPuskesmassesuai denganPMK43
tahun2019dal am kondi sibai k,r
api dan 1.Ya 2. Ti
dak 1
ber sih
11. LambangPuskesmasdi l
etakkandi depan
1.Ya 2. Ti
dak 1
bangunany angmudaht er
lihatdar ijarakjauh
12. PapannamaPuskesmasdal am kondi sibaik,
1.Ya 2. Ti
dak 1
rapi danber sih
13. Posi
sibangunant
erpi
sahdar
ibangunanl
ain 1.Ya 2. Ti
dak 1
AtapPuskesmaskuat ,t
idakbocor ,tahan
14. 1.Ya 2. Ti
dak 1
l
ama, dal
am kondisi bai
k,rapi danber sih
Langit-l
angitPuskesmaskuat ,berwar na
15. terang,dandal am kondi
si baik,rapi dan 1.Ya 2. Ti
dak 1
bersih
Mat eri
aldindingPuskesmasker as,rata,t
idak
16. berpori,t
idakmeny ebabkansi l
au, kedapair, 1.Ya 2. Ti
dak 1
dandal am kondisibaik,
rapi danber si
h.
DindingKM/ WCPuskesmaskedapai r,
17. dil
apisikerami kminimalsetinggi 150cm 1.Ya 2. Ti
dak 1
dandal am kondisibaik,
rapi danber si
h

4
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 Dindi ngl abor at or i
um Puskesmast ahan
18. bahanki mi a, tidakber por i,dandal am kondi si 1.Ya 2. Ti
dak 2
baik, rapi danber si h
Mat erial lant ai Puskesmaskuat ,kedapai r,
19. per mukaanr at a, tidakl i
ci n, bewar nat er ang, 1.Ya 2. Ti
dak 1
dandal am kondi si baik,rapi danber si h.
Lant ai KM/ WCPuskesmasdar i bahany ang
20. ti
dakl icin, ai rbuangant idakmenggenang, 1.Ya 2. Ti
dak 1
dandal am kondi si baik,rapi danber si h
Lebarbukaanpi ntuut amaPuskesmas
21. mi nimal 120cm dandal am kondi si bai k, r
api 1.Ya 2. Ti
dak 1
danber sih
Lebarbukaanpi ntur uanggawatdar ur at
22. Puskesmasmi ni mal 120cm dandal am 1.Ya 2. Ti
dak 1
kondi sibai k,r api danber sih
Pint uKM/ WCpasi ent erbukakel uardanl ebar
daunpi nt umi ni mal 90cm ser t
amudahunt uk
23. 1.Ya 2. Ti
dak 1
dibukadandi tut upser tadal am kondi si baik,
rapi, ber sih
24. Mat erial pi ntuunt ukKM/ WCkedapai r 1.Ya 2. Ti
dak 1
Mempuny ai KM/ WCunt ukpeny andang
disabi lit
asdi lengkapi denganhandr ai ly ang
memi li
ki posi si danket inggi andi sesuai kan
25. denganpenggunakur sirodadan 1.Ya 2. Ti
dak 1
peny andangdi sabi l
itaslai ndansi mbol
peny andangdi sabi l
itasdal am kondi si bai k,
rapi danber sih.
Hal amanPuskesmast i
dak
26. banj ir/tergenangai rsaathuj an, dal am 1.Ya 2. Ti
dak 1
kondi sibai k,r api danber sih
Ter sedi adr ainasey angbai ksehi nggat idak
27. 1.Ya 2. Ti
dak 1
membuatbanj i
rsaathuj ant urun.
Kur si ruangt unggucukup/ memadai unt uk
j
uml ahpasi eny angdat ang, tidaksempi tdan
28. 1.Ya 2. Ti
dak 1
ti
dakmenganggual urpel ay anan/ kor idor
serta
rapi danber sih
Meubel airPuskesmasdal am kondi si bai k,
29. 1.Ya 2. Ti
dak 1
rapi danber sih
Ter dapatt empatpost erpeny uluhany ang
30. tertat ar api danber sihdi bangunan 1.Ya 2. Ti
dak 1
Puskesmas
Ter dapatt empatkhususpemasangan
31. spandukedukasi kesehat any angr api dandi 1.Ya 2. Ti
dak 2
halamanPuskesmas

5
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 Terdapattamanobatyangter
tat
arapi di
area
32. 1.Ya 2. Ti
dak 1
Puskesmas
33. Puskesmasbebasdar iasapr
okok 1.Ya 2. Ti
dak 1
Semuar uangPuskesmasbebasdaritanda
34. 1.Ya 2. Ti
dak 2
keberadaankecoa
Semuar uangPuskesmasbebasdaritanda
35. 1.Ya 2. Ti
dak 1
keberadaanti
kus
36. Semuar uangPuskesmasbebasdarikucing 1.Ya 2. Ti
dak 1

37. AngkaBebasJent
ik100% 1.Ya 2. Ti
dak 1

38. Angkarata-r
atapopul
asilal
at<2ekor 1.Ya 2. Ti
dak 2
TerdapatKartuInv
ent
ari
sRuangan(KIR)
39. padasetiapruanganPuskesmasyangtel
ah 1.Ya 2. Ti
dak 1
di
isil
engkap
Ket
ersedi
aanr
uangkant
or
1
a.RuangAdmi
nist
rasi 1. Ada 2. Ti
dakAda
1
40. b.RuangKant
orunt
ukKar
yawan 1. Ada 2. Ti
dakAda
1
c.RuangKepal
aPuskesmas 1. Ada 2. Ti
dakAda
1
d.RuangRapat
/Di
skusi 1. Ada 2. Ti
dakAda
41 Ket
ersedi
aanr
uangpel
ayanan
1
a.RuangPendaf
tar
andanRekam Medi
s 1.Ada 2. Ti
dakAda
1
b.RuangPemer
iksaanUmum 1.Ada 2. Ti
dakAda
1
c.RuangTi
ndakandanGawatDar
urat 1.Ada 2. Ti
dakAda
1
d.RuangKI
A,KBdanI
muni
sasi
, 1.Ada 2. Ti
dakAda
PadaPuskesmasr
awati
napt
erpi
sahj
adi
:
1
1)Ruangkesehat
ani
budanKB* 1.Ada 2. Ti
dakAda
1
2)Ruangkesehat
ananakdani
muni
sasi
* 1.Ada 2. Ti
dakAda
2
e.RuangPemer
iksaanKhusus 1.Ada 2. Ti
dakAda
1
f
.RuangKesehat
anGi
gidanMul
ut 1.Ada 2. Ti
dakAda
g.RuanganKomunikasi
Inf
ormasi
dan 1
1.Ada 2. Ti
dakAda
Edukasi
(KI
E)

1
h.RuangFar
masi 1.Ada 2. Ti
dakAda

6
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 RuangFar
masi
mel
i
put
ifungsi
sebagai
ber
ikut
:
1)Ruangpener
imaanr
esep 1.Ada 2. Ti
dakAda 1
1
2)Ruangpel
ayananr
esepdanper
aci
kan 1.Ada 2. Ti
dakAda
1
3)Ruangpeny
erahanobat 1.Ada 2. Ti
dakAda
1
4)Ruangkonsel
i
ng 1.Ada 2. Ti
dakAda
1
5)Ruangpeny
impananobatdanBMHP 1.Ada 2. Ti
dakAda
1
6)Ruangar
sip 1.Ada 2. Ti
dakAda
1
i
.RuangPer
sal
i
nan 1.Ada 2. Ti
dakAda
2
j
.RuangRawatPascaPer
sal
i
nan 1.Ada 2. Ti
dakAda
1
k.RuangLabor
ator
ium 1.Ada 2. Ti
dakAda
2
l
.RuangRawatI
nap* 1.Ada 2. Ti
dakAda
42 Ket
ersedi
aanRuangPenunj
ang
1
a.RuangTunggu 1.Ada 2. Ti
dakAda
2
b.RuangASI 1.Ada 2. Ti
dakAda
1
c.RuangSt
eri
l
isasi 1.Ada 2. Ti
dakAda
2
d.RuangCuci Li
nen 1.Ada 2. Ti
dakAda
e.RuangPeny el
enggaraanmakanan 1
1.Ada 2. Ti
dakAda
(dapur
/pant
ry)
2
f.RuangJagaPet ugas* 1.Ada 2. Ti
dakAda
1
g.GudangUmum 1.Ada 2. Ti
dakAda
h.
Kamarmandi /WCPasi en/pengunj
ung 1
(t
erpi
sahlaki
-l
akidanperempuan,
1.Ada 2. Ti
dakAda
di
kondisi
kanuntukdapatdigunakanol
eh
penyandangdi
sabil
it
asdanl ansi
a)
1
i
.Rumahdi
nast
enagakesehat
an 1.Ada 2. Ti
dakAda
1
j
.Par
kirkendar
aanr
oda2 1.Ada 2. Ti
dakAda
1
k.Par
kirKendar
aanRoda4 1.Ada 2. Ti
dakAda
1
l
.Gar
asi
Ambul
ans/
Pusl
i
ng 1.Ada 2. Ti
dakAda
2
m. khususpenyi
mpananTabungO2 1.Ada 2. Ti
dakAda
n.RuangLai
nnya…………………………… 2
(sel
ainy
angter
tul
i
sdiat
as) 1.Ada 2. Ti
dakAda

7
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
I
II
.D PRASARANAPUSKESMAS
1. SI
STEM PENGHAWAAN(
VENTI
LASI
)
Bil
amenggunakanv ent i
lasial
ami pada
ruangan, mi nimal 15%dar il
uaslantai 1.Ya 2.Ti
dak 2
ruangant ersebut
Ter dapatpendi ngi nruangan/ ACpada
1.Ya 2.Ti
dak 2
ruangf ar masi yangt er awatdanber sih
Ter dapatpendi ngi nruangan/ ACpada
1.Ya 2.Ti
dak 1
ruangt indakany angt erawatdanber si
h
Ter dapatpendi ngi nruangan/ ACpada
1.Ya 2.Ti
dak 2
ruangper sal i
nany angt erawatdanbersih
Ter dapatpendi ngi nruangan/ ACpada
ruangl abor at or
ium y angt erawatdan 1.Ya 2.Ti
dak 2
ber si
h
Di Labor ator i
um danr uangpemer i
ksaan,
penempat anki pasangi n/ACmembuat
1.Ya 2.Ti
dak 2
arahal i
ranudar aber ger akdar ipet
ugas
kesehat ankear ahpasi en
Vent i
lasi ruangt unggudanpemer i
ksaan
membuatny amandanaman pasi endan
1.Ya 2.Ti
dak 1
petugasPuskesmasser t
adalam kondisi
baik, r
api danber sih
Udar adi dal am Puskesmast i
dak
1.Ya 2.Ti
dak 1
pengap/ terasany aman
Udar
adi
dal
am Puskesmast
idakber
bau 1.Ya 2.Ti
dak 1

Kel
embapanber
kisar40-
70%RH 1.Ya 2.Ti
dak 2

Laj
uventi
l
asiudar
a0,
15–0,
50
1.Ya 2.Ti
dak 2
meter
/det
ik
2. SI
STEM PENCAHAYAAN
Pencahay aandal am r uanganPuskesmas
1.Ya 2.Ti
dak 1
ter
distr
ibusimer ata
Ruangpemer iksaanumum, KIA, KB, 2
I
muni sasi,Gigidanmul ut,ASI ,Farmasi,
1.Ya 2.Ti
dak
RawatI nap,RuangKant orr mempuny ai
ti
ngkatpencahay aanr at
a-rata200Lux
RuangTi ndakan, RuangLabor atori
um, 2
RuangGadar ; rmempuny aiti
ngkat 1.Ya 2.Ti
dak
pencahay aanr ata-rata300Lux
RuangTunggu, KM/ WC,Laundr y
, 1
GudangUmum, Dapur&Pant ry;
1.Ya 2.Ti
dak
mempuny aiti
ngkatpencahay aanr ata-
rat
a100Lux
3. SI
STEM SANI
TASI
Ketersediaanairuntukhy
gienedan
sanit
asi diPuskesmasdalam keadaan 1.Ya 2.Ti
dak 1
baikdanber si
hser t
amengalir24jam

8
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 Ketersedi
aanai runt ukkeper luanhy gi
ene
dansani t
asi unt ukpasienr awatj alan15- 1.Ya 2.Ti
dak 2
20l i
ter
/orang/ har i
Ketersedi
aanai runt ukkeper luanhy gi
ene 2
dansani t
asi unt ukpasienr awati nap40- 1.Ya 2.Ti
dak
60l i
ter
/orang/ har i
Ketersedi
aanai runt ukkeper luanhy gi
ene 2
dansani t
asi unt ukruangber sali
n100 1.Ya 2.Ti
dak
l
iter/
orang/ hari
SumberAi rBer si h 1.PerusahaanAirMinum 1,
2
(dapatdii
si lebihdar i1pil
ihan) 2.SumberAi rTanah
3.Lai
nny a………………………
Saluranairlimbahkedapai r,bersihdari
sampahdandi lengkapi penut updengan
1.Ya 2.Ti
dak 1
bakkont r
ol untukmenj aga, kemi r
ingan
saluranmi nimal 1%
Ter
dapatI
PALPuskesmas 1.Ya 2.Ti
dak 1

Tersediat empatsampahmi nimal 2

1.Ya 2.Ti
dak 1
buahperr uangan
Puskesmasmel akukanpemi l
ahan
sampahi nfeksi us, bendataj am, dan 1.Ya 2.Ti
dak 1
sampahnoni nf eksi us
Terdapatt empatpenampungan
sement ar a( TPS)l imbahB3Puskesmas
1.Ya 2.Ti
dak 2
dengankapasi tasy angcukupdal am
kondisi bai k,rapi danber sih, danber i
zin
Tersediawast afel padar uangper sali
nan,
ruangpemer iksaanumum, ruanggi gidan
mul utruangf ar masi ,
ruangl aboratorium, 1.Ya 2.Ti
dak 1
toil
etpengunj ung, sput um boot hdalam
kondisi bai k,rapi danber sih.
Tidak ada ser bet /l
ap handuk/ l
ap
kainunt ukmenger i
ngkant angandi 1.Ya 2.Ti
dak 1
dekatwast afel
Tersediahandr ubdir uangr awati napdan
pascaper sali
nan, koridorPuskesmas, 1.Ya 2.Ti
dak 2
danpi ntukel uarPuskesmas
Tersediasept ict anky angter sambungke
IPAL.Jikadenganr esapanmakahar us 1.Ya 2.Ti
dak 1
secarar ut indi lakukanpeny edotan
4. SI
STEM KELI
STRI
KAN
Sumberday
ali
str
ikut
amaPuskesmas 1.PLN 1,
2
2.TenagaSur
ya/
Sol
arsel

9
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 3.Generat
or l i
str
ik dengan
bahan bakarcairat
au gas
el
pij
i
4.TenagaAngin
5.TenagaAir
6.Lai
nnya:…………
Kekuat
andayali
str
ikPLN 5000VA
Sumberdayal
ist
ri
kcadangan/
dar
urat 1.Gener at
orl
ist
ri
k
2.Uni nt
err
upt
ibe Power 1
Supply(
UPS)
Kekuat
anday
ali
str
ikcadangan 3000VA
List
riktersedi
a24j am dalam sehari 1.Ya 2.Ti
dak 2
Ketersediaanlistr
ikmencukupi unt
uk
1.Ya 2.Ti
dak 2
kebutuhanpel ayananPuskesmas
Tersediasumberday alistri
k
cadangan/ daruratminimal 75%dar iday
a 1.Ya 2.Ti
dak 2
l
istri
knor mal
Peletakan/penataankabel l
ist
ri
k
Puskesmasdal am kondi siyangaman, 1.Ya 2.Ti
dak 1
baikdanr api.
5. SI
STEM KOMUNI
KASI
a.Tersedia salur
an t elefon kabel 2
1.Ada 2. Ti
dak
Puskesmas
b.Tersedia t el
epon seluler khusus 1
1.Ada 2. Ti
dak
Puskesmas
c.Tersediatel
eponkhususdi Uni
tGawat 2
1.Ada 2. Ti
dak
Darurat
2
d.Ter
sedi
ajar
ingani
nter
netber
fungsi 1.Ada 2. Ti
dak
e.Pemanggi l
anpasi enterdengardengan
1.Ya 2.Ti
dak 1
j
elasdi arearuangt unggu
f. Terdapatsi st
em antrianmenggunakan
1.Ya 2.Ti
dak 2
nomory angj elas
g.Terdapatmesi nnomorant r
ianbagi
1.Ya 2.Ti
dak 2
pasieny angmendaf t
ar
h.Terdapat monitor/TV yang
menginf ormasikannomorur utantri
an 1.Ya 2.Ti
dak 2
pasieny angsedangdi panggil
i
. Ter dapatper kir
aanwakt upel ayanan
1.Ya 2.Ti
dak 2
untukrangenomorant ri
ant ert
entu
6. SI
STEM GASMEDI
S

10
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 Tabunggasmedi s(Oksigen)Puskesmas
dicatwarnaput i
hdandal am kondisibai
k 1.Ya 2.Ti
dak 2
danber si
h
Saatdigunakantabunggasmedi sharus
menggunakanpengamanseper titr
oli
1.Ya 2.Ti
dak 1
tabungataudirantaidandalam kondisi
rapi
Saattabungtidakdigunakant abung
harusmenggunakant ut
up
1.Ya 2.Ti
dak 1
peli
ndung/katupyangdi pasangeratdan
dir
antai
7. SI
STEM PROTEKSIPETI
R
Puskesmasmempuny aisi
stem 2
1.Ada 2. Ti
dak
pr
oteksipet
irt
erst
andar
8. SI
STEM PROTEKSIKEBAKARAN
Puskesmasmempuny aiAlatPemadam
ApiRi ngan( APAR)dal am kondi sibai
k, 1.Ya 2.Ti
dak 1
rapi danber sih
APARber kapasitas2kg,t er
pasang
mini malsat ubuah,ant arasatudan
1.Ya 2.Ti
dak 2
l
ainny atidakbol ehmel ebi
hi15m,
dalam kondi sibaik,rapi danbersih
APARdi letakanpadadi ndingdengan
ketinggianant ara15-120cm dar i
1.Ya 2.Ti
dak 1
permukaanl antai,dalam kondisibaik,
rapi danber sih
Di
RuangGensett
ersedi
aAPARCO2 1.Ya 2.Ti
dak 2

9. SI
STEM PENGENDALI
ANKEBI
SINGAN
Int
ensitaskebisinganequi val
endi luar
bangunanpuskesmast i
daklebihdar i75 1.Ya 2.Ti
dak 1
dBA
Int
ensitaskebisinganequi val
endi dalam
bangunanpuskesmast i
daklebihdar i65 1.Ya 2.Ti
dak 1
dBA
SISTEM TRANSPORTASIVERTI KAL
10.
DALAM PUSKESMAS
a.BilaTangga, maka:
UkuranTinggi Pijakan(15-17)cm;
0
Kemi r
ingan<60, LebarPij
akan≥120
1. Sesuai
cm; Ti
nggi Hand- rai
l(65-
80)cm; dan 1
2. Ti
dakSesuai
PanjangHandr ail>30cm dar ibatas
tangga,ujungber beloksesuai
ketentuan

11
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 b.Bil
aRam, Apakahi t
u:
LandaianMener us,Berbel ok,Berbal i
k
Arah,atauKearahPi ntu,maka: Sudut
KemiringanPij
akan( ≤70danpanj ang 1. Sesuai 2
mendat arRam Maksi mal (9m) ,Lebar 2. Ti
dakSesuai
Pij
akanMi nimal120cm, LebarBor des
minimal 180cm (Biladilant aiatas
untukpelayanan),sesuai ketentuan
PUSKESMASKELI LI
NGDAN
11.
AMBULANS
a.Kendar aanPuskesmasKel ili
ng( Roda 1
4/4WD/Per ahuBer motor/Lai nnya); 1.Ada 2. Ti
dakAda
Jumlah:1Uni t
b.KendaraanAmbul ans(Roda4/4WD/ 2
Perahu Bermot or / Lai nny a: 1.Ada 2. Ti
dakAda
…………………… Uni t
1
c.Roda-
2:St
andar
/Tr
ail
2Uni
t 1.Ada 2. Ti
dakAda
d.Puskesmaskel il
ingdalam kondisibai k,
bersihdanber fungsisertamempuny ai
1.Ya 2.Ti
dak 1
perlengkapan/ alat y ang l engkap
sebagai puskesmaskel il
i
ng
e.Ambul an Puskesmas dal am kondi si
baik, ber si
h dan ber f
ungsi ser ta
1.Ya 2.Ti
dak 1
mempuny ai al at kesehat an y ang
l
engkapsebagai ambulan
f.Puskesmasmempuny aidaf t
arr ujukan
RS y ang jelas dan sesuaidengan 1.Ya 2.Ti
dak 1
kebut uhanpasi en
Keter angan:*)unt ukPuskesmasr awatinap

12
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
I
II
.E PERALATANPUSKESMAS
1.Ada,
Lengkap 2
1. SetPemer
iksaanUmum 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
2. SetTi
ndakanMedi
s/GawatDar
urat 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
3. SetPemer
iksaanKesehat
anI
bu 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
4. SetPemer
iksaanKesehat
anAnak 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 1
5. SetPel
ayananKB 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
6. SetI
muni
sasi 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
7. SetObst
etr
i&Gi
nekol
ogi 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
8. SetAKDRPascaPl
asent
a 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
9. SetBay
iBar
uLahi
r 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 3
10. SetKegawat
anMat
ernal
danNeonat
al 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
11. SetPer
awat
anPascaPer
sal
i
nan 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 3
12. SetPemer
iksaanKhusus 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
13. SetKesehat
anGi
gidanMul
ut 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
SetKomuni
kasi,I
nformasidanEdukasi
14. 2.Ada,
TidakLengkap
(KI
E)ber
bagaikebutuhan 3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 3
15. SetASI 2.Ada,
TidakLengkap

13
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
16. SetLabor atori
um 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
17. SetFar masi 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 3
18. SetRawatI nap* 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
19. SetSt eri
lisasi 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
SetAl atTambahanunt ukDokterLayanan 1.Ada,
Lengkap 3
20. Primer /
Puskesmassebagai Wahana 2.Ada,
TidakLengkap
PendidikanDokt erLayananPr i
mer 3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
21. SetPuskesmasKel il
ing 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
22. KitKeper awat anKesehat anMasy ar
akat 2.Ada,TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
23. KitImuni sasi 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 3
24. KitUKS 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
25. KitUKGS 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
26. KitBidan 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 1
27. KitPosy andu 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 2
28. KitSanitar i
an 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
1.Ada,
Lengkap 1
29 KitKesehat anLansia/KitPosbi
nduPTM 2.Ada,
TidakLengkap
3.Ti
dakada
KitStimul asiDeteksidanI nt
ervensi
Dini 1.Ada,Lengkap 2
30. 2.Ada,
TidakLengkap
TumbuhKembang( SDIDTK)

14
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 3.Ti
dakada
Puskesmassudaht i
dakmenggunakan
alatkesehatany angmengandungai r
31. 1.Ya 2.Ti
dak 1
raksa( Hg)unt uktensi meter
,termometer,
amal gam gigi.
Alatkesehat anPuskesmast erkal
i
brasi
32. 1.Ya 2.Ti
dak 2
sesuai peraturansat utahunsekali
Puskesmasmenggunakanal atkesehatan
33. 1.Ya 2.Ti
dak 1
yangmempuny aiizi
nedar .
Alatkesehat anPuskesmasy angtelah
34. selesai di
gunakandi letakanpada 1.Ya 2.Ti
dak 1
tempat nyadal am kondi si
rapidanbersih.
Puskesmast el
ahmenggunakanal at
35. 1.Ya 2.Ti
dak 1
kesehat anpr odukdal am negeri
Keter
angan: *)UntukPuskesmasr awatinap

I
II
.F PENGISIANASPAK
1. Mel aksanakanpengi andanupdat
si e 1
ber
kalaAplikasi
Sarana,Pr
asar
ana,dan 1.Ya 2.Ti
dak
Per
alatanKesehatan(ASPAK)
2. JikaYa, BerapapemenuhanStandar 1.≥80% 1
ASPAK 2.70-79%
3.61–69%
4.≤60%

15
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
I
II
.G SUMBERDAYAMANUSI
A
1. Kepal
aPuskesmas 1.Dokt erUmum 3
2.Dokt erGi
gi
3.SarjanaKesehat
anMasy
arakat
4.Lain-
l
ain…………………………………
……
1
Apakahkepal
a
Puskesmastel
ah
1. 1.Ya 2.Ti
dak
mengikut
ipel
ati
han
ManajemenPuskesmas

2. Melaksanakan 1
pengisiandanupdate
1.Ya 2.Ti
dak
berkalaApli
kasi
SISDMK
4. Juml ahSDM berdasar
kanj
eni
stenagadanst
atuskepegawaian
JENIS PNS PPPK NONPNS PENSI
U TOTAL
TENAGADAN NS PTT LAI
N- N
STATUS DAERA LAIN TAHUN
KEPEGAWAI A H DEPAN
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5
+6+7+
8
a. Dokt er 1 0 0 0 0 0 01
b. Dokt erLay anan 0 0 0 0 0 0 0
Primer( DLP)
c. Dokt erGigi 0 0 0 0 0 0 0
d. Per awat 5 0 1 6 0 0 12
e. Bidan 7 1 1 1 3 0 13
f. Tenaga 0 0 0 1 0 0 1
promosi
kesehat andan
i
lmuper il
aku
g. Tenagasani tasi 1 0 0 0 0 0 1
l
ingkungan
h. Nut ri
sionis 0 1 0 0 0 0 1
i. Apot eker 0 0 0 1 0 0 1
j. Tenagat eknis 0 0 0 1 0 0 1
kefarmasi an
k. Ahl it
eknol ogi 0 0 0 1 0 0 1
l
abor atoriu
m medi k
l. Tenagasi stem 0 0 0 0 0 0 0
i
nf ormasi
kesehat an
m. Tenaga 0 0 0 0 1 0 1
admi nistras
ikeuangan

16
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
n. Tenaga 2 0 0 0 0 0 2
ketatausahaan
o. Pekar ya 0 0 0 1 0 0 1
p. Lain-l
ain,
sebut kan:
1)Tenaga 0 0 0 0 0 0 0
kesehat an
tradisional
2)…………
TOTAL 16 2 2 12 4 0 36
Ket erangan:*
)Unt ukPuskesmasr
awati
nap

17
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
I
II
.H PENI
LAI
ANKI
NERJAPUSKESMAS
1. Mel akukanpenil
aianmandi ri(
self 1.Ya(bukt
idi
tunj
ukkan) 2
evaluati
on)atashasilkiner
jadanmut u 2.Ti
dak
l
ay anankesehatany angtercantum
dalam Penil
aianKinerjaPuskesmas
2. JikaYa, ber
apacakupanki nerjaditahun 1.Baik: 2
(N-2)untukhasilpel
ay anankesehatan (HasilPel
ayanan>91%)
Puskesmas 2.Cukup:
(HasilPel
ayanan>81-90%)
3.Kurang:
(HasilPel
ayanan≤80%)
3. JikaYa, berapacakupanki nerjadi t
ahun 1.Baik: 2
(N-2)untukhasi l
manaj emen (HasilManajemen≥8,5)
Puskesmas 2.Cukup:
(HasilManajemen≥5,5-
8,4%)
3.Kurang:
(HasilManajemen<5,5)
4. JikaYa, berapacakupanki nerjadi t
ahun 1.Baik: 2
(N-1)untukhasi l
pelayanankesehat an (HasilPel
ayanan>91%)
Puskesmas 2.Cukup:
(HasilPel
ayanan>81-90%)
3.Kurang:
(HasilPel
ayanan≤80%)
5. JikaYa, berapacakupanki nerjadi t
ahun 1.Baik: 2
(N-1)untukhasi l
manaj emen (HasilManajemen≥8,5)
Puskesmas 2.Cukup:
(HasilManajemen≥5,5-
8,4%)
3.Kur ang:
(HasilManajemen<5,5)
6. ApakahSaudar amelakukanuj i 1.Ya 2.Ti
dak 2
petik/monitori
ngevaluasi antarwakt u
untukdat anomor2&nomor3di at
as,
ataskinerja&mut ulayanankesehat an
PuskesmasSaudar a?
7. Bilajawabannomor6( Ya) ,apakah 1.Ya 2.Ti
dak
Saudar aberencanamel akukansat u
i
nov asiatashasilanali
siskiner j
adan
mut usaatSaudar amel akukanuj i
petik/monitori
ngdanev aluasi atas
keduahasi lkiner
ja&mut ulayanan
PuskesmasSaudar a?

18
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
8. Bil
aj awabannomor7(Ya),sebutkan 1.Upay aperbaikan/ peningkatan
bentukrumusanupayainovasiSaudara? ki
ner j
aunt ukmencapai tar
get
ki
ner j
a&mut ulay anan
Puskesmaspadawakt unya
2.Upay apercepat an
pencapaiant argetkiner j
a&
mut ulayananPuskesmas
sebelum targetwakt uy g
dit
etapkansebel umny a.
3.Untukkeduat ujuan,
perbaikan/peni ngkatandan
percepatan
9. StatusIKSPuskesmasterakhi
r,sebut
kan 1.>0,800 2
tahun…. 2.0,
500- 0,
800
3.<0,500

1.
2. PARAMETERPENI
LAI
AN

I
.PEMENUHANSUMBERDAYAPUSKESMAS
NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG ASSESM VALIDA
PENILAI
AN
ENT SI
1 Pemenuhan Per sent asepemenuhan ≥80% 10
standar standarbangunan 60%
bangunan Puskesmasy ang s.
d.< 5
Puskesmas tercant um dal am 80% 5
ASPAKdansudah
divalidasi padasaat <60% 0
pembi naan
2 Pemenuhan Per sent asepemenuhan ≥80% 10
st
andar standarpr asar ana 60%
prasar
ana Puskesmasy ang s.
d.< 5
tercant um dal am 80% 5
ASPAKdansudah
divalidasi padasaat <60% 0
pembi naan
3 Pemenuhan Per sent asepemenuhan ≥80% 10
st
andarperal
atan standarper alatan 60%
Puskesmas Puskesmasy ang s.
d.< 5 5
tercant um dal am 80%
ASPAKdansudah <60% 0

19
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 di
vali
dasipadasaat
pembinaan
4 Keter
sedi
aan Keter
sediaanobatdi Seluruh
obat Puskesmassesuai obat
denganRKO (100%)
sesuai
RKO 10
tersedia
di
Puskes
mas
80%-
<100%
obatdi 5
RKO
5
tersedia
di
Puskes
mas
<80%
obatdi
RKO
tersedia 0
di
Puskes
mas
5 Pengendali
an Terdapatupay ayang Ter sedi
Keter
sediaan dil
akukanunt uk any a3
10
Obat mencegah/ mengatasi dokume
kekosonganat au n
kekuranganobatdi Ter sedi
puskesmas, mel
iputi adua
5
ter
sedi anya3dokumen: dokume
1.SOPPengendal i
an n
Ketersediaan Hany a 10
2.Dokumen tersedia
Perencanaan satu
Kebut uhanObat dokume
3.Dokumen nat au
mut asi 0
ti
dak
obat/distr
ibusi ada
obat dokume
n
tersedia

20
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
6 Pemenuhan Jenisdanj umlahSDM
sumberday
a kesehatanPuskesmas SDM
manusi
a(SDM) terpenuhisesuai Kesehat
analisi
sbebanker ja an
10
(Permenkes33t ahun Puskes
2015t ent
ang mas
Analisi
sBebanKer j
a sesuai
SDM Kesehat an) ABK
Standarmi ni
mal sesuai
denganPer menkes43
tahun2019t entang
Puskesmas

SDM
Kesehat
an
Puskes
mas 5
sesuai 5
standar
mi ni
mal
tetapi
ti
dak
sesuai
ABK
SDM
Kesehat
an
Puskes
mas
ti
dak 0
sesuai
ABK
dan
standar
mi ni
mal
7 Pener apan Sistem r uj
ukan Apl i
kasi
Sistem Rujukan terintegrasisudah Sisrute
Ter i
ntegrasi diterapkandi t
andai tersedia
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dan
Apl i
kasi Sisr
utedal
am dimanf a
10 5
prosesr uj
ukanpasien atkan
keFKRTLat aukeFKTP secar a
l
ainny a rutin
(>50
kasus

21
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 per
tahu
n)

Apl ikasi
Sisr ute
telah
tersedi a
tetapi
frekuen
si
pemanf 5
aat anny
a
rendah
(<50
kasus
per
tahun)
Apl ikasi
Sisr ute
0
bel um
tersedi a
8 Pel
aksanaan Sistem I nf ormasi Pencat a
Si
stem Puskesmast el
ah tandan
I
nformasi diterapkandenganbai k pel apor
Puskesmas diPuskesmasdi tandai an
dengan: adany a dilakuka
10
pencat at andan nsesuai
pelapor anPuskesmas ket entu
dalam bent ukelektronik andan
ataunonel ektr
oni k tepat
sesuai dengan wakt u
ketentuany angber l
aku. Pencat a 10
(Permenkes31t ahun tandan
2019t ent angSi stem pel apor
Informasi an
Puskesmas) dilakuka
nsesuai
5
ket entu
an
tetapi
ti
dak
tepat
wakt u

22
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 Pencata
tandan
pelapor
ant i
dak
dil
akuka 0
nsesuai
dengan
ketentu
an.
SKORMAKSI
MAL80

I
I.PERENCANAANPUSKESMAS
NI LAI NILAIHASI
L
ELEMEN SELF VALIDASI
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
PENILAI
AN ASSES
MENT
1 Perencanaan a.Puskesmas Ada
Puskesmas mempuny ai dokumen
10
berdasarkan Rencana RPKt ahun
anali
sismasalah Pelaksanaan berj
alan(N)
kesehatanuntuk Kegiatan( RPK) 10
Tidakada
memenuhi tahunber jalan.
dokumen
kebutuhan& Tahunber jalan 0
perencanaa
harapan akandi sebut
sebagai tahunN. n
masy arakat
:
b.DokumenRPK
tahunN
b.1Di l
akukan Dil
akukan
penyesuaian penyesuai a
RencanaUsul an nkegi atan
Kegiatan(RUK) secara
tahunNmenj adi keseluruhan
RPKt ahunN dariRUK
berdasarkan tahunN
10 5
ketersedi
aan menjadi
sumberday ayang RPKt ahun
dial
okasikanuntuk N
Puskesmas berdasar kan
(APBN, APBD, ketersediaa
DanaKapi tasi
, nsumber
danal ai
n),j
ika dayay ang

23
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ter
dapat dial
okasi kan
keti
daksesuai
an untuk
antar
ausulan Puskesmas
anggarandengan (APBN,
anggaranyang APBD,
dit
eri
maol eh Dana
Puskesmas Kapi t
asi,
danal ain)
Tidak
semua
kegiatandi
RUKt ahun
Ny ang 5
disesuai kan
menj adi
RPKt ahun
N
Tidak
dil
akukan
peny esuai a
nRUK
tahunN
menj adi
RPKt ahun
N
berdasar kan
ketersedi aa
nsumber
dayay ang 0
dial
okasi kan
untuk
Puskesmas/
ti
dakada
kaitan
antaraRUK
tahunN
dengan
RPKt ahun
N
b.2RPKdi susun RPK
secarari
nci disusun
(Januari
s.d secar arinci
Desember ) (Januar is.d 10 10
berdasarkan Desember ),
usulanpengelol
a berdasar kan
program dengan usulan

24
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 memper hati
kan progr am
kondi
sidansituasi dengan
l
okal(contoh: memper hat i
bul
anpuasa, kankondi si
musim, dl
l) dansi t
uasi
l
okal
(contoh:
bulan
puasa,
musi m, dan
l
ain-lain)
RPK
disusun
secar ar inci
(Januar is.d
Desember )
,
ti
dak 5
berdasar kan
usulan
pengel ola
progr am
Tidak
disusun
RPKsecar a 0
ri
nci
(bulanan)
b.3RPKdandr aft RPKdan
RKAt ahun( N) draftRKA
di
serahkan tahun( N)
Puskesmaske diserahkan
DinkesKab/ Kota Puskesmas
untuk keDi nkes
mendapat kan Kab/ Kot a
persetujuanr i
nci
an untuk 10
anggar anRKA mendapat ka
n 10
perset ujuan
ri
ncian
anggar an
RKAsecar a
tepatwakt u
Hany aRPK,
atauhany a
draftRKA 5
tahunN,
yang

25
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 diser ahkan
keDi nkes
Kab/ Kot a
RPKdan
dr aftRKA
tahun( N)
tidak
diser ahkan 0
Puskesmas
keDi nkes
Kab/ Kot a
c.Puskesmas Puskesmas
mempuny aiRUK meny usun
tahunmendat ang. dokumen
Tahunmendat ang RUKt ahun 10
akan mendat ang
dil
ambangkan (N+1)
denganN+1. Puskesmas 10
tidak
meny usun
dokumen 0
RUKt ahun
mendat ang
(N+1)
d.DokumenRUK
d.1Adahasi l Adahasi l
anali
sismasal ah anal isis
kesehatan masal ah
masy arakatdar i kesehat an
dataPuskesmas masy arakat
(prof
il,
Pr ogram dar idat a
IndonesiaSehat Puskesmas
dengan (pr ofil
,
Pendekat an Pr ogr am
Keluarga, Indonesi a
pencapai an Sehat 10 5
program, SMD, dll
), dengan
dengan Pendekat an
memper hat i
kan Kel uar ga,
hasilPenilaian pencapai an
Kinerj
a pr ogr am,
Puskesmast ahun SMD, dll),
sebelumny a. dengan
memper hati
kanhasi l
Peni laian

26
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 Kiner
ja
Puskesmas
tahun
sebel
umnya

Adahasi l
analisis
masal ah
kesehat an
masy arakat
daridat a
Puskesmas
(profil
,
Progr am
Indonesi a
Sehat
dengan
Pendekat an
5
Keluar ga,
pencapai an
progr am,
SMD, dll)
,
tetapi ti
dak
memper hati
kanhasi l
Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebel umny a
.
Tidakada
hasil
analisis
masal ah
0
kesehat an
masy arakat
di
Puskesmas

27
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 d.2Adal apor an
Puskesmasdal am
mendampi ngi dan
membi mbi ng
masy arakat
mel akukanSur v ei
MawasDi ri
,yang
mel i
puti:
-Adaumpanbal ik Adaumpan
hasilanal isis balikke
masal ah masy ar akat
kesehat ankepada ber upahasi l
masy arakat ,unt uk anal isis
meny adar kan masal ah;
masy arakat masy ar akat
tentangadany a sadarpada
masal ahdi masal ah
l
ingkunganny a kesehat ann
yangper l
udi atasi, yay ang
termasukol eh dibukt ikan
masy arakatsecar a dengan
mandi ri
, dengan adany a
memper hat i
kan i
nf or masi
ketersedi aan pengger akk
10 5
sumberday adan ansumber
potensi sumber day adi
dayadi masy ar akat
masy arakaty ang unt uk
dapatdi ger akkan mengat asi
masal ah
kesehat an
yang
dibukt ikan
dengan
dokumen
fi
sik
(pember it
ah
uan,
l
apor an, foto,
dll
)

28
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 Adaumpan
balikke
masy ar akat
ber upahasi l
anal i
sis
masal ah,
tetapi
belum ada
i
nf ormasi
pengger akk
ansumber
day adi
masy ar akat
unt uk 5
mengat asi
masal ah
kesehat an
tetapi tidak
dapat
dibukt ikan
dengan
dokumen
fi
sik
(pember it
ah
uan,
l
apor an, foto,
dll
)
Tidakada
umpanbal ik
0
ke
masy ar akat
-Adat abul asihasil Adat abul asi
wawancar a y ang hasi l
dil
aksanakanol eh wawancar a,
10
kaderkesehat an sesuai
masy arakat dengan
pelaksanaSMD krit
er i
a
kepada Adat abul asi
masy arakat hasi l 10
l
ainnya, dengan wawancar a,
menggunakan tetapi tidak
kuesionery ang sesuai 5
disusun dengan
masy arakat ,untuk kr it
er i
a
mendapat kan menggunak
umpanbal ik an

29
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 masy ar
akat kuesioner
tentangpelayananyang
Puskesmasdan disusun
haly angperlu masy arakat
diperbaiki
, danat au
termasukhar apanti
dak
danper mintaan mendapat
masy ar
akatdalamumpanbal ik
hidupsehat masy arakat
Tidakada
tabulasi
0
hasil
wawancar a
-Adapembahasan Adahasi l
hasi
lSMDdal am SMDy ang
for
um MMD, dibahas
sebagaibahany g dalam forum
akandiusulkan MMD, dan
dlm Musrenbang hasilMMD
Desa/Kelurahan; yang
membut uhk 10
an
pembi ayaan
diusulkan
dalam
Musr enbang
Desa/ Kelura
han
Adahasi l 5
SMDy ang
dibahas
dalam forum
MMD, tetapi
hasilMMD
yang
membut uhk
an 5
pembi ayaan
ti
dak
diusulkan
dalam
Musr enbang
Desa/ Kelura
han

30
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 Hasi lSMD
ti
dak
dibahas
dalam
forum MMD 0
atauf orum
MMDt idak
dil
aksanaka
n
d.3Ada Ada
peny el
ar asan peny elarasa
antarahasi lMMD nant ara
dengan hasil MMD
perencanaan dengan
Puskesmas perencanaa 10
dibuktikandengan n
draftRUK Puskesmas
dibukt i
kan
dengan
draftRUK
Ada
peny elarasa
nant ara
hasil MMD
dengan
5
perencanaa
n 5
Puskesmas,
tetapi t
idak
seluruhny a/
peny elerasa
nt i
dak
meny eluruh
Tidakada
peny elarasa
nant ara
hasil MMD
dengan 0
perencanaa
n
Puskesmas
d.4AdaBer ita AdaBer i
ta
Acara/ Lapor an Acar a/Lapor
hasilMusr enbang anhasi l 10 10
Desa/ Kel urahan Musr enbang
yangdi lapor kanke Desa/ Kel ur
a

31
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 Kepala hany ang
Puskesmas dil
apor kan
keKepal a
Puskesmas
AdaBer ita
Acar a/ Lapor
anhasi l
Musr enbang
Desa/ Kel ura
5
han, tet api
belum
dil
apor kan
keKepal a
Puskesmas
Tidakada
Ber it
a
Acar a/ Lapor
anhasi l 0
Musr enbang
Desa/ Kel ura
han
d.5Lapor an Adal apor an
penanggungj awab penanggung
daerahbinaan j
awab
dil
aporkanke daer ah
kepalaPuskesmas binaanke
dandi t
eruskanke Kepal a
penanggungj awab Puskesmas,
program unt uk dan
diol
ahdan diteruskan
dil
akukananal isi
s. ke
Hasilanalisis penanggung
dibahasdal am j
awab
l
okakar yami ni progr am 10 10
bulananr uti
nunt uk unt ukdi ol ah
keterpaduanl intas dan
program dal am dianal i
si s.
usulankegi atan Hasi l
Puskesmas anal i
sis
dibahas
dalam
l
okakar y a
mi ni
bulanan
rutinunt uk
keter paduan

32
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 l
intas
program
dalam
usulan
kegiatan
Puskesmas

Adal aporan
penanggung
j
awab
daer ah
binaanke
Kepal a
Puskesmas,
tetapi ti
dak
diteruskan
ke
penanggung
j
awab
progr am 5
unt ukdiolah
dan
dianal i
sis
dan/ atau
ti
dak
dibahas
dalam
l
okakar ya
mi ni
bulanan

Ti
dakada
l
aporan/
kom
pi
lasi 0
l
aporan

33
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 d.6Adal aporan Adal apor an
l
okakar yami ni l
okakar y
a
bulanankedua, mi ni
yangmenj adi bulanan
bahanmasukan kedua, yang
dalam mel engkapi menj adi
rancanganRUK bahan
Puskesmast ahun masukan
(N+1), dengan dalam
kegiatany ang mel engkapi
terpadul intas rancangan
program, dan RUK
dij
adikanbahan Puskesmas
10
l
okakar yami ni tahun( N+1) ,
l
intassekt or dengan
pertama kegiatan
yang
terpadu
Lintas
Program ,
dan
dij
adikan
bahan
10
l
okakar y
a
mi nil
intas
sektor
Adal apor an
l
okakar y
a
mi ni
bulanan
kedua, ti
dak
menj adi
bahan
masukan
dalam
mel engkapi
5
RUK, tidak
menggamba
rkan
keterpaduan
l
intas
program,
danat au
ti
dak
dij
adikan
bahan

34
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 l
okakarya
mini
l
intas
sektor

Tidakada
l
apor an
l
okakar ya
0
mi ni
bulanan
kedua
d.7Dal am Ada
l
okakar yami ni pembahasa
l
intassekt or ndengan
pertama, ada l
intassekt or
pembahasan dan 10
denganl i
ntas mendapat ka
sektorunt uk ndukungan
mendapat kan peny el
esaia
dukungan nmasal ah
peny elesai an Ada
masal ahy ang pembahasa
beradadi luar ndengan 5
kendal i l
intas
kesehat an/ Puskes sektor,
mas, dibukt ikan 5
tetapi
ti
dak
dengandokumen mendapat ka
hasilr apatdan ndukungan
notulen. peny el
esaia
nmasal ah
Tidakada
pembahasa
ndengan 0
l
intassekt or
d.8Hasi llokakarya Adahasi l
mini li
nt assekt or lokakar ya
pertamadi bahas mi nili
ntas
dlm Musr enbang sektor
Kecamat an. per t
ama 10 10

yang
dibahas
dalam

35
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 Musrenbang
Kecamatan

Tidakada
hasi l
l
okakar ya
mi ni li
ntas
sekt or
per t
ama 0
yang
dibahas
dalam
Musr enbang
Kecamat an
d.9Dr aftRUK Draf tRUK
tahun( N+1)hasil tahun( N+1)
kesepakat an diser ahkan
dalam kedi nas
Musr enbangmat kab/ kot a
diserahkanke sebel um
DinkesKab/ Kot
a musr enbang 10
sebelum kab,
Musr enbangkab selengkapn
selengkapny a yadengan
denganKer angka kerangka
AcuanKegi atan acuan
kegi atan
Draf tRUK
diser ahkan
keDi nkes
5
Kab/ kota,
tetapi
diser ahkan
setel ah
musr enbang
kabdan 5
atau
diser ahkan
tanpa
adany a
Ker angka
Acuan
Kegi atan
Draf tRUK
ti
dak 0
diser ahkan

36
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 kedi
nkes
kab/
kota

10Dr
d. aftRUK Adar ev isi
Thn( N+1) draftRUK
di
sesuai kan Tahun( N+
dengansar an 1)set el ah
DinkesKab/ kot
a mendapat
danhasi l saran
pembahasan Dinkes 10
Musr enbang Kab/ kot a
Kab/kot a,sebagaidanhasi l
perbaikandr aft pembahasa
RUK. n
Musr enbang
Kab/ Kot a
Tidak
5
seluruhny a
direvisi
sekal ipun 5
adasar an
dar iDinkes
Kab/ kot a
Tidak
mer ev isi
sama
sekal i/Tidak
mendapat ka 0
nsar andar i
dinkes
kab/ kot a
2 Dalam dokumen a.Adar angkaian Bilasemua
RPKdanRUK kegiatanunt uk rangkai an
secaragaris menunj angupay a ( a.1s. da. 5)
besarmencakup Puskesmasy ang t erpenuhi
kegiatanUKM, terdir
idar i
: dalam 10
UKP, dan setiap
dit
unjangdengan pelaksanaa
sumberday a nupay a 10
yangopt i
mal Puskesmas
a.1Ter penuhinya Bi lasal ah
sarana, prasarana, satudar i5
alatkesehat an, rangkai an 5
tenaga( sumber ti
dak
day amanusi a), terpenuhi

37
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 anggaran,
sesuai
standar

a.2
Bil
adal am 5
Dimanf aat kanny a
rangkaian
sumberday a
ti
dak
secar aef i
sien 0
terpenuhi
untukmencapai
l
ebi hdari1
targetkiner ja&
mut uPuskesmas (satu)
a.3Adadukungan
admi nistrasi &
manaj emenunt uk
kelancar anki nerj
a
Puskesmas
a.4Adany a
kerjasama&
koor di
nasi untuk
keterpaduan/ siner
git
aski ner jaUKP
danUKM y ang
berkual i
tas
a.5Adany asi stem
moni tori
ng
evaluasi unt uk
pemenuhani nput,
proses, danout put
Puskesmas
Bil
adel apan
(7)unsur
(b.
1s. db.7)
terpenuhi
dalam 10
b.Adaupay a
setiap
menuj u
pelaksanaa
ter
capai nyaderaj
at
nupay a
kesehatan Puskesmas 5
masy arakatdi
Bil
a1at au2
sel
uruhwi layah
unsurtidak
kerj
ay angditandai
terpenuhi
dengan:
dalam
5
setiap
pelaksanaa
nupay a
Puskesmas

38
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 Bil
al ebi
h
dari 2unsur
ti
dak
ter
penuhi
dalam 0
setiap
pel
aksanaa
nupay a
Puskesmas
b.1Puskesmas
mengaksessemua
sasarandengan
pelayananyang
berkuali
tas
b.2Pencegahan
resikodanpotensi
resikokesehat
an
masy arakat

b.3Adany ahasi
l
anali
sis
kesenjangan
program

b.4Adany a
keterpaduan
l
ay anan
Puskesmas
b.5Adany a
Pember day aan
masy arakat
menuj u
kemandi r
ianhidup
sehat,kemampuan
dalam mengat asi
sebagianmasal ah
kesehat an
masy arakat,
menol ongdi r
i
sendiridalam
batas
kewenangan
b.
6Adanya
peni
ngkat
an

39
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 kepuasan
masyarakat
b.7adany a
i
ntervensilanj
ut
ter
hadapmasal ah
kesehatandi
masy arakat
Bil
al ima
unsur( c.1
s.dc. 5)
terpenuhi
dalam 10
setiap
pelaksanaa
nupay a
Puskesmas,
Bil
a1at au2
unsurt i
dak
c.Pelaksanaan
terpenuhi
UKPmemenuhi
dalam
semuaunsur 5
setiap
kegiatan
pelaksanaa
sebagai berikut:
nupay a
Puskesmas
5
Bil
al ebih
dari 2unsur
ti
dak
terpenuhi
dalam 0
setiap
pelaksanaa
nupay a
Puskesmas
c.
1peni ngkat an
ki
nerja&mut u
YankesI ndivi
du
c.
2peni ngkat an
Keselamat an
Pasien/Pat i
ent
Safety,
sekal i
gus
pencegahanr isiko
c.
3pencegahan
dan
penanggul angan
i
nfeksi(PPI )

40
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 c.4Pember day aan
i
ndi vi
duunt uk
hidupsehat
mandi ri
c.5Peni ngkat an
kepuasan
pelanggan
(customi zed)
3 Perencanaan a.Di buatf or masi Di buat
Puskesmas berdasar kanABK f ormasi
ter
dokument asi
k danpet aj abat an ber dasarkan 10
andal am RUK ABKdan
danRPKj uga pet ajabatan
mencakup Dibuat
pengelol
aan formasi , 10
sumberday a tetapi t
idak
5
ber dasarkan
ABKat au
pet ajabatan
Tidakdi buat
0
formasi
b. Per encanaan Ada
Kebut uhanSDM Per encanaa
Kesehat an n
sesuai dengan Kebut uhan
ABKdi bukt ikan SDM 10
dalam bent uk Kesehat an
dokumen sesuai
dengan
ABK
Ada
Per encanaa 10
n
kebut uhan, 5
ti
daksesuai
dengan
ABK
Tidakada
rencana
penambaha 0
nt enaga
kesehat an
c. Adaupay a
penambahan
terkaitsumber
day a,terdiri dari:

41
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 c.1Adat i
ndak Adat indak
l
anj utyang l
anjuty ang
dil
akukan dil
akukan
Puskesmas sesuai 10
terhadaphasil rencana
dokumen yang
perencanaan disusun
kebut uhanSDM Adat indak 10
Kesehat anyang l
anjuty ang
tel
ahdi susun(bai
k dil
akukan,
usul an ti
daksesuai 5
penambahanat au rencana
redistri
busi yang
tenaga) disusun
Tidakada
0
ti
ndak
l
anjut
c.2Per encanaan Ada
kebut uhan perencanaa
peralatan nkebut uhan
Puskesmas( alat per alatan 10
kesehat andannon Puskesmas,
alatkesehat an) sesuai
sesuai per sy ar at
an persyaratan
diPMK43t ahun Ada
2019, PMK31 perencanaa
tahun2018, dan nkebut uhan
5
PMK54t ahun peralatan 5
2015 ( jeni s Puskesmas,
l
engkap, Juml ah ti
daksesuai
cukup&kondi si persyaratan
alat,j
enisl engkap
tetapi j
uml ah Tidakada
masi hkur ang, perencanaa
j
eni s&j uml ah 0
nkebut uhan
masi hkur ang, dsb) peralatan
Puskesmas
c.3Adat indak Ada
l
anj utyang dokumen 10
dil
akukan ti
ndakl anjut
Puskesmas
terhadaphasi l
0
dokumen ti
dakada
perencanaan dokumen 0
peralatan ti
ndakl anjut
Puskesmasy ang
disusun

42
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 c.4Perencanaan Ada
kebutuhansarana perencanaa
prasarana nkebut uhan
Puskesmassesuai sarana
persyarat
andi prasarana 10
PMK43t ahun Puskesmas,
2019,PMK31 sesuai
tahun2018 persyaratan
(memuatpeni l
aian Ada
kondisisarana perencanaa
prasarana) nkebut uhan
10
sarana
prasarana 5
Puskesmas,
ti
daksesuai
persyaratan
Tidakada
perencanaa
nkebut uhan
sarana 0
prasarana
Puskesmas
c.5Adat i
ndak ada
l
anj utyang dokumen 10
dil
akukan ti
ndakl anjut
Puskesmas
terhadaphasi l
dokumen 0
ti
dakada
perencanaan
saranapr asarana dokumen 0
Puskesmassesuai ti
ndak
rencanay ang l
anjut
disusun
c.6Al okasi ≥80%
anggar andapat kebutuhan
membi ayaisemua Puskesmas
kebut uhan ter
penuhi 10
Puskesmas anggaranny
a
60%s. d.< 5
80%
kebutuhan
Puskesmas 5
ter
penuhi
anggaranny
a

43
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 <60%
kebut uhan
Puskesmas
0
terpenuhi
anggar anny
a
c.7usulan ada
pengadaan, dokumen
perbai
kanat au usul an
pengembangan pengadaan,
sist
em inf
ormasi per baikan
kesehatan atau
dan/atauteknol
ogi pengemban
tepatguna gan 10
per angkat
sistem
i
nf ormasi
kesehat an
dan/ atau
teknologi
tepatguna
0
ti
dakada
dokumen
usul an
pengadaan,
per baikan
atau
pengemban
gan 0
per angkat
sistem
i
nf ormasi
kesehat an
dan/ atau
teknologi
tepatguna

SKORMAKSI
MAL290

44
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
I
II
. PENGGERAKANDANPELAKSANAANKEGI
ATANPUSKESMAS
NO ELEMEN KRI
TERI
A SKORI
NG LAISELF
NI NILAI
PENILAI
AN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
1 Pelaksanaan Tersedi a - Memenuhi 5
kegiatandi dokumen- semua
Puskesmas dokumen, unt uk kri
ter
ianil
ai
dipandudengan kegi atan-kegiatan 10
kebij
akan, yang - Bil
asalah
pedoman, dan diselenggar akan satukri
ter
ia
proseduryang Puskesmas: ti
dak
j
elas  Kebi j
akan, ter
penuhinil
ai
 Manual Mut u 5
 RUK atau -
Tidak
rencana memenuhi
strategis 5 semua
Tahunan kri
ter
ia,ni
l
ai0
 PTP( RUKdan
RPK)t ahunan
 Pedoman/ Pand
uan
 KAK
 SOP
 Pengendal ian
Dokumen
 Rekamanhasi l
-
hasi lkegiatan
Ambi lsampel 2
kegi atanunt uk
masi ng-masi ng:
 Ter kait UKM
danUKP, li
hat
dokumen-
dokumendi atas
apakahl engkap
dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1.Te r
sediaj adwal - Memenuhi 5
kegiatandi pel aksanaan semua
Puskesmas kegi atan kri
ter
ianil
ai
mempuny ai Puskesmas 10
j
adwal y
angjel
as 2.Ter sedia bukt i- Bi l
asalah
dan sosi ali
sasi satu
jadwal ,kepada: kr i
ter
ia
ti
dak

45
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
NO ELEMEN KRI
TERI
A SKORI
NG LAISELF
NI NILAI
PENILAI
AN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
di
sosi
ali
sasi
ka  Li ntas ter
penuhi
nil
ai
nkesasaran program 5
denganbukt i i
-T dakadanil
ai
adany a 0
dokumen
kesepakat an
keterpaduan
l
intas
program
 Li ntassekt or
terkait,
denganbukt i
adany a
dokumen
dukungan
pemecahan
masal ah
yang
peny ebab
dan l
atar
belakangny a
dil
uar
kendal i
Puskesmas
 Sasar an/ma
syarakat
denganbukt i
dokumen
peran ser ta
aktif
masy arakat
dalam
mengat asi
sebagi an
masal ahnya
secar a
mandi ri
.
3 Pelaksanaan Tersedia -Memenuhi 5
kegiatan dukungandar i semuakri
teri
a
mendapat kan sasarandi nil
ai10
dukungandar i Puskesmas:
l
intasprogram,

46
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
NO ELEMEN KRI
TERI
A SKORI
NG LAISELF
NI NILAI
PENILAI
AN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
l
intassekt
ordan  Li ntaspr ogram - Memenuhi
masy ar
akat dengan sebagian
sasarandi bukt i adany a krit
eri
a ni
l
ai5
Puskesmas kesepakat an -Ti dakadanil
ai
ket er paduan 0
lintaspr ogram
 Li ntas sekt or
ter kai t,dengan
bukt i adany a
dukungan
pemecahan
masal ah y ang
peny ebab dan
lat ar
bel akangny a
di l
uar kendal i
Puskesmas
 Masy arakat
dengan
bukt i adany a
per anser ta
akti
f
masy arakat
dal am
mengat asi
sebagi an
masal ahny a
secar amandi ri.
4 Pelaksanaan 1. Te rsedi a bukt i- Memenuhi 5
kegiatandi pel aksanaan semua
Puskesmas moni tor i
ng krit
eri
anil
ai
dimoni t
oroleh kegi atan 10
Kepala Puskesmas - Memenuhi
Puskesmasdan oleh Kepala sebagi an
penanggung Puskesmasdan kr it
eri
anil
ai5
j
awabt erkai
t. penanggung -Ti dakadanil
ai
jawabt erkait. 0
2. Te rsedi a
anal isis hasi l
moni tor i
ng
pel aksanaan
kegi atan dan
rumusan

47
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
NO ELEMEN KRI
TERI
A SKORI
NG LAISELF
NI NILAI
PENILAI
AN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
rencana t indak
lanj utny a y ang
di l
akukan ol eh
penanggung
jawab t er kait
,
y angdi li
hatdar i
lapor an
lokakar y
ami ni
5 Terdapatupay a Adaupay ay ang - Memenuhi 5
Puskesmasunt uk di
lakukanol eh semua
memper ol
eh Puskesmasunt uk kri
ter
ianil
ai
masukandar i mendapat kan 10
pelanggan/sasara umpanbal i
kdar i - Memenuhi
nmengenai masy ar akatt ent ang sebagi an
kuali
tasdan l
ayanany ang kri
ter
ianil
ai5
kepuasan di
terimany a,yaitu - Ti dakadanil
ai
ter
hadap 1. Se car a pasi f
, 0
pelaksanaan mel al ui kot ak
kegiatan sar an, SMS
Cent er,Hot li
ne,
Medi a Sosi al
,
FB, dl l
2. Se car a
aktifmel alui
ant aral ain:
sur vei kepuasan
pelanggan
sesuai
ketent uany ang
ber l
aku
(Per menpanRB
nomor14/ 2017,
tent ang
Pedoman
Peny usunan
Sur vei
Kepuasan
Masy arakatUni t
Peny elenggar a
Pel ay anan
Publ ik) at au
secar aper iodi k

48
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
NO ELEMEN KRI
TERI
A SKORI
NG LAISELF
NI NILAI
PENILAI
AN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
unt uk
menampung
keluhan,
masukan,
har apan dan
per mintaan
pengguna
layanan,
pel anggan/
sasar an/ pener i
ma
manf aat
terhadap
kual i
tas dan
kepuasan
pel ayanan.
6 Terdapatupay a 1.Adabukt inyata -Memenuhi 5
perbaikany ang upay a semua
dil
aksanakan per baikan/ kri
ter
ianil
ai
olehPuskesmas peni ngkat an/ pe 10
terhadap rcepat any ang -Memenuhi
masal ah dilakukanol eh sebagian
pelayanany g Puskesmas kri
ter
ianil
ai5
dianggappent ing unt uk -Tidakada
ataupr i
or i
tas memper bai
ki /m memenuhi
untukdiper baiki eni ngkat kan kri
ter
ianil
ai0
berdasar kan kiner j
a/ kualit
as
masukan danmengur angi
pengguna risiko/pot ensi
l
ay anan/ risikoaki bat
pelanggan/ dinas kesenj angan
kesehatan kiner j
adan
kabupat en/kota mut upel ayanan
mi salny a
dengan
memper bai
ki
sar ana
pr asarana,
per baikan
met ode,
per baikan
dokumen-

49
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
NO ELEMEN KRI
TERI
A SKORI
NG LAISELF
NI NILAI
PENILAI
AN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
dokumen
acuan,
per bai kanal ur
pel ay anan, dan
lain-lain
mengacupada
inst rumen
akr edi tasi .
2.Ada urut an
pr i
or itas
per bai kany ang
dilaku- kan
relev andengan
ur utanpr i
or itas
per ma- sal ahan
yangada.
3.Ada upay a
Puskesmas
unt uk
mel akukan
tindakl anjut
dar i umpan
bal i
k
yang tel ah
disampai kan
oleh dinas
kesehat an
kabupat en/
kot a
4.
Upay aper bai kan
yang di lakukan
me- rupakanhasi l
pembahasan
Tim manaj emen
Puskesmas &
penanggung
jawab pr ogr am
sebagai
rumusan
rencana t indak
lanjut y ang
dilapor kan
kepada kepal a

50
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 NO ELEMEN KRI
TERI
A SKORI
NG LAISELF
NI NILAI
PENILAI
AN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
Puskesmas
untuk di t
elaah
dan sel anj
utnya
di
tetapkan.
5.Pelaksanaan
perbaikan/
peningkatan
maupun
percepatanmut u
pelayananyang
di
laksanakan
Puskesmas
di
pant au ol eh
Tim Audit
I
nternal.
SKORMAKSI MAL60

I
V.PENGENDALI
AN,
PENGAWASAN,
DANPENI
LAI
ANKI
NERJAPUSKESMAS
NO ELEMEN KRI
TERI
A SKORI
NG NILAISELF NILAI
PENILAI
AN ASSESMEN HASIL
T VALIDAS
I
1 Dil
akukan 1.Aspekpenilaian -Bil
aaspek 5
peni
lai
ankiner
ja kinerj
a pelay
anan
Puskesmas Puskesmas kesehatan≥
terdi
ridari
hasil 91%dan
pencapaian cakupanhasil
pelaksanaan manaj emen≥
Pelayanan 8,
5nilai10
Kesehatandan -Bi l
aaspek
Manaj emen pelay
anan
Puskesmas kesehatan<
2.Penil
aiankinera 91%,
j hasil
Puskesmas manaj emen≥
termasuk 8,
5at au
kategori bai k aspek
bila pelay
anan
ti
ngkat kesehatan≥
pencapaian 91%danhasi l

51
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
NO ELEMEN KRI
TERI
A SKORI
NG NILAISELF NILAI
PENILAI
AN ASSESMEN HASIL
T VALIDAS
I
hasil manajemen<
pelaksanaan 8,
5nilai5
pelayanan -Bi
laaspek
kesehatan > pel ay
anan
91% dan kesehat
an<
cakupan hasil 91%,hasil
manaj emen ≥ manaj emen<
8,
5 8,
5nilai0

2 Peni
laiankiner
ja Dinaskesehat an -Bil
ater dapat 5
Puskesmas kabupat en/ kota umpanbal ik
di
veri
f i
kasidan mel akukan secarat ert
uli
s
di
berikanumpan verifi
kasi dan dantepat
bal
ik(feedback) member ikan waktu, nil
ai10
umpanbal i
k -Bil
ater dapat
terhadappeni l
aian umpanbal ik
kinerj
aPuskesmas secar a
dalam bent uk ter
tul
ist etapi
tertul
isset i
apakhi r ti
dakt epat
tahunber jalanat au waktu, nil
ai5
padaawal tahun -Bil
atidak
berikutnya ter
dapat
umpanbal ik
secarat ert
uli
s,
nil
ai0
SKORMAKSI MAL20

52
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
V.PENI
NGKATANMUTUPUSKESMAS
NO ELEMEN KRI
TERI
A SKORI
NG LAISELF
NI NILAI
PENILAI
AN ASSESMENT HASIL
VALI
DASI
1 Ter laksanany a Mel akukan -Memenuhi 5
pengukur an pengukur an semuakr i
teri
a,
i
ndi kat ormut u i
ndikat ormut u nilai10
secar aper iodik -Memenuhi
sesuai dengan sebagi an
ketent uany ang kriteri
anil
ai5
dit
et apkanol eh -Tidak
kepal a memenuhi
Puskesmas. kriteri
a,ni
lai0
2 Kegi at anaudi t 1.Di tetapkan - Memenuhi 5
i
nt er nal rencana audi t semua
dilaksanakan (audi tplan) kri
teri
a,ni
lai
unt uk 2.Di l
aksanakanny 10
memant au aaudi tinternal- Memenuhi
mut udan sesuai rencana sebagian
kiner ja 3.Di l
aksanakan kri
teri
a,ni
lai5
puskesmas tindak l anjut- Tidak
audi tinternal memenuhi
4.Di susun semua
lapor an kri
teri
a,ni
lai0
pel aksanaan
audi t
int ernal
3 Per temuant i
m 1.Di tetapkan -Memenuhi 5
mut u jadwal semua
(per temuan per temuan kri
teri
a,ni
lai
ti
nj auan tinjauan 10
manaj emen) , manaj emen -Memenuhi
sebagai wadah 2.Di l
aksanakan sebagian
unt ukev aluasi per temuan kri
teri
a,ni
lai5
mi nimal setiap tinjauan -Ti dak
semest er manaj emen memenuhi
3.Di l
akukan semua
tindak l anjut kr it
eri
a,nil
ai0
per temuan
tinjauan
manaj emen

4 Melaksanakan 1.Disusun PPS -Memenuhi 0

PPS berdasar
kan semuakri
ter
ia
(Per
encanaan rekomendasi nil
ai10

53
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
NO ELEMEN KRI
TERI
A SKORI
NG LAISELF
NI NILAI
PENILAI
AN ASSESMENT HASIL
VALI
DASI
Progr am sur vey -Memenuhi
Strategi) akr edit
asi sebagian
sebagai 2.Dilaksanakan kri
teri
anilai5
bent ukupay a tindak l anjut -Tidak
perbai kandan PPS yang memenuhi
peni ngkatan sudahdi susun semua
mut usecar a 3.Dilakukan kri
teri
a,nilai
0
berkesi nambu ev aluasiti
ndak
ngan lanjutPPS
5 Adapel aporan 1.Pel aporan -Memenuhi 5
Insiden har us tepat semua
Kesel amat an wakt u kri
teri
anilai
Pasi en 2.Semua kasus 10
dilaporkan -Laporant epat
waktut et
api
kasusy ang
dil
aporkan80-
<100%, nil
ai5
-Tidakada
pelaporan,
nil
ai0
SKORMAKSI MAL50

VI
.PENCEGAHAN DAN PENGENDALI
AN I
NFEKSI DAN KESEHATAN
LI
NGKUNGAN
HASIL
ELEMEN LAISELF
NI
NO KRI
TERI
A SKORI
NG NILAI
PENILAI
AN ASSESMENT
VALI
DASI
A.PENERAPANKEWASPADAANSTANDAR
1 Membangun Memi li
kiSOPdan -Di laksanakan 10
buday acuci mel aksanakan sesuai SOP,
tangandan sesuaidengan nil
ai 10
tersedi
a SOP. -Dilaksanakan
sarana ti
dak sesuai
prasaranacuci Mintapetugas SOP, ni
l
ai5
tangan si
mul asi
kan: -Tidak ada
 Memenuhi SOP, ni
l
ai0
standar
 Tidakmemenuhi
standar

54
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
2 Menggunakan Memi l
ikiSOPdan -Dilaksanakan 10
APD( sarung melaksanakan sesuai SOP,
tangan, sesuaidengan nil
ai 10
masker , SOP. -Dilaksanakan
sepatuboot , ti
dak sesuai
apron, kaca Lihatpel aksanaan SOP, ni
l
ai5
mat a/googl e, terutama: -Tidak ada
dll
)ket i
ka  di unit SOP, ni
l
ai0
melakukan Labor atori
um,
ti
ndakan/ kegi
a  Ruang
tant ertentu Persal i
nan,
 RuangTi ndakan,
 Ruang
Steri
lisasi,
 Pol iGi gi
,
I nser si I
UD, dan
l
ainny a
3 Penerapan Memi li
ki SOPdan -Di laksanakan 10
dekontami nasi mel aksanakan sesuai SOP,
alatkesehatan sesuai dengan nil
ai 10
SOP. -Dilaksanakan
Lihatpr oses ti
dak sesuai
steril
isasi SOP, ni
lai5
alat -Tidak ada
SOP, ni
lai0
4 Pengendal i
an Li hatlapor an -Ada l apor an 10
kesehatan Inspeksi Kesehatan I KL dan
l
ingkungan Lingkungan( IKL) rekomendasi
Puskesmas diti
ndakl anjuti,
(dil
akukanmi nimal ni l
ai 10
1kal iset ahun) -Ada l apor an
IKL, tidak
diti
ndakl anjuti,
nil
ai 5
-Tidak ada
l
apor an, ni
lai 0
5 Pengelolaan Li hatbagai mana -Memenuhi 10
LimbahMedi s pengel olaan semuakr i
teria,
(t
ermasuk l
imbahmedi sdi nil
ai 10
dalam IKL) Puskesmas -Memenuhi
1. Ad a sebagi an
pemi l
ahan kri
t er
ia(1,3,5)
li
mbahmedi s nil
ai 5
dan non -Ti dak
medi s memenuhi

55
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 2. Li
mbah semuakr
it
eri
a,
dimasukkan nil
ai0
ke war na
kant ongy ang
sesuai
3. Limbahpadat
tajam
dimasukkan
ke dalam
saf etybox
4. Limbah
ditempat kan
di TPS B3
ber ij
in
5. Di ol ah
dengan
pengol ahan
l
imbah B3
ber i
zin dan
atau ker j
a
samadengan
pihak ket iga
pengol ah
l
imbah B3
ber i
zin
6 Perli
ndungan Lihat: -Dilaksanakan 10
kesehat an 1. Ad a/ t
idak sesuai SOP,
petugas adakebi jakan nil
ai 10
a.Tat a danSOPdan -Dilaksanakan
laksana l
ainny a ti
dak sesuai
pajanan 2. Dilaksanakan SOP, ni
l
ai5
b.Tat a ataut idak -Tidak ada
laksana SOP, ni
l
ai0
pajanan
bahan
infeksius di
tempatker ja
c.Langkah
dasar t ata
laksana
kli
ni s
Prof i
laksi
s
Pasca
Paj anan
(PPP) HI V
padakasus

56
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 kecel
akaan
kerj
a
7 Pemisahan Li
hat : -Dilaksanakan 10
pasi
en 1.Ad aKebi j
akan, sesuai SOP,
SOP, lainnya, nil
ai 10
unt uk -Dilaksanakan
memi sahkan ti
dak sesuai
pasi en SOP, ni
l
ai5
i
nf eksi us -Tidak ada
denganpasi en SOP, ni
l
ai0
noni nfeksius,
misal ruangTB,
ruangi solasi
unt ukr awat
i
nap
2.Di laksanakan
ataut i
dak
8 Eti
kabatuk Edukasi et i
ka -Dilaksanakan 10
atuk, l
ihat : sesuai SOP,
 Adakebi j
akan, nil
ai 10
SOPedukasi -Dilaksanakan
etikabat uk ti
dak sesuai
 Di l
aksanakan SOP, ni
l
ai5
at aut idak -Tidak ada
SOP, ni
l
ai0
9 Prakt
ik Memi l
ikiSOP -Dilaksanakan 10
menyunti
k i
njeksidan sesuai SOP,
yangaman melaksanakan nil
ai 10
sesuaidengan -Dilaksanakan
SOP ti
dak sesuai
SOP, ni
l
ai5
-Tidak ada
SOP, ni
l
ai0
SKORMAKSI MAL90
B.PENERAPANKEWASPADAANBERDASARKANTRANSMI SI
-Dilaksanakan 10
sesuai SOP,
Memi l
ikiSOPdan nil
ai 10
Kewaspadaan
melaksanakan -Dilaksanakan
1 t r
ansmi si
sesuaidengan ti
dak sesuai
melalui
SOP SOP, ni
l
ai5
kontak
-Tidak ada
SOP, ni
l
ai0
2 Kewaspadaan Memi l
ikiSOPdan 10
-Di
laksanakan
tr
ansmi si melaksanakan
sesuai SOP,
melalui sesuaidengan
nil
ai 10
droplet SOP

57
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 -Dilaksanakan
ti
dak sesuai
SOP, ni
l
ai5
-Tidak ada
SOP, ni
l
ai0
3 Kewaspadaan Memi l
ikiSOPdan -Dilaksanakan 10
transmisi melaksanakan sesuai SOP,
mel al
uiudara sesuaidengan nil
ai 10
(air
-borne SOP -Dilaksanakan
precautions) ti
dak sesuai
SOP, ni
l
ai5
-Tidak ada
SOP, ni
l
ai0
SKORMAKSI
MAL30

VI
I.
PELAKSANAANSKDRTERHADAPPENYAKI
TMENULARPOTENSI
AL
KLB/
WABAH

NO LAISELF
NI NILAI
ELEMEN
KRI
TERI
A SKORI
NG ASSESMENT HASIL
PENILAI
AN VALIDAS
I
1 Kel
engkapan Lihatkelengkapan -Kel
engkapan≥ 0
l
aporanSKDR l
apor anSKDR 80%,ni
lai10
kumul ati
fdar i -Kel
engkapan
mi ngguke- 1 ant
ara60%s. d.
sampai dengan <80%,nil
ai5
mi ngguber j
alan. -Kel
engkapan<
Koor di
nasi dengan 60%,ni
lai0
tenagasur veil
ans
kabupat en/kota
unt ukmelihatke
sistem SKDR
2 Ket
epatan Lihatketepatan -Ketepatan≥ 0
l
aporanSKDR l
apor anSKDR 80%, ni
l
ai10
kumul ati
fdar i -Ketepatan60%
mi ngguke- 1 s.d.<80%,nil
ai
sampai dengan 5
mi ngguber j
alan. -Ketepat
an<
Koor di
nasi dengan 60%, ni
l
ai0
tenagasur veil
ans
kabupat en/kota

58
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 untukmel i
hatke
si
stem SKDR
3 Analsat
i rend Grafkt
i rend -Ada,
nil
ai10 10
mingguan mingguan -Ti
dakada,ni
l
ai
penyaki
t beberapapenyakit 0
potensi
alKLB potensi
alKLBdi
Puskesmas
SKORMAKSI MAL30

VI
II
.CAKUPANI
NDI
KATORPROGRAM
ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
A.KI
A
1 I buhami l a.Tersedia Ya=25% Penj
umlaha
mendapat kan regulasii
nt ernal Ti
dak=0 nkri
ter
iaa, 10
pelayanan program bdanc
antenatal pelayanan
sesuai standar. ant enatal ( SK, -Tercapai≥
SOP, Pedoman, 80%
DO: Panduan) ni
lainya10
Pelayanan -Tercapai
antenatal b.Pelaksanaan Ya=25% 60%s. d.<
sesuai program sesuai Ti
dak=0 80%
standary aitu manaj emen ni
lainya5
i
buhami lyang Puskesmas -Tercapai<
mendapat kan (dasar 60%
pelayanan pengusul an- ni
lainya0
pali
ngsedi ki
t penjadwal an-
4kal iselama pelaksanaan-
kehami lanny a moni tori
ng-
dengan evaluasi-
tindak
distr
ibusi lanj
ut)
wakt uy ait
u1 c.Per sentasei bu %i bu
kalipada hami l yang hami l
tri
mest erke- 1, mendapat kan mendap
1kal ipada pelayanan at-kan
tri
mest erke- 2, sesuai standar. pelay an
dan2kal i (Juml ahibu an
pada hami lyang ant enat
tri
mest erke- 3 mendapat kan al
pelayanan sesuai
antenatal standar

59
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
sesuai standar di
kal
i
dibagi dengan 50%
j
uml ahi bu
hami lyangada
diwilay ahkerj
a
Puskesmas,
dikal
i 100%)

2 Bay ibar ulahir a.Tersedi a Ya=25% Penj

umlaha 10
memper oleh regulasi internal Ti
dak=0 nkri
ter
iaa,
pelayanan program bdanc
neonat al pelayananbay i
esensi al. barul ahir( SK, -Tercapai≥
SOP, Pedoman, 80%
DO: Panduan) -Tercapai
Juml ahbay i 60%s. d.<
barubar ulahir b.Pelaksanaan Ya=25% 80%
yang program sesuai Ti
dak=0 ni
lainya5
mendapat kan manaj emen -Tercapai<
pelayanan Puskesmas 60%
neonat al (dasar ni
lainya0
esensi al pengusul an-
sesuai standar penjadwal an-
mel i
put ipada pelaksanaan-
saatl ahir(0– moni tor i
ng-
6jam)dan evaluasi -
setelahl ahir(6 ti
ndakl anj ut)
j
am –28har i) c.Persent asebay i %bay i
terdi
ri dar i
: barul ahiry ang baru
●Saatl ahir(0- mendapat kan l
ahir
6jam) pelayanan mendap
1)Per awata neonat al atkan
n esensi al sesuai pelayan
neonat al standar . an
0-30 (Juml ahbay i neonata
detik barul ahiry ang l
2)Per awata mendapat kan esensial
n pelayanan sesuai
neonat al neonat al standar
30det i
k esensi al sesuai dikal
i
–90 standardi bagi 50%
meni t

60
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
3)Per awata denganj uml ah
n bay ibarul ahir
neonatal yangadadi
90meni t wilayahker j
a
–6j am Puskesmas,
●Set elahlahir dikali100%)
(6jam –28
har i
)
1)Kunj unga
n
Neonatal
1(6–48
j
am)
2)Kunj unga
n
Neonatal
2(3har i
–7har i)
3)Kunj unga
n
Neonatal
3(8har i
–28har i)
3 Bay i
bar ulahir a.Ter sedi a Ya=25% Penj
umlaha 10
memper oleh regul asiinternal Ti
dak=0 nkri
ter
iaa,
pelayanan pr ogram bdanc
sesuai standar. pel ayananbay i
bar ulahir( SK, -Tercapai≥
DO: SOP, Pedoman, 80%
Bay i
bar ulahir Panduan) ni
lainya10
yang -Tercapai
memper oleh b.Pelaksanaan Ya=25% 60%s. d.<
pelayanan pr ogram sesuai Ti dak=0 80%
sesuai standar manaj emen ni
lainya5
mel i
put i
: Puskesmas -Tercapai<
1)Menj aga (dasar 60%
bay it
etap pengusul an- ni
lainya0
hangat penj adwal an-
2)Mengi sap pel aksanaan-
l
endi rdari moni tor
ing-
mul utdan ev aluasi-t
indak
lanjut)

61
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
hidung( jika c.Persentasebay i %bay i
per l
u) barulahi ry ang baru
3)Ker ingkan mendapat kan l
ahir
4)Memant a pelayanan mendap
ut anda sesuai standar . atkan
bahay a (Juml ahbay i pelayan
5)Klem, barulahi ry ang an
pot ongdan mendapat kan neonata
i
katt ali pelayanan l
pusatt anpa sesuai standar esensial
membubuhi dibagi dengan sesuai
apapun, kir
a jumlahbay i standar
-ki
ra2 barulahi ry ang dikal
i
meni t* adadi wilay ah 50%
setel ahl ahir kerja
6)Mel akukan Puskesmas,
Ini
si asi dikali100%)
Meny usu
Dini
7)Member i
ka
nsunt i
kan
vit
ami nK1
1mg
i
nt ramuskul
ar,di paha
kiri
ant erolatera
lset elah
Ini
si asi
Meny usu
Dini
8)Member i
ka
nsal ep
mat a
ant i
bi oti
ka
padakedua
mat a
9)Mel akukan
pemer i
ksaa
nf i
si s
10)Member i
i
muni sasi

62
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
Hepat i
tisB
0,5mL
intramusku
lar, dipaha
B.Imunisasi
1 Bay i a.Tersedi a Ya=25% Penj
umlaha 10
mendapat kan regul asi i
nternal Ti
dak=0 nkri
ter
iaa,
i
muni sasi progr am bdanc
dasarl engkap. imuni sasi dasar
lengkap ( SK, -Tercapai≥
DO: SOP, Pedoman, 80%
 J uml ahbay i Panduan) ni
lainya10
yang b.Pelaksanaan Ya=25% -Tercapai
mendapat k progr am sesuai Ti dak=0 60%s. d.<
an manaj emen 80%
imuni sasi Puskesmas ni
lainya5
dasar (dasar -Tercapai<
lengkap pengusul an- 60%
adal ah penj adwal an- ni
lainya0
juml ahbay i pelaksanaan-
yang t elah moni tori
ng-
berusi a9- evaluasi -t
indak
11bul andi lanjut)
wi l
ay ah c.Persent asebay i %bay i
kerja yang mendap
Puskesmas mendapat kan at-
kan
dalam imuni sasi i
muni sa
wakt u 1 dasarl engkap. si dasar
tahunt elah (Juml ahbay i l
engkap
mendapat k yangt elah di
kali
an mendapat kan 50%
imuni sasi imuni sasi
dasar dasarl engkap
lengkap dibagi Juml ah
mel iputi: bay iber usia9-
1)Hb0 1 11bul andal am
kali 1t ahundal am
2)BCG 1 wilay ahker ja
kali Puskesmas,
3)Pol i
o dikali 100%)
tetes 4
kali

63
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
4)DPT- HB-
HI B3kal i
5)Campak
1kal i
6)Rubel la1
kali
 Per hitungan
pencat at an
pember ian
i
muni sasi
berdasar kan
j
eni sant igen
padakohor t
bay i dan
atau buku
KIAdi set i
ap
tempat
pelay anan
i
muni sasi
(Posy andu,
Poskesdes,
Pust u,
Puskesmas,
dll)
C.Gi
zi
1 Bal itagi zi a.Tersedia Ya=25% Penj
umlaha 10
buruky ang regulasiinternal Ti
dak=0 nkri
ter
iaa,
mendapat kan program bdanc
penanganan penanganan
sesuai standar balit
agizi buruk -Tercapai≥
diPuskesmas (SK, SOP, 80%
Pedoman, ni
lainya10
DO: Panduan) -Tercapai
Tatal aksana b.Pel
aksanaan Ya=25% 60%s. d.<
anakbal ita program sesuai Ti dak=0 80%
dengan manaj emen ni
lainya5
BB/ TB<- 3SD Puskesmas -Tercapai<
danat au (dasar 60%
dengangej ala pengusul an- ni
lainya0
kl
inisy ang penjadwal an-
dir
awati nap pelaksanaan-
maupunr awat moni tor
ing-

64
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
j
alandi eval uasi-t
indak 10
fasil
i
tas lanjut)
pelayanan c.Persent ase %bal i
ta
kesehat anat
au balitagi ziburuk gi zi
masy arakat yang buruk
sesuaidengan mendapat kan yang
standarTata penanganan mendap
LaksanaGi zi sesuai standar. at kan
Buruk( TAGB) (Juml ahkasus penang
balitagi ziburuk anan
yang sesuai
mendapat kan standar
penanganan dikal
i
sesuai standar 50%
diwi layahker ja
Puskesmas
dibagi j
uml ah
kasusbal itagizi
bur uky ang
ditemukan
dalam 1t ahun
diwi layahker ja
Puskesmas,
dikal i100%)

D.PencegahandanPengendal ianPeny aki

t
1 Or angt erduga a.Ter sedi a Ya=25% Penj
umlaha 10
TBC regul asiinter
nal Ti
dak=0 nkri
ter
iaa,
mendapat kan progr am TBC bdanc
pelayanan (SK, SOP,
kesehat an Pedoman, -Tercapai≥
sesuai standar. Panduan) 80%
b.Pel
aksanaan Ya=25% ni
lainya10
DO: progr am sesuai Tidak=0 -Tercapai
 Or ang manaj emen 60%s. d.<
terduga Puskesmas 80%
TBCadal ah (dasar ni
lainya5
orangy ang pengusul an- -Tercapai<
kontaker at penj adwal an- 60%
dengan pelaksanaan- ni
lainya0
pender i
ta moni tor
ing-

65
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
TBC dan evaluasi-ti
ndak
atau y ang lanjut
)
menunj ukka c.Persentase %or ang
n gejala orang t erduga terduga
bat uk≥ 2 TBC TBC
mi nggu mendapat kan mendap
diser t
a pelayanan atkan
dengan kesehat an pelayan
gejala sesuai standar. an
l
ainny a. (Juml ahor ang sesuai
 Pe layanan terdugaTBC standar
orang yangdi lakukan dikali
terduga pemer i
ksaan 50%
TBCsesuai penunj ang
standar dibagi j
uml ah
mel iputi: orangt erduga
1)Pemer iks TBCdal am
aankl inis kurunwakt u
mel iput i satut ahundi
pemer iks wilayahker ja
aan Puskesmas,
gejala dikali100%)
dan
tanda
2)Pemer iks
aan
penunj an
gadal ah
pemer iks
aan
dahak
dan/ atau
bakt eriol
ogis
dan/ atau
radiologi
s
3)Edukasi
perilaku
berisiko
dan
pencega

66
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
han
penul ara
n
2 Orang dengan a.Ter sedi a Ya=25% Penj
umlaha 10
ri
siko regul asiinternal Tidak=0 nkri
ter
iaa,
ter
infeksi HI V pr ogr am HI V bdanc
mendapat kan (SK, SOP,
pelayanan Pedoman, -Tercapai≥
kesehat an Panduan) 80%
sesuai st andar . b.Pelaksanaan Ya=25% ni
lainya10
pr ogr am sesuai Ti dak=0 -Tercapai
DO: manaj emen 60%s. d.<
 Or ang Puskesmas 80%
dengan (dasar ni
lainya5
ri
siko pengusul an- -Tercapai<
ter
inf eksi penj adwal an- 60%
HIVadal ah pel aksanaan- ni
lainya0
1)Ibuhami l moni tori
ng-
2)Pasi en ev aluasi -ti
ndak
TBC lanj ut)
3)Pasi en c.Per sent ase %or ang
Inf eksi or ang dengan dengan
Menul ar risiko ri
siko
Seksual ter i
nf eksi HIV teri
nfeks
(IMS) mendapat kan iHIV
4)Penj aja pel ay anan mendap
seks kesehat an atkan
5)Lel aki sesuai standar pel ayan
y ang (Juml ahor ang an
ber hubun denganr i
siko kesehat
ganseks ter i
nf eksi HIV an
dengan yang sesuai
lelaki mendapat kan standar
6)Tr ansgen pel ay anan dikal
i
der /war i
a sesuai standar 50%
7)Penggun dibagi j
uml ah
a napza or angdengan
sunt ik risikot eri
nfeksi
8)War ga HI Vdal am 1
bi naan tahundi wil
ay ah
Pemasy a ker ja
rakat an

67
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
 Pelayanan Puskesmas,
kesehatan dikali100%)
yang
diberi
kan
kepada
orang
dengan
ri
siko
teri
nfeksi
HIV sesuai
standar
mel i
puti
:
1)Eduka
si
peril
ak
u
berisi
k
o dan
pence
gahan
penula
ran
2)Skr ini
n
g
denga
n
pemer i
ksaan
Tes
Cepat
HIV
3 IbuHami lyang a.Ter sedia Ya=25% Penj
umlaha 10
dil
akukan regulasiinter
nal Ti
dak=0 nkri
ter
iaa,
pemer iksaan program bdanc
Hepat i
tisB. pemer iksaan
Hepat it
isBpada -Tercapai≥
DO: ibuhami l (
SK, 80%
Pemer iksaan SOP, Pedoman, ni
lainya10
Hepat i
tisB Panduan) -Tercapai
dil
akukan b.Pelaksanaan Ya=25% 60%s. d.<
kepadaI bu program sesuai Tidak=0 80%
Hami lsesuai manaj emen ni
lainya5

68
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
standar Puskesmas -Tercapai
<
mel i
puti: (dasar 60%
1)Edukasi pengusul an- ni
lainya0
pencegaha penj adwal an-
n dan pel aksanaan-
pengendal i
a moni toring-
n penul aran ev al uasi -
Hepat iti
sB tindakl anj ut)
2)Det eksi dini c.Per sent asei bu %i bu
dil
akukan hami l yang hami l
dengan dilakukan yang
pemer i
ksaa pemer i
ksaan dil
akuka
nTesCepat Hepat it
isB. n
HbSAg (Juml ahI bu pemer i
k
3)Det eksi dini Hami l yang saan
Hepat iti
sB mendapat kan Hepatiti
minimal 1 pemer i
ksaan sB
kaliselama Hepat it
isB dikal
i
kehami l
an sesuai st andar 50%
di dibagi j
uml ah
fasil
itas IbuHami ldal am
pelayanan 1t ahundi
kesehat an wi lay ahker j
a
Puskesmas,
dikal i100%)
4 Persent ase a.Tersedi a Ya=25% Penj
umlaha 10
ODGJber at regul asi internal Tidak=0 nkri
ter
iaa,
yang pr ogr am ODGJ bdanc
mendapat kan Ber at( SK, SOP,
pelayanan Pedoman, -Tercapai≥
kesehat anj i
wa Panduan) 80%
sesuai standar . b.Pelaksanaan Ya=25% ni
lainya10
pr ogr am sesuai Ti dak=0 -Tercapai
DO: manaj emen 60%s. d.<
Pelayanan Puskesmas 80%
kesehat an (dasar ni
lainya5
padaODGJ pengusul an- -Tercapai<
beratsesuai penj adwal an- 60%
standarbagi pel aksanaan- ni
lainya0
psikotik moni toring-
akutdan ev al uasi -
tindak
lanj ut)

69
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
Skizof renia c.Per sentase %
mel i
put i: ODGJ ber at ODGJ
1)Pemer iksaa yang berat
nkesehat an mendapat kan yang
j
iwa pel ayanan mendap
mel iputi kesehat an j i
wa at kan
pemer iksaa sesuai standar . pel ayan
n status (Juml ahODGJ an
ment aldan ber atdi wi l
ayah kesehat
wawancar a ker jakab/ kota anj iwa
2)Edukasi yang sesuai
kepat uhan mendapat kan standar
mi num pel ayanan dikal
i
obat kesehat anj i
wa 50%
3)Ruj ukanj i
ka sesuai standar
diper l
ukan dal am kur un
wakt usat u
tahundi bagi
juml ahODGJ
ber atdal am 1
tahundi wil
ay ah
ker ja
Puskesmas,
dikal i100)
5 Orangusi a≥ a.Tersedi a Ya=25% Penj
umlaha 10
15t ahun, yang regul asiinternal Ti dak=0 nkri
ter
iaa,
mendapat kan pr ogram bdanc
pelayanan PANDU PTM
ter
padu (SK, SOP, -Tercapai≥
(PANDU)di Pedoman, 80%
Puskesmas. Panduan) ni
lainya10
b.Pelaksanaan Ya=25% -Tercapai
DO: pr ogram sesuai Ti dak=0 60%s. d.<
 Sk ri
ning manaj emen 80%
fakt or Puskesmas ni
lainya5
resikoPTM (dasar -Tercapai<
adal ah pengusul an- 60%
skrining penj adwal an- ni
lainya0
yang pel aksanaan-
dil
akukan moni tori
ng-
mi nimal 1 ev aluasi-
kali setahun tindakl anjut)
mel iputi:

70
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
o pengukur c.Per sentase %
an TB, or angusi a≥15 ODGJ
BB, tahun, yang ber at
Lingkar mendapat kan yang
Per ut pelayanan mendap
o pengukur terpadu atkan
an TD, (PANDU) di pelayan
Pemer i
ks Puskesmas. an
aangul a (Juml ahorang kesehat
dar ah, usia≥15t ahun anj iwa
anamnes yang sesuai
aper il
aku mendapat kan standar
ber esiko pelayanan dikal
i
(mer okok terpadu 50%
) (PANDU)di
o penggun Puskesmas
aan dibagi j
uml ah
CHARTA orangusi a≥15
PREDI K tahundi wilayah
SIPTM kerja
 Me mbi na Puskesmas,
Posbi ndudi dikali100%) .
wilay ah
kerjany a
 Tindak
l
anj ut hasi l
skrining
kesehat an
mel iput i:
o Penanga
nan
sesuai
standar d
o Konsel in
gUpay a
Ber hent i
Mer okok
(UBM)
o member i
kan
peny uluh
an

71
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
Kesehat a
n
oMel akuk
an
rujukan
ke
Fasy ank
es j i
ka
diperluka
n
6 Wani tausi a30 a.Ter sedi a Ya=25% Penj
umlaha 10
–50t ahun regul asi i
nter nal Tidak=0 nkri
ter
iaa,
yangsudah progr am det eksi bdanc
meni kahat au dini kankerl eher
berhubungan rahim dengan -Tercapai≥
seksual yang IVAdankanker 80%
mel akukan pay udar a ni
lainya10
deteksi dini dengan -Tercapai
kankerl eher SADANI S ( SK, 60%s. d.<
rahim dengan SOP, Pedoman, 80%
IVAdan Panduan) ni
lainya5
kanker b.Pel aksanaan Ya=25% -Tercapai<
payudar a progr am sesuai Ti dak=0 60%
dengan manaj emen ni
lainya0
SADANI S. Puskesmas
(dasar
DO: pengusul an-
 J uml ah penj adwal an-
wani tausi a pelaksanaan-
30 – 50 moni tori
ng-
tahuny ang eval uasi-t
indak
sudah l
a nju t
)
meni kah c.Persent ase %
atau wani t
ausi a30 wani ta
berhubunga – usia30
n seksual 50t ahuny ang –50
yang sudahmeni kah t ahun
mel akukan atau yang
deteksi dini ber hubungan sudah
kankerl eher seksual y ang meni kah
rahim mel akukan atau
denganI VA det eksi dini berhubu
kanker l eher

72
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
dankanker rahim dengan ngan
pay udar a IVAdankanker seksual
dengan pay udara yang
SADANI S dengan melakuk
 Te rsediany SADANI S. an
a SDM (Juml ahwani t
a deteksi
kesehat an usia30–50 dini
yangt erlati
h tahuny ang kanker
 Tindakl anjut sudahmeni kah l
eher
IVA atau rahi
m
posi ti
f berhubungan dengan
dengan seksual yang IVAdan
kri
ot erapi di mel akukan kanker
FKTP at au deteksi di
ni payudar
mer uj
uk k e kankerl eher a
FKTPy ang rahim dengan dengan
mempuny ai IVAdankanker SADANI
kri
ot erapi pay udara Sdikali
 Ru jukanke dengan 50%
FKRTL SADANI S
unt ukkasus dibagi j
uml ah
yang t idak wani tausia30
dapat –50t ahundi
ditangani di wilayahker ja
FKTP Puskesmas,
dikali100%.

7 Pender i
taDM a.Tersedi a Ya=25% Penj
umlaha 10
usia15t ahun regulasi inter
nal Ti
dak=0 nkri
ter
iaa,
keat asy ang progr am DM bdanc
mendapat kan (SK, SOP,
pelayanan Pedoman, -Tercapai≥
sesuai standar. Panduan) 80%
b.Pelaksanaan Ya=25% ni
lainya10
DO: progr am sesuai dak=0 -Ter
Ti capai
Pelayanan manaj emen 60%s. d.<
kesehat anDM Puskesmas 80%
sesuai standar (dasar ni
lainya5
mel i
puti: pengusul an- -Tercapai<
1) Pengukur an penjadwal an- 60%
gula dar ah pelaksanaan- ni
lainya0
mi ni
mal 1 moni toring-

73
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
kali sebulan evaluasi -
di ti
ndakl anjut
fasilit
as )
pelay anan c.Persent ase %
kesehat an pender ita DM pender i
t
2)Edukasi usia15t ahunke aDM
per ubahan atas yang usia15
gay ahi dup mendapat kan tahun
dana t au pelayanan keatas
mut ri
si sesuai standar y ang
3)Ter api (Juml ah mendap
farmakol ogi pender itaDM atkan
4)Mel akukan usia≥15t ahun pel ayan
rujukanj ika yang an
diper l
ukan mendapat kan sesuai
pelayanan standar
kesehat an dikal
i
sesuai standar 50%
dibagi j
uml ah
pender itaDM
usia≥15t ahun
dalam 1t ahun
diwilay ahker j
a
Puskesmas
dikali100%)

8 Persent ase a.Tersedi a Ya=25% Penj

umlaha 10
pender i
ta regul asiinter
nal Ti
dak=0 nkri
ter
iaa,
Hipertensi ≥15 progr am bdanc
tahuny ang Hiper tensi (
SK,
mendapat kan SOP, Pedoman, -Tercapai≥
pelayanan Panduan) 80%
kesehat an b.Pelaksanaan Ya=25% ni
lainya10
sesuai standar
. pr ogr am sesuai dak=0 -Ter
Ti capai
manaj emen 60%s. d.<
DO: Puskesmas 80%
Pelayanan (dasar ni
lainya5
kesehat an pengusul an- -Tercapai<
hipertensi penj adwal an- 60%
sesuai standar pelaksanaan- ni
lainya0
mel i
puti: moni tor
ing-
1)Pengukur an evaluasi -
tindak
tekanan lanjut)

74
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
darah c.Persentase %
minimal 1 pender i
ta pender i
t
kalisebulan Hipertensi ≥15 a
di tahun yang Hiperten
fasil
itas mendapat kan si≥15
pelay anan pelayanan tahun
kesehat an kesehat an yang
2)Edukasi sesuai standar mendap
perubahan (Juml ah atkan
gayahi dup pender i
ta pelayan
dan/ atau hipertensiusia an
kepat uhan ≥15t ahuny ang kesehat
minum obat mendapakan an
3)Terapi pelayanan sesuai
farmakol og kesehat an standar
i sesuai standar di kal
i
dibagi j
uml ah 50%
pender i
ta
hipertensi
dalam 1t ahun
diwilayahker ja
Puskesmas,
dikal
i 100%

E.Pr
ogam I ndonesi aSehatdenganPendekat anKeluar
ga(PIS-PK)
1 Kel uargay ang a.Ter sedia Ya=25% Penjuml aha 10
telah regulasii
nter
nal Tidak=0 nkr i
teri
aa,
dikunj ungi dan PIS-PK bdanc
i
nt ervensi terkai
t
awal . kunjungan -Tercapai≥
keluarga dan 80%
DO: int
er v
ensi awal ni
lainya10
Kel uargay ang (SK, SOP, -Tercapai
telah Pedoman, 60%s. d.<
dikunj ungi dan Panduan) 80%
dii
nt ervensi b.Pelaksanaan Ya=25% ni
lainya5
awal adalah program sesuai Tidak=0 -Ter capai<
keluar gay ang manaj emen 60%
telah Puskesmas ni
lainya0
mendapat kan (dasar
kunj unganTi m pengusulan-
Pembi na penjadwalan-
pelaksanaan-

75
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
Kel uargay ang moni toring-
memant au evaluasi -
tindak
kondi si lanjut)
kesehat an c.Persent ase %
keluar ga keluar ga y ang keluarg
ber dasarkan telahdi kunj ungi ay ang
12i ndikator dandi interv ensi telah
keluar gasehat awal dikunjun
dandi l
akukan (Juml ah gidan
i
nt ervensi awal keluar gay ang i
nt er
ven
telahdi kunj ungi siawal
dandi interv ensi dikali
awal dibagi 50%
juml ahsel ur uh
keluar gadi
wilay ahker ja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Kel uargay ang a.Ter sedi a Ya=25% Penj
umlaha 10
telah regul asi inter nal Ti
dak=0 nkri
ter
iaa,
dikunjungi dan PIS-PK bdanc
dil
akukan terkait
i
nt ervensi intervensi lanj ut -Tercapai≥
l
anj ut (SK, SOP, 80%
DO: Pedoman, ni
lainya10
Kel uargay ang Panduan) -Tercapai
telah b.Pelaksanaan Ya=25% 60%s. d.<
dikunjungi dan progr am sesuai Ti
dak=0 80%
dii
nt ervensi manaj emen ni
lainya5
awal Puskesmas -Tercapai<
direncanakan (dasar 60%
Puskesmas pengusul an- ni
lainya0
unt uk penj adwal an-
dil
akukan pelaksanaan-
i
nt ervensi moni toring-
l
anj utsesuai evaluasi -
tindak
dengan lanjut)
per masal ahan c.Per sent ase %
kesehat an keluar ga y ang keluarg
yangadadi telahdi kunj ungi ay ang
keluar ga dan di lakukan telah
tersebut intervensi lanj ut dikunjun
gidan

76
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
berdasarkan (juml ah di
lakuka
12indikator kel uar gay ang n
kel
uarga dilakukan i
nterven
sehat. inter v ensi lanjut sil
anjut
dibagi juml ah di
kali
sel ur uh 50%
kel uar gay ang
dir encanakan
unt ukdi l
akukan
inter v ensi lanjut
di wi lay ahker ja
Puskesmas,
dikal i100%
Kel uar ga)
3 Peningkatan a.Ter sedi a Ya=25% Penj
umlaha 0
I
KSdi regul asi internal Ti
dak=0 nkri
ter
iaa,
Puskesmas. PI S- PK bdanc
ter kai t
DO: peni ngkat anIKS -Tercapai≥
 Pe ningkat a (SK, SOP, 80%
n I KS di Pedoman, ni
lainya10
Puskesmas Panduan) -Tercapai
mer upakan b.Pel aksanaan Ya=25% 60%s. d.<
kondi si pr ogr am sesuai Ti dak=0 80%
dimanani lai manaj emen ni
lainya5
IKSwi l
ayah Puskesmas -Tercapai<
Puskesmas (dasar 60%
pada saat pengusul an- ni
lainya0
dilakukan penj adwal an-
moni t
oring pel aksanaan-
dan moni tor i
ng-
ev al
uasi ev al uasi -
lebih tindakl anj ut)
tinggi Adany a •IKS
dibandi ngka peni ngkat an meni n
n dengan IKS gkat=
nilai I KS dibandi ngkan 50%
sebel umny a dengant ahun •IKS
(dalam sebel umny a tetap=
rentang at auper i
ode 25%
wakt u ev al uasi •IKS
mi nimal sebel umny a turun=
6bul an) 0

77
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAI
AN SELF HASIL
NO KRI
TERI
A SKORI
NG
ASSESM VALIDAS
ENT I
 Penilai
an
peningkatan
IKS
dil
akukan
j
ika
cakupan
kunjungan
kel
uar ga
>50%

SKORMAKSI
MAL160

1.
3.UPAYAI
NOVASI
APAKAHPUSKESMASMEMPUNYAIUPAYAI NOVASI ?
I
novasi dikembangkankar enaadany akebut uhan:
1. Ka r
enaadany aketerti
nggal
andal am pencapai antargety angt el
ahdi t
etapkan,untuk
seger a dikejarpencapaianny a,sehi ngga tidak terjadikesenj angan diakhi rtahun
(dalam ar t
itargetkiner
jadapatdi capai).
2. Ka r
enaadany akesempat andankekuat anunt ukmencapait ar
getl ebihcepatat audi
akhirt ahunmencapai t
argetlebiht i
nggidarirencanasemul a
Yangdi rancang, berupa:
1. Penet apanst rat
egi,melal
uimappi ng,hasilsegment asi sasaran,penet apantarget
sasar an,danpemosi si
andalam upay amer ancangl angkah- l
angkahkegi at
an
2. Me net apkant ar
getkinerj
adanwakt upencapai annya, secarajel
as
3. Me ny usunKer angkaAcuanKegi atan( KAK)Inov asi,
mencakupr incian6W2H1E( What,
Why ,Who, Whom, When,Wher e,How, HowMuch, Evaluati
on)

JI
KASESUAIDENGANKRITERI
AUNTUKMERANCANGI
NOVASI
,MAKADALAM
TABELDI
BAWAHISIKAN
I
NOVASIUKM I
NOVASIUKP INOVASI
MANAJEMEN
1.POKEMONBANGJALI 1. 1.
2.DEKDI
NHA 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.

78
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
1.
4.REKAPI
TULASISKOR
NO PARAMETER NI
LAIAKHI
R
1 PemenuhanSumberDay
a Skordi
per
olehdi
bagi
80di
kal
i100%
2 Per
encanaanPuskesmas Skordi
per
olehdi
bagi
290di
kal
i100%
Pengger
akandanPelaksanaan Skordi
per
olehdi
bagi
60di
kal
i100%
3
Kegi
atanPuskesmas
Pengawasan,Pengendal
i
an, Skordi
per
olehdi
bagi
20di
kal
i100%
4 danPenil
aianKiner
ja
Puskesmas
5 Peni
ngkat
anMut
uPuskesmas Skordi
per
olehdi
bagi
50di
kal
i100%
PencegahandanPengendal
i
an Skordi
per
olehdi
bagi
120di
kal
i100%
6 Infeksi
danKesehat
an
Lingkungan
Pel
aksanaanSKDRterhadap Skordi
per
olehdi
bagi
30di
kal
i100%
7 Penyaki
tMenul
arPotensial
KLB/Wabah
8 CakupanI
ndi
kat
orPr
ogr
am Skordi
per
olehdi
bagi
160di
kal
i100%

Kesimpul
anNilai
Akhi
r:(
Lingkar
isal
ahsat
upeni
l
aian)
1.Bai
k
2.Cukup
3.Kurang

I
nter
pretasi
1. Baik,bi
l
asetiapparameterberni
lai≥80%
2. Cukup,bil
aadasatuatauduapar amet
erber
nil
ai60%s.
d.<80%dan
parameteryanglai
nbernil
ai≥80%
3. Kurang,bi
lati
dakmemenuhi kr
it
er i
a1dan2

79
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
1.
5.RENCANATI
NDAKLANJUT
NO RENCANATI
NDAKLANJUT TANGGALPELAKSANAAN
1.

2.

3.

4.

5. DST

Ti
m TPCB

1.
1 Tandat
angan
………………….……
Namat m TPCB/ ………/
i …………..
..
..
..
..
nomortelepon 2 1.
sel
uler …………………………
……/
………….
..
..
..
..
..
.
2.
3
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
/
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
3.
…………………………
Tanggal …………………………
2.
Pembinaan

80
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an
 81
PedomanPembi
naanTerpaduPuskesmasOl
ehDi
nas
Kesehat
an