Baru-Instrumen TPCB

SELF ASSESSMENT TPCB
PUSKESMAS TANJUNG KERANG TAHUN 2023
1.1. PROFILPUSKESMAS
I. IDENTITASPENGISI
dr. Tuti Rahayu. M.Kes Tandatangan
1. Nama
KepalaPuskesmas/
Yang
Melakukanpengisian
Instrumen
08127929822
2. Nomorteleponseluler
06 Maret 2023
3. TanggalPengisian
II. IDENTITASPUSKESMAS
1. NamaPuskesmas Tanjung Kerang
2. NomorRegistrasi 1011693- -
3. TanggalPendirian 1985
4. Alamat Jalan Palembang-Jambi Km.82 Desa Tanjung Kerang
5. Kecamatan Babat Supat
6. Kabupaten/Kota Musi Banyuasin
7. Provinsi Sumatera Selatan
1
PedomanPembinaanTerpaduPuskesmasOlehDinasKesehatan
8. Nomor TeleponPuskesmas 082126769194
082126769194
danNomorTelepon
Whatsapp
9. Alamate-maildanwebsite pkm.tjkerang@gmail.com
III. DATAUMUM
III. ORGANISASI MANAJEMEN
A
1. NomorSertifikatStandar - -
2. TanggalterbitSertifikatStandar - -
3. KategoriPuskesmas Berdasarkankarakteristikwilayah
kerja:
2
1. PuskesmasKawasaanPerkotaan
2. PuskesmasKawasanPerdesaan
3. PuskesmasKawasanTerpencil
4. Puskesmas Kawasan
SangatTerpencil
Berdasarkankemampuanpelayanan: 1
1. PuskesmasNonRawatInap
2. PuskesmasRawatInap
4. StatusAkreditasi 1. TerakreditasiParipurna 3
2. TerakreditasiUtama
3. TerakreditasiMadya
4. TerakreditasiDasar
5. BelumTerakreditasi
III.
LOKASIPUSKESMAS
B
Puskesmas mempunyai
1. 1.Ya 2. Tidak 1
sertifikattanah
Puskesmas mempunyai
2. SertifikatLaikFungsi 1.Ya 2. Tidak 1
(SLF)yangdikeluarkanoleh DinasPU
2
3. Puskesmas tidakditepilereng 1.Ya 2. Tidak 1
3
III.
LOKASIPUSKESMAS
B
Puskesmas tidak dekat
4. kakigunungyangrawanterhadapt 1.Ya 2. Tidak 1
anahlongsor
Puskesmas tidak dekat
5. anaksungai, sungai atau badan 1.Ya 2. Tidak 1
airyangdapatmengikispondasi
Puskesmas tidak di atas
6. 1.Ya 2. Tidak 1
ataudekatdenganjalurpatahanaktif
Puskesmas tidak di
7. 1.Ya 2. Tidak 1
daerahrawan tsunami
Puskesmas tidak di
8. 1.Ya 2. Tidak 1
daerahrawan banjir
Puskesmas tidak dalam
9. 1.Ya 2. Tidak 1
zonatopan
Puskesmas tidak di
10. 1.Ya 2. Tidak 1
daerahrawan badai
Puskesmas mudah
11. 1.Ya 2. Tidak 1
dijangkauolehmasyarakat
Puskesmas memiliki
12. 1.Ya 2. Tidak 1
aksestransportasi
Tersedia jalur yang
13. aksesibeluntuk penyandang 1.Ya 2. Tidak 1
disabilitasyangrapi danbersih
Fasilitas parkir
14. 1.Ya 2. Tidak 1
Puskesmasmemadai,rapidanb
ersih
Tersedia pagar keliling
15. untukpengamanan Puskesmas 1.Ya 2. Tidak 1
dalamkondisibaik, rapidanbersih
Puskesmas tidak berdiri di
areasekitar Saluran Udara
16. 1.Ya 2. Tidak 1
TeganganTinggi (SUTT) dan Saluran
UdaraTeganganEkstraTinggi(SUTE
T)
4
III.C BANGUNANPUSKESMAS
1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB)
1.Ya 2. Tidak 1
Puskesmasmaksimal60%
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB)
1.Ya 2. Tidak 1
Puskesmasmaksimal1,8
3. Koefisien Daerah Hijau (KDH)
1.Ya 2. Tidak 1
Puskesmasminimal15%
4. Tata letak ruang pelayanan pada
bangunanPuskesmasdiaturberdasarkanzonapriva
1.Ya 2. Tidak 1
si
kegiatandanzonainfeksiusatauzonanoninfeksiu
sserta zonapelayanan
5. Pencahayaan dan penghawaan
1.Ya 2. Tidak 1
Puskesmasnyamandanamandi semuabagian
6. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4
1.Ya 2. Tidak 1
meter,rapidan bersih
7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal
1.Ya 2. Tidak 1
2,8meter, rapidanbersih
8. Bila antar bangunan/ruangan di
dalamPuskesmasmenggunakanRAM,kemiringan 1.Ya 2. Tidak 1
tidakmelebihi 7o
9. BangunanPuskesmaspermanen,rapi,bersih,
1.Ya 2. Tidak 1
tidakpengapdantidakberbau
10. LambangPuskesmassesuaidenganPMK43tahun
2019 dalam kondisi baik, rapi danbersih 1.Ya 2. Tidak 1
11. Lambang Puskesmas diletakkan di

1.Ya 2. Tidak 1
depanbangunanyangmudahterlihatdarijarakjauh
12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi
1.Ya 2. Tidak 1
baik,rapidan bersih
13. Posisibangunanterpisahdaribangunanlain 1.Ya 2. Tidak 1
AtapPuskesmaskuat,tidakbocor,tahanlama,da
14. 1.Ya 2. Tidak 1
lamkondisibaik,rapidanbersih
Langit-langitPuskesmaskuat,berwarna
15. terang,dandalamkondisibaik,rapidanbersih 1.Ya 2. Tidak 1
Material dinding Puskesmas keras, rata,

16. tidakberpori, tidak menyebabkan silau, kedap 1. Ya 2. Tidak 1
air,dandalam kondisibaik,rapidanbersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air,dilapisi
17. keramik minimal setinggi 150 cm dandalam 1.Ya 2. Tidak 1
kondisibaik,rapi danbersih
5
Dinding laboratorium Puskesmas tahanbahan
18. kimia, tidak berpori, dan dalam 1.Ya 2. Tidak 1
kondisibaik,rapidan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap
19. air,permukaanrata,tidaklicin,bewarnaterang,dan 1.Ya 2. Tidak 1
dalam kondisibaik,rapidanbersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan
20. yangtidak licin, air buangan tidak 1.Ya 2. Tidak 1
menggenang,dandalam
kondisibaik,rapidanbersih
LebarbukaanpintuutamaPuskesmas
21. minimal120cmdandalam 1.Ya 2. Tidak 1
kondisibaik,rapidanbersih
LebarbukaanpinturuanggawatdaruratPuskes
22. mas minimal 120 cm dan dalamkondisibaik, 1.Ya 2. Tidak 1
rapidanbersih
PintuKM/WCpasienterbukakeluardanlebardaun
pintu minimal 90 cm serta mudah untukdi buka
23. 1.Ya 2. Tidak
dan ditutup serta dalam kondisi baik,rapi,bersih 1
24. MaterialpintuuntukKM/WCkedapair 1.Ya 2. Tidak 1

Mempunyai KM/WC untuk
penyandangdisabilitas dilengkapi dengan
handrail yangmemiliki posisi dan ketinggian
25. disesuaikandengan pengguna kursi roda 1.Ya 2. Tidak 1
danpenyandang disabilitas lain dan
simbolpenyandangdisabilitasdalamkondisibaik,
rapidanbersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenangair
26. saat hujan, dalam kondisi baik, rapi danbersih 1.Ya 2. Tidak 1
Tersedia drainase yang baik sehingga

27. 1.Ya 2. Tidak 1
tidakmembuatbanjir saathujanturun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untukjumlah
pasien yang datang, tidak sempit
28. 1.Ya 2. Tidak 1
dantidakmenganggualurpelayanan/koridorserta
rapidanbersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi
29. 1.Ya 2. Tidak 1
baik,rapidan bersih
Terdapattempatposterpenyuluhanyangtertata
30. rapi dan bersih di bangunanPuskesmas 1.Ya 2. Tidak 1
Terdapat tempat khusus pemasanganspanduk

31. edukasi kesehatan yang rapi dan 1.Ya 2. Tidak 1
dihalamanPuskesmas
6
TerdapattamanobatyangtertatarapidiareaPuskesm
32. 1.Ya 2. Tidak 1
as
33. Puskesmasbebasdariasaprokok 1.Ya 2. Tidak 1
SemuaruangPuskesmasbebasdaritandakeberadaan
34. 1.Ya 2. Tidak 1
kecoa
SemuaruangPuskesmasbebasdaritandakeberadaan
35. 1.Ya 2. Tidak 1
tikus
36. SemuaruangPuskesmasbebasdarikucing 1.Ya 2. Tidak 1
37. AngkaBebasJentik100% 1.Ya 2. Tidak 1
38. Angkarata-ratapopulasilalat<2ekor 1.Ya 2. Tidak 1
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR)pada
39. setiap ruangan Puskesmas yang 1.Ya 2. Tidak 1
telahdiisilengkap
Ketersediaanruangkantor
a.RuangAdministrasi 1. Ada 2. TidakAda 1
40. b.RuangKantoruntukKaryawan 1. Ada 2. TidakAda 1
c.RuangKepalaPuskesmas 1. Ada 2. TidakAda 1
d.RuangRapat/Diskusi 1. Ada 2. TidakAda 1

41 Ketersediaanruangpelayanan
a.RuangPendaftarandanRekam Medis 1. Ada 2. TidakAda 1
b.RuangPemeriksaanUmum 1. Ada 2. TidakAda 1
c.RuangTindakandanGawatDarurat 1. Ada 2. TidakAda 1
d.RuangKIA,KBdanImunisasi, 1. Ada 2. TidakAda 1
PadaPuskesmasrawatinapterpisahjadi:
1)RuangkesehatanibudanKB* 1. Ada 2. TidakAda 1
2)Ruangkesehatananak danimunisasi* 1. Ada 2. TidakAda 1
e.RuangPemeriksaanKhusus 1. Ada 2. TidakAda 1
f.RuangKesehatanGigidanMulut 1. Ada 2. TidakAda 1

g. Ruangan Komunikasi Informasi 1
1. Ada 2. TidakAda
danEdukasi(KIE)
h.RuangFarmasi 1. Ada 2. TidakAda 1
7
Ruang Farmasi meliputi fungsi
sebagaiberikut:
1)Ruangpenerimaanresep 1. Ada 2. TidakAda 1
2)Ruangpelayananresepdanperacikan 1. Ada 2. TidakAda 1
3)Ruangpenyerahanobat 1. Ada 2. TidakAda 1
4)Ruangkonseling 1. Ada 2. Tidak Ada 2
5)RuangpenyimpananobatdanBMHP 1. Ada 2. TidakAda 1
6)Ruangarsip 1. Ada 2. TidakAda 1
i.RuangPersalinan 1. Ada 2. TidakAda 1
j.RuangRawatPascaPersalinan 1. Ada 2. TidakAda 1
k.RuangLaboratorium 1. Ada 2. TidakAda 1
l.RuangRawatInap* 1. Ada 2. TidakAda 2
42 KetersediaanRuangPenunjang
a.RuangTunggu 1.Ada 2. TidakAda 1
b.RuangASI 1.Ada 2. TidakAda 1
c.RuangSterilisasi 1.Ada 2. TidakAda 1
d.RuangCuciLinen 1.Ada 2. TidakAda 2

e.RuangPenyelenggaraanmakanan(dapur 2
1.Ada 2. TidakAda
/pantry)
f.RuangJagaPetugas* 1.Ada 2. TidakAda 2
g.GudangUmum 1.Ada 2. TidakAda 1

h.Kamar mandi/WC 1
Pasien/pengunjung(terpisah laki-laki dan
1.Ada 2. TidakAda
perempuan,dikondisikanuntukdapatdigunaka
nolehpenyandangdisabilitasdanlansia)
i.Rumahdinastenagakesehatan 1.Ada 2. TidakAda 1
j.Parkirkendaraanroda2 1.Ada 2. TidakAda 1
k.ParkirKendaraanRoda4 1.Ada 2. TidakAda 1
l.GarasiAmbulans/Pusling 1.Ada 2. TidakAda 1
m. khususpenyimpananTabungO2 1.Ada 2. TidakAda 2

n.RuangLainnya……………………………
(selainyangtertulisdiatas) 1.Ada 2. TidakAda
8
III.D PRASARANAPUSKESMAS
1. SISTEMPENGHAWAAN(VENTILASI)
Bilamenggunakanventilasialamipada
ruangan,minimal15%dariluaslantairuanga 1. Ya 2.Tidak 1
ntersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC
1. Ya 2.Tidak 1
padaruangfarmasiyangterawatdanbersih
1. Ya 2.Tidak 1
padaruangtindakanyangterawatdanbersih
1. Ya 2.Tidak 1
padaruangpersalinanyangterawatdanbersih
Terdapatpendinginruangan/ACpada
ruang laboratorium yang terawat 1. Ya 2.Tidak 1
danbersih
DiLaboratoriumdanruangpemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuatarah
1. Ya 2.Tidak 1
aliran udara bergerak dari
petugaskesehatankearahpasien
Ventilasiruangtunggudanpemeriksaan
membuatnyamandanaman
1. Ya 2.Tidak 1
pasiendanpetugas Puskesmas serta dalam
kondisibaik,rapidan bersih
Udara di dalam Puskesmas
1. Ya 2.Tidak 1
tidakpengap/terasanyaman
UdaradidalamPuskesmastidakberbau 1. Ya 2.Tidak 1
Kelembapanberkisar40-70%RH 1. Ya 2.Tidak 1
Laju ventilasi udara 0,15 –
1.Ya 2.Tidak 1
0,50meter/detik
2. SISTEMPENCAHAYAAN
PencahayaandalamruanganPuskesmasterdistri
1. Ya 2.Tidak 1
busimerata
Ruangpemeriksaanumum,KIA,KB, 1
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI,
1. Ya 2.Tidak
Farmasi,Rawat Inap, Ruang Kantor
rmempunyaitingkatpencahayaanrata-
rata200Lux
RuangTindakan,RuangLaboratorium, 1
Ruang Gadar; rmempunyai 1. Ya 2.Tidak
tingkatpencahayaanrata-rata300Lux
RuangTunggu,KM/WC, Laundry, 1
Gudang Umum, Dapur
1. Ya 2.Tidak
&Pantry;mempunyai tingkat
pencahayaan rata-rata 100Lux
3. SISTEMSANITASI
Ketersediaanairuntukhygiene dan
sanitasidiPuskesmasdalamkeadaanbaikda 1. Ya 2.Tidak 1
nbersihsertamengalir24jam
9
Ketersediaan air untuk keperluan hygienedan
sanitasi untuk pasien rawat jalan 1. Ya 2.Tidak 1
15-20liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygienedan
sanitasi untuk pasien rawat inap 1. Ya 2.Tidak
40-60liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygienedan 1
sanitasi untuk ruang bersalin 1. Ya 2.Tidak
100liter/orang/hari
SumberAirBersih 1. PerusahaanAirMinum
(dapatdiisi lebihdari1pilihan) 2. SumberAirTanah 3
3.Lainnya Air Sungai
Saluran air limbah kedap air, bersih
darisampahdandilengkapipenutupdenganba
1. Ya 2.Tidak 2
k kontrol untuk menjaga,
kemiringansaluranminimal 1%
TerdapatIPALPuskesmas 1. Ya 2.Tidak 2
Tersediatempatsampahminimal2buahperruan
1. Ya 2.Tidak 1
gan
Puskesmas melakukan
pemilahansampahinfeksius,bendatajam, 1. Ya 2.Tidak 1
dan
sampahnoninfeksius
Terdapat tempat penampungansementara
(TPS) limbah B3 Puskesmasdengan
1. Ya 2.Tidak 1
kapasitas yang cukup
dalamkondisibaik,rapidanbersih, danberizin
Tersedia wastafel pada ruang
persalinan,ruangpemeriksaanumum,ruanggigi
danmulut ruang farmasi, ruang 1. Ya 2.Tidak
laboratorium,toilet pengunjung, sputum 1
booth dalamkondisibaik, rapidanbersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap
kainuntuk mengeringkan tangan di 1. Ya 2.Tidak 1
dekatwastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap
danpascapersalinan,koridorPuskesmas,danpin 1. Ya 2.Tidak 1
tukeluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung
keIPAL. Jika dengan resapan maka 1. Ya 2.Tidak 2
harussecararutindilakukanpenyedotan
4. SISTEMKELISTRIKAN
SumberdayalistrikutamaPuskesmas 1. PLN
2. TenagaSurya/Solarsel 1
10
3. Generatorlistrikdenganbahanba
karcairataugaselpiji
4. TenagaAngin
5. TenagaAir
6. Lainnya:…………
KekuatandayalistrikPLN 20.000 VA
Sumberdayalistrikcadangan/darurat 1. Generatorlistrik
2. Uninterruptib Power 1
eSupply(UPS)
Kekuatandayalistrikcadangan 5000 VA
Listriktersedia24jamdalam sehari 1. Ya 2.Tidak 1
Ketersediaan listrik mencukupi
1. Ya 2.Tidak 1
untukkebutuhanpelayananPuskesmas
Tersedia sumber daya
listrikcadangan/daruratminimal75%daridayal 1. Ya 2.Tidak 1
istriknormal
Peletakan/penataankabellistrikPuskesmas
dalam kondisi yang aman,baikdan rapi. 1. Ya 2.Tidak 1
5. SISTEMKOMUNIKASI
a.TersediaPuske saluran telefon kabel 2
1. Ada 2. Tidak
smas
b.TersediaPuske telepon seluler khusus 1
1. Ada 2. Tidak
smas
c.Tersediatelepon khususdiUnitGawatDarurat
1. Ada 2. Tidak 1
d.Tersediajaringaninternetberfungsi 1. Ada 2. Tidak 1
e.Pemanggilan pasien terdengar denganjelasdi
1. Ya 2.Tidak 1
area ruangtunggu
f.
1. Ya 2.Tidak 1
Terdapatsistemantrianmenggunakannomor
yang jelas
g.Terdapatmesinnomorantrianbagipasienyangm
1. Ya 2.Tidak 1
endaftar
h.Terdapat monitor/TV
yangmenginformasikan 1. Ya 2.Tidak 1
nomor urut antrianpasienyang sedang
dipanggil
i.
1. Ya 2.Tidak 1
Terdapatperkiraanwaktupelayananuntukr
angenomorantriantertentu
6. SISTEMGASMEDIS
11
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmasdi
cat warna putih dan dalam kondisi 1. Ya 2.Tidak 1
baikdanbersih
Saat digunakan tabung gas medis
harusmenggunakan pengaman seperti
1. Ya 2.Tidak 1
trolitabung atau dirantai dan dalam
kondisirapi
Saat tabung tidak digunakan tabungharus
menggunakan tutuppelindung/katup
1. Ya 2.Tidak 1
yangdipasangeratdan
dirantai
7. SISTEMPROTEKSIPETIR
Puskesmas mempunyai sistem 1
1. Ada 2. Tidak
proteksipetirterstandar
8. SISTEMPROTEKSIKEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat PemadamApi
Ringan (APAR) dalam kondisi 1. Ya 2.Tidak 1
baik,rapidan bersih
APAR berkapasitas 2 kg,
terpasangminimal satu buah, antara
1. Ya 2.Tidak 1
satu
danlainnyatidakbolehmelebihi15m,
dalamkondisibaik,rapidanbersih
APAR diletakan pada dinding
denganketinggian antara 15 - 120 cm
1. Ya 2.Tidak 1
daripermukaan lantai, dalam kondisi
baik,rapidan bersih
DiRuangGensettersediaAPARCO2 1. Ya 2.Tidak 1
9. SISTEMPENGENDALIANKEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di
luarbangunanpuskesmastidaklebihdari75dB 1. Ya 2.Tidak 2
A
Intensitaskebisinganequivalendidalambangu
nanpuskesmastidaklebihdari65 1. Ya 2.Tidak 2
dBA
SISTEM TRANSPORTASI
10.
VERTIKALDALAMPUSKESMAS
a.BilaTangga,maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17)
cm;Kemiringan<600, Lebar
1. Sesuai
Pijakan≥120cm; Tinggi Hand-rail (65-
2. TidakSesuai 1
80) cm; danPanjang Handrail>30 cm
dari batastangga,ujungberbeloksesuai
ketentuan
12
b.Bila Ram, Apakahitu:
Landaian Menerus, Berbelok,
BerbalikArah, atau Kearah Pintu, maka:
SudutKemiringan Pijakan (≤70 dan 1. Sesuai
panjangmendatar Ram Maksimal (9 m), 2. TidakSesuai 1
LebarPijakan Minimal 120 cm, Lebar
Bordesminimal 180 cm (Bila di lantai
atasuntukpelayanan),sesuaiketentuan
PUSKESMAS KELILING
11.
DANAMBULANS
a.Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda4/
4WD/ Perahu Bermotor / 1. Ada 2. TidakAda
Lainnya);Jumlah:……. Unit
b.KendaraanAmbulans(Roda4/4WD/Perahu 1
Bermotor / Lainnya: 1. Ada 2. TidakAda
1 Unit
1
c.Roda-2:Standar/Trail 3Unit 1. Ada 2. TidakAda
d.Puskesmas keliling dalam kondisi
baik,bersih dan berfungsi serta
1. Ya 2.Tidak
mempunyaiperlengkapan/alatyanglengkap
sebagaipuskesmaskeliling
e.AmbulanPuskesmasdalamkondisibaik,bersih
danberfungsisertamempunyaialatkesehatan
1. Ya 2.Tidak 1
yanglengkapsebagai ambulan
f.Puskesmas mempunyai daftar

rujukanRSyangjelasdansesuaidengankebut 1. Ya 2.Tidak 1
uhanpasien
Keterangan:*)untukPuskesmasrawatinap
13
III.E PERALATANPUSKESMAS
1. Ada,Lengkap 1
1. SetPemeriksaanUmum 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
2. SetTindakanMedis/GawatDarurat 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
3. SetPemeriksaanKesehatanIbu 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
4. SetPemeriksaanKesehatanAnak 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
5. SetPelayananKB 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
6. SetImunisasi 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
7. SetObstetri&Ginekologi 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
8. SetAKDRPascaPlasenta 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
9. SetBayiBaruLahir 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
10. SetKegawatanMaternaldanNeonatal 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
11. SetPerawatanPascaPersalinan 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
12. SetPemeriksaanKhusus 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
13. SetKesehatanGigidanMulut 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
Set Komunikasi, Informasi dan
14. 2. Ada,TidakLengkap
Edukasi(KIE)berbagai kebutuhan 3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
15. SetASI 2. Ada,TidakLengkap
14
3.Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
16. SetLaboratorium 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
17. SetFarmasi 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap
18. SetRawatInap* 2. Ada,TidakLengkap 3
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
19. SetSterilisasi 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
SetAlatTambahanuntukDokterLayananPrimer 1. Ada,Lengkap 3
20. /Puskesmas sebagai 2. Ada,TidakLengkap
WahanaPendidikanDokterLayananPrimer 3. Tidakada
1. Ada,Lengkap
21. SetPuskesmasKeliling 2. Ada,TidakLengkap 2
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 2
22. KitKeperawatanKesehatanMasyarakat 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
23. KitImunisasi 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
24. KitUKS 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
25. Kit UKGS 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
26. KitBidan 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
27. KitPosyandu 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
28. KitSanitarian 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
1. Ada,Lengkap 1
29 KitKesehatanLansia/KitPosbinduPTM 2. Ada,TidakLengkap
3. Tidakada
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi 1. Ada,Lengkap 1
30. 2. Ada,TidakLengkap
DiniTumbuhKembang (SDIDTK)
15
3.Tidakada
Puskesmas sudah tidak menggunakanalat
kesehatan yang mengandung
31. 1.Ya 2.Tidak 1
airraksa(Hg)untuktensimeter,termometer,ama
lgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas
32. 1.Ya 2.Tidak 1
terkalibrasisesuaiperaturan satutahun
sekali
Puskesmasmenggunakanalatkesehatanyangme
33. 1.Ya 2.Tidak 1
mpunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telahselesai
34. digunakan diletakan 1.Ya 2.Tidak 1
padatempatnyadalamkondisirapidanbersih.
Puskesmastelahmenggunakanalatkeseha
35. 1.Ya 2.Tidak 1
tanprodukdalamnegeri
Keterangan:*)UntukPuskesmasrawatinap
III.F PENGISIANASPAK
1. Melaksanakanpengisiandanupdate
berkalaAplikasiSarana,Prasarana,danPeralat 1. Ya 2. Tidak
anKesehatan(ASPAK)
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan 1.≥ 80%
StandarASPAK 2.70 -79%
3.61 –69%
4.≤ 60%
16
III.G SUMBERDAYAMANUSIA
1. KepalaPuskesmas 1. DokterUmum 1
2. DokterGigi
3. SarjanaKesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain…………………………………
……
1
Apakah kepalaPuskesmas
telahmengikuti
1. 1.Ya 2.Tidak
pelatihanManajemenPusk
esmas
2. Melaksanakan
pengisian dan 1
1.Ya 2.Tidak
updateberkala
AplikasiSISDMK
4. JumlahSDMberdasarkanjenistenagadanstatuskepegawaian
JENIS PNS PPPK NONPNS PENSIU TOTAL
TENAGA NS PTT LAIN- NTAH
DANSTATUSK DAERA LAIN UNDEP
EPEGAWAIAN H AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5
+6+7+
8
a. Dokter 3
b. DokterLayanan
Primer(DLP)
c. DokterGigi
d. Perawat 10 5 1 15
e. Bidan 25 12 37
f. Tenaga
promosikesehat
an
danilmuperilaku
g. Tenagasanitasi 1 1 2
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker 1
j. Tenagateknis
kefarmasian
k. Ahliteknologi
laboratorium
medik
l. Tenagasistem
informasik
esehatan
m. Tenaga 1
administrasik
euangan
17
n. Tenagaketataus 3
ahaan
o. Pekarya 3
p. Lain-
lain,sebutk
an:
1)
Tenagakes
ehatantradi
sional
2) …………
TOTAL
Keterangan:*)UntukPuskesmasrawatinap
18
III.H PENILAIANKINERJA PUSKESMAS
1. Melakukan penilaian mandiri 1. Ya(buktiditunjukkan) 1
(selfevaluation)atashasilkinerjadanmutul 2. Tidak
ayanan kesehatan yang
tercantumdalamPenilaianKinerjaPuskesm
as
2. JikaYa,berapacakupankinerjaditahun(N-2) 1. Baik: 1
untuk hasil pelayanan (HasilPelayanan>91%)
kesehatanPuskesmas 2. Cukup:
(HasilPelayanan>81 -90%)
3. Kurang:
(HasilPelayanan≤80%)
untuk hasil manajemenPuskesmas (HasilManajemen≥8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(HasilManajemen<5,5)
untuk hasil pelayanan (HasilPelayanan>91%)
kesehatanPuskesmas 2. Cukup:
(HasilPelayanan>81 -90%)
3. Kurang:
(HasilPelayanan≤80%)
5. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun(N- 1. Baik: 1
1) untuk hasil manajemenPuskesmas (HasilManajemen≥8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(HasilManajemen<5,5)
6. Apakah Saudara melakukan 1.Ya 2.Tidak 1
ujipetik/monitoring evaluasi antar
waktuuntukdata nomor2&nomor 3di atas,
atas kinerja & mutu layanan
kesehatanPuskesmasSaudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakahSaudara 1.Ya 2.Tidak 1
berencana melakukan satuinovasi atas hasil
analisis kinerja danmutu saat Saudara
melakukan ujipetik/monitoring dan evaluasi
atas keduahasil kinerja & mutu layanan
PuskesmasSaudara?
19
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), 1. Upayaperbaikan/
sebutkanbentukrumusanupayainovasiSaudar peningkatankinerja untuk
a? mencapai targetkinerja & mutu
layananPuskesmaspadawaktunya
2. Upaya
percepatanpencapaiantargetki
nerja&mutu layanan
Puskesmassebelum target
waktu
ygditetapkansebelumnya.
3. Untukkeduatujuan,
perbaikan/
peningkatandanpercepatan
9. StatusIKSPuskesmasterakhir,sebutkantahun 1.>0,800 1
…. 2.0,500-0,800
3.<0,500
1.2. PARAMETERPENILAIAN
I. PEMENUHANSUMBERDAYAPUSKESMAS
NILAISE NILAIH
ELEMENP LFASSE ASILVA
NO KRITERIA SKORING SMENT LIDASI
ENILAIAN
1 Pemenuhanst Persentasepemenuhanstan ≥ 80% 10

andarbangun dar bangunanPuskesmas 60%
anPuskesmas yangtercantum s.d. 5
dalamASPAK dan <80% 10
sudahdivalidasi pada
saatpembinaan <60% 0
2 Pemenuhanst Persentasepemenuhanstan ≥ 80% 10

andarprasara dar prasaranaPuskesmas 60%
na yangtercantum s.d. 5
dalamASPAK dan <80% 10
sudahdivalidasipadasaat
pembinaan <60% 0
3 Pemenuhanstandar Persentasepemenuhanstan ≥ 80% 10

peralatanPuskesma dar peralatanPuskesmas 60%
s yangtercantum s.d. 5 10
dalamASPAKdan sudah <80%
<60% 0
20
divalidasi pada
saatpembinaan
4 Ketersediaano Ketersediaan obat Seluruh
bat diPuskesmas obat(10
sesuaidenganRKO 0%)
sesuai
RKO 10
tersediad
iPuskes
mas
80% -
<100%
obat
diRKO 10
5
tersediad
iPuskes
mas
<80 %
obat
diRKO
tersediad 0
i
Puskes
mas
5 PengendalianK Terdapat upaya Tersedia
etersediaanOb yangdilakukan nya
10
at untukmencegah/mengatasi 3dokum
kekosongan en
ataukekurangan obat Tersedia
dipuskesmas, duadoku
5
meliputitersedianya3doku men
men:
1. SOPPengendalianKe Hanyate
tersediaan rsediasat 10
2. DokumenPere udokum
ncanaanKebutuha en
nObat atautida
0
3. Dokumenmutasio kadadok
bat/distribusiobat ume
ntersedia
21
6 Pemenuhansumb Jenis dan jumlah
er SDMkesehatanPuskesm SDM
dayamanusia(SD asterpenuhi Kesehata
M) sesuaianalisis beban nPuskes
10
kerja(Permenkes33tahun massesu
2015tentangAnalisisBe aiABK
ban Kerja
SDMKesehatan)
Standarminimalsesuaiden
ganPermenkes43
tahun 2019
tentangPuskesmas
SDM
Kesehata
nPuskes
massesu
aistandar
minimalt 5 5
etapitida
ksesuai
ABK
SDM
Kesehata
nPuskes
mastidak
sesuaiA
BK 0
danstan
dar
minimal
7 PenerapanSistem Sistem rujukanterintegrasi Aplikasi

RujukanTerinteg sudahditerapkan Sisrutete
rasi(Sisrute) ditandaidengan: rsediada
pemanfaatanAplikasi ndimanf
Sisrute aatkanse
10 10
dalamprosesrujukanpasien cararutin
keFKRTLataukeFKTPlain (>50
nya kasus
22
pertahu
n)
Aplikasi
Sisrutete
lahtersed
iatetapifr
ekuensip
emanfaa
tannyare
ndah(<5 5
0
kasusp
ertahu
n)
Aplikasi
Sisruteb
0
elum
tersedia
8 PelaksanaanSiste Sistem Pencatat
m InformasiPuskesmas an
InformasiPuskesm telahditerapkan dengan danpelap
as baikdi Puskesmas orandilak
ditandaidengan: ukan
10
adanyapencatatan sesuaiket
danpelaporan entuan
Puskesmasdalam bentuk dantepat
elektronikatau non waktu
elektroniksesuai
denganketentuanyangberla Pencatat
ku.(Permenkes31tahun an 5
2019 tentang danpelap
SistemInformasiPuskes orandilak
mas) ukan
sesuaiket
5
entuante
tapitidak
tepatw
aktu
23
Pencatat
an
danpelap
oran
tidakdila 0
kukan
sesuaide
ngankete
ntuan.
65
SKORMAKSIMAL80
II. PERENCANAANPUSKESMAS
NILAIS NILAI
ELEMENP ELFAS HASILVALI
NO KRITERIA SKORING
ENILAIAN SESM DASI
ENT
1 PerencanaanPusk a. Adadokume
esmasberdasarkan Puskesmasmemp nRPKtahun
berjalan(N) 10
analisismasalahke unyaiRencanaPel
sehatan aksanaanKegiata
untukmemenuhik n (RPK)tahun 10
Tidak
ebutuhan berjalan.Tahun
adadokumen
&harapanmasyara berjalanakandise 0
perencanaan
kat: but
sebagaitahunN.
b. Dokumen
RPKtahunN
b.1 Dilakukanpe
Dilakukanpenyesuai nyesuaian
anRencana kegiatansecar
UsulanKegiatan akeseluruhan
(RUK)tahun N dari
menjadiRPK tahun RUKtahun
Nberdasarkanketers NmenjadiRP
10 10
ediaansumber daya K tahunN
yangdialokasikan berdasarkank
untukPuskesmas(AP etersediaan
BN,APBD, sumberdayay
Dana ang
Kapitasi,danalai
n),jika
24
terdapat dialokasikan 5
ketidaksesuaian untuk
antarausulan Puskesmas
anggarandengan (APBN,
anggaranyang APBD,
diterimaoleh Dana
Puskesmas Kapitasi,
danalain)
Tidak
semua
kegiatandi
RUKtahun
Nyang 5
disesuaikan
menjadi
RPKtahun
N
Tidak
dilakukan
penyesuaia
nRUK
tahunN
menjadi
RPKtahun
N
berdasarkan
ketersediaa
nsumber
dayayang 0
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidakada
kaitan
antaraRUK
tahunN
dengan
RPKtahun
N
b.2RPKdisusun RPK
secararinci disusun
(Januaris.d secararinci
Desember) (Januaris.d 10 10
berdasarkan Desember),
usulanpengelola berdasarkan
programdengan usulan
25
memperhatikan program
kondisidansituasi dengan
lokal(contoh: memperhati
bulanpuasa, kankondisi
musim,dll) dansituasi
lokal
(contoh:
bulan
puasa,
musim,dan
lain-lain)
RPK
disusun
secararinci
(Januaris.d
Desember),
tidak 5
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak
disusun
RPK secara 0
rinci
(bulanan)
b.3 RPKdandraft RPKdan
RKAtahun(N) draftRKA
diserahkan tahun(N)
Puskesmaske diserahkan
DinkesKab/Kota Puskesmas
untuk ke Dinkes
mendapatkan Kab/Kota
persetujuanrincian untuk 10
anggaranRKA mendapatka
n
persetujuan 5
rincian
anggaran
RKA secara
tepatwaktu
HanyaRPK,
atauhanya
draftRKA 5
tahunN,
yang
26
diserahkan
ke Dinkes
Kab/Kota
RPKdan
draft RKA
tahun(N)
tidak
diserahkan 0
Puskesmas
ke Dinkes
Kab/Kota
c.Puskesmas Puskesmas
mempunyaiRUK menyusun
tahunmendatang. dokumen
Tahunmendatang RUKtahun 10
akan mendatang
dilambangkan (N+1) 10
denganN+1. Puskesmas
tidak
menyusun
dokumen 0
RUKtahun
mendatang
(N+1)
d.DokumenRUK
d.1Adahasil Adahasil
analisismasalah analisis
kesehatan masalah
masyarakatdari kesehatan
dataPuskesmas masyarakat
(profil,Program daridata
IndonesiaSehat Puskesmas
dengan (profil,
Pendekatan Program
Keluarga, Indonesia
pencapaian Sehat 10
program,SMD,dll), dengan
dengan Pendekatan
memperhatikan Keluarga,
hasilPenilaian pencapaian
Kinerja program,
Puskesmastahun SMD,dll),
sebelumnya. dengan
memperhati
kanhasil
Penilaian
27
KinerjaPuske
smastahunse
belumnya
Ada
hasilanalisis
masalahkese
hatanmasyar
akatdari
dataPuskesm
as(profil,Pro
gramIndones
iaSehatdenga
nPendekatan
Keluarga,pen
capaianprogr
am,SMD,
5
dll),tetapi
tidakmemper
hatikan
hasilPenilaia
nKinerjaPusk
esmastahuns
ebelumnya
.
Tidak
adahasilanali
sismasalahk
esehatanmas
0
yarakatdiPus
kesmas
28
d.2 Ada
laporanPuskesmas
dalammendampingi
danmembimbingma
syarakatmelakukan
SurveiMawas Diri,
yangmeliputi:
- Ada umpan Ada

balikhasil umpanbalik
analisismasalahkese kemasyarakat
hatan berupa
kepadamasyarakat, hasilanalisis
untukmenyadarkanm masalah;mas
asyarakattentang yarakatsadar
adanyamasalah padamasalah
dilingkungannyayan kesehatannya
g perlu yangdibuktik
diatasi,termasuk andenganada
olehmasyarakat nyainformasi
secaramandiri, penggerakkan
denganmemperhatik sumberdaya
anketersediaansumb dimasyarakat
er daya danpotensi untukmengat
10
sumberdayadimasya asimasalahke
rakat sehatanyangd
yangdapatdigerakka ibuktikanden
n gandokumenf
isik(pemberit
ahuan,laporan
,foto,
dll)
29
Ada
umpanbalik
kemasyarakat
berupa
hasilanalisis
masalah,tetap
i
belum
adainformasi
penggerakkan
sumberdaya
dimasyarakat
untukmengat
asimasalahke 5
sehatantetapi
tidakdapatdib
uktikandenga
ndokumenfisi
k(pemberitah
uan,laporan,f
oto,
dll)
Tidak
adaumpan
0
balikkemasy
arakat
- Ada tabulasi Ada
hasilwawancara tabulasihasil
wawancara,se
10
yangdilaksanakan suaidengan
olehkader kriteria
kesehatanmasyaraka
tpelaksana Ada
SMDkepadamasyara tabulasihasil 10
katlainnya, wawancara,te
denganmenggunaka tapi
nkuesioner tidaksesuaide 5
yangdisusunmasyara ngankriteria
kat,untuk menggunaka
mendapatkanu n
mpanbalik
30
masyarakattentangp kuesioneryan
elayananPuskesmas gdisusunmas
danhal yang yarakatdan
perludiperbaiki,term atautidakmen
asuk harapandan dapatumpan
permintaanmasyara balikmasyara
kat dalamhidupsehat kat
Tidak
adatabulas
0
i
hasilwawan
cara
-Adapembahasan Adahasil
hasilSMDdalam SMDyang
forumMMD, dibahas
sebagaibahanyg dalamforum
akandiusulkan MMD,dan
dlmMusrenbang hasilMMD
Desa/Kelurahan; yang
membutuhk 10
an
pembiayaan
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelura
han
Adahasil
SMDyang 5
dibahas
dalamforum
MMD,tetapi
hasilMMD
yang
membutuhk
an 5
pembiayaan
tidak
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelura
han
31
Hasil
SMDtidakdib
ahasdalam
forumMMD
atauforum 0
MMDtidakdil
aksanakan
d.3 Ada Ada

penyelarasan penyelarasa
antarahasilMMD nantara
dengan hasilMMD
perencanaan dengan
Puskesmas perencanaa 10
dibuktikandengan n
draft RUK Puskesmas
dibuktikan
dengan
draft RUK
Ada
penyelarasa
nantara
hasilMMD
dengan
perencanaa 5
n 5
Puskesmas,
tetapitidak
seluruhnya/
penyelerasa
n tidak
menyeluruh
Tidakada
penyelarasa
nantara
hasilMMD
dengan 0
perencanaa
n
Puskesmas
d.4 AdaBerita AdaBerita
Acara/Laporan Acara/Lapor
hasilMusrenbang anhasil 10
Desa/Kelurahan Musrenbang
yangdilaporkanke Desa/Kelura
32
KepalaPuske han
smas yangdilapor
kanke
KepalaPuske
smas
Ada
BeritaAcara/
Laporan
hasilMusrenb
angDesa/Kel
5
urahan,
tetapibelumdi
laporkankeKe
pala
Puskesmas
Tidak
adaBeritaAca
ra/Laporan
hasilMusrenb 0
angDesa/Kel
urahan
d.5Laporan Adalaporan
penanggungjawab penanggung
daerahbinaan jawab
dilaporkanke daerah
kepalaPuskesmas binaanke
danditeruskanke Kepala
penanggungjawab Puskesmas,
programuntuk dan
diolahdan diteruskan
dilakukananalisis. ke
Hasilanalisis penanggung
dibahasdalam jawab
lokakaryamini program 10
bulananrutinuntuk untukdiolah
keterpaduanlintas dan
programdalam dianalisis.
usulankegiatan Hasil
Puskesmas analisis
dibahas
dalam
lokakarya
mini
bulanan
rutin untuk
keterpaduan
33
lintas
program
dalam
usulan
kegiatan
Puskesmas
Adalaporan
penanggung
jawab
daerah
binaanke
Kepala
Puskesmas,
tetapitidak
diteruskan
ke
penanggung
jawab
program 5
untukdiolah
dan
dianalisis
dan/atau
tidak
dibahas
dalam
lokakarya
mini
bulanan
Tidakada
laporan/kom
pilasi 0
laporan
34
d.6Adalaporan Adalaporan
lokakaryamini lokakarya
bulanankedua, mini
yangmenjadi bulanan
bahanmasukan kedua,yang
dalammelengkapi menjadi
rancanganRUK bahan
Puskesmastahun masukan
(N+1),dengan dalam
kegiatanyang melengkapi
terpadulintas rancangan
program,dan RUK
dijadikan Puskesmastah
10
bahanlokakarya un(N+1),
mini
lintassektor dengan
pertama kegiatan
yang
terpadu
Lintas
Program,
dan
dijadikan
5
bahan
lokakarya
mini lintas
sektor
Adalaporan
lokakarya
mini
bulanan
kedua,tidak
menjadi
bahan
masukan
dalam
melengkapi
5
RUK,tidak
menggamba
rkan
keterpaduan
lintas
program,
danatau
tidak
dijadikan
bahan
35
lokakarya
mini
lintassekto
r
Tidak
adalaporan
lokakarya
0
minibulan
an
kedua
d.7Dalam Ada
lokakaryamini pembahasa
lintassektor ndengan
pertama,ada lintassektor
pembahasan dan 10
denganlintas mendapatka
sektoruntuk ndukungan
mendapatkan penyelesaia
dukungan nmasalah
penyelesaian Ada
masalahyang pembahasa
beradadiluar ndengan
kendali lintas 5
kesehatan/Puskes sektor,tetap
mas,dibuktikan 5
itidak
dengandokumen mendapatka
hasilrapatdan ndukungan
notulen. penyelesaia
nmasalah
Tidakada
pembahasa
ndengan 0
lintassektor
d.8Hasillokakarya Adahasil
minilintassektor lokakarya
pertamadibahas mini lintas
dlmMusrenbang sektor
Kecamatan. pertama 10 10
yang
dibahas
dalam
36
Musrenbang
Kecamatan
Tidakada
hasil
lokakarya
mini lintas
sektor
pertama 0
yang
dibahas
dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9DraftRUK DraftRUK
tahun(N+1)hasil tahun(N+1)
kesepakatan diserahkan
dalam kedinas
Musrenbangmat kab/kota
diserahkanke sebelum
DinkesKab/Kota musrenbang 10
sebelum kab,
Musrenbangkab selengkapn
selengkapnya yadengan
denganKerangka kerangka
AcuanKegiatan acuan
kegiatan
DraftRUK
diserahkan
ke Dinkes
Kab/kota,
tetapi
diserahkan
setelah
musrenbang
5
kabdan
atau
diserahkan
tanpa
adanya
Kerangka
Acuan
Kegiatan
DraftRUK
tidak 0
diserahkan
37
kedinkes
kab/kota
d.10Draft RUK Adarevisi

Thn(N+1) draft RUK
disesuaikan Tahun(N+
dengansaran 1)setelah
DinkesKab/kota mendapat
danhasil saran
pembahasan Dinkes 10
Musrenbang Kab/kota
Kab/kota,sebagai danhasil
perbaikandraft pembahasa
RUK. n
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun 5
adasaran
dariDinkes
Kab/kota
Tidak
merevisi
sama
sekali/Tidak
mendapatka 0
n sarandari
dinkes
kab/kota
2 Dalamdokumen a.Adarangkaian Bilasemua
RPKdan RUK kegiatanuntuk rangkaian
secaragaris menunjangupaya (a.1 s.da.5)
besarmencakup Puskesmasyang terpenuhi
kegiatanUKM, terdiridari: dalam 10
UKP,dan setiap
ditunjangdengan pelaksanaa
sumberdaya nupaya
10
yangoptimal Puskesmas
a.1Terpenuhinya Bilasalah
sarana,prasarana, satudari5
alatkesehatan, rangkaian 5
tenaga(sumber tidak
dayamanusia), terpenuhi
38
anggaran,
sesuaistandar
a.2Dimanfaatkann
Bila dalam
yasumber
5rangkaiantid
dayasecara
akterpenuhile
efisienuntuk 0
bih dari
mencapaitargetkin
1(satu)
erja&
mutuPuskesmas
a.3 Ada
dukunganadministra
si &manajemen
untukkelancaran
kinerjaPuskesmas
a.4
Adanyakerjasama
&koordinasi
untukketerpaduan/s
inergitas kinerja
UKPdanUKMyang
berkualitas
a.5 Adanya
sistemmonitoringev
aluasi
untukpemenuhan
input,proses, dan
outputPuskesmas
Biladelapan
(7) unsur(b.1
s.d
b.7)terpenuhi
dalamsetiapp 10
b.Adaupayamenujute
elaksanaanup
rcapainya
aya
derajatkesehatanmas Puskesmas
yarakat diseluruh
wilayahkerja yang 10
Bila 1 atau
ditandaidengan:
2unsur
tidakterpenuh
idalamsetiapp
5
elaksanaan
upayaPuskes
mas
39
Bila
lebihdari 2
unsurtidakter
penuhidalam
setiappelaksa 0
naan
upayaPuskes
mas
b.1
Puskesmasmengakse
s
semuasasarandengan
pelayanan
yangberkualitas
b.2
Pencegahanresiko
dan potensiresiko
kesehatanmasyarak
at
b.3 Adanya
hasilanalisiskesenj
anganprogram
b.4
Adanyaketerp
aduanlayanan
Puskesmas
b.5
AdanyaPemberdayaa
nmasyarakatmenuju
kemandirian
hidupsehat,
kemampuandalam
mengatasisebagian
masalahkesehatanma
syarakat,menolong
dirisendiridalambata
s
kewenangan
b.6
Adanyapenin
gkatan
40
kepuasanma
syarakat
b.7
adanyaintervensi
lanjutterhadap
masalahkesehatan
dimasyarakat
Bila
limaunsur(
c.1
s.dc.5)terpen
uhidalamseti 10
appelaksanaa
n
upayaPuskes
mas,
Bila 1 atau
2unsur
c. PelaksanaanUKP
tidakterpenuh
memenuhisemua
idalamsetiapp
unsurkegiatanseb 5
elaksanaa
agaiberikut:
n
upayaPuskes
mas
Bila 5
lebihdari 2
unsurtidakter
penuhidalam
setiappelaksa 0
naan
upayaPuskes
mas
c.1
peningkatankiner
ja &
mutuYankesIndi
vidu
c.2
peningkatanKesela
matanPasien/Patie
ntSafety,
sekaliguspencegaha
nrisiko
c.3
pencegahandanpe
nanggulanganinfe
ksi (PPI)
41
c.4Pemberdayaanind
ividu untukhidup
sehatmandiri
c.5
Peningkatankepu
asanpelanggan(c
ustomized)
3 PerencanaanPuskes a. Dibuat Dibuatformas
masterdokumentasi formasiberdasarka iberdasarkan
kandalamRUKdan n ABKdan 10
RPK ABKdanpetajabata petajabatan
jugamencakuppeng n
elolaansumberdaya Dibuatformas
i,tetapi 10
tidakberdasar
5
kanABKatau
petajabatan
Tidak
0
dibuatformas
i
b. AdaPerencan
aanKebutuha
PerencanaanKebut nSDM
uhan Kesehatans
SDMKesehatanses esuaidenga 10
uai denganABK nABK
dibuktikandalam
bentukdokumen
AdaPerencan
aankebutuha 5
n,tidak
sesuaidengan 5
ABK
Tidak
adarencanap
enambahan 0
tenagakeseha
tan
c. Ada
upayapenambahan
terkait
sumberdaya,terdir
idari:
42
c.1 Ada Ada
tindaklanjut tindaklanjut
yangdilakukan yangdilaku
Puskesmasterha kansesuaire 10
dap ncanayangd
hasildokumenp isusun
erencanaan
kebutuhanSDMKese Ada
hatan yangtelah tindaklanjut 10
disusun yangdilakuk
(baikusulanpenamba an,tidak 5
han sesuairencan
atauredistribusitenag ayang
a) disusun
Tidak
0
adatindaklan
jut
c.2Perencanaan Ada
kebutuhan perencanaa
peralatan nkebutuhan
Puskesmas(alat peralatan 10
kesehatandannon Puskesmas,
alatkesehatan) sesuai
sesuaipersyaratan persyaratan
diPMK43tahun Ada
2019,PMK31 perencanaa
tahun2018,dan nkebutuhan
PMK54tahun peralatan 5 5
2015 (jenis Puskesmas,
lengkap,Jumlah tidaksesuai
cukup& kondisi persyaratan
alat,jenislengkap
tetapijumlah Tidakada
masihkurang, perencanaank
jenis& jumlah 0
ebutuhan
masihkurang,dsb) peralatan
Puskesmas
c.3Adatindak Ada
lanjutyang dokumen 10
dilakukan tindaklanjut
Puskesmas
terhadaphasil
dokumen tidakada
perencanaan dokumen 0
peralatan tindaklanjut
Puskesmasyang
disusun
43
c.4Perencanaan Ada
kebutuhansarana perencanaa
prasarana nkebutuhan
Puskesmassesuai sarana
persyaratandi prasarana 10
PMK43tahun Puskesmas,
2019,PMK31 sesuai
tahun2018 persyaratan
(memuatpenilaian Ada
kondisisarana perencanaa
prasarana) nkebutuhan
sarana 5
prasarana 5
Puskesmas,
tidaksesuai
persyaratan
Tidakada
perencanaa
nkebutuhan
sarana 0
prasarana
Puskesmas
c.5Adatindak ada
lanjutyang dokumen 10
dilakukan tindaklanjut
Puskesmas
terhadaphasil
dokumen
perencanaan tidak
saranaprasarana adadokumen 0
Puskesmassesuai tindaklanjut
rencanayang
disusun
c.6 Alokasi ≥ 80 %
anggarandapat kebutuhan
membiayaisemua Puskesmas
kebutuhan terpenuhi 10
Puskesmas anggaranny
a
60%s.d.<
10
80%
kebutuhan
Puskesmas 5
terpenuhi
anggaranny
a
44
<60 %
kebutuhanPu
skesmasterpe
0
nuhianggara
nnya
c.7usulan ada
pengadaan, dokumen
perbaikanatau usulan
pengembangan pengadaan,
sisteminformasi perbaikan
kesehatan atau
dan/atauteknologi pengemban
tepatguna gan 10
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepatguna
tidakada 5
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan
atau
pengemban
gan 0
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepatguna
175
SKORMAKSIMAL290
45
III. PENGGERAKANDANPELAKSANAANKEGIATANPUSKESMAS
NO ELEMENP KRITERIA SKORING NILAI NILAIH
ENILAIAN SELFASSES ASILVA
MENT LIDASI
1 Pelaksanaankegia Tersediadokumen- - Memenuhisem 5

tan dokumen, ua
diPuskesmasdipa untukkegiatan- kriterianilai10
ndudengankebija kegiatanyangdisele - Bilasalahsatu
kan,pedoman, nggarakanPuskesm kriteriatidakter
danprosedur as: penuhi nilai5
yangjelas  Kebijakan, -Tidak
 ManualMutu memenuhisem
 RUK uakriteria,nilai
0
ataurencanastrate
gis 5
Tahunan
 PTP(RUKdanRP
K)tahunan
 Pedoman/
Panduan
 KAK
 SOP
 PengendalianD
okumen
 Rekamanhasil-
hasilkegiatan
Ambil sampel
2kegiatan
untukmasing-
masing:
 Terkait
UKMdanUKP,lih
atdokumen-
dokumen di
atasapakahlengka
p
dan
isinyarelevan.
2 Pelaksanaankegiat 1. Tersediajadwalpe - Memenuhisem 10
an laksanaankegiata ua
diPuskesmasmemp nPuskesmas kriterianilai10
unyaijadwal yang 2. Tersedia - Bila
jelasdan salahsatu
buktisosialisasija kriteriatidak
46
dwal,kepada:
47
MENT LIDASI
disosialisasikank  Lintasprogra terpenuhi nilai5

esasaran mdenganbukti -Tidakadanilai0
adanyadokum
enkesepakata
nketerpaduanl
intasprogram
 Lintassektorte
rkait,dengan
buktiadanyad
okumendukun
ganpemecaha
nmasalahyang
penyebabdan
latarbelakang
nyadiluarkend
aliPuskesmas
 Sasaran/
masyarakatde
nganbuktidok
umenperan
sertaaktifmas
yarakatdalam
mengatasiseb
agianmasalah
nya
secaram
andiri.
3 Pelaksanaankeg Tersediadukun -Memenuhisemua

iatanmendapatk gan darisasaran kriterianilai10
andukungan diPuskesmas:
darilintasprogra
m,
48
MENT LIDASI
lintas sektor  Lintasprogramde - Memenuhiseb

danmasyarakatsas ngan agiankriteriani
aran diPuskesmas lai5
buktiadanyakese - Tidak ada
pakatanketerpad nilai0
uanlintasprogram
 Lintas
sektorterkait,den
ganbukti
adanyadukungan
pemecahanmasal
ah
yangpenyebab
danlatarbelakang
nyadiluar
kendaliPuskesma
s
 Masyarakatdeng
an
buktiadanya
peranserta
aktifmasyarakatd
alammengatasise
bagian
masalahnyasecar
amandiri.
4 Pelaksanaankegia 1. Tersedia - Memenuhisem 5
tan ua
diPuskesmasdim buktipelaksanaan kriterianilai10
onitor monitoringkegiat - Memenuhiseb
olehKepalaPuske anPuskesmasoleh agiankriteriani
smas lai5
danpenanggungja KepalaPuskesma - Tidak ada
wabterkait. s nilai0
danpenanggungja
wabterkait.
2. Tersediaanalisis
hasilmonitoringp
elaksanaankegiat
49
an
danrumusan
50
MENT LIDASI
rencana
tindaklanjutnya
yangdilakukan
olehpenanggungj
awab
terkait,yangdiliha
tdarilaporan
lokakaryamini
51
5 Terdapat Ada upaya - Memenuhisem 10
upayaPuskesmas yangdilakukan ua
untukmemperoleh olehPuskesmas kriterianilai10
masukan untukmendapatkanu - Memenuhiseb
daripelanggan/sasar mpan balik agiankriteriani
an darimasyarakat lai5
mengenaikualitas tentanglayanan - Tidak ada
dankepuasanterhad yangditerimanya,yait nilai0
appelaksanaankegia u
tan 1. Secara pasif,
melalui kotak
saran,SMSCente
r,Hotline,MediaS
osial,FB,dll
2. Secara
aktifmelalui
antaralain:
surveikepuasanpe
langgansesuaikete
ntuanyangberlaku
(PermenpanRBno
mor14/2017,tenta
ngPedomanPenyu
sunanSurveiKepu
asanMasyarakatU
nitPenyelenggara
Pelayanan
Publik)
atausecaraperiodi
k
52
MENT LIDASI
untukmenampung
keluhan,masukan,
harapan
danpermintaanpe
nggunalayanan,pe
langgan/sasaran/p
enerima
manfaatterhadapk
ualitas
dankepuasan
pelayanan.
6 Terdapat 1.Ada bukti - Memenuhisem 5

upayaperbaikan nyataupayaperbai ua
yangdilaksanakano kan/peningkatan/ kriterianilai10
leh percepatan - Memenuhiseb
Puskesmasterhada yangdilakukan agiankriteriani
pmasalahpelayana olehPuskesmasun lai5
n tukmemperbaiki/ - Tidak
ygdianggappenting meningkatkankin adamemenuhi
atau prioritasuntuk erja/kualitasdanm kriterianilai0
diperbaikiberdasar engurangirisiko/
kanmasukanpengg potensirisiko
unalayanan/pelang akibatkesenjanga
gan/dinaskesehata nkinerjadanmutu
nkabupaten/kota pelayananmisaln
yadenganmemper
baikisaranaprasar
ana,perbaikanmet
ode,
perbaikand
okumen-
53
MENT LIDASI
dokumenacuan,p
erbaikan
alurpelayanan,
danlain-
lainmengacu
padainstrumenak
reditasi.
2. Ada
urutanprioritasper
baikanyangdilaku
-
kanrelevandenga
nurutanprioritasp
erma-
salahanyangada.
3. Ada
upayaPuskesmas
untukmelakukant
indaklanjutdariu
mpan balik
yang
telahdisampaikan
oleh
dinaskesehatanka
bupaten/kota
4. Upayaperbaikanya
ng
dilakukanme-
rupakanhasilpemb
ahasanTimmanaje
menPuskesmas
&penanggungjawa
b
programsebagairu
musanrencana
tindaklanjut
yang
dilaporkankepada
kepala
54
MENT LIDASI
Puskesmasuntuk
ditelaahdan
selanjutnyaditetap
kan.
5. Pelaksanaan
perbaikan/peningk
atanmaupunpercep
atanmutupelayana
nyangdilaksanaka
nPuskesmasdipant
au oleh
Tim
AuditInternal.
SKORMAKSIMAL60 35
IV. PENGENDALIAN,PENGAWASAN,DANPENILAIANKINERJAPUSKESMAS
NO ELEMENP KRITERIA SKORING NILAI NILAIHA
ENILAIAN SELFASSE SILVALI
SMENT DASI
1 Dilakukanpenilai 1. Aspekpenilaianki - Bila 5

an nerjaPuskesmast aspekpelayana
kinerjaPuskesmas erdiridarihasilpen nkesehatan
capaianpelaksana ≥91%
anPelayananKese dancakupan
hatandanManaje hasilmanajeme
menPuskesmas n ≥8,5nilai 10
2. PenilaiankinerjaP - Bila
uskesmastermasu aspekpelayana
kkategori nkesehatan
<91%,
baikbila hasilmanajeme
n ≥8,5
tingkatpencapaia atauaspekpela
n yanankesehata
n
≥91%danhasil
55
ENILAIAN SELFASSE SILVALI
SMENT DASI
hasilpelaksanaan manajemen
pelayanankesehat <8,5nilai 5
an -Bila
aspekpelayana
>91% nkesehatan
<91%,
dancakupan hasilmanajeme
n <8,5nilai 0
hasilmanajemen
≥8,5
2 Penilaian Dinas - Bila 5

kinerjaPuskesmas kesehatankabupaten/ terdapatumpan
diverifikasi kotamelakukanverifi baliksecara
dandiberikanump kasi tertulisdan
anbalik(feedback danmemberikanump tepatwaktu,nila
) an balikterhadap i10
penilaiankinerja - Bila
Puskesmasdalam terdapatumpan
bentuktertulis setiap baliksecara
akhirtahunberjalanat tertulistetapi
au pada tidaktepat
awaltahunberikutnya waktu,nilai5
- Bila
tidakterdapatum
pan baliksecara
tertulis,nilai0
SKORMAKSIMAL20 10
56
V. PENINGKATANMUTUPUSKESMAS
ENILAIAN SELFASSES SILVALID
MENT ASI
1 Terlaksananyap Melakukanpeng - Memenuhisemu 5
engukuranindik ukuranindikator a kriteria,nilai10
atormutu mutusecara - Memenuhiseb
periodiksesuai agiankriteriani
denganketentuan lai5
yangditetapkan - Tidakmemenu
olehkepala hikriteria,nilai
Puskesmas. 0
2 Kegiatan 1. Ditetapkanrencan - Memenuhise 5

auditinternaldil a muakriteria,
aksanakanuntuk nilai10
memantaumutu audit(auditplan) - Memenuhiseba
dankinerjapusk 2. Dilaksanakannya giankriteria,nil
esmas audit ai5
internalsesuairen - Tidakmemenu
cana hisemuakriteri
3. Dilaksanakantind a,nilai0
ak
lanjutauditinterna
l
4. Disusunlapora
npelaksanaan
auditinternal
3 Pertemuan 1. Ditetapkanja - Memenuhise 5
timmutu(pertem dwalpertemu muakriteria,
uantinjauanman antinjauanm nilai10
ajemen),sebagai anajemen - Memenuhiseba
wadahuntuk 2. Dilaksanakanp giankriteria,nil
evaluasiminimal ertemuantinja ai5
setiapsemester uanmanajeme - Tidakmemenu
n hisemuakriteri
3. Dilakukantindak a,nilai0
lanjutpertemuanti
njauanmanajeme
n
4 MelaksanakanP 1.Disusun -Memenuhisemua 5

PS kriterianilai10
(Perencanaan PPSberdasarkanr
ekomendasi
57
ENILAIAN SELFASSES SILVALID
MENT ASI
ProgramStrateg surveyakr - Memenuhiseb
i)sebagaibentuk editasi agiankriteriani
upayaperbaikan 2. Dilaksanakantind lai5
danpeningkatan ak lanjut - Tidakmemenu
mutu PPS hisemuakriteri
secaraberkesina a,nilai0
mbu yangsudahdisusu
ngan n
3. Dilakukan
evaluasitindaklanj
utPPS
5 Ada 1. Pelaporanharus - Memenuhisemua 5
pelaporanInside kriterianilai10
nKeselamatanP tepatwaktu - Laporan
asien 2. Semua tepatwaktu
tetapikasus
kasusdilaporkan yangdilaporkan
80-
<100%,nilai5
- Tidak
adapelapor
an,nilai0
SKORMAKSIMAL 50 25
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN

KESEHATANLINGKUNGAN
HASILNIL
ELEMENP NILAI
NO KRITERIA SKORING AIVALID
ENILAIAN SELFASSES
ASI
MENT
A.PENERAPANKEWASPADAANSTANDAR
1 Membangunbud Memiliki SOP - Dilaksanakanse 10
aya cucitangan danmelaksanakanse suai
dantersediasara suai denganSOP. SOP,nilai10
naprasarana - Dilaksanakantid
cucitangan Minta ak
petugassimulas sesuaiSOP,nilai
ikan: 5
 Memenuhi - Tidak
standar adaSOP,nilai 0
 Tidak
memenuhistandar
58
2 MenggunakanA Memiliki SOP - Dilaksanakanse 5
PD danmelaksanakanse suai
(sarungtangan,m suai denganSOP. SOP,nilai10
asker,sepatu - Dilaksanakantid
boot,apron, Lihat ak
kacamata/googl pelaksanaanterutam sesuaiSOP,nilai
e,dll) a: 5
ketikamelakuka  di - Tidak
ntindakan/kegiat unitLaboratori adaSOP,nilai 0
antertentu um,
 RuangPersa
linan,
 RuangTindakan,
 RuangSteri
lisasi,
 PoliGigi,
 Insersi IUD,
danlainnya
3 Penerapandeko Memiliki SOP - Dilaksanakanse 5
ntaminasialatke danmelaksanakanse suai
sehatan suai denganSOP. SOP,nilai10
Lihat - Dilaksanakantid
prosessterilisa ak
sialat sesuaiSOP,nilai
5
- Tidak
adaSOP,nilai 0
4 Pengendaliank Lihat laporanInspeksi - Ada laporan 10
esehatanlingku KesehatanLingkunga IKL dan
ngan n rekomendasidit
(IKL)Puskesmas(dila indaklanjuti,nil
kukan ai10
minimal1kalisetahun) - Ada laporan
IKL,tidakditind
aklanjuti,nilai5
- Tidakadalapora
n,nilai0
5 PengelolaanLi Lihat - Memenuhisemu 10

mbah bagaimanapengel a kriteria,nilai10
Medis(termasu olaanlimbah - Memenuhisebag
kdalam IKL) medis iankriteria(1,3,5
diPuskesmas )
1. nilai5
Adapemilahanli - Tidakmem
mbahmedisdan enuhi
nonmedis
59
2. Limbah semua
dimasukkanke kriteria,nilai0
warnakantongy
angsesuai
3. Limbahpadattaj
amdimasukkan
ke
dalamsafetybo
x
4. Limbah
ditempatkandi
TPS B3
berijin
5. Diolah
denganpengola
hanlimbah B3
berizin dan
atau
kerjasamadeng
anpihak
ketigapengolahl
imbah B3
berizin
6 Perlindungank Lihat: - Dilaksanakanse
esehatanpetug 1. Ada/tidak suai
as adakebijakan SOP,nilai10
a. Tata danSOP - Dilaksanakantid
laksanap danlainnya ak
ajanan 2. Dilaksanakana sesuaiSOP,nilai
b. Tata tautidak 5
laksanapajana - Tidak
nbahaninfeksi adaSOP,nilai 0
us
ditempatkerja
c. Langkahdasar
tatalaksanakli
nisProfilaksis
PascaPajanan
(PPP)
HIVpadakasu
s
60
kecelakaank
erja
7 Pemisahanp Lihat: - Dilaksanakanse
asien 1. Ada suai
Kebijakan,SOP, SOP,nilai10
lainnya,untukme - Dilaksanakantid
misahkanpasien ak
infeksiusdengan sesuaiSOP,nilai
pasiennon 5
infeksius,misal - Tidak
ruang TB,ruang adaSOP,nilai 0
isolasiuntukrawat
inap
2. Dilaksanakana
tautidak
8 Etikabatuk Edukasi - Dilaksanakanse 10

etikaatuk,lihat: suai
 Ada SOP,nilai10
kebijakan,SOP - Dilaksanakantid
edukasietikabat ak
uk sesuaiSOP,nilai
 Dilaksanakana 5
tautidak - Tidak
adaSOP,nilai 0
9 Praktikmen Memiliki - Dilaksanakanse
yuntikyanga SOPinjeksi suai
man danmelaksanak SOP,nilai10
ansesuai - Dilaksanakantid
denganSOP ak
sesuaiSOP,nilai
5
- Tidak
adaSOP,nilai 0
SKORMAKSIMAL90 50
B.PENERAPANKEWASPADAANBERDASARKANTRANSMISI
- Dilaksanakanse 5
suai
Memiliki SOP SOP,nilai10
Kewaspadaantr
danmelaksanakanse - Dilaksanakantid
1 ansmisimelalui
suai denganSOP ak
kontak
sesuaiSOP,nilai
5
- Tidak
adaSOP,nilai 0
2 Kewaspadaantr Memiliki SOP 5
-
ansmisimelalui danmelaksanakanse
Dilaksanakanse
droplet suai denganSOP
suai
61
SOP,nilai10
62
- Dilaksanakantid
ak
sesuaiSOP,nilai
5
- Tidak
adaSOP,nilai 0
3 Kewaspadaantr Memiliki SOP - Dilaksanakanse 5
ansmisimelalui danmelaksanakanse suai
udara(air- suai denganSOP SOP,nilai10
borneprecauti - Dilaksanakantid
ons) ak
sesuaiSOP,nilai
5
- Tidak
adaSOP,nilai 0
SKORMAKSIMAL30 15
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR

POTENSIALKLB/WABAH
NO NILAI NILAIHA
ELEMENP
KRITERIA SKORING SELFASSES SIL
ENILAIAN MENT VALIDAS
I
1 Kelengkapanla Lihat - Kelengkapan 10
poranSKDR kelengkapanlaporan ≥80%,nilai 10
SKDRkumulatif - Kelengkapananta
dariminggu ke- ra60%s.d.
1sampai <80%,nilai5
denganminggu - Kelengkapan
berjalan.Koordinasi <60%,nilai 0
dengantenaga
surveilanskabupaten
/kotauntuk melihat
kesistemSKDR
2 Ketepatanlapor Lihat - Ketepatan 5
anSKDR ketepatanlaporan ≥80%,nilai10
SKDRkumulatif - Ketepatan60%
dariminggu ke- s.d. < 80%, nilai5
1sampai -Ketepatan
denganminggu <60%,nilai 0
berjalan.Koordinasi
dengantenaga
surveilanskabupaten
/kota
63
untuk melihat
kesistemSKDR
3 Analisa Grafik - Ada,nilai10 5
trendminggua trendmingguanbebe - Tidak ada,
npenyakitpoten rapa nilai0
sialKLB penyakitpotensial
KLB diPuskesmas
SKORMAKSIMAL30 20
VIII. CAKUPANINDIKATORPROGRAM
ELEMENP NILAISE NILAIHA
ENILAIAN LFASSE SILVALI
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
A. KIA
1 Ibu a.Tersediaregulasi Ya=25% Penjumlahan
hamilmendapatk internalprogramp Tidak=0 kriteria 10
anpelayananante elayananantenata a,bdan c
natalsesuaistand l
ar. - Tercapai≥8
(SK,SOP,Pedom 0%nilainya
DO: an, 10
Pelayanananten Panduan) - Tercapai60
atalsesuaistand b.Pelaksanaanprogr Ya=25% %s.d.<
ar amsesuaimanaje Tidak=0 80%
yaituibuhamily menPuskesmas(d nilainya 5
angmendapatka asarpengusulan- - Tercapai
npelayananpali penjadwalan- <60%
ngsedikit4 kali pelaksanaan- nilainya 0
selamakehamil monitoring-
annyadengandi evaluasi-tindak
stribusiwaktu lanjut)
yaitu1kali
padatrimester
ke-1,1 kali c.Persentaseibuham %
padatrimester il ibuhamil
ke-2,dan 2 mendapa
kalipada yangmendapatka t-
trimesterke-3 npelayanansesuai kanpelay
standar.(Jumlah ananante
ibuhamil natalses
yangmendapatka uaistand
npelayanananten ar
atal
64
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
sesuai dikali
standardibagi 50%
denganjumlah
ibuhamil yang
adadi wilayah
kerjaPuskesmas,
dikali100%)
2 Bayi baru a.Tersediaregulasi Ya=25% Penjumlahan 5

lahirmemperole internalprogramp Tidak=0 kriteria
hpelayananneo elayananbayibar a,bdan c
natalesensial. ulahir(SK,SOP,P
edoman,Panduan - Tercapai≥8
DO: ) 0%
Jumlah - Tercapai60
bayibaru baru %s.d.<
lahiryangmenda b.Pelaksanaanprogr Ya=25% 80%
patkanpelayana amsesuaimanaje Tidak=0 nilainya 5
nneonatalesensi menPuskesmas(d - Tercapai
alsesuai asarpengusulan- <60%
standarmeliputi penjadwalan- nilainya 0
padasaat lahir pelaksanaan-
(0 –6jam)dan monitoring-
setelah lahir evaluasi-
(6jam – 28 tindaklanjut)
hari)terdiridari:
●Saat lahir (0-6
jam) c.Persentasebayibar %
1) Perawatan ulahiryangmenda bayibaru
neonatal0- patkanpelayanan lahirmen
30detik neonatalesensial dapatkan
2) Perawatan sesuaistandar. pelayana
neonatal3 (Jumlah bayibaru nneonata
0detik– lahir lesensial
90menit yangmendapatka sesuaista
npelayananneona ndardika
tal li50%
esensial
sesuaistandardib
agi
65
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
3)Perawatann dengan
eonatal jumlahbayi baru
90menit lahiryang ada
– 6jam diwilayah
● Setelah kerjaPuskesmas,
lahir(6 jam – dikali100%)
28hari)
1) Kunjunga
nNeonatal
1(6–
48jam)
2) Kunjunga
nNeonatal
2(3hari
– 7hari)
3)Kunjungan
Neonatal
3(8hari
– 28hari)
3 Bayibarulahirme a.Tersediaregulasi Ya=25% Penjumlahan 5

mperolehpelaya internalprogramp Tidak=0 kriteria
nansesuaistandar elayanan a,bdan c
. bayibaru lahir
(SK,SOP,Pedom - Tercapai≥8
DO: an,Panduan) 0%nilainya
Bayi baru 10
lahiryangmemp - Tercapai60
erolehpelayanan b.Pelaksanaanprogr Ya=25% %s.d.<
sesuai am Tidak=0 80%
standarmeliputi: sesuaimanajeme nilainya 5
1) Menjagab nPuskesmas(das - Tercapai
ayi arpengusulan- <60%
tetaphanga penjadwalan- nilainya 0
t pelaksanaan-
2) Mengisapl monitoring-
endir evaluasi-
darimulutd tindaklanjut)
an
66
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
hidung c.Persentasebayibar %
(jikaperlu) ulahiryangmend bayibaru
3) Keringkan apatkanpelayana lahirmen
4) Memantaut nsesuai standar. dapatkan
andabahaya (Jumlah pelayana
5) Klem, bayibaru lahir nneonata
potong yangmendapatka lesensial
danikat npelayanansesua sesuaista
talipusat i standardibagi ndardika
tanpamembu denganjumlah li50%
buhiapapun,k bayibaru lahir
ira-kira yangada di
2menit*setel wilayahkerjaPus
ahlahir kesmas,dikali10
6) MelakukanI 0%)
nisiasiMen
yusuDini
7) Memberikan
suntikanvita
minK11
mgintramusk
ular, di
pahakirianter
olateral
setelahInisia
siMenyusuD
ini
8) Memberikan
salepmataant
ibiotikapada
keduamata
9) Melakukanp
emeriksaanfi
sis
10) Memberi
imunisasi
67
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
Hepatitis
B0,5mL
intramuskul
ar,dipaha
B.Imunisasi
1 Bayimendapatk a.Tersediaregulasiint Ya=25% Penjumlahan 10
animunisasidasa ernalprogramimu Tidak=0 kriteria
rlengkap. nisasidasarlengka a,bdan c
p (SK,
DO: SOP,Pedoman,Pa - Tercapai≥8
 Jumlahbayiy nduan) 0%nilainya
angmendapat 10
kanimunisasi b.Pelaksanaanprogra Ya=25% - Tercapai60
dasarlengkap msesuaimanajem Tidak=0 %s.d.<
adalahjumlah enPuskesmas(das 80%
bayiyang arpengusulan- nilainya 5
telahberusia penjadwalan- - Tercapai
9- pelaksanaan- <60%
11bulandiwil monitoring- nilainya 0
ayahkerjaPus evaluasi-tindak
kesmasdalam lanjut)
waktu 1
tahuntelahm
endapatkani c.Persentasebayi %
munisasidas bayimen
arlengkapme yangmendapatka dapat-
liputi: nimunisasidasar kanimun
1)Hb0 1 lengkap.(Jumlah isasi
kali bayiyang dasarlen
2) BCG 1 telahmendapatka gkapdik
kali nimunisasi ali50%
3) Polio dasarlengkap
tetes 4 dibagiJumlah
kali bayiberusia 9-
11bulan dalam
1tahun
dalamwilayah
kerjaPuskesmas,
dikali100%)
68
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
4) DPT-HB-
HIB3kali
5) Campak
1 kali
6) Rubella
1kali
 Perhitunganp
encatatanpem
berianimunisa
siberdasarkan
jenisantigenp
adakohortbay
i dan
atau
bukuKIAdiset
iaptempatpela
yananimunisa
si(Posyandu,P
oskesdes,Pust
u,Puskesmas,
dll)
C. Gizi
1 Balita giziburuk a.Tersediaregulasiint Ya=25% Penjumlahan 5
yangmendapatk ernalprogrampen Tidak=0 kriteria
anpenangananse angananbalitagizi a,bdan c
suai buruk(SK,
standardiPuskes - Tercapai≥8
mas SOP,Pedoman, 0%nilainya
Panduan) 10
DO: - Tercapai60
Tata b.Pelaksanaanprogra Ya=25% %s.d.<
laksanaanak msesuaimanajem Tidak=0 80%
balitadenganBB enPuskesmas(das nilainya 5
/TB<-3SD arpengusulan- - Tercapai
dan ataudengan penjadwalan- <60%
gejalaklinis pelaksanaan- nilainya 0
yangdirawat monitoring-
inapmaupunra
wat
69
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
jalan di evaluasi-
fasilitaspelayana tindaklanjut)
nkesehatanatau c.Persentasebalitagiz %
masyarakatsesua iburukyangmenda balitagiz
i denganstandar patkanpenangana iburukya
TataLaksana nsesuai standar. ngmenda
GiziBuruk(TAG (Jumlah patkanpe
B) kasusbalita gizi nangana
burukyangmenda nsesuaist
patkanpenangana andardik
nsesuai standardi ali50%
wilayah
kerjaPuskesmasd
ibagi
jumlahkasus
balita giziburuk
yangditemukanda
lam1tahundi
wilayah
kerjaPuskesmas,
dikali100%)
D.PencegahandanPengendalianPenyakit
1 Orang a.Tersediaregulasiint Ya=25% Penjumlahan 10
terdugaTBC ernalprogram Tidak=0 kriteria
mendapatkanpel TBC a,bdan c
ayanankesehatan (SK, SOP,
sesuaistandar. Pedoman,P - Tercapai≥8
anduan) 0%nilainya
DO: b.Pelaksanaanprogra Ya=25% 10
 Orangterdug msesuaimanajem Tidak=0 - Tercapai60
aTBCadalah enPuskesmas(das %s.d.<
orangyangko arpengusulan- 80%
ntakeratdeng penjadwalan- nilainya 5
anpenderita pelaksanaan- - Tercapai
monitoring- <60%
nilainya 0
70
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
TBC dan evaluasi-

atau tindaklanjut)
c.Persentaseorang %
yangmenunju orangter
kkan terdugaTBCmend dugaTB
apatkanpelayanan C
gejalabatuk kesehatansesuai mendapa
≥ standar.(Jumlah tkanpela
orangterduga yananses
2minggudise TBCyang uaistand
rtadengangej dilakukanpemerik ardikali5
alalainnya. saanpenunjangdi 0%
 Pelayananora bagi
ngterdugaTB jumlahorang
Csesuaistand terdugaTBC
armeliputi: dalamkurun
1) Pemeriksa waktusatu tahun
anklinism diwilayah
eliputipem kerjaPuskesmas,
eriksaange dikali100%)
jaladantan
da
2) Pemeriksa
anpenunja
ngadalahp
emeriksaa
ndahakda
n/
ataubakter
iologisdan
/
atauradiol
ogis
3) Edukasip
erilakube
risikodan
pencega
71
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
hanpenul
aran
2 Orang a.Tersediaregulasiint Ya=25% Penjumlahan 5

denganrisiko ernalprogram Tidak=0 kriteria
terinfeksiHIV a,bdan c
mendapatkanpel HIV
ayanankesehatan (SK, SOP, - Tercapai≥8
sesuaistandar. Pedoman,P 0%nilainya
anduan) 10
DO: b.Pelaksanaanprogra Ya=25% - Tercapai60
 Orangdenga msesuaimanajem Tidak=0 %s.d.<
nrisikoterinf enPuskesmas(das 80%
eksiHIVada arpengusulan- nilainya 5
lah penjadwalan- - Tercapai
1) Ibuhamil pelaksanaan- <60%
2) Pasien monitoring- nilainya 0
TBC evaluasi-tindak
3) PasienIn lanjut)
feksiMe
nularSek
sual(IM c.Persentaseorang %
S) orangden
4) Penjajas denganrisiko ganrisiko
eks terinfeksi
5) Lelakiyan terinfeksiHIVme HIV
gberhubun ndapatkanpelayan mendapa
ganseksde ankesehatansesua tkanpela
nganlelaki i standar(Jumlah yananke
6) Transgend orangdengan sehatans
er/waria risikoterinfeksi esuaistan
7) Pengguna HIVyangmendap dardikali
napzasunti atkanpelayananse 50%
k suai
8) Wargabin standardibagi
aanPemas jumlahorang
yarakatan denganrisiko
terinfeksiHIV
dalam 1tahun di
wilayahkerja
72
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
 Pelayanankes Puskesmas,
ehatanyangdi dikali100%)
berikankepad
aorangdenga
nrisikoterinfe
ksiHIV
sesuaistandar
meliputi:
1) Edukas
iperilak
uberisi
ko
danpen
cegaha
npenul
aran
2) Skrinin
gdenga
npemer
iksaan
TesCep
atHIV
3 Ibu Hamil a.Tersediaregulasiint Ya=25% Penjumlahan 10

yangdilakukanp ernalprogrampem Tidak=0 kriteria
emeriksaanHepa eriksaanHepatitis a,bdan c
titisB. Bpadaibuhamil(S
K,SOP,Pedoman, - Tercapai≥8
DO: Panduan) 0%nilainya
PemeriksaanH 10
epatitis - Tercapai60
Bdilakukanke b.Pelaksanaanprogra Ya=25% %s.d.<
pada msesuaimanajeme Tidak=0 80%
IbuHamilsesu n nilainya 5
ai
73
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
standarm Puskesmas(da - Tercapai

eliputi: sarpengusulan <60%
1) Edukasipenc -penjadwalan- nilainya 0
egahan dan pelaksanaan-
pengendalian monitoring-
penularanHe evaluasi-
patitis B tindaklanjut)
2) Deteksidinidi
lakukandeng c.Persentaseibuhamil %
anpemeriksa ibuhamil
an Tes yangdilakukanpe yangdila
CepatHbSAg meriksaanHepatit kukanpe
3) DeteksidiniH is B.(Jumlah meriksaa
epatitis IbuHamil nHepatiti
Bminimal yangmendapatka s
npemeriksaanHep Bdikali5
1kaliselamak atitis Bsesuai 0%
ehamilandi standardibagi
jumlahIbuHamild
fasilitaspelay alam1tahundi
anankesehata wilayah
n kerjaPuskesmas,
dikali100%)
4 PersentaseODGJ a.Tersediaregulasiint Ya=25% Penjumlahan 10

beratyangmenda ernalprogramOD Tidak=0 kriteria
patkanpelayanan GJBerat(SK,SOP, a,bdan c
kesehatan Pedoman,Pandua
jiwasesuaistanda n) - Tercapai≥8
r. 0%nilainya
b.Pelaksanaanprogra Ya=25% 10
DO: msesuaimanajem Tidak=0 - Tercapai60
Pelayanankes enPuskesmas(das %s.d.<
ehatanpada arpengusulan- 80%
ODGJberat penjadwalan- nilainya 5
sesuaistandar pelaksanaan- - Tercapai
bagipsikotik monitoring- <60%
akutdan evaluasi- nilainya 0
tindaklanjut)
74
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
Skizofrenia c.PersentaseODGJ %OD

meliputi: GJ
1) Pemeriksaan beratyangmendap beratyan
kesehatanjiw atkanpelayananke gmendap
a sehatan atkanpel
meliputipem ayanank
eriksaanstatu jiwasesuai esehatan
smentaldanw standar.(Jumlah jiwasesu
awancara ODGJberat di aistandar
2) Edukasikepa wilayahkerja dikali50
tuhanminum kab/kotayangmen %
obat dapatkanpelayana
3) Rujukan nkesehatan
jikadiperluka jiwasesuai
n standardalam
kurunwaktu
satutahun
dibagijumlah
ODGJberat
dalam 1tahun di
wilayahkerjaPusk
esmas,
dikali100)
5 Orang usia ≥15 a.Tersediaregulasiint Ya=25% Penjumlahan 5

tahun, ernalprogramPA Tidak=0 kriteria
yangmendapatk NDU PTM a,bdan c
anpelayananterp (SK, SOP,
adu(PANDU)di Pedoman,P - Tercapai≥8
Puskesmas. anduan) 0%nilainya
10
DO: b.Pelaksanaanprogra Ya=25% - Tercapai60
 Skriningfakt msesuaimanajem Tidak=0 %s.d.<
or enPuskesmas(das 80%
resikoPTMad arpengusulan- nilainya 5
alahskriningy penjadwalan- - Tercapai
angdilakukan pelaksanaan- <60%
minimal monitoring- nilainya 0
evaluasi-
1kalisetahun tindaklanjut)
meliputi:
75
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
o pengukura c.Persentaseorangusi %OD

nTB,BB, a≥15tahun, GJ
Lingkar beratyan
Perut yangmendapatka gmendap
o pengukura npelayananterpad atkanpel
n u(PANDU) ayanank
esehatan
TD,Pemer diPuskesmas. jiwasesu
iksaangula (Jumlah aistandar
darah,ana orangusia ≥ 15 dikali50
mnesa tahunyangmenda %
perilakube patkanpelayanant
resiko(me erpadu(PANDU)
rokok diPuskesmasdiba
) gi jumlahorang
o pengguna usia ≥ 15tahun di
anCHAR wilayahkerjaPusk
TA esmas,dikali100
PREDIK %).
SI PTM
 MembinaPos
bindudiwilay
ahkerjanya
 Tindaklanjut
hasilskrining
kesehatanmel
iputi:
o Penangan
ansesuais
tandard
o Konseling
UpayaBer
hentiMero
kok(UBM
)
o memberik
anpenyul
uhan
76
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
Kesehatan
o
Melakuka
nrujukank
eFasyanke
s
jikadiperl
uka
n
6 Wanitausia30 a.Tersediaregulasiint Ya=25% Penjumlahan 5
– 50 tahunyang ernalprogram Tidak=0 kriteria
sudahmenikah deteksidinikanker a,bdan c
atauberhubung leherrahim
anseksual - Tercapai≥8
yangmelakuka denganIVAdanka 0%nilainya
ndeteksi nkerpayudaraden 10
dinikanker ganSADANIS - Tercapai60
leherrahim %s.d.<
denganIVA (SK,SOP,Pedoma 80%
dankankerpayu n, nilainya 5
daradenganSA Panduan) - Tercapai
DANIS. b.Pelaksanaanprogra Ya=25% <60%
msesuaimanajem Tidak=0 nilainya 0
DO: enPuskesmas(das
 Jumlahwanit arpengusulan-
ausia30 penjadwalan-
– pelaksanaan-
monitoring-
50tahunyang evaluasi-tindak
sudahmenika lanjut)
hatauberhubu
ngan
c.Persentasewanitaus %
seksualyang ia30– wanitau
melakukande 50tahunyangsuda sia30
teksidinikank hmenikahatauber – 50
er hubunganseksual tahunyan
leherrahimde gsudahm
nganIVA yangmelakukand enikahata
eteksi dini uberhubu
kanker leher
77
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
dankankerpa rahim nganseks

yudaradenga ualyang
nSADANIS denganIVAdanka melakuk
 Tersedianya nkerpayudaraden andeteksi
ganSADANIS. dinikank
SDMkesehat (Jumlah erleherra
anyangterlati wanitausia 30 – himdeng
h 50tahun anIVA
 TindaklanjutI yangsudah dankank
VA menikahatauberh erpayuda
ubunganseksual radengan
positifdengan yangmelakukand SADANI
krioterapidiF eteksi dinikanker S
KTP leherrahim dikali50
ataumerujuk denganIVA dan %
kankerpayudarad
keFKTPyang enganSADANIS
mempunyaik dibagi
rioterapi jumlahwanitaus
 RujukankeF ia30
KRTLuntukk – 50 tahun
asusyang diwilayah
kerjaPuskesm
tidakdapatdit as,dikali100
anganidiFKT %.
P
7 Penderita a.Tersediaregulasi Ya=25% Penjumlahan 5

DMusia 15 internalprogram Tidak=0 kriteria
tahunke atas DM(SK, a,bdan c
yangmendapatka SOP,Pedoman,
npelayanansesua Panduan) - Tercapai≥8
istandar. 0%nilainya
b.Pelaksanaanprogr Ya=25% 10
DO: am Tidak=0 - Tercapai60
Pelayanankeseh sesuaimanajeme %s.d.<
atan DMsesuai nPuskesmas(das 80%
standarmeliputi: arpengusulan- nilainya 5
1)Pengukurangul penjadwalan- - Tercapai
adarahminim pelaksanaan- <60%
al1 monitoring- nilainya 0
78
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
kalisebulandi evaluasi-
tindaklanjut)
fasilitaspelay %
c.Persentasependerit
anankesehata a penderit
n a
2) Edukasiperu DMusia15tahunk DMusia
bahangayahi eatas 15tahun
dupdana ke
taumutrisi yangmendapatkan atasyang
3) Terapi pelayanansesuai mendapa
farmakologi standar(Jumlahpe tkanpela
4) Melakukanru nderita DMusia ≥ yananses
jukanjikadipe 15 uaistand
rlukan tahunyangmenda ardikali5
patkanpelayanank 0%
esehatansesuai
standardibagi
jumlahpenderita
DMusia ≥ 15
tahundalam1tahu
ndi wilayah
kerjaPuskesmasd
ikali100%)
8 Persentasepende a.Tersediaregulasiint Ya=25% Penjumlahan 5

ritaHipertensi ≥ ernalprogramHip Tidak=0 kriteria
15tahun ertensi(SK,SOP, a,bdan c
yangmendapatka Pedoman,Pandua
npelayanankese n) - Tercapai≥8
hatansesuaistand 0%nilainya
ar. b.Pelaksanaanprogra Ya=25% 10
msesuaimanajem Tidak=0 - Tercapai60
DO: enPuskesmas(das %s.d.<
Pelayanankeseh arpengusulan- 80%
atanhipertensise penjadwalan- nilainya 5
suai pelaksanaan- - Tercapai
standarmeliputi: monitoring- <60%
1) evaluasi- nilainya 0
Pengukurant tindaklanjut)
ekanan
79
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
darahminima c.Persentasependerit %
l aHipertensi≥15ta penderita
hun Hiperten
1kalisebulan si ≥
di yangmendapatkan 15tahuny
pelayanankesehat angmend
fasilitaspelay ansesuai apatkanp
anankesehata standar(Jumlahpe elayanan
n nderitahipertensiu kesehata
2) Edukasiperu sia nsesuaist
bahangayahi ≥ 15 tahun andardik
dupdan/ yangmendapakan ali50%
ataukepatuha pelayanankesehat
nminumobat ansesuai
3) Terapifarma standardibagi
kologi jumlahpenderitah
ipertensidalam1ta
hundi wilayah
kerjaPuskesmas,
dikali100%
E.ProgamIndonesiaSehatdenganPendekatan Keluarga(PIS-PK)
1 Keluarga a.Tersediaregulasiint Ya=25% Penjumlahan 10
yangtelahdikunj ernalPIS-PK Tidak=0 kriteria
ungi a,bdan c
danintervensia terkaitkunjungank
wal. eluarga - Tercapai≥8
0%nilainya
DO: danintervensi 10
Keluarga - Tercapai60
yangtelahdikunj awal(SK, %s.d.<
ungi 80%
dandiintervensia SOP,Pedoman, nilainya 5
wal Panduan) - Tercapai
adalahkeluarga b.Pelaksanaanprogra Ya=25% <60%
yangtelahmenda msesuaimanajem Tidak=0 nilainya 0
patkankunjunga enPuskesmas(das
n TimPembina arpengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
80
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
Keluarga monitoring-
yangmemantauk evaluasi-
ondisikesehatan tindaklanjut)
keluargaberdasa c.Persentasekeluarga %
rkan12 keluarga
indikatorkeluarg yangtelahdikunju yangtela
a sehatdan ngidandiintervens hdikunju
dilakukaninterv iawal ngi
ensiawal (Jumlahkeluarga daninterv
yangtelah ensi
dikunjungidan awaldika
diintervensiawal li50%
dibagijumlah
seluruhkeluarga
diwilayah
kerjaPuskesmas,
dikali100%)
2 Keluarga a.Tersediaregulasiint Ya=25% Penjumlahan 10

yangtelahdikunj ernalPIS-PK Tidak=0 kriteria
ungi a,bdan c
dandilakukanint terkaitintervensila
ervensilanjut njut(SK, SOP, - Tercapai≥8
DO: Pedoman,P 0%nilainya
Keluarga anduan) 10
yangtelahdikunj b.Pelaksanaanprogra Ya=25% - Tercapai60
ungi msesuaimanajem Tidak=0 %s.d.<
dandiintervensi enPuskesmas(das 80%
awaldirencanak arpengusulan- nilainya 5
anPuskesmasun penjadwalan- - Tercapai
tukdilakukanint pelaksanaan- <60%
ervensilanjut monitoring- nilainya 0
sesuaidenganpe evaluasi-
rmasalahankese tindaklanjut)
hatanyang ada
dikeluargaterse
but c.Persentasekeluarga %
keluarga
yangtelahdikunju yangtela
ngidan hdikunju
ngidan
dilakukaninterven
silanjut
81
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
berdasarkan1 (jumlahkeluarga dilakuka

2 yangdilakukanint ninterve
indikatorkelu ervensi nsi
argasehat. lanjutdibagi lanjutdik
jumlahseluruhkel ali50%
uarga
yangdirencanaka
nuntuk
dilakukaninterve
nsi lanjutdi
wilayah
kerjaPuskesmas,
dikali100%
Keluarga)
3 PeningkatanI a.Tersediaregulasiint Ya=25% Penjumlahan 5
KS ernalPIS-PK Tidak=0 kriteria
diPuskesmas. a,bdan c
terkaitpeningkata
DO: nIKS(SK,SOP, - Tercapai≥8
 Peningkatan Pedoman,P 0%nilainya
IKS anduan) 10
b.Pelaksanaanprogra Ya=25% - Tercapai60
diPuskesmas msesuaimanajem Tidak=0 %s.d.<
merupakanko enPuskesmas(das 80%
ndisidimanan arpengusulan- nilainya 5
ilaiIKSwilay penjadwalan- - Tercapai
ahPuskesmas pelaksanaan- <60%
pada monitoring- nilainya 0
evaluasi-
saatdilakuka tindaklanjut)
nmonitoringd
anevaluasileb
ih Adanyapenin • IKS
gkatanIKS meningk
tinggidibandi dibandingkand at=50%
ngkan engan • IKS
dengannilai tahunsebelumn tetap
yaatau =25%
periodeevaluas • IKS
IKSsebelumn isebelumnya turun
ya(dalamrent =0
angwaktumin
imal
6bulan)
82
NO KRITERIA SKORING
SMENT DASI
 Penilaianpeni
ngkatanIKSd
ilakukanjikac
akupankunju
ngankeluarga
>50%
SKORMAKSIMAL160 105
1.3. UPAYAINOVASI
APAKAHPUSKESMASMEMPUNYAIUPAYAINOVASI?
Inovasidikembangkankarenaadanyakebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuksegera dikejar
pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalamartitarget
kinerjadapatdicapai).
2. Karenaadanyakesempatandankekuatanuntukmencapaitargetlebihcepatataudiakhirtahunmencapai
targetlebih tinggidarirencana semula
Yangdirancang,berupa:
1. Penetapanstrategi,melaluimapping,hasilsegmentasisasaran,penetapantargetsasaran,danpemosisia
n dalam upayamerancanglangkah-langkahkegiatan
2. Menetapkantargetkinerjadanwaktupencapaiannya,secarajelas
3. MenyusunKerangkaAcuanKegiatan(KAK)Inovasi,mencakuprincian6W2H1E(What,Why,Who,
Whom, When,Where,How, HowMuch,Evaluation)
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA

DALAMTABELDIBAWAHISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI
MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
83
1.4. REKAPITULASISKOR
NO PARAMETER NILAIAKHIR
1 PemenuhanSumberDaya 81.25 %
2 PerencanaanPuskesmas 60.34 %
PenggerakandanPelaksanaan 58 %
3
KegiatanPuskesmas
Pengawasan, 50 %
4 Pengendalian,dan Penilaian
KinerjaPuskesmas
5 PeningkatanMutuPuskesmas 50 %
Pencegahan dan 50 %
6 PengendalianInfeksidan
Kesehatan
Lingkungan
Pelaksanaan SKDR 66 %
7 terhadapPenyakitMenularPo
tensial
KLB/Wabah
8 CakupanIndikatorProgram 65.62 %
KesimpulanNilaiAkhir:(Lingkarisalahsatupenilaian)
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang
Interpretasi
1. Baik,bilasetiapparameterbernilai≥80%
2. Cukup,bilaadasatuatauduaparameterbernilai60%s.d.<80%danparameter
yang lain bernilai≥80%
3. Kurang,bilatidakmemenuhikriteria1dan2
84
1.5. RENCANATINDAKLANJUT
NO RENCANATINDAKLANJUT TANGGALPELAKSANAAN
1.
2.
3.
4.
5. DST
TimTPCB
1.
dr. Tuti Rahayu. M.Kes/ Tandatangan
08127929822
Nama tim Tri Pebruadi. SKM/
TPCB /nomor 081367618564 1.
teleponseluler
Yani Yulianti. Am.Keb
081377862024
2.
3.
…………………………
TanggalPe …………………………
2.
mbinaan
85
86

Baru-Instrumen TPCB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Baru-Instrumen TPCB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SELF ASSESSMENT TPCB

PUSKESMAS TANJUNG KERANG TAHUN 2023

1. NamaPuskesmas Tanjung Kerang

4. Alamat Jalan Palembang-Jambi Km.82 Desa Tanjung Kerang

5. Kecamatan Babat Supat

6. Kabupaten/Kota Musi Banyuasin

7. Provinsi Sumatera Selatan

11. Lambang Puskesmas diletakkan di

Material dinding Puskesmas keras, rata,

24. MaterialpintuuntukKM/WCkedapair 1.Ya 2. Tidak 1

Tersedia drainase yang baik sehingga

Terdapat tempat khusus pemasanganspanduk

40. b.RuangKantoruntukKaryawan 1. Ada 2. TidakAda 1

c.RuangKepalaPuskesmas 1. Ada 2. TidakAda 1

d.RuangRapat/Diskusi 1. Ada 2. TidakAda 1

b.RuangPemeriksaanUmum 1. Ada 2. TidakAda 1

c.RuangTindakandanGawatDarurat 1. Ada 2. TidakAda 1

d.RuangKIA,KBdanImunisasi, 1. Ada 2. TidakAda 1

2)Ruangkesehatananak danimunisasi* 1. Ada 2. TidakAda 1

e.RuangPemeriksaanKhusus 1. Ada 2. TidakAda 1

f.RuangKesehatanGigidanMulut 1. Ada 2. TidakAda 1

h.RuangFarmasi 1. Ada 2. TidakAda 1

2)Ruangpelayananresepdanperacikan 1. Ada 2. TidakAda 1

3)Ruangpenyerahanobat 1. Ada 2. TidakAda 1

4)Ruangkonseling 1. Ada 2. Tidak Ada 2

5)RuangpenyimpananobatdanBMHP 1. Ada 2. TidakAda 1

6)Ruangarsip 1. Ada 2. TidakAda 1

i.RuangPersalinan 1. Ada 2. TidakAda 1

j.RuangRawatPascaPersalinan 1. Ada 2. TidakAda 1

k.RuangLaboratorium 1. Ada 2. TidakAda 1

l.RuangRawatInap* 1. Ada 2. TidakAda 2

b.RuangASI 1.Ada 2. TidakAda 1

c.RuangSterilisasi 1.Ada 2. TidakAda 1

d.RuangCuciLinen 1.Ada 2. TidakAda 2

g.GudangUmum 1.Ada 2. TidakAda 1

j.Parkirkendaraanroda2 1.Ada 2. TidakAda 1

k.ParkirKendaraanRoda4 1.Ada 2. TidakAda 1

l.GarasiAmbulans/Pusling 1.Ada 2. TidakAda 1

m. khususpenyimpananTabungO2 1.Ada 2. TidakAda 2

f.Puskesmas mempunyai daftar

1 Pemenuhanst Persentasepemenuhanstan ≥ 80% 10

2 Pemenuhanst Persentasepemenuhanstan ≥ 80% 10

3 Pemenuhanstandar Persentasepemenuhanstan ≥ 80% 10

7 PenerapanSistem Sistem rujukanterintegrasi Aplikasi

- Ada umpan Ada

d.3 Ada Ada

d.10Draft RUK Adarevisi

1 Pelaksanaankegia Tersediadokumen- - Memenuhisem 5

disosialisasikank  Lintasprogra terpenuhi nilai5

3 Pelaksanaankeg Tersediadukun -Memenuhisemua

lintas sektor  Lintasprogramde - Memenuhiseb

6 Terdapat 1.Ada bukti - Memenuhisem 5

1 Dilakukanpenilai 1. Aspekpenilaianki - Bila 5

2 Penilaian Dinas - Bila 5

2 Kegiatan 1. Ditetapkanrencan - Memenuhise 5

4 MelaksanakanP 1.Disusun -Memenuhisemua 5

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN

5 PengelolaanLi Lihat - Memenuhisemu 10

8 Etikabatuk Edukasi - Dilaksanakanse 10

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR

2 Bayi baru a.Tersediaregulasi Ya=25% Penjumlahan 5

3 Bayibarulahirme a.Tersediaregulasi Ya=25% Penjumlahan 5

TBC dan evaluasi-