1|Page
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna 4
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
13.
Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang
1. Ya 2. Tidak 1
disabilitas yang rapi dan bersih
14.
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan
1. Ya 2. Tidak 1
bersih
15.
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran 1
16. Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran 1. Ya 2. Tidak
Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
2|Pag
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
4. Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
1. Ya 2. Tidak 1
infeksius serta zona pelayanan
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
5. nyaman dan aman di semua bagian
1. Ya 2. Tidak 1
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi
6. dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
7. meter, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Bila antar bangunan/ruangan di dalam
8. Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan 1. Ya 2. Tidak 1
tidak melebihi 7o
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,
9. tidak pengap dan tidak berbau
1. Ya 2. Tidak 1
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
10. tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Lambang Puskesmas diletakkan di depan
11. bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
1. Ya 2. Tidak 1
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
12. dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama,
14.
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang,
15.
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 2
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak
20. licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal
21.
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
23.
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi,
1. Ya 2. Tidak 1
bersih
3|Pag
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
4|Pag
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
5|Pag
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
6|Pag
III.D PRASARANA PUSKESMAS
3. SISTEM SANITASI
7|Pag
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Terdapat tempat penampungan sementara
(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik,
1. Ya 2. Tidak 2
rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan,
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, 1. Ya 2. Tidak 1
toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk
mengeringkan tangan di dekat wastafel
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan 1. Ya 2. Tidak 1
pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus 1. Ya 2. Tidak 1
secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
5. SISTEM KOMUNIKASI
8|Pag
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Darurat
9|Pag
III.D PRASARANA PUSKESMAS
dBA
10 | P a g
III.E PERALATAN PUSKESMAS
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
14.
berbagai kebutuhan
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap
20.
Primer/Puskesmas sebagai Wahana 2. Ada, Tidak Lengkap 1
11 | P a g
III.E PERALATAN PUSKESMAS
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
30.
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
31. kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) 1. Ya 2. Tidak 2
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi
32.
sesuai peraturan satu tahun sekali
1. Ya 2. Tidak 2
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
33.
yang mempunyai izin edar.
1. Ya 2. Tidak 1
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi rapi dan bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat
35.
kesehatan produk dalam negeri
1. Ya 2. Tidak 2
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
12 | P a g
III.F PENGISIAN ASPAK
1.
Melaksanakan pengisian dan update berkala 1
Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya 2. Tidak
Kesehatan (ASPAK)
2.
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80% 1
2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
Apakah kepala
Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak 1
2.
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas
Melaksanakan pengisian
3.
dan update berkala 1. Ya 2. Tidak 1
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6
+7+8
a. Dokter 02 02
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi 01 01
d. Perawat 10 11 21
e. Bidan 08 11 19
f. Tenaga promosi 01 01 02
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi 01 01 02
lingkungan
h. Nutrisionis 03 03 06
i. Apoteker 01 01 01 03
j. Tenaga teknis 01 01 02
kefarmasian
13 | P a g
k. Ahli teknologi 02 01 03
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem 01 01
informasi
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
n. Tenaga 01 02 03
ketatausahaan
o. Pekarya 01 01
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga 01 01
Keamanan
2)Pramu 02 02
kebersihan
3)Sopir 01 01
4) Tenaga 14 14
Administrasi
Kebijakan
Kesehatan
(AKK)
TOTAL 84
14 | P a g
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik: 1
4.
1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik: 1
5.
1) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak 1
petik/monitoring evaluasi antar waktu
untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas
kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 1. Ya 2. Tidak 1
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan
evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu
layanan Puskesmas Saudara?
15 | P a g
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS
NILAI NILAI
ELEMEN HASIL
NO KRITERIA SKORING SELF
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI
16 | P a g
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis Kesehatan 10
beban kerja (Permenkes Puskesmas
33 tahun 2015 tentang sesuai ABK
10
Analisis Beban Kerja
SDM Kesehatan)
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas
SDM
Kesehatan
Puskesmas ≥80%
sesuai 5
standar
minimal
tetapi
tidak
sesuai ABK
SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dan
Aplikasi Sisrute dalam dimanfaatk 10
proses rujukan pasien ke an secara
FKRTL atau ke FKTP rutin (>50
lainnya kasus
pertahun)
Aplikasi
Sisrute
telah
tersedia ≥80%
tetapi
frekuensi 5 10
pemanfaata
nnya
rendah (<
50 kasus
per tahun)
Aplikasi
Sisrute
0
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan
Sistem Informasi Puskesmas telah dan
Puskesmas diterapkan dengan baik pelaporan
di Puskesmas ditandai dilakukan
dengan: adanya sesuai
10 ≥80%
pencatatan dan ketentuan 10
pelaporan Puskesmas dan tepat
dalam bentuk elektronik waktu
17 | P a g
atau non elektronik Pencatatan
sesuai dengan ketentuan dan
yang berlaku. pelaporan
(Permenkes 31 tahun dilakukan
5
2019 tentang Sistem sesuai
Informasi Puskesmas) ketentuan
tetapi tidak
tepat waktu
Pencatatan
dan
pelaporan
tidak
0
dilakukan
sesuai
dengan
ketentuan.
SKOR MAKSIMAL 80
80
18 | P a g
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESM
PENILAIAN VALIDASI
ENT
19 | P a g
b.2 RPK disusun secara RPK disusun
rinci (Januari s.d secara rinci
Desember) berdasarkan (Januari s.d
usulan pengelola program Desember),
dengan memperhatikan berdasarkan
kondisi dan situasi lokal usulan program
(contoh: bulan puasa, dengan 10
musim, dll) memperhatikan
kondisi dan
situasi lokal
(contoh: bulan
puasa, musim,
dan lain-lain) 10
RPK disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember),
tidak 5
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak disusun
RPK secara rinci 0
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RKA RPK dan draft
tahun (N) diserahkan RKA tahun (N)
Puskesmas ke Dinkes diserahkan
Kab/Kota untuk Puskesmas ke
mendapatkan persetujuan Dinkes
rincian anggaran RKA Kab/Kota untuk
10
mendapatkan
persetujuan
rincian
anggaran RKA
secara tepat
waktu
Hanya RPK,
10
atau hanya
draft RKA
tahun N, yang 5
diserahkan ke
Dinkes
Kab/Kota
RPK dan draft
RKA tahun (N)
tidak
diserahkan 0
Puskesmas ke
Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas mempunyai Puskesmas
RUK tahun mendatang. menyusun
Tahun mendatang akan dokumen RUK
10 10
dilambangkan dengan tahun
N+1. mendatang
(N+1)
20 | P a g
Puskesmas
tidak menyusun
dokumen RUK
0
tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis Ada hasil
masalah kesehatan analisis
masyarakat dari data masalah
Puskesmas (profil, kesehatan
Program Indonesia Sehat masyarakat dari
dengan Pendekatan data Puskesmas
Keluarga, pencapaian (profil, Program
program, SMD,dll), Indonesia Sehat
dengan memperhatikan dengan
hasil Penilaian Kinerja Pendekatan
10
Puskesmas tahun Keluarga,
sebelumnya. pencapaian
program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
Ada hasil
analisis
masalah
10
kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
5
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya.
Tidak ada hasil
analisis
masalah
0
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas
21 | P a g
d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil Ada umpan
analisis masalah balik ke
kesehatan kepada masyarakat
masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan masyarakat analisis
tentang adanya masalah masalah;
di lingkungannya yang masyarakat
perlu diatasi, termasuk sadar pada
oleh masyarakat secara masalah
mandiri, dengan kesehatannya
memperhatikan yang dibuktikan
ketersediaan sumber daya dengan adanya
dan potensi sumber daya informasi 10
di masyarakat yang dapat penggerakkan
digerakkan sumber daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan yang
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto,
dll) 10
Ada umpan
balik ke
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah, tetapi
belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat
untuk 5
mengatasi
masalah
kesehatan
tetapi tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada
umpan balik ke 0
masyarakat
22 | P a g
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi
wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh kader wawancara, 10
kesehatan masyarakat sesuai dengan
pelaksana SMD kepada kriteria
masyarakat lainnya, Ada tabulasi
dengan menggunakan hasil
kuesioner yang disusun wawancara,
masyarakat, untuk tetapi tidak
mendapatkan umpan sesuai dengan
balik masyarakat tentang kriteria
pelayanan Puskesmas dan menggunakan 10
hal yang perlu diperbaiki, 5
kuesioner yang
termasuk harapan dan disusun
permintaan masyarakat masyarakat dan
dalam hidup sehat atau tidak
mendapat
umpan balik
masyarakat
Tidak ada
tabulasi hasil 0
wawancara
23 | P a g
d.3 Ada penyelarasan Ada
antara hasil MMD dengan penyelarasan
perencanaan Puskesmas antara hasil
dibuktikan dengan draft MMD dengan
RUK perencanaan 10
Puskesmas
dibuktikan
dengan draft
RUK
Ada
penyelarasan
antara hasil
MMD dengan
perencanaan 10
Puskesmas, 5
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasan
tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasan
antara hasil
MMD dengan 0
perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan hasil Acara/Laporan
Musrenbang hasil
Desa/Kelurahan yang Musrenbang
dilaporkan ke Kepala Desa/Keluraha 10
Puskesmas n yang
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Ada Berita
Acara/Laporan
hasil
Musrenbang 10
Desa/Keluraha 5
n, tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita
Acara/Laporan
hasil
0
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
24 | P a g
d.5 Laporan penanggung Ada laporan
jawab daerah binaan penanggung
dilaporkan ke kepala jawab daerah
Puskesmas dan binaan ke
diteruskan ke Kepala
penanggung jawab Puskesmas, dan
program untuk diolah dan diteruskan ke
dilakukan analisis. Hasil penanggung
analisis dibahas dalam jawab program
lokakarya mini bulanan untuk diolah
rutin untuk keterpaduan dan dianalisis.
10
lintas program dalam Hasil analisis
usulan kegiatan dibahas dalam
Puskesmas lokakarya mini
bulanan rutin
untuk
keterpaduan
lintas program
dalam usulan
kegiatan
Puskesmas
10
Ada laporan
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung 5
jawab program
untuk diolah
dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan
Tidak ada
laporan/kompil 0
asi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi
rancangan RUK bahan masukan
Puskesmas tahun (N+1), dalam
dengan kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas program, rancangan RUK
dan dijadikan bahan Puskesmas 10 10
lokakarya mini lintas tahun (N+1),
sektor pertama dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas Program ,
dan dijadikan
bahan
lokakarya mini
25 | P a g
lintas sektor
Ada laporan
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak 5
menggambarka
n keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada
laporan
0
lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada
lintas sektor pertama, ada pembahasan
pembahasan dengan dengan lintas
lintas sektor untuk sektor dan
10
mendapatkan dukungan mendapatkan
penyelesaian masalah dukungan
yang berada diluar penyelesaian
kendali masalah
kesehatan/Puskesmas, Ada
dibuktikan dengan pembahasan
dokumen hasil rapat dan dengan lintas 10
notulen. sektor, tetapi
tidak 5
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil
lintas sektor pertama lokakarya mini
dibahas dlm Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang 10 10
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
26 | P a g
Tidak ada hasil
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK
hasil kesepakatan dalam tahun (N+1)
Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas kab/kota
Kab/Kota sebelum sebelum
Musrenbangkab musrenbangkab 10
selengkapnya dengan , selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan
kerangka acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes
Kab/kota, tetapi 10
diserahkan
setelah
musrenbangkab 5
dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran RUK Tahun (N+
Dinkes Kab/kota dan 1) setelah
hasil pembahasan mendapat saran
Musrenbang Kab/kota, Dinkes
sebagai perbaikan draft Kab/kota dan 10
RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
10
direvisi
sekalipun ada 5
saran dari
Dinkes
Kab/kota
Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
mendapatkan 0
saran dari
dinkes kab/kota
27 | P a g
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1
secara garis Puskesmas yang terdiri s.d a.5)
besar mencakup dari: terpenuhi dalam
10
kegiatan UKM, setiap
UKP, dan pelaksanaan
ditunjang dengan upaya
sumber daya Puskesmas
yang optimal a.1 Terpenuhinya sarana,
Bila salah satu
prasarana, alat
dari 5 10
kesehatan, tenaga 5
rangkaian tidak
(sumber daya manusia),
terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya secara
rangkaian tidak
efisien untuk mencapai 0
terpenuhi lebih
target kinerja & mutu
Puskesmas dari 1 (satu)
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
28 | P a g
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat
29 | P a g
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri
30 | P a g
tindak lanjut
c.2 Perencanaan Ada
kebutuhan peralatan perencanaan
Puskesmas (alat kebutuhan
kesehatan dan non alat peralatan 10
kesehatan) sesuai Puskesmas,
persyaratan di PMK 43 sesuai
tahun 2019, PMK 31 persyaratan
tahun 2018, dan PMK 54 Ada
tahun 2015 (jenis perencanaan
lengkap, Jumlah cukup & kebutuhan
kondisi alat, jenis lengkap 10
peralatan 5
tetapi jumlah masih Puskesmas,
kurang, jenis & jumlah tidak sesuai
masih kurang,dsb) persyaratan
Tidak ada
perencanaan
0
kebutuhan
peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak lanjut yang Ada dokumen
dilakukan Puskesmas 10
tindak lanjut
terhadap hasil dokumen tidak ada 10
perencanaan peralatan
dokumen tindak 0
Puskesmas yang disusun lanjut
c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaan
prasarana Puskesmas kebutuhan
sesuai persyaratan di sarana
10
PMK 43 tahun 2019, PMK prasarana
31 tahun 2018 (memuat Puskesmas,
penilaian kondisi sarana sesuai
prasarana) persyaratan
Ada
perencanaan
kebutuhan
10
sarana
5
prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada
perencanaan
kebutuhan
0
sarana
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang ada dokumen
10
dilakukan Puskesmas tindak lanjut
terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana tidak ada 10
prasarana Puskesmas dokumen tindak 0
sesuai rencana yang lanjut
disusun
31 | P a g
c.6 Alokasi anggaran ≥ 80 %
dapat membiayai semua kebutuhan
kebutuhan Puskesmas Puskesmas 10
terpenuhi
anggarannya
60% s.d. < 80%
kebutuhan
Puskesmas 5 10
terpenuhi
anggarannya
< 60 %
kebutuhan
Puskesmas 0
terpenuhi
anggarannya
c.7 usulan pengadaan, ada dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan sistem pengadaan,
informasi kesehatan perbaikan atau
dan/atau teknologi tepat pengembangan
guna perangkat 10
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
tidak ada 10
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
0
perangkat
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
32 | P a g
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES
VALIDASI
MENT
33 | P a g
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES
VALIDASI
MENT
34 | P a g
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES
VALIDASI
MENT
35 | P a g
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES
VALIDASI
MENT
36 | P a g
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
37 | P a g
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
38 | P a g
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES
VALIDASI
MENT
dilaporkan 80-
<100% , nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50 50
39 | P a g
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING ASSES
PENILAIAN VALIDASI
MENT
40 | P a g
2. Limbah dimasukkan ke - Tidak memenuhi
warna kantong yang semua kriteria,
sesuai nilai 0
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan di
TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja
sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah
B3 berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan
kesehatan 1. Ada/tidak ada kebijakan sesuai SOP, nilai
petugas dan SOP dan lainnya 10
a. Tata laksana 2. Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
pajanan tidak sesuai SOP,
b. Tata laksana nilai 5
pajanan bahan - Tidak ada SOP,
infeksius di nilai 0
tempat kerja
c. Langkah dasar 10
tata laksana
klinis
Profilaksis
Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada
kasus
kecelakaan
kerja
7 Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan
pasien 1. Ada Kebijakan, SOP, sesuai SOP, nilai
lainnya, untuk 10
memisahkan pasien - Dilaksanakan
infeksius dengan pasien tidak sesuai SOP, 10
non infeksius, misal nilai 5
ruang TB, ruang isolasi - Tidak ada SOP,
untuk rawat inap nilai 0
2. Dilaksanakan atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan
Ada kebijakan, SOP sesuai SOP, nilai
edukasi etika batuk 10
Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
10
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
9 Praktik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan 10
41 | P a g
menyuntik yang melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
aman SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90 90
42 | P a g
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL
KLB/WABAH
NO ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
KRITERIA SKORING ASSES
VALIDASI
MENT
43 | P a g
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESME
VALIDASI
NT
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria 5
pelayanan pelayanan a, b dan c
antenatal sesuai antenatal (SK,
SOP, Pedoman,
standar. - Tercapai
Panduan)
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
Pelayanan manajemen 10
antenatal sesuai Puskesmas - Tercapai
standar yaitu ibu (dasar
hamil yang 60% s.d.
pengusulan-
mendapatkan < 80%
penjadwalan-
pelayanan paling pelaksanaan- nilainya
sedikit 4 kali 5
monitoring-
selama
evaluasi-tindak - Tercapai
kehamilannya
lanjut) < 60%
dengan distribusi
c. Persentase ibu % ibu hamil nilainya
waktu yaitu 1 kali hamil yang mendapat- 0
pada trimester ke- mendapatkan
1, 1 kali pada kan
pelayanan
trimester ke-2, pelayanan
sesuai standar.
dan 2 kali pada antenatal
(Jumlah ibu
trimester ke-3 hamil yang sesuai
mendapatkan standar
pelayanan dikali 50%
antenatal sesuai
standar dibagi
dengan jumlah
ibu hamil yang
ada di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
44 | P a g
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESME
VALIDASI
NT
45 | P a g
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESME
VALIDASI
NT
46 | P a g
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESME
VALIDASI
NT
47 | P a g
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESME
VALIDASI
NT
48 | P a g
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESME
VALIDASI
NT
49 | P a g
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESME
VALIDASI
NT
50 | P a g
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESME
VALIDASI
NT
51 | P a g
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESME
VALIDASI
NT
52 | P a g
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESME
VALIDASI
NT
o pengukuran mendapatkan an
TD, pelayanan pelayanan
Pemeriksaan terpadu (PANDU) kesehatan
gula darah, di Puskesmas. jiwa sesuai
anamnesa (Jumlah orang standar
perilaku usia ≥ 15 tahun dikali 50%
beresiko yang
(merokok) mendapatkan
o penggunaan pelayanan
CHARTA terpadu (PANDU)
PREDIKSI di Puskesmas
PTM dibagi jumlah
Membina orang usia ≥ 15
Posbindu di tahun di wilayah
wilayah kerja Puskesmas,
kerjanya dikali 100%).
Tindak lanjut
hasil skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanganan
sesuai
standard
o Konseling
Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan
rujukan ke
Fasyankes
jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 – a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 5
50 tahun yang internal program Tidak=0 an kriteria
sudah menikah deteksi dini a, b dan c
atau berhubungan kanker leher
seksual yang rahim dengan - Tercapai
melakukan deteksi IVA dan kanker ≥ 80%
dini kanker leher payudara dengan nilainya
rahim dengan IVA SADANIS (SK, 10
dan kanker SOP, Pedoman, - Tercapai
53 | P a g
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESME
VALIDASI
NT
54 | P a g
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESME
VALIDASI
NT
55 | P a g
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESME
VALIDASI
NT
56 | P a g
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESME
VALIDASI
NT
57 | P a g
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESME
VALIDASI
NT
seluruh keluarga
yang
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
Puskesmas. internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
terkait a, b dan c
DO: peningkatan IKS
Peningkatan (SK, SOP, - Tercapai
IKS di Pedoman, ≥ 80%
Puskesmas Panduan) nilainya
merupakan b. Pelaksanaan Ya=25% 10
kondisi dimana program sesuai Tidak=0 - Tercapai
nilai IKS manajemen 60% s.d.
wilayah Puskesmas < 80%
Puskesmas pada (dasar nilainya
saat pengusulan- 5
dilakukan penjadwalan- - Tercapai
monitoring dan pelaksanaan- < 60%
evaluasi lebih monitoring- nilainya
tinggi evaluasi- 0
dibandingkan tindaklanjut)
dengan nilai Adanya • IKS
IKS sebelumnya peningkatan IKS meningka
(dalam rentang dibandingkan t = 50%
waktu minimal dengan tahun • IKS tetap
6 bulan) sebelumnya atau = 25%
Penilaian periode evaluasi • IKS turun
peningkatan sebelumnya =0
IKS dilakukan
jika cakupan
kunjungan
keluarga >50%
58 | P a g
1.3. UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera
dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target
kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir
tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why,
Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. Puskesmas Santun Lansia 1. TOWARAKA TB 1. Reward Untukmu yang
(Temukan, Obati, Warga sudah bekerja
Masyarakat)
2. PANDU PTM 2. Nilai Kami Di Kotak 2. Bersih itu sehat, Bersih itu
Saran indah
3. 3. 3.
4. 4. 4.
59 | P a g
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter
yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
2.
3.
4.
5. DST
Tim TPCB
Tandatangan
1. Nama tim TPCB /
1 ………………….……………/…………...........
nomor telepon 1.
seluler 2 ………………………………/…………............
3 .................................../........................ 2.
………………………………………………. 3.
2. Tanggal Pembinaan
60 | P a g
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
61 | P a g
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut
62 | P a g
63 | P a g