PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Basuki Rahmat No. - Kefamenanu

CLUSTER 2

PUSKESMAS NAPAN
TANGGAL 4 MARET 2023
 INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
Tanda tangan
1. Nama Kepala Puskesmas/
Yang Melakukan pengisian ALBERTUS E.M.TORI,SST
Instrumen

2. Nomor telepon seluler

081246654544

3. Tanggal Pengisian 4 MARET 2021

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas PUSKESMAS NAPAN

2. Nomor Registrasi 10-50-374

3. Tanggal Pendirian 12-03-2012

4. Alamat DESA NAPAN

BIKOMI UTARA
5. Kecamatan 17
TIMOR TENGAH UTARA
6. Kabupaten/Kota 03
NUSA TENGGARA TIMUR
7. Provinsi 53
8. Nomor Telepon Puskesmas
dan Nomor Telepon
Whatsapp

11. Alamat e-mail dan website puskesmasnapan03@gmail.com

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1. Nomor Sertifikat Standar

- -
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar
- -
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja: 2
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan: 2
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna 3
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 1

Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi
2.
(SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU
1. Ya 2. Tidak 1

3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 1

Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan
4.
terhadap tanah longsor
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau
5.
badan air yang dapat mengikis pondasi
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur
6.
patahan aktif
1. Ya 2. Tidak 1

7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 1

8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 1

9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 1

10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 1

11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak 1

12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 1

Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang
13.
disabilitas yang rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan
14.
bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
15.
Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran
16. Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran 1. Ya 2. Tidak 1
Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
1. maksimal 60%
1. Ya 2. Tidak 1
Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
2. maksimal 1,8
1. Ya 2. Tidak 1
Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
3. minimal 15%
1. Ya 2. Tidak 1
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
4. Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
1. Ya 2. Tidak 1
infeksius serta zona pelayanan
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
5. nyaman dan aman di semua bagian
1. Ya 2. Tidak 1
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi
6. dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
7. meter, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Bila antar bangunan/ruangan di dalam
8. Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan 1. Ya 2. Tidak 1
tidak melebihi 7o
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,
9. tidak pengap dan tidak berbau
1. Ya 2. Tidak 1
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
1. Ya 2. Tidak 1
10. tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lambang Puskesmas diletakkan di depan
1. Ya 2. Tidak 1
11. bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
1. Ya 2. Tidak 1
12. dan bersih
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1

14.
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama,
1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih

15.
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang,
1. Ya 2. Tidak
1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak 1
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi 1
17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan 1
18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, 1
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak 1
20. licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih

21.
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal
1. Ya 2. Tidak
1
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat 1
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak
baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar 1
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
23. 1. Ya 2. Tidak
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi,
bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1
Mempunyai KM/WC untuk penyandang 1
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
25. 1. Ya 2. Tidak
dengan pengguna kursi roda dan penyandang
disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

26.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
1. Ya 2. Tidak 1
saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih

27.
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
1. Ya 2. Tidak 1
membuat banjir saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk 1
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
28. 1. Ya 2. Tidak
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
rapi dan bersih

29.
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih

30.
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata
1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih di bangunan Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk 1
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
32.
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 2
III.C BANGUNAN PUSKESMAS

33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1

Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
34.
keberadaan kecoa
1. Ya 2. Tidak 2
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
35.
keberadaan tikus
1. Ya 2. Tidak 2
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 2
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 2
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 2
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada
39. setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi 1. Ya 2. Tidak 2
lengkap
Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

41 Ketersediaan ruang pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 1

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 1

g. Ruangan Komunikasi Informasi dan
1. Ada 2. Tidak Ada
1
Edukasi (KIE)

h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 1

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada 1

4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 2

5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada 1

6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 1

 III.C BANGUNAN PUSKESMAS

i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 1

l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

42 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 1

e. Ruang Penyelenggaraan makanan
1. Ada 2. Tidak Ada
1
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1

h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 1
(terpisah laki-laki dan perempuan,
1. Ada 2. Tidak Ada
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 1

k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 1

l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 1

m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 1

n. Ruang Lainnya (Nurse Station, Loker)
1. Ada 2. Tidak Ada
1
(selain yang tertulis diatas)
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami pada

ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak 1
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
farmasi yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
tindakan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 2
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
persalinan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 2
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
laboratorium yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 2
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat arah
aliran udara bergerak dari petugas
1. Ya 2. Tidak 2
kesehatan ke arah pasien
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien dan
petugas Puskesmas serta dalam kondisi
1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak
pengap/terasa nyaman
1. Ya 2. Tidak 1

Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 1

Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 1

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak 2

2. SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas

terdistribusi merata
1. Ya 2. Tidak 1
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, 1
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, 1
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang 1
Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 100 Lux

3. SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi

di Puskesmas dalam keadaan baik dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum 2
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
1. Ya 2. Tidak 2
minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 2

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per
ruangan
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas melakukan pemilahan sampah
infeksius, benda tajam, dan sampah non 1. Ya 2. Tidak 1
infeksius
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Terdapat tempat penampungan sementara
(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik,
1. Ya 2. Tidak 2
rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan,
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, 1. Ya 2. Tidak 2
toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk
mengeringkan tangan di dekat wastafel
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan 1. Ya 2. Tidak 1
pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus 1. Ya 2. Tidak 1
secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN

Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN

2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan
bahan bakar cair atau gas
elpiji
1
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN 10.000 VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power Supply 1
(UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan
10.000 VA

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 1

Ketersediaan listrik mencukupi untuk
kebutuhan pelayanan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75% dari daya 1. Ya 2. Tidak 1
listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas
dalam kondisi yang aman, baik dan rapi.
1. Ya 2. Tidak 1

5. SISTEM KOMUNIKASI

a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 2

b. Tersedia telepon seluler khusus
1. Ada 2. Tidak
2
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat
1. Ada 2. Tidak 2
Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 1
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan
jelas di area ruang tunggu
1. Ya 2. Tidak 1
f. Terdapat sistem antrian menggunakan
nomor yang jelas
1. Ya 2. Tidak 2
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi
pasien yang mendaftar
1. Ya 2. Tidak 2
III.D PRASARANA PUSKESMAS
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut antrian 1. Ya 2. Tidak 2
pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan
untuk range nomor antrian tertentu
1. Ya 2. Tidak 2

6. SISTEM GAS MEDIS

Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di

cat warna putih dan dalam kondisi baik dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli tabung 1. Ya 2. Tidak 2
atau dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang 1. Ya 2. Tidak 1
dipasang erat dan dirantai

7. SISTEM PROTEKSI PETIR

Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir

1.Ada 2. Tidak 1
terstandar

8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api

Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal
satu buah, antara satu dan lainnya tidak
boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik,
1. Ya 2. Tidak 2
rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dari
permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi
1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak 2
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar

bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 1. Ya 2. Tidak 1
dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam
bangunan puskesmas tdak lebih dari 65 dBA
1. Ya 2. Tidak 1
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
10.
PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm;
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 1
Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung
berbelok sesuai ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik
Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 1
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan
III.D PRASARANA PUSKESMAS

11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 1

4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1. Ada 2. Tidak Ada
Jumlah: 1 Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / 1
1. Ada 2. Tidak Ada
Perahu Bermotor / Lainnya: 1 Unit
1
c. Roda-2: Standar/Trail : 7 Unit 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik,

bersih dan berfungsi serta mempunyai
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
1. Ya 2. Tidak 1
puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai
alat kesehatan yang lengkap sebagai
1. Ya 2. Tidak 1
ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan
RS yang jelas dan sesuai dengan 1. Ya 2. Tidak 1
kebutuhan pasien
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap 1
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
III.D PRASARANA PUSKESMAS

Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)

1. Ada, Lengkap 1
14. 2. Ada, Tidak Lengkap
berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap 2
20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana 2. Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
1. Ada, Lengkap 2
30. 2. Ada, Tidak Lengkap
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
31. kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) 1. Ya 2. Tidak 2
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi
32.
sesuai peraturan satu tahun sekali
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
33.
yang mempunyai izin edar.
1. Ya 2. Tidak 1
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi rapi dan bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat
35.
kesehatan produk dalam negeri
1. Ya 2. Tidak 1
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

Melaksanakan pengisian dan update berkala 1
1.
Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya 2. Tidak
Kesehatan (ASPAK)

2.
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80% 1
2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas 4
1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-lain (Perawat)

1
Apakah kepala
Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak
2.
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas

3.
Melaksanakan pengisian 1
dan update berkala 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6
+7+8
a. Dokter
1 1
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
7 1 9 17
e. Bidan
11 3 13 27
f. Tenaga promosi
kesehatan dan
1 1 2
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
1 1
h. Nutrisionis
1 1 1
i. Apoteker
j. Tenaga
kefarmasian
teknis
1 2 3
k. Ahli teknologi
laboratorium
1 1
medik
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
 m. Tenaga
administrasi
1 1
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya
1 1
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) Sopir
1 1
TOTAL
23 2 4 28 56

III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Melakukan penilaian mandiri (self 2

1. 1. Ya (bukti ditunjukkan)
evaluation) atas hasil kinerja dan mutu
layanan kesehatan yang tercantum dalam 2. Tidak
Penilaian Kinerja Puskesmas

-
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
2.
2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

-
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
3.
2) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

-
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
4.
1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

-
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
5.
1) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak 2
petik/monitoring evaluasi antar waktu
untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas
kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
 -
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 1. Ya 2. Tidak
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan
evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu
layanan Puskesmas Saudara?

-
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya perbaikan/peningkatan
rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target
waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/
peningkatan dan percepatan

9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan

1. > 0,800 2
2. 0,500-0,800
tahun ….
3. < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN HASIL
NO KRITERIA SKORING SELF
PENILAIAN VALIDASI
ASSESMENT

1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

standar standar bangunan 60 % s.d. < 80
bangunan Puskesmas yg tercantum %
5 10
Puskesmas dalam ASPAK dan sudah 10
divalidasi pd saat < 60% 0
pembinaan
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar prasarana 60 % s.d. < 80
prasarana Puskesmas yg tercantum 5 10
dalam ASPAK dan sudah
% 10
divalidasi pada saat < 60% 0
pembinaan
3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar peralatan 60 % s.d. < 80
peralatan Puskesmas yang 5
Puskesmas tercantum dalam ASPAK
% 10 5
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh obat
obat Puskesmas sesuai (100%) sesuai
10
dengan RKO RKO tersedia
di Puskesmas
80% - <100%
obat di RKO
tersedia di
5 10 5
Puskesmas
< 80 % obat di
RKO tersedia 0
di Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya 3
Ketersediaan dilakukan untuk 10
dokumen
Obat mencegah/mengatasi
kekosongan atau Tersedia dua
5
kekurangan obat di dokumen
puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen:
1. SOP Pengendalian Hanya tersedia 10 0
Ketersediaan satu dokumen
2. Dokumen atau tidak ada 0
Perencanaan Kebutuhan dokumen
Obat tersedia
3. Dokumen mutasi
obat/distribusi obat
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis Kesehatan 10
beban kerja (Permenkes Puskesmas
33 tahun 2015 tentang sesuai ABK
Analisis Beban Kerja
SDM Kesehatan)
SDM
Standar minimal sesuai
Kesehatan
dengan Permenkes 43
Puskesmas
tahun 2019 tentang 5
sesuai standar
Puskesmas
minimal tetapi 10 10
tidak sesuai
ABK
SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia dan
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dimanfaatkan 10
Aplikasi Sisrute dalam secara rutin
proses rujukan pasien ke (>50 kasus
FKRTL atau ke FKTP pertahun)
lainnya Aplikasi
Sisrute telah
tersedia tetapi 10 0
frekuensi
5
pemanfaatann
ya rendah (<
50 kasus per
tahun)
Aplikasi
Sisrute belum 0
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan
Sistem Informasi Puskesmas telah dan pelaporan
Puskesmas diterapkan dengan baik dilakukan
10
di Puskesmas ditandai sesuai
dengan: adanya ketentuan dan
pencatatan dan tepat waktu
5
pelaporan Puskesmas Pencatatan 10
dalam bentuk elektronik dan pelaporan
atau non elektronik dilakukan
sesuai dengan ketentuan sesuai 5
yang berlaku. ketentuan
(Permenkes 31 tahun tetapi tidak
2019 tentang Sistem tepat waktu
 Informasi Puskesmas) Pencatatan
dan pelaporan
tidak
0
dilakukan
sesuai dengan
ketentuan.

SKOR MAKSIMAL 80
80 45

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING VALIDASI
PENILAIAN ASSES
MENT

1 Perencanaan a. Puskesmas mempunyai Ada dokumen RPK

Puskesmas Rencana Pelaksanaan 10
tahun berjalan (N)
berdasarkan Kegiatan (RPK) tahun
analisis masalah berjalan. Tahun berjalan 10 10
Tidak ada dokumen
kesehatan untuk akan disebut sebagai 0
perencanaan
memenuhi tahun N.
kebutuhan &
harapan b. Dokumen RPK tahun N
masyarakat:
b.1 Dilakukan
Dilakukan
penyesuaian Rencana
penyesuaian
Usulan Kegiatan (RUK)
kegiatan secara
tahun N menjadi RPK
keseluruhan dari
tahun N berdasarkan
RUK tahun N
ketersediaan sumber daya
menjadi RPK tahun
yang dialokasikan untuk
N berdasarkan 10
Puskesmas (APBN, APBD,
ketersediaan
Dana Kapitasi, dana lain),
sumber daya yang
jika terdapat
dialokasikan untuk
ketidaksesuaian antara
Puskesmas (APBN,
usulan anggaran dengan
APBD, Dana
anggaran yang diterima
Kapitasi, dana lain)
oleh Puskesmas
Tidak semua
kegiatan di RUK 10 5
tahun N yang 5
disesuaikan menjadi
RPK tahun N
Tidak dilakukan
penyesuaian RUK
tahun N menjadi
RPK tahun N
berdasarkan
ketersediaan
0
sumber daya yg
dialokasikan untuk
Puskesmas/ tidak
ada kaitan antara
RUK tahun N dengn
RPK tahun N
b.2 RPK disusun secara RPK disusun sec.
rinci (Jan s.d Desember) rinci (Jan s.d Des),
berdasarkan usulan berdasarkan usulan
pengelola program dengan prgm dg memprhtkn 10 10 5
memperhatikan kondisi kondisi dan situasi
dan situasi lokal (contoh: lokal (contoh: bulan
bulan puasa, musim, dll) puasa, musim, dll
 RPK disusun secara
rinci (Januari s.d
Desember), tidak 5
berdasarkan usulan
pengelola program

Tidak disusun RPK

secara rinci 0
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RKA
tahun (N) diserahkan RPK dan draft RKA
Puskesmas ke Dinkes tahun (N)
Kab/Kota untuk diserahkan
mendapatkan persetujuan Puskesmas ke
rincian anggaran RKA Dinkes Kab/Kota 10
untuk mendapatkan
persetujuan rincian
anggaran RKA
secara tepat waktu
10 5
Hanya RPK, atau
hanya draft RKA
tahun N, yang 5
diserahkan ke
Dinkes Kab/Kota
RPK dan draft RKA
tahun (N) tidak
diserahkan 0
Puskesmas ke
Dinkes Kab/Kota
c. Puskesmas mempunyai Puskesmas
RUK tahun mendatang. menyusun dokumen
10
Tahun mendatang akan RUK tahun
dilambangkan dengan mendatang (N+1)
10 0
N+1. Puskesmas tidak
menyusun dokumen
0
RUK tahun
mendatang (N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis Ada hasil analisis
masalah kesehatan masalah kesehatan
masyarakat dari data masyarakat dari
Puskesmas (profil, data Puskesmas
Program Indonesia Sehat (profil, Program
dengan Pendekatan Indonesia Sehat
Keluarga, pencapaian dengan Pendekatan
program, SMD,dll), Keluarga, 10 10 0
dengan memperhatikan pencapaian
hasil Penilaian Kinerja program, SMD, dll),
Puskesmas tahun dengan
sebelumnya. memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya

d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil
analisis masalah
kesehatan kepada
masyarakat, untuk
menyadarkan masyarakat
tentang adanya masalah
di lingkungannya yang
perlu diatasi, termasuk
oleh masyarakat secara
mandiri, dengan
memperhatikan
ketersediaan sumber daya
dan potensi sumber daya
di masyarakat yang dapat
digerakkan
- Ada tabulasi hasil
wawancara yang
dilaksanakan oleh kader
kesehatan masyarakat
pelaksana SMD kepada
Ada hasil analisis
masalah kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan Pendekatan
Keluarga, 5
pencapaian
program, SMD, dll),
tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya.
Tidak ada hasil
analisis masalah
kesehatan 0
masyarakat di
Puskesmas
Ada umpan balik ke
masyarakat berupa
hasil analisis
masalah;
masyarakat sadar
pada masalah
kesehatannya yang
dibuktikan dengan
adanya informasi
10
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat untuk
mengatasi masalah
kesehatan yang
dibuktikan dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
10 5
Ada umpan balik ke
masyarakat berupa
hasil analisis
masalah, tetapi
belum ada informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat untuk 5
mengatasi masalah
kesehatan tetapi
tidak dapat
dibuktikan dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada umpan
0
balik ke masyarakat
Ada tabulasi hasil
wawancara, sesuai 10
dengan kriteria 10 0
Ada tabulasi hasil
5
wawancara, tetapi
masyarakat lainnya, tidak sesuai dengan
dengan menggunakan kriteria
kuesioner yang disusun menggunakan
masyarakat, untuk kuesioner yang
mendapatkan umpan disusun masyarakat
balik masyarakat tentang dan atau tidak
pelayanan Puskesmas dan mendapat umpan
hal yang perlu diperbaiki, balik masyarakat
termasuk harapan dan
permintaan masyarakat Tidak ada tabulasi
dalam hidup sehat 0
hasil wawancara

- Ada pembahasan hasil Ada hasil SMD yang

SMD dalam forum MMD, dibahas dalam
sebagai bahan yg akan forum MMD, dan
diusulkan dlm hasil MMD yang
Musrenbang Desa/ membutuhkan 10
Kelurahan; pembiayaan
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Ada hasil SMD yang
dibahas dalam 0
forum MMD, tetapi 5
hasil MMD yang
membutuhkan 5
pembiayaan tidak
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Hasil SMD tidak
dibahas dalam
forum MMD atau 0
forum MMD tidak
dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan Ada penyelarasan
antara hasil MMD dengan antara hasil MMD
perencanaan Puskesmas dengan perencanaan
10
dibuktikan dengan draft Puskesmas
RUK dibuktikan dengan
draft RUK
Ada penyelarasan
antara hasil MMD
dengan perencanaan
Puskesmas, tetapi 5 5 0
tidak seluruhnya/
penyelerasan tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasan antara
hasil MMD dengan 0
perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan hasil Acara/Laporan hasil
Musrenbang Musrenbang
10
Desa/Kelurahan yang Desa/Kelurahan
dilaporkan ke Kepala yang dilaporkan ke
Puskesmas Kepala Puskesmas
Ada Berita 10 0
Acara/Laporan hasil
Musrenbang
Desa/Kelurahan, 5
tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala Puskesmas
 Tidak ada Berita
Acara/Laporan hasil
0
Musrenbang
Desa/Kelurahan
d.5 Laporan penanggung Ada laporan
jawab daerah binaan penanggung jawab
dilaporkan ke kepala daerah binaan ke
Puskesmas dan Kepala Puskesmas,
diteruskan ke dan diteruskan ke
penanggung jawab penanggung jawab
program untuk diolah dan program untuk
dilakukan analisis. Hasil diolah dan
analisis dibahas dalam dianalisis. Hasil 10
lokakarya mini bulanan analisis dibahas
rutin untuk keterpaduan dalam lokakarya
lintas program dalam mini bulanan rutin
usulan kegiatan untuk keterpaduan
Puskesmas lintas program
dalam usulan
kegiatan Puskesmas
10 0
Ada laporan
penanggung jawab
daerah binaan ke
Kepala Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung jawab
5
program untuk
diolah dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan

Tidak ada
laporan/kompilasi 0
laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi bahan
rancangan RUK masukan dalam
Puskesmas tahun (N+1), melengkapi
dengan kegiatan yang rancangan RUK
terpadu lintas program, Puskesmas tahun 10
dan dijadikan bahan (N+1), dengan
lokakarya mini lintas kegiatan yang
sektor pertama terpadu Lintas
Program , dan
dijadikan bahan
lokakarya mini 0
lintas sektor 10
Ada laporan
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi bahan
masukan dalam
melengkapi RUK,
tidak 5
menggambarkan
keterpaduan lintas
program, dan atau
tidak dijadikan
bahan lokakarya
mini lintas sektor
 Tidak ada laporan
lokakarya mini 0
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada pembahasan
lintas sektor pertama, ada dengan lintas sektor
pembahasan dengan dan mendapatkan
10
lintas sektor untuk dukungan
mendapatkan dukungan penyelesaian
penyelesaian masalah masalah
yang berada diluar Ada pembahasan
kendali dengan lintas
kesehatan/Puskesmas, sektor, tetapi tidak 10 10
dibuktikan dengan mendapatkan 5
dokumen hasil rapat dan dukungan
notulen. penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan dengan 0
lintas sektor
d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil lokakarya
lintas sektor pertama mini lintas sektor
dibahas dlm Musrenbang pertama yang
10
Kecamatan. dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada hasil 10 10
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK tahun
hasil kesepakatan dalam (N+1) diserahkan ke
Musrenbangmat dinas kab/kota
diserahkan ke Dinkes sebelum
10
Kab/Kota sebelum musrenbangkab,
Musrenbangkab selengkapnya
selengkapnya dengan dengan kerangka
Kerangka Acuan Kegiatan acuan kegiatan
Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes Kab/kota,
tetapi diserahkan
10 10
setelah
5
musrenbangkab dan
atau diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft RUK
disesuaikan dengan saran Tahun (N+ 1) setelah
Dinkes Kab/kota dan mendapat saran
hasil pembahasan Dinkes Kab/kota
10
Musrenbang Kab/kota, dan hasil
sebagai perbaikan draft pembahasan
RUK. Musrenbang 10 10
Kab/Kota
Tidak seluruhnya
direvisi sekalipun
5
ada saran dari
Dinkes Kab/kota
 Tidak merevisi sama
sekali/Tidak
mendapatkan saran 0
dari dinkes
kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1 s.d
secara garis Puskesmas yang terdiri a.5) terpenuhi dalam 10
besar mencakup dari: setiap pelaksanaan
kegiatan UKM, upaya Puskesmas
UKP, dan a.1 Terpenuhinya sarana,
ditunjang dengan prasarana, alat Bila salah satu dari
sumber daya kesehatan, tenaga 5 rangkaian tidak 5 10 5
yang optimal (sumber daya manusia), terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya secara
rangkaian tidak
efisien untuk mencapai 0
terpenuhi lebih dari
target kinerja & mutu
1 (satu)
Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas

a.5 Adanya sistem

monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas
Bila delapan (7)
unsur (b.1 s.d b.7)
terpenuhi dalam 10
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas
b. Ada upaya menuju Bila 1 atau 2 unsur
tercapainya derajat tidak terpenuhi
kesehatan masyarakat di dalam setiap 5 10 10
seluruh wilayah kerja pelaksanaan upaya
yang ditandai dengan: Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam 0
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat

b.3 Adanya hasil analisis

kesenjangan program
 b.4 Adanya keterpaduan
layanan Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam
mengatasi sebagian
masalah kesehatan
masyarakat, menolong
diri sendiri dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya peningkatan
kepuasan masyarakat

b.7 adanya intervensi

lanjut terhadap masalah
kesehatan di masyarakat
Bila lima unsur (c.1
s.d c.5) terpenuhi
dalam setiap 10
pelaksanaan upaya
Puskesmas,
Bila 1 atau 2 unsur
c. Pelaksanaan UKP
tidak terpenuhi
memenuhi semua
dalam setiap 5
unsur kegiatan sebagai
pelaksanaan upaya
berikut:
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
10 10
terpenuhi dalam 0
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja &

mutu Yankes Individu

c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan

pelanggan (customized)

3 Perencanaan a. Dibuat formasi

Dibuat formasi
Puskesmas berdasarkan ABK dan
berdasarkan ABK 10
terdokumentasik peta jabatan
dan peta jabatan
an dalam RUK
dan RPK juga Dibuat formasi,
10 10
mencakup tetapi tidak
pengelolaan 5
berdasarkan ABK
sumber daya atau peta jabatan

Tidak dibuat formasi 0

b. Perencanaan Ada Perencanaan
Kebutuhan SDM Kebutuhan SDM
Kesehatan sesuai Kesehatan sesuai
10 10 10
dengan ABK dibuktikan dengan ABK
dalam bentuk dokumen

Ada Perencanaan
kebutuhan, tidak 5
sesuai dengan ABK
Tidak ada rencana
penambahan tenaga 0
kesehatan
c. Ada upaya
penambahan terkait
sumber daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang Ada tindak lanjut
dilakukan Puskesmas yang dilakukan
10
terhadap hasil dokumen sesuai rencana yang
perencanaan kebutuhan disusun
SDM Kesehatan yang Ada tindak lanjut
telah disusun (baik yang dilakukan, 10 0
5
usulan penambahan atau tidak sesuai rencana
redistribusi tenaga) yang disusun
Tidak ada tindak
0
lanjut
c.2 Perencanaan Ada perencanaan
kebutuhan peralatan kebutuhan
Puskesmas (alat peralatan 10
kesehatan dan non alat Puskesmas, sesuai
kesehatan) sesuai persyaratan
persyaratan di PMK 43 Ada perencanaan
tahun 2019, PMK 31 kebutuhan
tahun 2018, dan PMK 54 peralatan 5
tahun 2015 (jenis Puskesmas, tidak 10 10
lengkap, Jumlah cukup & sesuai persyaratan
kondisi alat, jenis lengkap
tetapi jumlah masih Tidak ada
kurang, jenis & jumlah perencanaan
masih kurang,dsb) 0
kebutuhan
peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak lanjut yang Ada dokumen
dilakukan Puskesmas 10
tindak lanjut
terhadap hasil dokumen 10 0
perencanaan peralatan tidak ada dokumen
0
Puskesmas yang disusun tindak lanjut
c.4 Perencanaan Ada perencanaan
kebutuhan sarana kebutuhan sarana
prasarana Puskesmas prasarana 10
sesuai persyaratan di Puskesmas, sesuai
PMK 43 tahun 2019, PMK persyaratan
31 tahun 2018 (memuat Ada perencanaan
penilaian kondisi sarana kebutuhan sarana
prasarana) prasarana 5 10 10
Puskesmas, tidak
sesuai persyaratan
Tidak ada
perencanaan
kebutuhan sarana 0
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang ada dokumen tindak
10
dilakukan Puskesmas lanjut
terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana
tidak ada dokumen 10 0
prasarana Puskesmas 0
tindak lanjut
sesuai rencana yang
disusun
 c.6 Alokasi anggaran ≥ 80 % kebutuhan
dapat membiayai semua Puskesmas
10
kebutuhan Puskesmas terpenuhi
anggarannya
60% s.d. < 80%
kebutuhan
Puskesmas 5 10 10
terpenuhi
anggarannya
< 60 % kebutuhan
Puskesmas
0
terpenuhi
anggarannya
c.7 usulan pengadaan, ada dokumen
perbaikan atau usulan pengadaan,
pengembangan sistem perbaikan atau
informasi kesehatan pengembangan
10
dan/atau teknologi tepat perangkat sistem
guna informasi kesehatan
dan/atau teknologi
tepat guna
tidak ada dokumen 10 10
usulan pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
0
perangkat sistem
informasi kesehatan
dan/atau teknologi
tepat guna

SKOR MAKSIMAL 290 280 155

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSESMENT VALIDASI

1 Pelaksanaan Tersedia dokumen-dokumen, - Memenuhi 10 5

kegiatan di untuk kegiatan-kegiatan yang semua kriteria
Puskesmas diselenggarakan Puskesmas: nilai 10
dipandu dengan  Kebijakan, - Bila salah satu
kebijakan,  Manual Mutu kriteria tidak
pedoman, dan  RUK atau rencana strategis 5 terpenuhi nilai
prosedur yang jelas Tahunan 5
 PTP (RUK dan RPK) tahunan -Tidak memenuhi
 Pedoman/Panduan semua
 KAK kriteria, nilai 0
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil-hasil
kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan - Memenuhi 10 5
kegiatan di kegiatan Puskesmas semua kriteria
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSESMENT VALIDASI

Puskesmas 2. Tersedia bukti sosialisasi nilai 10

mempunyai jadwal jadwal, kepada: - Bila salah satu
yang jelas dan  Lintas program dengan kriteria tidak
disosialisasikan ke bukti adanya dokumen terpenuhi nilai
sasaran kesepakatan 5
keterpaduan lintas - Tidak ada nilai
program 0
 Lintas sektor terkait,
dengan bukti adanya
dokumen dukungan
pemecahan masalah
yang penyebab dan latar
belakangnya diluar
kendali Puskesmas
 Sasaran/masyarakat
dengan bukti dokumen
peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan dari - Memenuhi 10 5
kegiatan sasaran di Puskesmas: semua kriteria
mendapatkan  Lintas program dengan nilai 10
dukungan dari bukti adanya kesepakatan - Memenuhi
lintas program, keterpaduan lintas program sebagian
lintas sektor dan  Lintas sektor terkait, dengan kriteria nilai 5
masyarakat bukti adanya dukungan - Tidak ada nilai
sasaran di pemecahan masalah yang 0
Puskesmas penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
 Masyarakat dengan bukti
adanya peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi 10 5
kegiatan di monitoring kegiatan semua kriteria
Puskesmas Puskesmas oleh Kepala nilai 10
dimonitor oleh Puskesmas dan penanggung - Memenuhi
Kepala Puskesmas jawab terkait. sebagian
dan penanggung 2. Tersedia analisis hasil kriteria nilai 5
jawab terkait. monitoring pelaksanaan - Tidak ada nilai
kegiatan dan rumusan 0
rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh
penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi 5 5
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan semua kriteria
memperoleh umpan balik dari masyarakat nilai 10
masukan dari tentang layanan yang - Memenuhi
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSESMENT VALIDASI

pelanggan/sasaran diterimanya, yaitu sebagian

mengenai kualitas 1. Secara pasif, melalui kotak kriteria nilai 5
dan kepuasan saran, SMS Center, Hotline, - Tidak ada nilai
terhadap Media Sosial, FB, dll 0
pelaksanaan 2. Secara aktif melalui antara
kegiatan lain: survei kepuasan
pelanggan sesuai ketentuan
yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang
Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara periodik
untuk menampung keluhan,
masukan, harapan dan
permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi 10 5
perbaikan yang perbaikan/ semua kriteria
dilaksanakan oleh peningkatan/percepatan nilai 10
Puskesmas yang dilakukan oleh - Memenuhi
terhadap masalah Puskesmas untuk sebagian
pelayanan yg memperbaiki/meningkatkan kriteria nilai 5
dianggap penting kinerja/kualitas dan - Tidak ada
atau prioritas mengurangi risiko/potensi memenuhi
untuk diperbaiki risiko akibat kesenjangan kriteria nilai 0
berdasarkan kinerja dan mutu pelayanan
masukan misalnya dengan
pengguna memperbaiki sarana
layanan/ prasarana, perbaikan
pelanggan/dinas metode, perbaikan
kesehatan dokumen-dokumen acuan,
kabupaten/kota perbaikan alur pelayanan,
dan lain-lain mengacu pada
instrumen akreditasi.
2. Ada urutan prioritas
perbaikan yang dilaku-kan
relevan dengan urutan
prioritas perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas
untuk melakukan tindak
lanjut dari umpan balik yang
telah disampaikan oleh
dinas kesehatan kabupaten/
kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan me-rupakan hasil
pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung
jawab program sebagai
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSESMENT VALIDASI

rumusan rencana tindak

lanjut yang dilaporkan
kepada kepala Puskesmas
untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh Tim
Audit Internal.
SKOR MAKSIMAL 60 55 30

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

ASSESMENT
PENILAIAN HASIL
VALIDASI

1 Dilakukan 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek 10 0

penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari pelayanan
Puskesmas hasil pencapaian kesehatan ≥ 91%
pelaksanaan Pelayanan dan cakupan hasil
Kesehatan dan manajemen ≥ 8,5
Manajemen Puskesmas nilai 10
2. Penilaian kinerja - Bila aspek
Puskesmas termasuk pelayanan
kategori baik bila tingkat kesehatan < 91%,
pencapaian hasil hasil manajemen ≥
pelaksanaan pelayanan 8,5 atau aspek
kesehatan > 91% dan pelayanan
cakupan hasil manajemen kesehatan ≥ 91%
≥ 8,5 dan hasil
manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan < 91%,
hasil manajemen <
8,5 nilai 0

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdpat umpan 10 0

Puskesmas kabupaten/kota melakukan balik secara
diverifikasi dan verifikasi dan memberikan tertulis dan tepat
diberikan umpan balik terhadap waktu, nilai 10
umpan balik penilaian kinerja Puskesmas - Bila terdpat umpan
(feedback) dalam bentuk tertulis setiap balik secara
akhir tahun berjalan atau tertulis tetapi tidak
pada awal tahun berikutnya tepat waktu, nilai 5
- Bila tidak terdapat
umpan balik secra
tertulis, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20 10 0
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMENT VALIDASI
PENILAIAN

1 Terlaksananya Melakukan pengukuran - Memenuhi semua 10 0

pengukuran indikator mutu secara kriteria, nilai 10
indikator mutu periodik sesuai dengan - Memenuhi
ketentuan yang ditetapkan sebagian kriteria
oleh kepala Puskesmas. nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0
2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana audit - Memenuhi semua 10 0
internal (audit plan) kriteria, nilai 10
dilaksanakan 2. Dilaksanakannya audit - Memenuhi
untuk memantau internal sesuai rencana sebagian kriteria,
mutu dan kinerja 3. Dilaksanakan tindak nilai 5
puskesmas lanjut audit internal - Tidak memenuhi
4. Disusun laporan semua kriteria,
pelaksanaan audit nilai 0
internal
3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi semua 10 0
mutu (pertemuan pertemuan tinjauan kriteria, nilai 10
tinjauan manajemen - Memenuhi
manajemen), 2. Dilaksanakan pertemuan sebagian kriteria,
sebagai wadah tinjauan manajemen nilai 5
untuk evaluasi 3. Dilakukan tindak lanjut - Tidak memenuhi
minimal setiap pertemuan tinjauan semua kriteria,
semester manajemen nilai 0
4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi semua 5 0
PPS (Perencanaan berdasarkan kriteria nilai 10
Program Strategi) rekomendasi survey - Memenuhi
sebagai bentuk akreditasi sebagian kriteria
upaya perbaikan 2. Dilaksanakan tindak nilai 5
dan peningkatan lanjut PPS yang sudah - Tidak memenuhi
mutu secara disusun semua kriteria,
berkesinambunga 3. Dilakukan evaluasi nilai 0
n tindak lanjut PPS
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat - Memenuhi semua 10 0
Insiden waktu kriteria nilai 10
Keselamatan 2. Semua kasus dilaporkan - Laporan tepat
Pasien waktu tetapi
kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50 45 0
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10 5

budaya cuci melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
tangan dan SOP. 10
tersedia sarana - Dilaksanakan
prasarana cuci Minta petugas simulasikan: tidak sesuai SOP,
tangan  Memenuhi standar nilai 5
 Tidak memenuhi standar - Tidak ada SOP,
nilai 0
2 Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10 5
APD (sarung melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
tangan, masker, SOP. 10
sepatu boot, - Dilaksanakan
apron, kaca Lihat pelaksanaan terutama: tidak sesuai SOP,
mata/google, dll)  di unit Laboratorium, nilai 5
ketika melakukan  Ruang Persalinan, - Tidak ada SOP,
tindakan/kegiata  Ruang Tindakan, nilai 0
n tertentu  Ruang Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10 5
dekontaminasi melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
alat kesehatan SOP. 10
Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan IKL 10 0
kesehatan Kesehatan Lingkungan (IKL) dan rekomendasi
lingkungan Puskesmas (dilakukan ditindaklanjuti,
minimal 1 kali setahun) nilai 10
- Ada laporan IKL,
tidak
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi semua 10 5
Limbah Medis pengelolaan limbah medis di kriteria, nilai 10
(termasuk dalam Puskesmas - Memenuhi
IKL) 1. Ada pemilahan limbah sebagian kriteria
medis dan non medis (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan ke - Tidak memenuhi
warna kantong yang semua kriteria,
sesuai nilai 0
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan di
TPS B3 berijin
 5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja
sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah
B3 berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan 10 5
kesehatan 1. Ada/tidak ada kebijakan sesuai SOP, nilai
petugas dan SOP dan lainnya 10
a. Tata laksana 2. Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
pajanan tidak sesuai SOP,
b. Tata laksana nilai 5
pajanan bahan - Tidak ada SOP,
infeksius di nilai 0
tempat kerja
c. Langkah dasar
tata laksana
klinis
Profilaksis
Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada
kasus
kecelakaan
kerja
7 Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan 10 5
pasien 1. Ada Kebijakan, SOP, sesuai SOP, nilai
lainnya, untuk 10
memisahkan pasien - Dilaksanakan
infeksius dengan pasien tidak sesuai SOP,
non infeksius, misal nilai 5
ruang TB, ruang isolasi - Tidak ada SOP,
untuk rawat inap nilai 0
2. Dilaksanakan atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan 10 0
 Ada kebijakan, SOP sesuai SOP, nilai
edukasi etika batuk 10
 Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
9 Praktik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan 10 10
menyuntik yang melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
aman SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90 90 40
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

1 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10 5

transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesai SOP, nilai 10
kontak SOP - Dilaksanakan tdak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
 2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10 5
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
droplet SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10 5
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
udara (air-borne SOP 10
precautions) - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30 30 15

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL

KLB/WABAH
NO ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
KRITERIA SKORING
ASSES VALIDASI
MENT

1 Kelengkapan Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan ≥ 10 10

laporan SKDR SKDR kumulatif dari minggu 80%, nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu - Kelengkapan
berjalan. Koordinasi dengan antara 60% s.d. <
tenaga surveilans 80%, nilai 5
kabupaten/kota untuk - Kelengkapan <
melihat ke sistem SKDR 60%, nilai 0
2 Ketepatan Lihat ketepatan laporan - Ketepatan ≥ 80%, 5 5
laporan SKDR SKDR kumulatif dari minggu nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu - Ketepatan 60%
berjalan. Koordinasi dengan s.d. < 80%, nilai 5
tenaga surveilans - Ketepatan < 60%,
kabupaten/kota untuk nilai 0
melihat ke sistem SKDR
3 Analisa trend Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10 10 10
mingguan beberapa penyakit potensial - Tidak ada, nilai 0
penyakit KLB di Puskesmas
potensial KLB
SKOR MAKSIMAL 30 25 25

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NILAI
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI

A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10 5
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan pelayanan a, b dan c
antenatal (SK,
antenatal sesuai
SOP, Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
 NILAI
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI

Pelayanan manajemen 10
antenatal sesuai Puskesmas - Tercapai
standar yaitu ibu (dasar 60% s.d.
hamil yang pengusulan-
< 80%
mendapatkan penjadwalan-
pelayanan paling pelaksanaan- nilainya
sedikit 4 kali monitoring- 5
selama evaluasi-tindak - Tercapai
kehamilannya lanjut) < 60%
dengan distribusi c. Persentase ibu % ibu hamil nilainya
waktu yaitu 1 kali hamil yang mendapat- 0
pada trimester ke- mendapatkan kan
1, 1 kali pada pelayanan
pelayanan
trimester ke-2, sesuai standar.
dan 2 kali pada (Jumlah ibu antenatal
trimester ke-3 hamil yang sesuai
mendapatkan standar
pelayanan dikali 50%
antenatal sesuai
standar dibagi
dengan jumlah
ibu hamil yang
ada di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10 5

memperoleh internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan pelayanan bayi a, b dan c
baru lahir (SK,
neonatal esensial.
SOP, Pedoman,
Panduan) - Tercapai
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
Jumlah bayi baru program sesuai Tidak=0 - Tercapai
baru lahir yang manajemen 60% s.d.
mendapatkan Puskesmas < 80%
pelayanan (dasar nilainya
neonatal esensial pengusulan-
sesuai standar 5
penjadwalan-
meliputi pada saat pelaksanaan- - Tercapai
lahir (0 – 6 jam) monitoring- < 60%
dan setelah lahir (6 evaluasi- nilainya
jam – 28 hari) tindaklanjut) 0
terdiri dari: c. Persentase bayi % bayi baru
● Saat lahir (0-6 baru lahir yang lahir
jam) mendapatkan mendapatk
1) Perawatan pelayanan
neonatal 0- an
neonatal
30 detik esensial sesuai pelayanan
2) Perawatan standar. neonatal
neonatal 30 (Jumlah bayi esensial
detik – 90 baru lahir yang sesuai
menit mendapatkan standar
3) Perawatan pelayanan dikali 50%
neonatal 90 neonatal esensial
menit – 6 sesuai standar
jam dibagi dengan
● Setelah lahir (6 jumlah bayi baru
jam – 28 hari) lahir yang ada di
1) Kunjungan wilayah kerja
Neonatal 1 (6 Puskesmas,
– 48 jam) dikali 100%)
 NILAI
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI

2) Kunjungan
Neonatal 2 (3
hari – 7 hari)
3) Kunjungan
Neonatal 3 (8
hri – 28 hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10 5
memperoleh internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan sesuai pelayanan bayi a, b dan c
standar. baru lahir (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapai
DO: Panduan) ≥ 80%
Bayi baru lahir b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
yang memperoleh program sesuai Tidak=0 10
pelayanan sesuai - Tercapai
manajemen
standar meliputi: 60% s.d.
Puskesmas
1) Menjaga bayi < 80%
(dasar
tetap hangat nilainya
pengusulan-
2) Mengisap lendir 5
penjadwalan-
dari mulut dan - Tercapai
pelaksanaan-
hidung (jika < 60%
monitoring- nilainya
perlu) evaluasi-tindak 0
3) Keringkan lanjut)
4) Memantau c. Persentase bayi % bayi baru
tanda bahaya baru lahir yang lahir
5) Klem, potong mendapatkan mendapatk
dan ikat tali pelayanan
an
pusat tanpa sesuai standar.
(Jumlah bayi pelayanan
membubuhi neonatal
baru lahir yang
apapun, kira- esensial
mendapatkan
kira 2 menit* sesuai
pelayanan sesuai
setelah lahir standar
standar dibagi
6) Melakukan dikali 50%
dengan jumlah
Inisiasi
bayi baru lahir
Menyusu Dini
yang ada di
7) Memberikan
wilayah kerja
suntikan
Puskesmas,
vitamin K1 1mg
dikali 100%)
intramuskular,
di paha kiri
anterolateral
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberikan
salep mata
antibiotika pda
kedua mata
9) Melakukan
pemrksaan fisis
10) Memberi
imunisasi
Hepatitis B 0,5
mL intrmsklar,
di paha
 NILAI
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI

B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10 5
imunisasi dasar internal program Tidak=0 an kriteria
lengkap. imunisasi dasar a, b dan c
lengkap (SK,
DO: SOP, Pedoman, - Tercapai
 Jumlah bayi Panduan) ≥ 80%
yang b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
mendapatkan program sesuai Tidak=0 10
imunisasi dasar manajemen - Tercapai
lengkap adalah Puskesmas 60% s.d.
jumlah bayi (dasar < 80%
yang telah pengusulan- nilainya
berusia 9-11 penjadwalan- 5
bulan di pelaksanaan- - Tercapai
wilayah kerja monitoring- < 60%
Puskesmas evaluasi-tindak nilainya
dalam waktu 1 lanjut) 0
tahun telah c. Persentase bayi % bayi
mendapatkan yang mendapat-
imunisasi dasar mendapatkan kan
lengkap imunisasi dasar
imunisasi
lengkap.
meliputi: dasar
(Jumlah bayi
1) Hb0 1 kali lengkap
yang telah
2) BCG 1 kali dikali 50%
mendapatkan
3) Polio tetes 4
imunisasi dasar
kali
lengkap dibagi
4) DPT-HB-HIB
Jumlah bayi
3 kali
berusia 9-11
5) Campak 1
bulan dalam 1
kali
tahun dalam
6) Rubella 1
wilayah kerja
kali
Puskesmas,
 Perhitungan dikali 100%)
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdsarkan jenis
antigen pada
kohort bayi dan
atau buku KIA
di setiap tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas, dll)
C. Gizi
1 Balita gizi buruk a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10 10
yang mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
penanganan sesuai penanganan a, b dan c
standar di balita gizi buruk
Puskesmas (SK, SOP, - Tercapai
 NILAI
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI

Pedoman, ≥ 80%
DO: Panduan) nilainya
Tata laksana anak b. Pelaksanaan Ya=25% 10
balita dengan program sesuai Tidak=0 - Tercapai
BB/TB< -3 SD dan manajemen 60% s.d.
atau dengan gejala Puskesmas < 80%
klinis yang dirawat (dasar nilainya
inap maupun pengusulan- 5
rawat jalan di penjadwalan- - Tercapai
fasilitas pelayanan pelaksanaan- < 60%
kesehatan atau monitoring- nilainya
masyarakat sesuai evaluasi-tindak 0
dengan standar lanjut)
Tata Laksana Gizi c. Persentase balita % balita gizi
Buruk (TAGB) gizi buruk yang buruk yang
mendapatkan mendapatk
penanganan an
sesuai standar. penangana
(Jumlah kasus n sesuai
balita gizi buruk standar
yang dikali 50%
mendapatkan
penanganan
sesuai standar di
wilayah kerja
Puskesmas
dibagi jumlah
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10 10
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan TBC (SK, SOP, a, b dan c
kesehatan sesuai Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
 Orang terduga manajemen 10
TBC adalah Puskesmas - Tercapai
orang yang (dasar 60% s.d.
kontak erat pengusulan- < 80%
dengan penjadwalan- nilainya
penderita TBC pelaksanaan- 5
dan atau yang monitoring- - Tercapai
menunjukkan evaluasi-tindak < 60%
gejala batuk ≥ 2 lanjut) nilainya
minggu diserta c. Persentase orang % orang 0
dengan gejala terduga TBC terduga
 NILAI
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI

lainnya. mendapatkan TBC

 Pelayanan pelayanan mendapatk
orang terduga kesehatan sesuai an
TBC sesuai standar. pelayanan
standar (Jumlah orang sesuai
meliputi: terduga TBC standar
1) Pemeriksaan yang dilakukan dikali 50%
klinis mliputi pemeriksaan
pemeriksaan penunjang
gejala dan dibagi jumlah
tanda orang terduga
2) Pemeriksaan TBC dalam
penunjang kurun waktu
adlh priksn satu tahun di
dahak /atau wilayah kerja
bakteriologis Puskesmas,
dan/atau dikali 100%)
radiologis
3) Edukasi
perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10 5
risiko terinfeksi internal program Tidak=0 an kriteria
HIV mendapatkan HIV (SK, SOP, a, b dan c
pelayanan Pedoman,
kesehatan sesuai Panduan) - Tercapai
standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
 Orang dengan Puskesmas - Tercapai
risiko terinfeksi (dasar 60% s.d.
HIV adalah pengusulan- < 80%
1) Ibu hamil penjadwalan- nilainya
2) Pasien TBC pelaksanaan- 5
3) Pasien monitoring- - Tercapai
Infeksi evaluasi-tindak < 60%
Menular lanjut) nilainya
Seksual c. Persentase orang % orang 0
(IMS) dengan risiko dengan
4) Penjaja seks terinfeksi HIV risiko
5) Lelaki yang mendapatkan terinfeksi
berhbungan pelayanan HIV
seks dengan kesehatan sesuai mendapatk
lelaki standar an
6) Transgender (Jumlah orang pelayanan
/waria dengan risiko kesehatan
7) Pengguna terinfeksi HIV sesuai
napza suntik yang standar
8) Warga binan mendapatkan dikali 50%
Pemasyaraka pelayanan sesuai
tan standar dibagi
 Pelayanan jumlah orang
 NILAI
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI

kesehatan yang dengan risiko

diberikan terinfeksi HIV
kepada orang dalam 1 tahun di
dengan risiko wilayah kerja
terinfeksi HIV Puskesmas,
sesuai standar dikali 100%)
meliputi:
1) Edukasi
perilaku
berisiko &
pencghan
penularan
2) Skrining
dengan
pemrksan
Tes Cepat
HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10 5
dilakukan internal program Tidak=0 an kriteria
pemeriksaan pemeriksaan a, b dan c
Hepatitis B. Hepatitis B pada
ibu hamil (SK, - Tercapai
DO: SOP, Pedoman, ≥ 80%
Pemeriksaan Panduan) nilainya
Hepatitis B b. Pelaksanaan Ya=25% 10
dilakukan kepada program sesuai Tidak=0 - Tercapai
Ibu Hamil sesuai manajemen 60% s.d.
standar meliputi: Puskesmas < 80%
1) Edukasi (dasar nilainya
pencegahan & pengusulan- 5
pengendalian penjadwalan- - Tercapai
penularan pelaksanaan- < 60%
Hepatitis B monitoring- nilainya
2) Deteksi dini evaluasi- 0
dilakukan tindaklanjut)
dengan c. Persentase ibu % ibu hamil
pemeriksaan hamil yang yang
Tes Cepat dilakukan dilakukan
HbSAg pemeriksaan pemeriksaa
3) Deteksi dini Hepatitis B. n Hepatitis
Hepatitis B (Jumlah Ibu B dikali
minimal 1 kali Hamil yang 50%
selama mendapatkan
kehamilan di pemeriksaan
fasilitas Hepatitis B
pelayanan sesuai standar
kesehatan dibagi jumlah
Ibu Hamil dalam
1 thun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)
4 Persentase ODGJ a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10 5
berat yang internal program Tidak=0 an kriteria
mendapatkan ODGJ Berat (SK, a, b dan c
 NILAI
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI

pelayanan SOP, Pedoman,

kesehatan jiwa Panduan) - Tercapai
sesuai standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
Pelayanan Puskesmas - Tercapai
kesehatan pada (dasar 60% s.d.
ODGJ berat sesuai pengusulan- < 80%
standar bagi penjadwalan- nilainya
psikotik akut dan pelaksanaan- 5
Skizofrenia monitoring- - Tercapai
meliputi: evaluasi-tindak < 60%
1) Pemeriksaan lanjut) nilainya
kesehatan jiwa c. Persentase ODGJ % ODGJ 0
meliputi berat yang berat yang
pemeriksaan mendapatkan mendapatk
status mental pelayanan an
dan wawancara kesehatan jiwa pelayanan
2) Edukasi sesuai standar. kesehatan
kepatuhan (Jumlah ODGJ jiwa sesuai
minum obat berat di wilayah standar
3) Rujukan jika kerja kab/kota dikali 50%
diperlukan yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan jiwa
sesuai standar
dalam kurun
waktu satu
tahun dibagi
jumlah ODGJ
berat dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10 5
tahun, yang internal program Tidak=0 an kriteria
mendapatkan PANDU PTM (SK, a, b dan c
pelayanan terpadu SOP, Pedoman,
(PANDU) di Panduan) - Tercapai
Puskesmas. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
 Skrining faktor Puskesmas - Tercapai
resiko PTM (dasar 60% s.d.
adalah skrining pengusulan- < 80%
yang dilakukan penjadwalan- nilainya
minimal 1 kali pelaksanaan- 5
setahun monitoring- - Tercapai
meliputi: evaluasi- < 60%
o pengukuran tindaklanjut) nilainya
TB, BB, c. Persentase orang % ODGJ 0
Lingkar usia ≥ 15 tahun, berat yang
Perut yang mendptkan
 NILAI
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI

o pengukuran mendapatkan pelayanan

TD, pelayanan kesehatan
Pemeriksaan terpadu (PANDU) jiwa sesuai
gula darah, di Puskesmas. standar
anamnesa (Jumlah orang dikali 50%
perilaku usia ≥ 15 tahun
beresiko yang
(merokok) mendapatkan
o penggunaan pelayanan
CHARTA terpadu (PANDU)
PREDIKSI di Puskesmas
PTM dibagi jumlah
 Membina orang usia ≥ 15
Posbindu di tahun di wilayah
wilayah kerja Puskesmas,
kerjanya dikali 100%).
 Tindak lanjut
hasil skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanganan
sesuai
standard
o Konseling
Upaya
Berhenti
Merokok
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan
rujukan ke
Fasyankes jk
diperlukan
6 Wanita usia 30 – a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10 5
50 tahun yang internal program Tidak=0 an kriteria
sudah menikah deteksi dini a, b dan c
atau berhubungan kanker leher
seksual yang rahim dengan - Tercapai
melakukan deteksi IVA dan kanker ≥ 80%
dini kanker leher payudara dengan nilainya
rahim dengan IVA SADANIS (SK, 10
dan kanker SOP, Pedoman, - Tercapai
payudara dengan Panduan) 60% s.d.
SADANIS. b. Pelaksanaan Ya=25% < 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 5
 Jumlah wanita Puskesmas - Tercapai
usia 30 – 50 (dasar < 60%
tahun yang pengusulan- nilainya
sudah menikah penjadwalan- 0
atau pelaksanaan-
berhubungan monitoring-
evaluasi-tindak
 NILAI
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI

seksual yang lanjut)

melakukan c. Persentase % wanita
deteksi dini wanita usia 30 – usia 30 –
kanker leher 50 tahun yang 50 tahun
rahim dengan sudah menikah yang sudah
IVA dan kanker atau menikah
payudara berhubungan atau
dengan seksual yang berhubunga
SADANIS melakukan n seksual
 Tersedianya deteksi dini yang
SDM kesehatan kanker leher melakukan
yang terlatih rahim dengan deteksi dini
 Tindaklanjut IVA dan kanker kanker
IVA positif payudara dengan leher rahim
dengan SADANIS. dengan IVA
krioterapi di (Jumlah wanita dan kanker
FKTP atau usia 30 – 50 payudara
merujuk ke tahun yang dengan
FKTP yang sudah menikah SADANIS
mempunyai atau dikali 50%
krioterapi berhubungan
 Rujukan ke seksual yang
FKRTL untuk melakukan
kasus yang deteksi dini
tidak dapat kanker leher
ditangani di rahim dengan
FKTP IVA dan kanker
payudara dengan
SADANIS dibagi
jumlah wanita
usia 30 – 50
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%.

7 Penderita DM usia a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10 5

15 tahun ke atas internal program Tidak=0 an kriteria
yang mendapatkan DM (SK, SOP, a, b dan c
Pedoman,
pelayanan sesuai
Panduan)
standar. - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai ≥ 80%
Tidak=0
DO: manajemen nilainya
Pelayanan Puskesmas 10
kesehatan DM (dasar - Tercapai
sesuai standar pengusulan- 60% s.d.
penjadwalan-
meliputi: < 80%
pelaksanaan-
1) Pengukuran monitoring- nilainya
gula darah evaluasi- 5
minimal 1 kali tindaklanjut) - Tercapai
sebulan di c. Persentase % penderita < 60%
fasilitas penderita DM DM usia 15 nilainya
pelayanan usia 15 tahun ke tahun ke 0
kesehatan atas yang atas yang
2) Edukasi mendapatkan mendapatk
perubahan gaya pelayanan sesuai an
 NILAI
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI

hidup dana tau standar pelayanan

mutrisi (Jumlah sesuai
3) Terapi penderita DM standar
farmakologi usia ≥ 15 tahun dikali 50%
yang
4) Melakukan
mendapatkan
rujukan jika pelayanan
diperlukan kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
DM usia ≥ 15
tahun dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%)

8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10 5

penderita internal program Tidak=0 an kriteria
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi (SK, a, b dan c
tahun yang SOP, Pedoman,
mendapatkan Panduan) - Tercapai
pelayanan b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
kesehatan sesuai program sesuai Tidak=0 nilainya
standar. manajemen 10
Puskesmas - Tercapai
DO: (dasar 60% s.d.
Pelayanan pengusulan- < 80%
kesehatan penjadwalan- nilainya
hipertensi sesuai pelaksanaan- 5
standar meliputi: monitoring- - Tercapai
1) Pengukuran evaluasi-tindak < 60%
tekanan darah lanjut) nilainya
minimal 1 kali c. Persentase % penderita 0
sebulan di penderita Hipertensi ≥
fasilitas Hipertensi ≥ 15 15 tahun
pelayanan tahun yang yang
kesehatan mendapatkan mendapatk
2) Edukasi pelayanan an
perubahan gaya kesehatan sesuai pelayanan
hidup dan/atau standar kesehatan
kepatuhan (Jumlah sesuai
minum obat penderita standar
3) Terapi hipertensi usia ≥ dikali 50%
farmakologi 15 tahun yang
mendapakan
pelayanan
kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
 NILAI
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10 5
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
dan intervensi terkait a, b dan c
awal. kunjungan
keluarga dan - Tercapai
DO: intervensi awal ≥ 80%
Keluarga yang (SK, SOP, nilainya
telah dikunjungi Pedoman, 10
dan diintervensi Panduan) - Tercapai
awal adalah b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d.
keluarga yang program sesuai Tidak=0 < 80%
telah mendapatkan manajemen nilainya
kunjungan Tim Puskesmas 5
Pembina Keluarga (dasar - Tercapai
yang memantau pengusulan- < 60%
kondisi kesehatan penjadwalan- nilainya
keluarga pelaksanaan- 0
berdasarkan 12 monitoring-
indikator keluarga evaluasi-tindak
sehat dan lanjut)
dilakukan c. Persentase % keluarga
intervensi awal keluarga yang yang telah
telah dikunjungi dikunjungi
dan diintervensi dan
awal intervensi
(Jumlah keluarga awal dikali
yang telah 50%
dikunjungi dan
diintervensi awal
dibagi jumlah
seluruh keluarga
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 5 0
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
dan dilakukan terkait intervensi a, b dan c
intervensi lanjut lanjut (SK, SOP,
DO: Pedoman, - Tercapai
Keluarga yang Panduan) ≥ 80%
telah dikunjungi b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
dan diintervensi program sesuai Tidak=0 10
awal direncanakan manajemen - Tercapai
Puskesmas untuk Puskesmas 60% s.d.
dilakukan (dasar < 80%
intervensi lanjut pengusulan- nilainya
sesuai dengan penjadwalan- 5
permasalahan pelaksanaan- - Tercapai
kesehatan yang monitoring- < 60%
ada di keluarga evaluasi-tindak nilainya
tersebut berdsrkan lanjut) 0
12 indikator c. Persentase % keluarga
keluarga sehat. keluarga yang yang telah
 NILAI
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI

telah dikunjungi dikunjungi

dan dilakukan dan
intervensi lanjut dilakukan
(jumlah keluarga intervensi
yang dilakukan lanjut dikali
intervensi lanjut 50%
dibagi jumlah
seluruh keluarga
yg direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 5 0
Puskesmas. internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
terkait a, b dan c
DO: peningkatan IKS
 Peningkatan (SK, SOP, - Tercapai
IKS di Pedoman, ≥ 80%
Puskesmas Panduan) nilainya
merupakan b. Pelaksanaan Ya=25% 10
kondisi dimana program sesuai Tidak=0 - Tercapai
nilai IKS manajemen 60% s.d.
wilayah Puskesmas < 80%
Puskesmas (dasar nilainya
pada saat pengusulan- 5
dilakukan penjadwalan- - Tercapai
monitoring dan pelaksanaan- < 60%
evaluasi lebih monitoring- nilainya
tinggi evaluasi- 0
dibandingkan tindaklanjut)
dengan nilai Adanya • IKS
IKS sebelumnya peningkatan IKS meningka
(dalam rentang dibandingkan t = 50%
waktu minimal dengan tahun • IKS tetap
6 bulan) sebelumnya atau = 25%
 Penilaian periode evaluasi • IKS turun
peningkatan sebelumnya =0
IKS dilakukan
jika cakupan
kunjungan
keluarga >50%

SKOR MAKSIMAL 160 150 80

1.3. UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera
dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target
kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir
tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why,
Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. Pelayanan terpadu bagi ibu 1.
hamil (ANC, Pelayanan KB
dan Pemriksan Labrtorium
setiap Hari Senin dan Rabu
di Puskesmas, untuk
meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatmn bagi
ibu hamil

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya 56,25
2 Perencanaan Puskesmas 53,44
Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan 50,00
3
Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, dan 0,00
4
Penilaian Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas 0,00
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 45,83
6
dan Kesehatan Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit 83,33
7
Menular Potensial KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program 50,00

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik

2. Cukup
3. Kurang
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang
lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT
NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1. Pembinaan Pengawasan, Pengendalian, dan Bulan April 2023
Penilaian Kinerja Puskesmas serta Peningkatan (tanggal tentative)
Mutu Puskesmas
2. Pembinaan PPI dan Kesling, dan upaya untuk Bulan Mei – Agustus 2023
meningkatkan Cakupan Indiaktor Program (tanggal tentative)

3. Assessment Tahap II (Kedua) Bulan September 2023

(tanggal tentative)

Tim TPCB
Tandatangan
1. Nama tim 1 Basilius F.Haumein, SKM.,MPH /085280082842
TPCB / 1.
2 Dolfulton Nenat, Amd.Kep /085239136999
nomor
telepon 3 Wilhelmina Bone, Amd.Keb/085339180065 2.
seluler 4 Elisabeth Nitsae, S.S.T.Keb / 081236587219
3.
5 Mariana Mako, SKM / 081353870011
4.
Tanggal 4 MARET 2023
2.
Pembinaan 5.
 FORMULIR 2
INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : NAPAN TAHUN: 2023

DINAS KESEHATAN : TTU
KAB/KOTA
ANGGOTA TPCB : 1. Basilius F. Haumein, SKM.,MPH
: 2. Dolfulton Nenat, Amd.Kep
: 3. Wilhelmina Bone, Amd.Keb
: 4. Elisabeth Nitsae, S.S.T.Keb
: 5. Mariana Mako, SKM
NAMA CLUSTER BINAAN : TPCB Cluster II

TARGET WAKTU
JENIS RENCANA TINDAK LANJUT
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI PENYELESAIAN
PEMBINAAN
PUSKESMAS DINKES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 4-3-2023 Pembinaan Masih rendahnya
Langsung pemenuhan terhadap
parameter TPCB :
Pemenuhan Sumber 56,25 Kurang Perbaikan Pemenuhan - Update ASPAK Melakukan 6 Bulan (April –
Daya Alkes melalui ASPAK, - Buat SOP pemantauan dan September 2023)
Pemenuhan obat melalui Ketersediaan Obat pembinaan
RKO, membuat SOP dan jika obat tidak
Ketersediaan obat dan tersedia
Pelaksanaan SISRUTE - Update SISRUTE
Perencanaan 53,44 Kurang Perlu menyusun RPK - Susun RPK Tahun Melakukan pembinaan 2 bulan (Bulan Maret –
Puskesmas Tahun 2023 dan RUK 2023 dan pendampingan April 2023)
2024 (P1/Perencanaan) - Susun RPK Bulanan
sesuai dengan Pedoman - Susun RUK Tahun
Permenkes 44 tahun 2024
2016, - Melaksanakan SMD
dan MMD untuk
mengidentifikasi
kebutuhan dan
harapan masyarakat
- Melaksanakan survey
Indeks Kepuasan
Masyarakat
Penggerakan dan 50,00 Kurang Perlu melakukan - Mempersipakan Mengikuti kegiatan Setiap bulan
Pelaksanaan Kegiatan minilokakarya (P2) pelaksanaan minilokakarya Lintas
Puskesmas sesuai dengan minilokakarya Program dan lintas
Permenkes 44 tahun dengan baik sektro di Puskesmas
2016 - Lakukan
pengumpulan data,
analisis data dan
evaluasi sesmua
program sesuai
ketenteuan
Pengawasan, 0,00 Kurang Perlu melakukan - Lakukan PKP Tahun Melakukan Penilaian 4 bulan (April – Juli
Pengendalian, dan Penilaian Kinerja 2022 dan sampaiakn dan umpan balik 2023)
Penilaian Kinerja Puskesmas/PKP (P3) ke Dinkes terhadap hasil penilaian
Puskesmas sesuai dengan - Siapkan data untuk PKP
Permenkes 44 tahun lakukan PKP
2016 Semester 1 Tahun
2023 pada Bulan Juli
2023
Peningkatan Mutu 0,00 Kurang Perlu melakukan upaya - Melakukan penilaian Melakukan Setiap bulan
Puskesmas peningkatan Mutu Indikator Nasional pendampingan Mutu
sesuai Permenkes Nomor Mutu (INM) setiap dan Akreditasi
30 Tahun 2022 dan Bulan Puskesmas
Permenkes 34 Tahun - Menyusun Indikator
2022 Mutu Prioritas
Puskesmas (IMPP)
- Tim Mutu Melakukan
Pertemenua Tinjauan
Manajemen secara
berkala
- Melakukan PPS
(perencanaan
perbaikan strategis)
Pencegahan dan 45,83 Kurang Perlu melakukan upaya - Menerapkan Sosialisasi tentang PPI Setiap Bulan
Pengendalian Infeksi PPI dan Kesling sesuai kewaspadaan standar
dan Kesehatan dengan Permenkes (Budaya Cuci Tangan
Lingkungan Nomor 27 Tahun 2017 dan penggunaan
APD) sesuai SOP
- Menerapkan
kewaspadaan
berdasarkan
transmisi (kontak,
droplet maupun
udata (air borne
precautions)
- Melaksanakan
Inspeksi Kesehatan
Lingkungan dan
pengamanan limbah
B3 dan infeksius
 Pelaksanaan SKDR 83,33 Baik Pertahankan upaya - Upayakan Ketepatan Monitoring SKDR dan Setiap minggu
terhadap Penyakit SKDR dan lakukan dan kelengkapan umpan balik
Menular Potensial perbaikan seperlunya laporan
KLB/Wabah - Buat Tren Mingguan
penyakit Potensial
KLB
Cakupan Indikator 50,00 Kurang Perlu melakukan upaya - Lakukan strategi Melakukan Monitoring Setiap Bulan
Program peningkatan cakupan pencaipaian Cakupan dan Evaluasi SPM dan
SPM sesuai dengan PMK Indikator SPM untuk Stunting secara berkala
Nomor 4 Tahun 2019 12 Indikator SPM dan
Stunting

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB Cluster II

(Basilius F.Haumein, SKM.,MPH)

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut