2. SISTEM PENCAHAYAAN
3. SISTEM SANITASI
5. SISTEM KOMUNIKASI
Apakah kepala
Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak 1
2.
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas
Melaksanakan pengisian
3.
dan update berkala 1. Ya 2. Tidak 1
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6
+7+8
a. Dokter 1 1
b. Dokter Layanan
0
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi 1 1
d. Perawat 8 11 19
e. Bidan 5 13 18
f. Tenaga promosi
kesehatan dan 2 2
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis 1 1
i. Apoteker 1 1
j. Tenaga teknis
2 2
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium 1 1
medic
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
n. Tenaga
1 1
ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga 1
kesehatan 1
tradisional
2) K3 9 9
3) Satpam 3 3
4) Sopir 1 1
Ambulance
5) Op. Boat 2 2
TOTAL 63
NILAI NILAI
ELEMEN HASIL
NO KRITERIA SKORING SELF
PENILAIAN VALIDASI
ASSESMENT
SKOR MAKSIMAL 80
25 25
NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESM VALIDASI
ENT
Ada laporan
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung 5
jawab program
untuk diolah
dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan
Tidak ada
0
laporan/kompil
asi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi
rancangan RUK bahan masukan
Puskesmas tahun (N+1), dalam
dengan kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas program, rancangan RUK
dan dijadikan bahan Puskesmas 10
lokakarya mini lintas tahun (N+1),
sektor pertama dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas Program ,
dan dijadikan
bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan 10
10
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak 5
menggambarka
n keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada
laporan
0
lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada
lintas sektor pertama, ada pembahasan
pembahasan dengan dengan lintas
lintas sektor untuk sektor dan
10
mendapatkan dukungan mendapatkan
penyelesaian masalah dukungan
yang berada diluar penyelesaian
kendali masalah
kesehatan/Puskesmas, Ada
dibuktikan dengan pembahasan
dokumen hasil rapat dan dengan lintas 5 5
notulen. sektor, tetapi
tidak 5
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil
lintas sektor pertama lokakarya mini
dibahas dlm Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang 10
dibahas dalam 10
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada hasil
0
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK
hasil kesepakatan dalam tahun (N+1)
Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas kab/kota
Kab/Kota sebelum sebelum
10
Musrenbangkab musrenbangkab
selengkapnya dengan , selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan
kerangka acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes 10
Kab/kota, tetapi 10
diserahkan
setelah
5
musrenbangkab
dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran RUK Tahun (N+
Dinkes Kab/kota dan 1) setelah
hasil pembahasan mendapat saran
Musrenbang Kab/kota, Dinkes
10
sebagai perbaikan draft Kab/kota dan
RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya 5 5
direvisi
sekalipun ada 5
saran dari
Dinkes
Kab/kota
Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
0
mendapatkan
saran dari
dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1 5
secara garis Puskesmas yang terdiri s.d a.5)
besar mencakup dari: terpenuhi dalam
10
kegiatan UKM, setiap 5
UKP, dan pelaksanaan
ditunjang dengan upaya
sumber daya Puskesmas
yang optimal a.1 Terpenuhinya sarana, Bila salah satu 5
prasarana, alat dari 5
kesehatan, tenaga rangkaian tidak
(sumber daya manusia), terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya secara
rangkaian tidak
efisien untuk mencapai 0
terpenuhi lebih
target kinerja & mutu
dari 1 (satu)
Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya sistem
monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas
Bila delapan (7)
unsur (b.1 s.d
b.7) terpenuhi
dalam setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila 1 atau 2
b. Ada upaya menuju unsur tidak
tercapainya derajat terpenuhi dalam
kesehatan masyarakat di setiap 5 5 5
seluruh wilayah kerja pelaksanaan
yang ditandai dengan: upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis
kesenjangan program
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan
pelanggan (customized)
mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi 5 5
kegiatan di monitoring kegiatan semua kriteria
Puskesmas Puskesmas oleh Kepala nilai 10
dimonitor oleh Puskesmas dan penanggung - Memenuhi
Kepala Puskesmas jawab terkait. sebagian
dan penanggung 2. Tersedia analisis hasil kriteria nilai 5
jawab terkait. monitoring pelaksanaan - Tidak ada nilai
kegiatan dan rumusan 0
rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh
penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi 5 5
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan semua kriteria
memperoleh umpan balik dari masyarakat nilai 10
masukan dari tentang layanan yang - Memenuhi
pelanggan/sasaran diterimanya, yaitu sebagian
mengenai kualitas 1. Secara pasif, melalui kotak kriteria nilai 5
dan kepuasan saran, SMS Center, Hotline, - Tidak ada nilai
terhadap Media Sosial, FB, dll 0
pelaksanaan 2. Secara aktif melalui antara
kegiatan lain: survei kepuasan
pelanggan sesuai ketentuan
yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang
Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara periodik
untuk menampung keluhan,
masukan, harapan dan
permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi 5 5
perbaikan yang perbaikan/ semua kriteria
dilaksanakan oleh peningkatan/percepatan nilai 10
Puskesmas yang dilakukan oleh - Memenuhi
terhadap masalah Puskesmas untuk sebagian
pelayanan yg memperbaiki/meningkatkan kriteria nilai 5
dianggap penting kinerja/kualitas dan - Tidak ada
atau prioritas mengurangi risiko/potensi memenuhi
untuk diperbaiki risiko akibat kesenjangan kriteria nilai 0
berdasarkan kinerja dan mutu pelayanan
masukan misalnya dengan
pengguna memperbaiki sarana
layanan/ prasarana, perbaikan
pelanggan/dinas metode, perbaikan
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50 25 25
- Dilaksanakan
sesuai SOP, nilai
10
Kewaspadaan Memiliki SOP dan
- Dilaksanakan
1 transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan 5 5
tidak sesuai SOP,
kontak SOP
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
droplet SOP 10
- Dilaksanakan
0 0
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
udara (air-borne SOP 10
precautions) - Dilaksanakan
5 5
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30 10 10
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25%
mendapatkan internal program Tidak=0
pelayanan pelayanan
antenatal (SK,
antenatal sesuai
SOP, Pedoman,
standar. Panduan)
b. Pelaksanaan Ya=25%
DO: program sesuai Tidak=0
Pelayanan manajemen Penjumlah
antenatal sesuai Puskesmas an kriteria
standar yaitu ibu (dasar a, b dan c
hamil yang pengusulan-
mendapatkan penjadwalan- - Tercapai
pelayanan paling pelaksanaan-
sedikit 4 kali ≥ 80%
monitoring-
selama evaluasi-tindak nilainya
kehamilannya lanjut) 10
dengan distribusi c. Persentase ibu % ibu hamil - Tercapai
waktu yaitu 1 kali hamil yang mendapat- 60% s.d.
pada trimester ke- mendapatkan < 80%
kan
1, 1 kali pada pelayanan
trimester ke-2, pelayanan nilainya 5 5
sesuai standar.
dan 2 kali pada antenatal 5
(Jumlah ibu
trimester ke-3 hamil yang sesuai - Tercapai
mendapatkan standar < 60%
pelayanan dikali 50% nilainya
antenatal sesuai 0
standar dibagi
dengan jumlah
ibu hamil yang
ada di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
Puskesmas
dibagi jumlah
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
pencegahan
penularan
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10 10
risiko terinfeksi internal program Tidak=0 an kriteria
HIV mendapatkan HIV (SK, SOP, a, b dan c
pelayanan Pedoman,
kesehatan sesuai Panduan) - Tercapai
standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
Orang dengan Puskesmas - Tercapai
risiko terinfeksi (dasar 60% s.d.
HIV adalah pengusulan- < 80%
1) Ibu hamil penjadwalan- nilainya
2) Pasien TBC pelaksanaan- 5
3) Pasien monitoring- - Tercapai
Infeksi evaluasi-tindak < 60%
Menular lanjut) nilainya
Seksual c. Persentase orang % orang 0
(IMS) dengan risiko dengan
4) Penjaja seks terinfeksi HIV risiko
5) Lelaki yang mendapatkan terinfeksi
berhubunga pelayanan HIV
n seks kesehatan sesuai mendapatk
dengan lelaki standar an
6) Transgender (Jumlah orang pelayanan
/waria dengan risiko kesehatan
7) Pengguna terinfeksi HIV sesuai
napza suntik yang standar
8) Warga mendapatkan dikali 50%
binaan pelayanan sesuai
Pemasyaraka standar dibagi
tan jumlah orang
Pelayanan dengan risiko
kesehatan yang terinfeksi HIV
diberikan dalam 1 tahun di
kepada orang wilayah kerja
dengan risiko Puskesmas,
terinfeksi HIV dikali 100%)
sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi
perilaku
berisiko
dan
pencegah
an
penularan
2) Skrining
dengan
pemeriksa
an Tes
Cepat HIV
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
tahun dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%)
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 5
Puskesmas. internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
terkait a, b dan c
DO: peningkatan IKS
Peningkatan (SK, SOP, - Tercapai
IKS di Pedoman, ≥ 80%
Puskesmas Panduan) nilainya
merupakan b. Pelaksanaan Ya=25% 10
kondisi dimana program sesuai Tidak=0 - Tercapai
nilai IKS manajemen 60% s.d.
wilayah Puskesmas < 80%
Puskesmas (dasar nilainya
pada saat pengusulan- 5
dilakukan penjadwalan- - Tercapai
monitoring dan pelaksanaan- < 60%
5
evaluasi lebih monitoring- nilainya
tinggi evaluasi- 0
dibandingkan tindaklanjut)
dengan nilai Adanya • IKS
IKS sebelumnya peningkatan IKS meningka
(dalam rentang dibandingkan t = 50%
waktu minimal dengan tahun • IKS tetap
6 bulan) sebelumnya atau = 25%
Penilaian periode evaluasi • IKS turun
peningkatan sebelumnya =0
IKS dilakukan
jika cakupan
kunjungan
keluarga >50%
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang
lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
3.
4.
5. DST
Tim TPCB
Tandatangan
1. Nama tim TPCB /
nomor telepon 1.
seluler
2.
Tanggal 3.
2.
Pembinaan
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut