1.2.5.2. SK Tata Naskah

PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG TUMARITIS
Jalan Jalan Jendral Sudirman Kelurahan Karang Tumaritis Nabire Papua
Halo Puskesmas : 082124486455 Email : Pkmkartumnbr@yahoo.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANG TUMARITIS

NOMOR : SK/PKM-KARANG TUMARITIS/ ... /2020
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS KARANG TUMARITIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS KARANG TUMARITIS
Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyeragaman sistem administrasi

perkantoran, perlu di atur Tata Naskah di lingkungan Puskesmas
KARANG TUMARITIS;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada

hurup a perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas
KARANG TUMARITIS;
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14

Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat;

Akrediratasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mnadiri
Dokter, Dan Tempat Praktek Mandiri Dokter gigi;

Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Bupati NABIRE Nomor 52 Tahun 2008 tentang

Susunan Organisasi dan Tata Kerja Puskesmas sebagai Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten NABIRE;
8. Peraturan Bupati NABIRE Nomor 10 Tahun 2015 tentang Tata

Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten NABIRE;
MEMUTUSKAN
Menetapka : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS KARANG

n TUMARITIS
KESATU : Tata Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas KARANG
TUMARITIS di atur sebagaimana tercantum dalam lampiran 1
keputusan ini;
KEDUA : Bentuk dan susunan naskah dinas sebagaimana tercantum dalam

lampiran II keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka
akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di KARANG TUMARITIS

Pada tanggal 1 Maret 2020
Kepala Puskesmas KARANG TUMARITIS
SUHIRNO
Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas KARANG
Nomor TUMARITIS
Tanggal : SK/PKM-KARANG TUMARITIS/ ... / 2020
Tentang : 1 Maret 2020
: Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Puskesmas KARANG TUMARITIS
A. Pengertian Umum
1. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
2. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
4. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
6. Sampul naskah dinas adalah sampul/alat pembungkus naskah dinas yang
mempunyai kop sampul naskah dinas.
7. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
8. Papan nama SKPD adalah papan yang bertuliskan nama dan alamat SKPD.
9. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
10. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
11. Penandatangan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
12. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
keputusan Kepala SKPD yang bersifat internal.
13. Kesepakatan Bersama adalah naskah dinas yang berbentuk sebuah
kesepakatan tertulis antara dua pihak atau lebih yang menetapkan syarat-syarat
dan ketentuan dalam hubungan kerja.
14. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
15. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
16. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
17. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
18. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
19. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
20. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
21. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan
suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
22. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
23. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
24. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
25. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
26. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
27. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
28. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain
berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
29. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
30. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
32. Surat pengantar adalah naskah dinas yang berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
33. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu
yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
34. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atau sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
35. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
36. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwewenang berisi catatan
tertentu.
37. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
38. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan
atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
39. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu.
40. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
41. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut.
42. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
B. Penyelenggaraan Naskah Dinas

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
1. pengelolaan surat masuk
Pengelolaan surat masuk di Puskesmas KARANG TUMARITIS, dilakukan
dengan cara:
a. petugas Puskesmas KARANG TUMARITIS menindaklanjuti surat yang
diterima dengan tahapan;
1) diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola.
2) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan.
3) surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
2. pengelolaan surat keluar
Pengelolaan surat keluar di Puskesmas KARANG TUMARITIS dilakukan
dengan cara :
a. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha;
b. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf a segera dikirim;
c. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
3. Penggunaan kertas surat
Penggunaan kertas untuk naskah dinas di Puskesmas KARANG TUMARITIS
adalah seperti berikut :
a. Kertas yang digunakan adalah HVS 80 gram.
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4
(215x330mm).
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165x215mm).
d. Kertas yang digunakan berwarna putih dengan kualitas baik.
e. Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo
daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram, dipergunakan untuk
susunan keputusan kepegawaian, sertifikat dan piagam .
4. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran adalah sebagai
berikut :
a. Penggunaan huruf dengan jenis Arial dengan ukuran 12 atau disesuaikan
dengan kebutuhan.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Batas tepi pengetikan sebagai berikut :
1) Batas tepi atas 2 cm
2) Batas tepi bawah 2,5 cm
3) Batas tepi kiri 3 cm
4) Batas tepi kanan 2 cm
d. Batas tepi pengetikan bersifat flexibel disesuaikan dengan kebutuhan.
5. Penulisan nama, penandatangan dan penggunaan tinta untuk naskah dinas
a. Penulisan nama pejabat menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan
pangkat.
b. Penandatangan naskah dinas dalam bentuk surat dan sususan surat terdiri
atas :
1) Kepala Puskesmas, bentuk surat dan susunan surat terdiri atas :
a) surat biasa;
b) surat perintah;
c) perjanjian kerjasama;
d) surat perintah tugas;
e) surat perintah perjalanan dinas;
f) surat kuasa;
g) surat undangan;
h) surat keterangan melaksanakan tugas;
i) surat panggilan;
j) nota dinas;
k) lembar disposisi;
l) telaahan staf;
m) pengumuman;
n) laporan;
o) rekomendasi;
p) berita acara;
q) daftar hadir.
2) Kepala subbagian, bentuk surat dan susunan surat terdiri atas;
a) surat perintah;
b) nota dinas;
c) daftar hadir.
c. Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
6. Penggunaan Stempel
a. Stempel yang digunakan adalah stempel UPT berbentuk lingkaran.
b. Stempel UPT dimaksud berisi nama Pemerintah Kabupaten NABIRE, nama
Dinas Kesehatan dan nama Puskesmas KARANG TUMARITIS.
c. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas.
7. Kop Naskah Dinas
Kop naskah dinas Puskesmas KARANG TUMARITIS memuat sebutan
Pemerintah Kabupaten NABIRE, nama Dinas Kesehatan, Nama Puskesmas
KARANG TUMARITIS, alamat, nomor telepon, dan kode pos .
8. Sampul Naskah Dinas
a. Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang;
b. Ukuran sampul naskah yang digunakan disesuaikan dengan kebutuhan,
meliputi;
1) sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
2) sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
3) sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm;
dan
4) sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14
cm.
c. Jenis kertas sampul naskah dinas dengan warna hijau.
9. Papan Nama
a. Papan nama Puskesmas KARANG TUMARITIS berbentuk empat persegi
panjang.
b. Ukuran papan nama disesuaikan dengan besar bangunan.
c. Papan nama berisi tulisan Pemerintah Kabupaten NABIRE, Dinas
Kesehatan, Puskesmas KARANG TUMARITIS, alamat, nomor telepon serta
kode pos.
d. Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama kantor perangkat daerah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan ini.
e. Papan nama Puskesmas KARANG TUMARITIS ditempatkan pada tempat
yang strategis, mudah di lihat dan serasi dengan letak dan bentuk
bangunannya.
10. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku
lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
d. Tata Cara Mengubah, Mencabut Atau Membatalkan Naskah Dinas :
1) Naskah Dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah dinas yang sama jenisnya. Misalnya
Peraturan harus dengan Peraturan.
2) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah
dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh
pejabat setingkat lebih rendah.
Lampiran II
Keputusan Kepala Puskesmas KARANG
TUMARITIS
Nomor : SK/PKM-KARANG TUMARITIS/ ...
/2020
Tanggal 1 Maret 2020
Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Puskesmas KARANG TUMARITIS
Bentuk dan Susunan Naskah Dinas
A. Surat Keputusan
1) Pengertian
Keputusan Kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan individual, konkrit dan final.
2) Susunan.
Keputusan Kepala SKPD terdiri atas :
a. Kepala Keputusan Kepala SKPD;
b. Pembukaan;
c. Batang Tubuh;
d. Penutup; dan
e. Lampiran (jika diperlukan).
3) Kepala Keputusan Kepala SKPD terdiri atas :
a. Kop/Lambang Keputusan Kepala Puskesmas KARANG TUMARITIS terdiri
atas:
a) Lambang Daerah.
b) Frasa “PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE”, DINAS KESEHATAN, dan
PUSKESMAS KARANG TUMARITIS.
c) Alamat
b. Judul
a) Judul Keputusan Kepala Puskesmas KARANG TUMARITIS memuat
keterangan mengenai Keputusan Kepala Puskesmas KARANG
TUMARITIS, nomor, tahun penetapan dan nama Keputusan Kepala
Puskesmas KARANG TUMARITIS.
b) Judul Keputusan Kepala Puskesmas ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital (di bold ) yang diletakkan ditengah lembar isi naskah dinas tanpa
diakhiri tanda baca.
c) Judul Keputusan Kepala Puskesmas KARANG TUMARITIS tidak boleh
ditambah dengan singkatan atau akronim.
4) Pembukaan Keputusan Kepala SKPD terdiri atas :
a. Jabatan Pembentuk Keputusan Kepala SKPD;
Jabatan Pembentuk Keputusan Kepala SKPD ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital yang diletakkan di tengah lembar isi naskah dinas dan akhiri
dengan tanda baca koma (,).
b. Konsiderans “Menimbang”;
a) Konsiderans Menimbang memuat uraian singkat mengenai pokok pikiran
yang menjadi pertimbangan dan alasan pembentukan Keputusan Kepala
SKPD.
b) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, setiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian.
c) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad, dan dirumuskan dalam
satu kalimat yang diawali dengan kata “bahwa” dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma (;).
c. Dasar Hukum;
a) Dasar hukum diawali dengan kata “Mengingat”.
b) Peraturan Perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar hukum
hanya Peraturan Perundang-undangan yang tingkatannya sama atau lebih
tinggi.
c) Tiap dasar hukum diawali dengan angka Arab 1, 2, 3, dan seterusnya dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
e. Diktum
Diktum terdiri dari :
a) Kata “MEMUTUSKAN”.
b) Kata “Menetapkan”.
c) Kata “MEMUTUSKAN” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
diantara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) serta
diletakkan ditengah Lembar Isi naskah dinas.
d) Kata “Menetapkan” ditulis seluruhnya dengan huruf kecil dan diawali
dengan huruf kapital tanpa spasi diantara suku kata dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) serta diletakkan di sebelah kiri setelah kata
“MEMUTUSKAN”, dan isi ketetapan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital.
4. Batang tubuh
a. Batang tubuh Keputusan Kepala SKPD memuat semua materi muatan
Keputusan Kepala SKPD yang dirumuskan dalam diktum-diktum KESATU,
KEDUA dan seterusnya.
b. Penulisan diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua serta
diletakkan disebelah kiri bawah setelah kata “Menetapkan”.
c. Materi pokok yang ditetapkan melalui Keputusan Kepala SKPD dicantumkan
dalam diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya, ditulis dengan diawali huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
d. Pada diktum terakhir dicantumkan saat mulai berlaku Keputusan Kepala
SKPD.
5. Penutup
a. Penutup merupakan bagaian akhir Keputusan Kepala SKPD yang memuat
penandatangan penetapan Keputusan Kepala SKPD.
b. Penandatangan penetapan Keputusan Kepala SKPD memuat :
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan;
c) Tandatangan pejabat;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani disertai gelar, pangkat,
dan nomor induk pegawai.
6. Lampiran (jika diperlukan)
a. Dalam hal Keputusan Kepala SKPD memerlukan lampiran, hal tersebut
dinyatakan dalam batang tubuh bahwa perihal dimaksud sebagaimana
tercantum dalam lampiran Keputusan Kepala SKPD.
b. Dalam hal Keputusan Kepala SKPD memerlukan lebih dari satu lampiran,
tiap lampiran harus diberi nomor urut dengan menggunakan angka romawi.
c. Judul lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di
sudut kanan atas tanpa diakhiri tanda baca dengan rata kiri.
d. Pada halaman akhir tiap lampiran harus dicantumkan nama dan tanda
tangan pejabat yang menetapkan Keputusan Kepala SKPD.
Contoh Surat Keputusan Kepala SKPD berasarkan kewenangan jabatannya :

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANG TUMARITIS
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANG TUMARITIS

NOMOR : ………………………….……….
TENTANG
(Nama Keputusan Kepala SKPD)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a. bahwa……………..;
b. bahwa……………..;
c. dan seterusnya...…;
Mengingat : 1. Undang –Undang ……………………....;

2. Peraturan Pemerintah …………………;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ……………………..
KEDUA : ……………………..
KETIGA : ……………………..
Ke…….. : ……………………..
Ke…….. : ……………………..
Ke…….. : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Pada tanggal …………….....
NAMA
Pangkat
NIP
B. Surat Biasa
1). Pengertian
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2). Susunan
Surat Biasa terdiri atas :
a) Kepala Surat Biasa;
b) Isi Surat Biasa;
c) Bagian Akhir Surat Biasa.
1.a. Kepala Surat Biasa terdiri atas :
1. Nama tempat ditetapkan;
2. Tanggal,Bulan dan Tahun;
3. Pejabat / alamat yang dituju;
4. Nomor Surat;
5. Sifat Surat;
6. Lampiran surat; dan
7. Hal surat.
2.a. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
3.a. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas :
1. Nama Jabatan;
2. Tanda tangan pejabat;
3. Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
4. Stempel jabatan/instansi; dan
5. Tembusan. (jika diperlukan)
3). Penandatanganan.
Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD
yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam yang ditempatkan
dibagian kiri atas;
Bentuk/model naskah dinas Surat Biasa, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
UTD PUSKESMAS KARANG TUMARITIS
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ……../………./……….. Yth. …………………………………….

Sifat : ………. ………………………….
Lampiran : ……………… di-
Hal : ………………
……………… ………………….
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmm.
Kepala Puskesmas KARANG TUMARITIS,
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ……………
2. ……………
C. Surat Perintah
1). Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada pejabat
bawahan, berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2). Susunan
Surat Perintah terdiri atas :
a. Kepala Surat Perintah;
b. Isi Surat Perintah; dan
c. Bagian Akhir Surat Perintah.
1.a. Kepala Surat Perintah terdiri atas :
1. Tulisan “ Surat Perintah “; dan
2. Nomor, Tanggal dan Tahun.
2.a. Isi Surat Perintah terdiri atas :
1. Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah; dan
2. Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
3.a. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas :
1. Nama tempat;
2. Tanggal, Bulan dan Tahun;
3. Nama Jabatan;
4. Tanda tangan Pejabat;
5. Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP bagi PNS;
6. Stempel Jabatan/Instansi; dan
7. Tembusan.
3). Penandatanganan
Surat Perintah yang ditandatangani oleh kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah
dinas SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.
4). Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
Halo Puskesmas : 082124486455 Email : Pkmkartumnbr@yahoo.co
SURAT PERINTAH
NOMOR …………………………
Nama ( yang memberikan perintah ) :…………………………………………...

Jabatan : …………………………………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Untuk :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
Ditetapkan di : KARANG TUMARITIS

Pada Tanggal : ………………
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ………………………
2. ………………………
D. Perjanjian Kerjasama
1). Pengertian
Perjanjian Kerjasama adalah naskah dinas yang merupakan suatu perjanjian
antara dua pihak atau lebihyang menciptakan hak dan kewajiban dan merupakan
tindak lanjut dari Kesepakatan Bersama.
2). Susunan
Perjanjian kerjasama terdiri atas :
a. Kepala Perjanjian Kerjasama;
b. Isi Perjanjian Kerjasama; dan
c. Bagian Akhir Perjanjian Kerjasama.
1.a. Kepala Perjanjian Kerjasama terdiri atas;
1) Logo atau lambang dari pihak-pihak yang mengadakan Perjanjian
Kerjasama ( SKPD dengan ……………………….) diletakan disisi kiri
dan kanan atas lembar naskah dinas apabila hanya ada dua pihak
atau diletakan dibagian atas lembar naskah dinas berjajar secara
horizontal apabila lebih dari dua pihak;
2). Frasa “ PERJANJIAN KERJASAMA”, “ ANTARA SKPD
DENGAN………….” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
ditempatkan di tengah lembar isi naskah dinas tanpa diakhiri tanda
baca ( diisi dengan nama SKPD dan yang mengadakan Perjanjian
Kerjasama, bukan dengan nama jabatan);
3) Nomor Perjanjian Kerjasama masing-masing pihak dan;
4) Tentang atau hal Perjanjian Kerjasama.
2.b. Isi Perjanjian Kerjasama yang paling sedikit memuat:
1). Subjek kerjasama;
2). Objek kerjasama;
3). Ruang lingkup kerjasama;
4). Hak dan kewajiban.
5). Jangka waktu kerjasama (bisa lebih dari 12 bulan);
6). Pembiayaan (berisi ketentuan mengenai sumber dan jumlah biaya, yang
dilengkapi dengan rincian biaya dalam bentuk lampiran);
7). Keadaan memaksa / force majeure;
8). Penyelesaian perselisihan; dan
9). Pengakhiran kerjasama.
3.c. Bagian Akhir Perjanjian Kerjasama terdiri dari :

1). Para Pihak yang menandatangi Perjanjian Kerjasama;
2). Nama Jabatan;
3). Tanda tangan pejabat; dan
4). Nama pejabat (pangkat dan NIP bag PNS)
4.d. Penandatangan perjanjian.
Penandatanganan kerjasama antara SKPD dengan …………..ditanda
tangani oleh Kepala SKPD dan yang mengadakan perjanjian.
3). Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian tertera pada halaman berikut :
PERJANJIAN KERJASAMA
Logo ANTARA
SKPD
DENGAN
..................................................................
Nomor : ........................................
Nomor : ........................................
TENTANG
..................................................................
Pada hari ini .................., tanggal ..................... bulan ........................

Tahun ..................................., bertempat di ........................................, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. NAMA : ................................ (nama jabatan), berkedudukan di
Jalan ..........................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Kepala SKPD Selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut
sebagai PIHAK KESATU. ---------
2. NAMA : .............................. (nama jabatan), berkedudukan di

Jalan ............................, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama ............................. Selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini
disebut sebagai PIHAK KEDUA. ---------------
Dalam rangka pelaksanaan Kesepakatan Bersama antara ............................

dan ............................. Nomor ............................ dan Nomor .................
tanggal .................................... tentang ................................., diperlukan tindak lanjut
berupa Perjanjian Kerjasama.
Sesuai kewenangan jabatan masing-masing, PARA PIHAK bersepakat untuk
mengadakan Kerjasama ..................................................................... dengan
berpedoman kepada ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
PASAL ....
MAKSUD DAN TUJUAN
............................................................................................................................................
.......................................................................................
PASAL ....
RUANG LINGKUP PERJANJIAN KERJASAMA
............................................................................................................................................
.......................................................................................
PASAL ....
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
..................................................................................................................................................
.................................................................................
PASAL ....
JANGKA WAKTU
..................................................................................................................................................
.................................................................................
PASAL ....
PEMBIAYAAN
..................................................................................................................................................
.................................................................................
PASAL ....
KEADAAN MEMAKSA
..................................................................................................................................................
.................................................................................
PASAL ....
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
..................................................................................................................................................
.................................................................................
PASAL ....
PEMUTUSAN PERJANJIAN KERJASAMA
..................................................................................................................................................
.................................................................................
PASAL ....
KETENTUAN LAIN-LAIN
..................................................................................................................................................
.................................................................................
PASAL ....
PENUTUP
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2(dua) asli,
bermaterai cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan masing-masing
dokumen diterima dan diserahkan kepada PARA PIHAK.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

E. SURAT PERINTAH TUGAS
1). Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan
fungsinya.
2). Susunan
Surat Tugas terdiri dari
a. Kepala Surat Perintah Tugas;
b. Isi Surat Perintah Tugas; dan
c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.
1.a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1). Tulisan “ Surat Perintah Tugas “ ; dan
2). Tulisan nomor.
2.b. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan,
nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
3.c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1). Nama tempat;
2). Tanggal,Bulan dan Tahun;
3). Nama Jabatan;
4). Tanda tangan pejabat yang member perintah tugas;
5). Nama Jelas Pejabat;
6). Pangkat dan NIP bagi PNS;
7). Stempel Jabatan/Instansi; dan
8). Tembusan.
3). Penandatanganan.
Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah berwana hitam.
4). Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas tertera pada halaman berikut :
DINAS KESEHATAN
Jalan Jendral Sudirman Kelurahan Karang Tumaritis Nabire Papua
Halo Puskesmas : 082124486455 Email : Pkmkartumnbr@yahoo.co
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………………… ……………..
Dasar : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ……………………………………..

Pangkat/Gol : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
Jabatan : …………………………………….
2. Nama : ……………………………………..
Pangkat/Gol : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Untuk : 1. ……………………………………………………….
2. ……………………………………………………….
3. ……………………………………………………….

Pada tanggal…………………….
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. …………………………….
2. …………………………….
F. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1). Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
2). Susunan
Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas; dan
c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.
1. a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

1). Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”; dan
2) .Tulisan “NOMOR”.
2. b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

1). Nama Jabatan yang memberikan perintah;
2). Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
3). Jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah;
4). Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan;
5). Lama perjalanan dinas;
6). Maksud perjalanan dinas;
7). Pembebanan anggaran Perjalanan Dinas; dan
8). Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi perintah
perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi.
3. c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

1). Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2). Nama Jabatan pemberi perintah;
3). Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
4). Nama, pangkat, dan golongan ruang pejabat pemberi perintah;
5). Stempel Jabatan/Stempel Instansi pemberi Perintah; dan
6). Kotak Pengesahan dari pejabat/tempat yang dikunjungi pada saat tiba/kembali.
3. Penandatanganan
Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah dinas SPPD, tertera pada halaman berikut

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : …………………………...
1. Pejabat yang berwenang member Kepala SKPD

perintah
2. Nama/NIP Pegawai yang diberi perintah 1.

mengadakan Perjalanan Dinas 2.
3.
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari 1.

Pegawai yang diperintahkan 2.
3.
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari :

ke :
transport menggunakan
5 Perjalanan Dinas direncanakan selama : ( ) hari.

dari tangal :
s/d tanggal :
6. Maksud mengadakan perjalanan
7. Pembebanan anggaran atas beban :

no.rekening :
DIKELUARKAN DI : KARANG TUMARITIS

PADA TANGGAL :
Kepala Puskesmas KARANG

TUMARITIS,
NAMA
Pangkat,Gol Ruang
NIP………………..
Pengesahan dari Pejabat yang diberikan

Pengesahan dari Pejabat / tempat yang
dikunjungi pada saat tiba / kembali kewenangan
Tanggal kembali :
Tempat Tujuan I
Tanggal tiba : Kepala Puskesmas KARANG
TUMARITIS
Tempat Tujuan II
Tanggal tiba :
NAMA
Pangkat, Gol Ruang
G. SURAT KUASA.
1). Pengertian
Surat Kuasa adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2). Susunan
Surat Kuasa terdiri atas :
a. Kepala Surat Kuasa;
b. Isi Surat Kuasa; dan
c. Bagian Akhir Surat Kuasa.
1.a. Kepala Surat Kuasa terdiri dari :

1). Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan ditengah lembar naskah dinas; dan
2). Tulisan “NOMOR” Surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan “SURAT KUASA”.
2.b. Isi Surat Kuasa terdiri atas :

1). Tulisan “Yang bertandatangan dibawah ini :”
2). Nama Pejabat, pangkat, NIP dan Jabatan yang memberi kuasa;
3). Nama Jabatan yang memberi kuasa;
4). Tulisan “MEMBERI KUASA”;
5). Tulisan “Kepada”;
6). Nama Pejabat yang diberi kuasa;
7). Nama Jabatan yang diberi kuasa; dan
8). Tulisan “Untuk” (Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan).
3.c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas :

1). Kata penutup;
2). Nama tempat dikeluarkan;
3). Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
4). Nama Jabatan pemberi kuasa;
5). Tanda tangan Pejabat pemberi kuasa;
6). Nama Jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS);
7). Stempel Jabatan/Instansi;
8). Tulisan “Yang memberi kuasa”;
9). Nama Jabatan yang diberi kuasa;
10). Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa;
11). Nama Jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa;
3. Penandatanganan
Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD
yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR : ……………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ………………………………………..
b. Jabatan : ………………………………………..
MEMBERIKAN KUASA :
Kepada :
a. Nama : …………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………
c. NIP : …………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN Kepala Puskesmas KARANG TUMARITIS,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Tembusan :
1. ……………………….
2. ……………………….
H. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan;
b. Isi Surat Undangan; dan
c. Bagian Akhir Surat Undangan.
1.a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :

1). Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas;
2). Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama, tempat, tanggal,
bulan dan tahun; dan
3). Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah kiri
atas.
2.b. Isi Surat Undangan terdiri atas :

1). Maksud dan tujuan;
2). Hari penyelenggaraan;
3). Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan;
4). Acara yang akan diselenggarakan; dan
5). Tulisan Penutup.
3.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :

1). Nama jabatan pengundang;
2). Tanda tangan Pejabat pengundang;
3). Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
5). Tembusan.
3. Penandatanganan.
Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang
bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam;
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : .............................. Yth. ....................................

Sifat : .............................. ...........................
Lampiran : …………………….
Hal : Undangan di -
................
............................................................................................................
..................................................
Hari : .............................................................
Tanggal : …………………….…………………
Pukul : ………………………………………..
Tempat : ………………………………………..
Acara : ……………………………………….
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ........................................
2. ........................................
I. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
1. Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
2. Susunan
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas; dan
c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.
1. a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

1). Tulisan “SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS”; dan
2). Tulisan “NOMOR”.
2.b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

1). Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat / pegawai yang
memberi pernyataan;
2). Nama, Pangkat, Golongan, NIP dan Jabatan Pejabat/pegawai yang di beri
pernyataan; dan
3). Nomor, Tanggal, Dasar Peraturan Pengangkatan dan mulai melaksanakan
tugas.
3.c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

1). Nama tempat pembuatan;
2). Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
3). Nama Jabatan pembuat pernyataan;
4). Tanda tangan Pejabat;
5). Nama, Pangkat dan NIP;
6). Stempel jabatan/instansi; dan
7). Tembusan.
3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD
atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna
hitam.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, tertera pada

halaman berikut :
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Pangkat/Golongan : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan

……...........................Nomor...............................................................................................
.............terhitung....................................... telah nyata menjalankan tugas
sebagai.................................................di.....................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun
Kepala Puskesmas
KARANG TUMARITIS,
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ……………………
2. ……………………
J. SURAT PANGGILAN
1. Pengertian
Surat Panggilan adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
2. Susunan
Surat Panggilan terdiri atas :
a. Kepala Surat Panggilan;
b. Isi Surat Panggilan;dan
c. Bagian Akhir Surat Panggilan.
1.a. Kepala Surat Panggilan terdiri atas :

2). Nama Instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan yang dipanggil;
dan
3). Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
2.b. Isi Surat Panggilan terdiri atas :

1). Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil; dan
2). Maksud Surat Panggilan tersebut.
3.c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

1). Nama Jabatan;
2). Tanda tangan pejabat;
3). Nama, Pangkat dan NIP pejabat.
4). Stempel jabatan/instansi; dan
5.) Tembusan apabila diperlukan.
3. Penandatanganan.
Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Panggilan, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMARITIS
Tempat,Tanggal,Bulan dan
Tahun
Kepada
Nomor : ............................... Yth. ...........................................
Sifat : ............................... ...........................................
Lampiran : ...........................
Hal : Panggilan. di-
.................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

..........................................., pada :
Hari : ......................................................
Tanggal : ......................................................
Pukul : ......................................................
Tempat : ......................................................
Menghadap
Kepada : ......................................................
Alamat : ......................................................
Untuk : .....................................................
........................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ...................................
2. ..................................
K. NOTA DINAS
1. Pengertian
Nota Dinas adalah nota dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
2. Susunan.
Nota Dinas terdiri atas :
a. Kepala Nota Dinas;
b. Isi Nota Dinas; dan
c. Bagian Akhir Nota Dinas.
1.a . Kepala Nota Dinas terdiri atas :

1). Tulisan “NOTA - DINAS”. ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
2). Pejabat/ alamat yang dituju;
3). Pejabat yang mengirim;
4). Tanggal,bulan dan tahun ;
5). Nomor,dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan; dan
6). Sifat, Lampiran dan Hal.
2. b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
3. c. Bagian Akhir Naskah Dinas terdiri atas :

1). Nama jabatan;
2). Tanda tangan Pejabat;
3). Nama, Pangkat dan NIP; dan
4). Tembusan.
3. Penandatanganan.
Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD
4. Bentuk/model Naskah Dinas Nota Dinas, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
NOTA – DINAS
Kepada : .............................................
Dari : .............................................
Tanggal : .............................................
Nomor : .............................................
Sifat : .............................................
Lampiran : .............................................
Hal : ......................................................................
______________________________________________________________________
__
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...
NAMA
Pangkat
NIP
L. LEMBAR DISPOSISI
1. Pengertian
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
2. Susunan
Lembar Disposisi terdiri atas :
a. Kepala Lembar Disposisi;
b. Isi Lembar Disposisi; dan
c. Bagian Akhir Lembar Disposisi.
1. a. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :

1). Tulisan “LEMBAR DISPOSISI”;
2). Surat dari;
3). Nomor surat;
4). Tanggal surat;
5). Diterima tanggal;
6). Nomor Agenda;
7). Sifat;
8). Hal ;
9). Diteruskan kepada; dan
10.) Catatan.
2.b. Isi Lembar Disposisi terdiri atas :

1). Tulisan “Lembar Disposisi“ ditempatkan ditengah lebar lembar naskah; dan
2). Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3. c. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi

disposisi beserta tanggalnya.
3. Pemberian paraf.
a. Lembar Disposisi diparaf oleh :
1). Bupati NABIRE;
2). Sekretaris Daerah; dan
3). Kepala Perangkat Daerah.
b. Lembar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat dimaksud angka 1, 2 dan 3 diatas,
dibuat diatas kertas ukuran ½ folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
SKPD yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Disposisi,tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :

........................................... Tanggapan dan Saran
........................................... Proses lebih lanjut
……………………………… Koordinasi/konfirmasikan
………………………………
Dan seterusnya ……….
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
M. TELAAHAN STAF
1. Pengertian
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
2. Susunan
Telaahan Staf terdiri dari :
a. Kepala Telaahan Staf;
b. Isi Telaahan Staf; dan
c. Bagian Akhir Telaahan Staf.
1. a. Kepala Telaahan Staf terdiri dari :

1). Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakkan ditengah lembar naskah;
2). Tulisan “Kepada (Pejabat/alamat yang dituju)”;
3). Tulisan “Dari (Pejabat yang mengirim)”; dan
4). Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
2. b. Isi Telaahan Staf terdiri atas :

1) Pokok persoalan;
2) Pra Anggapan;
3) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada);
4) Pembahasan/Analisis;
5) Kesimpulan;
6) Saran tindak; dan
7) Kolom Saran Asisten, kolom Pertimbangan Sekretaris Daerah, kolom
Pendapat Wakil Bupati dan kolom Keputusan Bupati ditempatkan sejajar sebelah
kanan.
3. c. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas :

1). Nama jabatan;
3). Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP; dan
4). Kolom paraf para pejabat yang memberi saran, pendapat dan keputusan.
3. Penandatanganan.
Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Pejabat Perangkat Daerah dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah
yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Telaahan Staf tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : .....................................................................................
Dari : .....................................................................................
Tanggal : .....................................................................................
Nomor : .....................................................................................
Lampiran : .....................................................................................
Hal : .....................................................................................
Saran Asisten……. I. Persoalan.
II. Praanggapan
Pertimbangan Sekretaris Daerah

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
Pendapat Wakil Bupati
V. Kesimpulan
Keputusan Bupati VI. Saran
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat
NIP
Paraf Paraf Sekda

Asisten .......
Paraf Wabup Paraf Bupati
N. PENGUMUMAN
1. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
2. Susunan
Pengumuman terdiri atas :
a. Kepala Pengumuman;
b. Isi Pengumuman; dan
c. Bagian Akhir Pengumuman.
1. a. Kepala Pengumuman terdiri atas :

1). Tulisan “PENGUMUMAN” diletakkan ditengah lembar naskah;
2). Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman;
3). Tulisan “TENTANG”; dan
4). Nama judul Pengumuman.
2. b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
3. c. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas :

1). Nama Tempat Pengumuman ditetapkan;
2). Tanggal, Bulan dan Tahun;
3). Nama Jabatan yang menetapkan;
4). Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP; dan
5). Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan.
a. Pengumuman yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan lambang
negara warna hitam;
b. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati
NABIRE atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah dengan lambang daerah
berwarna hitam.
c. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati
NABIRE atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah
berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah dinas Pengumuman, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ……............………
TENTANG
....................................................................................
....................................................................................
.......................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................
.......................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.....................................................................................................
.......................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................
Ditetapkan di :
pada tanggal……………
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
a. ..........................
b. ..........................
O. LAPORAN
1. Pengertian
Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari Pejabat
bawahan kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja yang disusun secara lengkap,
sistimatis dan kronologis.
2. Susunan
Laporan terdiri atas :
a. Kepala Laporan;
b. Isi Laporan;
c. Bagian Akhir Laporan; dan
d. Lampiran jika dianggap perlu .
1. a. Kepala Laporan terdiri atas Nama /Judul Laporan;

2. b. Isi Laporan terdiri atas :
1). Pendahuluan : Umum/latar belakang, Landasan Hukum dan Maksud dan
Tujuan;
2). Kegiatan yang dilaksanakan;
3). Hasil yang dicapai;
4). Kesimpulan dan Saran; dan
5). Penutup.
3. c. Bagian Akhir Laporan terdiri atas :

1). Nama tempat;
2). Tanggal, bulan dan Tahun;
3). Nama Jabatan pembuat laporan;
5). Nama, Pangkat dan NIP; dan
3. Penandatanganan.
Laporan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya
yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Laporan, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………….
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran,
V. Penutup.
Dibuat di :
pada tanggal.............
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ................................
2. .................................
P. REKOMENDASI
1. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan/penjelasan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan kedinasan.
2.Susunan
Rekomendasi terdiri atas :
a. Kepala Rekomendasi;
b. Isi Rekomendasi; dan
c. Bagian Akhir Rekomendasi.
1. a. Kepala Rekomendasi terdiri atas :

1).Tulisan “REKOMENDASI “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
2). Nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
3). Tulisan “Tentang“; dan
4). Nama / Judul Rekomendasi.
2. b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3. c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

2). Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
4). Nama Jelas, Pangkat dan NIP; dan
3. Penandatanganan.
Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya
yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam;
4. Bentuk/model naskah dinas Rekomendasi, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI ..............................
NOMOR …………...........…
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................:
a. ………................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
b. .........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
.............................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.....
NAMA
Pangkat
NIP
Q. BERITA ACARA
1. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atau sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
2. Susunan
Berita Acara terdiri atas :
a. Kepala Berita Acara;
b. Isi Berita Acara; dan
c. Bagian Akhir Berita Acara.
1.a. Kepala Berita Acara terdiri atas :

1). Tulisan “BERITA ACARA” ditempatkan ditengah lembar naskah;
2). Nomor Berita Acara; dan
3). Nama Berita Acara.
2. b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya

dicantumkan :
1). Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2. Nama, NIP, Pangkat/ Golongan dan alamat; dan

3.) Permasalahan pokoknya.
3. c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas :

1). Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2).Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara;
3).Tanda tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara;
4).Nama jelas pihak Pejabat yang terlibat dalam Berita Acara;
5).Stempel jabatan/instansi;
6).Tulisan “Dilakukan dihadapan … (siapa yang menyaksikan Berita Acara
tersebut);
7). Nama jelas dan NIP bila ada;
8). Tanda tangan yang menyaksikan; dan
9). Tulisan “Demikian Berita acara ini dibuat dalam rangkap ……”.
3. Penandatanganan.
Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya
4.Bentuk/model naskah dinas Berita Acara, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
------------------------------
NOMOR : ...............
Pada hari ini tanggal .........................................................

.................................................................. kami masing-masing :
1. ..................................................................................................... yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama. (memuat nama Jabatan, nama Pejabat, Pangkat/golongan dan
NIP)
2. ......................................................................................... yang selanjutnya disebut

pihak kedua (memuat jabatan, nama, Pangkat/golongan dan NIP)
.................................................................................................................................
........................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap………….... untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di :……………….
Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Puskesmas KARANG
TUMARITIS
NAMA JELAS NAMA

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
R. NOTULEN
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
2. Susunan
Notulen terdiri atas :
a. Kepala Notulen;
b. Isi Notulen; dan
c. Bagian Akhir Notulen.
a. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “NOTULEN”.

Keterangan tentang Notulen Sidang/Rapat terdiri atas :
1). Nama Sidang/Rapat.
2). Hari, Tanggal;
3). Waktu sidang/rapat;
4). Tempat;
5). Acara;
6). Pimpinan sidang;
7). Ketua/Wakil Ketua;
8). Sekretaris;
9). Pencatat; dan
10). Peserta Sidang/Rapat.
b. Isi Notulen terdiri atas :

1). Kata Pembukaan;
2). Pembahasan;
3). Pembacaan Peraturan; dan
4). Waktu penutupan.
c. Bagian Akhir Notulen terdiri atas :

1). Nama jabatan;
2). Tanda tangan; dan
3). Nama pejabat, Pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan.
Notulen yang ditandatangani oleh Kepala SKPD dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan dengan
lambang daerah berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/Rapat : …………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu Panggilan : …………………………………………………………………………
Waktu siding/rapat : …………………………………………………………………………
Acara : 1.
………………………………………………………........................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
Ketua : ………………………………..………………………………………..
Sekretaris : ………………………………………………..………………………..
Pencatat : ………………………………………………………………..………..
Peserta siding/rapat : 1. ………………………………………..……………………………..

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. …………………………………..

…………………………………..
2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ……………………………………..…………………………………..

2. Pembahasan : ……………………………………..…………………………………..
3. Peraturan : ……………………………..…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat
NIP
S. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

1. Pengertian
Daftar Hadir Pertemuan Rapat adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang dalam pertemuan rapat.
2. Susunan
Daftar Hadir Pertemuan Rapat terdiri atas :
a. Kepala Daftar Hadir Pertemuan Rapat;
b. Isi Daftar Hadir Pertemuan Rapat; dan
c. Bagian Akhir Daftar Hadir Pertemuan Rapat.
1.a. Kepala Daftar Hadir Pertemuan Rapat terdiri atas :

1). Tulisan “DAFTAR HADIR STAF PUSKESMAS KARANG TUMARITIS“
ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
2). Tanggal.
2.b. Isi Daftar Hadir Pertemuan Rapat terdiri atas :

1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom NIP/NRPTT;
4) Kolom jabatan;
5) Kolom tanda tangan.
3.c. Bagian Akhir Daftar Hadir Pertemuan Rapat terdiri atas :

1) Mengetahui Kepala Puskesmas;
2) Pembuat daftar;
2) Tanda tangan;
3) Nama dan NIP; dan
4) Stempel.
3. Penandatanganan.
Daftar Hadir Pertemuan Rapat ditandatangani oleh pembuat daftar hadir dan
diketahui oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD dengan lambang daerah berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir Pertemuan Rapat, pada halaman berikut :
DAFTAR HADIR STAF PUSKESMAS KARANG TUMARITIS
DALAM RANGKA RAPAT BULANAN PUSKESMAS
TANGGAL :
NO. N A M A N I P/ NRPTT JABATAN TANDA TANGAN
1.
2.
3.
Da
set
eru
nya
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas KARANG TUMARITIS, Pembuat Daftar,
Nama Nama
NIP. NIP
T. DAFTAR HADIR
1. Pengertian.
Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
2. Susunan.
Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kepala Daftar Hadir;
b. Isi Daftar Hadir; dan
c. Bagian Akhir Daftar Hadir.
1. a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :

1). Tulisan “DAFTAR HADIR“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah; dan
2). Tulisan “HARI/TANGGAL” ditempatkan dibagian bawah tulisan daftar hadir.
2. b. Isi Daftar Hadir terdiri atas :

1). Kolom nomor urut;
2). Kolom nama;
3). Kolom Jabatan;
4). Kolom Paraf masuk Pagi dan Siang; dan
5). Kolom keterangan.
3. c. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas :

1). Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas
kegiatan);
2) Tanda tangan Pejabat penanggung jawab; dan
3) Nama dan NIP Pejabat penanggung jawab.
3. Penandatanganan.
Daftar Hadir masuk dan pulang kantor ( Apel pagi dan siang ) ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas selaku penanggungjawab dan dibuat diatas kertas ukuran folio;
4. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir, tertera pada halaman berikut :

DAFTAR HADIR ……………………………
HARI / TANGGAL :
Apel Pagi Apel Siang

Jam……. Jam……….
No. NAMA Jabatan Ket Ket
Tanda Tanda
Tangan Tangan
NAMA
NIP
U. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah
dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf Arial 14.

b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf Arial 18
c. tulisan nama unit kerja dengan huruf Arial 12 (bold)
d. tulisan alamat unit kerja degan huruf Arial 10
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh : Kop naskah dinas Puskesmas KARANG TUMARITIS

DINAS KESEHATAN
V. Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK )
1. Pengertian
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) adalah suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran umum dan penjelasan mengenai keluaran kegiatan yang akan dicapai
sesuai dengan tugas dan fungsi lembaga yang memuat latar belakang, penerima
manfaat, strategi pencapaian, waktu pencapaian dan biaya yang diperlukan.
2. Tujuan pembuatan Kerangka Acuan Kegiatan.

a. Sebagai alat bagi pimpinan untuk melakukan pengendalian kegiatan yang
dilakukan oleh bawahannya.
b. Sebagai alat bagi para perencana anggaran untuk menilai urgensi
pelaksanaan kegiatan dari sudut pandang keterkaitan dengan tugas pokok dan
fungsi.
c. Sebagai alat bagi pihak pemeriksa untuk melakukan pemeriksaan realisasi
kegiatan.
d. Sebagai informasi bagaimana output kegiatan di laksanakan/di dukung oleh
komponen input serta apa saja input (tahapan – tahapan) yang dibutuhkan dan
bagaimana pelaksanaan nya untuk mencapai output.
3. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang menetapkan dan menandatangani Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK
) adalah pejabat yang berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
4. Susunan Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ).

a. Tulisan Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ).
b. Nama Program / Kegiatan.
c. Nama Puskesmas KARANG TUMARITIS dan tahun kegiatan.
d. Latar Belakang.
e. Tujuan.
f. Kegiatan.
g. Cara melaksanakan kegiatan.
h. Sasaran.
i. Jadwal pelaksanaan.
j. Monitoring dan Evaluasi.
k. Pencatatan dan pelaporan kegiatan.
l. Anggaran.
Contoh model KAK tertera pada halaman berikut.

Arial
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PENILAIAN AKUNTABILITAS PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
PUSKESMAS KARANG TUMARITIS TAHUN 2016
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan upaya pelayanan kesehatan yang melayani
masyarakat dari tindakan paling bawah/dasar. Dimana pelayanan mencakup
upaya promotif,prefentif ,kuratif ,dan rehabilitative. Peningkatan upaya kinerja
Puskesmas sangat didukung dengan program yang tepat,berkualitas ,bermutu,
serta terarah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat di wilayah
setempat. Pengelolaan dan pelaksanaan program yang baik dan terkoordinir dan
dilaksanakan oleh tenaga yang berkompeten akan mempercepat peningkatan
kinerja Puskesmas. Sistem akuntabilitas penanggung jawab program dan
penaggung jawab pelayanan yang baik merupakan salah satu persyaratan
manajemen yang baik. Kepala Puskesmas harus dapat menetukan persyaratan
manajemen yang baik. Kepala Puskesmas melakukan penilain kompetensi
semua karyawan Puskesmas untuk di usulkan dalam rapat tim manajemen yang
akan ditetapkan sebagai penanggung jawab program (UKM) dan penangung
jawab pelayanan (UKP).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tercipta derajat kesehatan masyarakat yang maksimal dan mewujutkan
kinerja puskesmas yang baik.
2. Tujuan Khusus
1. Sebagai bentuk pertanggung jawab program dan pelayanan yang
dilaksanankan Puskesmas dalam upaya melakukan penilaian kinerja
Puskesmas.
2. Agar semua program dan pelayanan dapat mencapai target yang telah
ditetapkan
3. Agar penanggung jawab program dan pelayanan dapat melakukan
penilaian kinerja dan melakuakan tindak lanjut atau upaya untuk
meningkatakan kinerja puskesmas.
C. Kegiatan
Nama kegiatan : Tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan di Puskesmas KARANG TUMARITIS tahun 2106.
Penilaian dilakukan untuk menilai kinerja puskesmas agar semua program dan
pelayanan dapat mencapai target yang telah ditetapkan.
D. Cara melaksanakan kegiatan
1. Menentukan materi penilaian penanggung jawab program dan penanggung
jawab pelayanan.
2. Menentukan proses pelaksanaan akuntabilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan melalui SPM, PKP dan sasaran mutu.
3. Menentukan cara penilaian masa akuntabilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan dari minilokakarya dan evaluasi setiap 6 bulan .
4. Menentukan hasil dari pelaksanaan akuntabilitas penanggung jawab program
dan penanggung jawab pelayanan.
5. Melaporkan hasil pelaksanaan akuntabilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan ,melalui analisa tugas pokok dan fungsi
ketenagaan.
E. Sasaran
1. Penanggung jawab program
2. Penanggung jawab pelayanan
F. Jadwal pelaksanaan
a. Jadual kegiatan : Dilaksanakan setiap 6 bulan sekali.
b. Tempat pelaksanaan : Puskesmas KARANG TUMARITIS
c. Pelaksana kegiatan : Tim Mutu
G. Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilaksanakan satu bulan sekali dan diaudit oleh tim
audit internal 6 bulan sekali .
H. Pencatatan dan pelaporan Evaluasi kegiataan
Pencatatan pelaporan evaluasi kegiatan akuntabilitas berbentuk :
1.Laporan SPM
2.Laporan PKP
3.Laporan sasaran Mutu
4.Notulensi minilokakarya.
I. Anggaran
Jasa sarana operasional Puskesmas KARANG TUMARITIS.
KARANG TUMARITIS,
MENGETAHUI :
Kepala Puskemas KARANG TUMARITIS Pemegang Pogram
___________________ _________________
NIP. NIP.
W. Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian Naskah
Puskesmas yang memuat petunjuk tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
tata cara dan uraian kegiatan, bagaimana, kapan harus dilakukan, di mana, dan
oleh siapa dilakukan.
SOP administrasi puskesmas merupakan prosedur operasional standar
dari berbagai proses penyelenggaraan administrasi puskesmas. Ketentuan lebih
lanjut tentang SOP administrasi puskesmas diatur dengan peraturan perundang-
undangan.
2. Tujuan Standar Operasional Prosedur

Standar Operasional Prosedur bertujuan untuk:
a) menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat penyampaian petunjuk;
b) memudahkan pekerjaan;
c) memperlancar dan menyeragamkan pelaksanaan kegiatan; dan
d) meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan unsur pelaksana.
3. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang menetapkan dan menandatangani Standar Operasional Prosedur
adalah pejabat yang berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
4. Susunan
a. Halaman Judul (Cover)
Halaman judul merupakan halaman pertama sebagai sampul muka sebuah
SOP, ditulis dengan menggunakan huruf Times New Roman ukuran 26 (di
bold ). Halaman judul ini berisi informasi mengenai:
1) Judul SOP
2) Nama Unit Kerja
3) Tahun Pembuatan
4) Informasi lain yang diperlukan
Berikut adalah contoh halaman judul sebuah SOP
(form)
Contoh Sampul SOP

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KARANG TUMARITIS
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )
JUDUL SOP
b. Keputusan Pimpinan
Karena SOP merupakan pedoman bagi setiap pegawai, maka harus memiliki
kekuatan hukum. Dalam halaman selanjutnya setelah halaman judul, disajikan
keputusan Pimpinan tentang penetapan SOP.
c. Daftar Isi SOP
Daftar isi ini dibutuhkan untuk membantu mempercepat pencarian informasi dan
menulis perubahan/revisi yang dibuat untuk bagian tertentu dari SOP terkait.
d. Penjelasan Singkat Penggunaan
Sebagai sebuah manual, maka SOP memuat penjelasan bagaimana membaca
dan menggunakannya. Isi dari bagian ini antara lain mencangkup:
1) Ruang lingkup, menjelaskan tujuan prosedur dibuat dan kebutuhan
organisasi.
2) Ringkasan, memuat ringkasan singkat mengenai prosedur yang dibuat.
e. Bagian Identitas
Bagian identitas dari unsur prosedur dalam SOP dapat dijelaskan sebagai
berikut:
1) Logo instansi dan nomenklatur unit kerja pembuat.
2) Nomor SOP, diisi nomor prosedur yang di-SOP-kan Puskesmas (No
Komponen, Unit Kerja, Bagian, Nomor SOP)
3) Tanggal Pembuatan, diisi tanggal selesai dibuatnya SOP Puskesmas.
4) Tanggal Pengesahan, diisi tanggal pengesahan SOP oleh Pejabat yang
berwenang di Puskesmas, dan tanggal mulai diberlakukan SOP.
5) Tanggal Revisi, diisi tanggal SOP Puskesmas direvisi atau tanggal rencana
diperiksa kembali SOP yang bersangkutan.
6) Pengesahan oleh pejabat yang berwenang pada unit kerja. Item
pengesahan berisi jabatan yang berkompeten untuk mengesahkan SOP.
7) Judul/Nama SOP, sesuai dengan prosedur yang sesuai dengan tugas dan
fungsi yang dimiliki.
8) Dasar Hukum, berupa peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar
prosedur yang dibuat menjadi SOP.
9) Kualifikasi Pelaksana, diisi memberikan penjelasan mengenai kualifikasi
pelaksana yang dibutuhkan dalam melaksanakan perannya pada prosedur
yang distandarkan. SOP Administrasi dilakukan oleh lebih dari satu
pelaksana, oleh sebab itu maka kualifikasi yang dimaksud adalah berupa
kompetensi (keahlian dan ketrampilan) bersifat umum untuk semua
pelaksana dan bukan bersifat individu, yang diperlukan untuk dapat
melaksanakan SOP ini secara optimal.
10) Keterkaitan, memberikan penjelasan mengenai keterkaitan prosedur yang
distandarkan dengan prosedur lain yang distandarkan (SOP lain yang terkait
secara langsung dalam proses pelaksanaan kegiatan dan menjadi bagian
dari kegiatan tersebut).
11) Peralatan dan Perlengkapan, memberikan penjelasan mengenai daftar
peralatan utama (pokok) dan perlengkapan yang dibutuhkan yang terkait
secara langsung dengan prosedur yang di-SOP-kan.
12) Peringatan, memberikan penjelasan mengenai kemungkinan yang terjadi
ketika prosedur dilaksanakan atau tidak dilaksanakan. Peringatan
memberikan indikasi berbagai permasalahan yang mungkin muncul dan
berada di luar kendali pelaksana ketika prosedur dilaksanakan, serta
berbagai dampak lain yang ditimbulkan. Dalam hal ini dijelaskan pula
bagaimana cara mengatasinya bila diperlukan. Umumnya menggunakan
kata peringatan, yaitu jika/apabila-maka (if-then) atau batas waktu (dead
line) kegiatan harus sudah dilaksanakan.
13) Pencatatan dan Pendataan, memuat berbagai hal yang perlu didata dan
dicatat oleh setiap pegawai puskesmas yang berperan dalam pelaksanaan
prosedur yang telah distandarkan. Pendataan dan pencatatan akan menjadi
dokumen yang memberikan informasi penting mengenai “apakah prosedur
telah dijalankan dengan benar”.
f. Bagian Flowchart
Bagian flowchart merupakan uraian mengenai langkah-langkah
kegiatan/Prosedur secara berurutan dan sistematis dari prosedur yang
distandarkan, yang berisi:
1) Nomor, diisi nomor urut.
2) Uraian Prosedur, diisi tahapan kegiatan yang merupakan urutan logis suatu
proses kegiatan yang mana dimulai dari kegiatan dilakukan sampai dengan
kegiatan selesai. Biasanya menggunakan kalimat aktif dengan awalan me-.
3) Pelaksana, merupakan pelaksana kegiatan. Simbol-simbol diagram alur
sesuai dengan proses yang dilakukan. Keterangan simbol sebagaimana
ditentukan pada daftar simbol. Pelaksana diisi dengan nama-nama jabatan
(Jabatan Fungsional Umum, Jabatan Fungsional Tertentu, Jabatan Struktural)
yang ada di unit kerja yang bersangkutan yang melakukan proses kegiatan.
Urutan penulisan jabatan dimulai dari jabatan yang terlebih dahulu melakukan
tahap kegiatan. Jika dalam SOP tersebut terkait dengan unit lain, maka
jabatan unit kerja lain diletakkan setelah kolom jabatan di unit kerja yang
bersangkutan.
4) Mutu Baku, beirisi persyaratan dan kelengkapan, waktu, output dan
keterangan. Agar SOP ini terkait dengan kinerja, maka setiap aktivitas
hendaknya mengidentifikasikan mutu baku tertentu, seperti : waktu yang
diperlukan untuk menyelesaikan persyaratan/kelengkapan yang diperlukan
(standard input) dan outputnya. Mutu baku ini akan menjadi alat kendali mutu
sehingga produk akhirnya (end product) dari sebuah proses telah memenuhi
kualitas yang diharapkan, sebagaimana ditetapkan dalam standar pelayanan.
Untuk memudahkan dalam pendokumentasian dan implementasi, sebaiknya
SOP memiliki kesamaan dalam unsur prosedur meskipun muatan dari unsur
tersebut akan berbeda sesuai dengan kebutuhan unit kerja. Norma waktu bias
dalam hitungan menit, jam, hari.
g. Format SOP
Format SOP Puskesmas yang dipersyaratkan dalam Kebijakan Reformasi
Birokrasi memiliki format yang telah distandarkan. Adapun format SOP
Puskesmas yang dipergunakan dalam Kebijakan Reformasi Birokrasi adalah
sebagai berikut :
1. Format Diagram Alir Bercabang (Branching Flowcharts)
Format yang dipergunakan dalam SOP adalah format diagram alir
bercabang (branching flowcharts) dan tidak ada format lainnya yang dipakai.
Hal ini diasumsikan bahwa prosedur pelaksanaan tugas dan fungsi instansi
pemerintah termasuk di dalamnya Puskesmas memuat kegiatan yang
banyak (lebih dari sepuluh) dan memerlukan pengambilan keputusan yang
banyak. Oleh sebab itu untuk menyamakan format maka seluruh prosedur
pelaksanaan tugas dan fungsi administrasi pemerintahan dibuat dalam
bentuk diagram alir bercabang (branching flowcharts) termasuk juga
prosedur yang singkat (sedikit, kurang dari sepuluh) dengan/atau tanpa
pengambilan keputusan.
2. Menggunakan hanya Lima Simbol Flowcharts
Simbol yang digunakan dalam SOP AP hanya terdiri dari 5 (lima) simbol,
yaitu: 4 (empat) simbol dasar flowcharts (Basic Symbol of Flowcharts) dan 1
(satu) simbol penghubung ganti halaman (Off-Page Conector). Kelima simbol
yang dipergunakan tersebut adalah sebagai berikut:
a. Simbol Kapsul/Terminator ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan mulai dan
berakhir;
b. Simbol Kotak/Process ( ) untuk mendeskripsikan proses atau kegiatan
eksekusi;
c. Simbol Belah Ketupat/Decision ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan
pengambilan keputusan;
d. Simbol Anak Panah/Panah/Arrow ( ) untuk mendeskrpsikan arah kegiatan
(arah proses kegiatan);
e. Simbol Segilima/Off-Page Connector ( ) untuk mendeskripsikan
hubungan antar simbol yang berbeda halaman.
Dasar penggunaan 5 (lima) simbol dalam penyusunan SOP

Puskesmas adalah:
a. SOP mendeskripsikan prosedur administratif, yaitu kegiatan-kegiatan yang
dilaksanakan oleh lebih dari satu pelaksana (jabatan) dan prosedur yang
bersifat teknis yang detail baik yang menyangkut urusan administrasi
maupun urusan teknis;
b. Hanya ada dua alternatif sifat kegiatan administrasi pemerintahan yaitu
kegiatan eksekusi (process) dan pengambilan keputusan (decision);
c. Simbol lain tidak dipergunakan disebabkan karena prosedur yang
dideskripsikan bersifat umum tidak rinci dan tidak bersifat teknis disamping
itu kegiatan yang dilakukan oleh pelaksana kegiatan sudah langsung
operasional tidak bersifat teknikal (technical procedures) yang berlaku pada
peralatan (mesin);
d. Penulisan kegiatan dalam prosedur bersifat aktif (menggunakan kata kerja
tanpa subyek) dengan demikian banyak simbol yang tidak dipergunakan,
seperti: simbol pendokumentasian, simbol persiapan, simbol penundaan, dan
simbol lain yang sejenis;
e. Penyusunan SOP Puskesmas ini hanya memberlakukan penulisan
flowcharts secara horizontal, artinya bahwa branching flowcharts dituliskan
secara vertikal sehingga hanya mengenal penyambungan simbol yang
menghubungkan antar halaman (simbol segilima/off-page connector) dan
tidak mengenal simbol lingkaran kecil penghubung dalam satu halaman.
3. Pelaksana dipisahkan dari kegiatan
Penulisan pelaksana dalam SOP ini dipisahkan dari kegiatan. Oleh karena
itu untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dan tumpang-tindih
(overlapping) yang tidak efisien maka penulisan kegiatan tidak disertai
dengan pelaksana kegiatan (aktor) dan dipisahkan dalam kolom pelaksana
tersendiri. Dengan demikian penulisan kegiatan menggunakan kata kerja
aktif yang diikuti dengan obyek dan keterangan seperti: menulis laporan;
mendokumentasikan surat pengaduan; mengumpulkan bahan rapat;
mengirim surat undangan kepada peserta; meneliti berkas, menandatangani
draft surat net, mengarsipkan dokumen. Penulisan pelaksana tidak diurutkan
secara hierarki tetapi didasarkan pada sekuen kegiatan sehingga kegiatan
selalu dimulai dari sisi kiri dan tidak ada kegiatan yang dimulai dari tengah
maupun sisi kanan dari matriks flowcharts.
h. Penomoran SOP
Penomoran SOP dengan urutan sebagai berikut.
1. Kode Dokumen SOP yaitu : SOP
2. Singkatan/Akronim unit kerja.
3. Nomor urut dokumen.
4. Tahun Penetapan.
Contoh :
1) SOP/PKM-KARANG TUMARITIS/………./2017
KEPALA PUSKESMAS KARANG

TUMARITIS,
Nama Pemegang wewenang

NIP:
Nomor SOP SOP/PKM-KARANG TUMARITIS/…… /2017
Tanggal Pembuatan
Tanggal Revisi -
Tanggal Pengesahan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NABIRE Disahkan oleh
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KARANG Nama SOP Monitoring dan Evaluasi Laporan Bulanan
TUMARITIS
Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang 1. Kepala Puskesmas
Kesehatan. 2. Penanggung Jawab Program
2. Undang – undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga 3. Pelaksana Program
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1457/MENKES/SK/X/2013 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Keterkaitan Peralatan/Perlengkapan
1. SOP Lokakarya mini Bulanan Puskesmas KARANG 1. ATK
TUMARITIS 2. Komputer
Peringatan Pencatatan dan Pendataan

1. Monitoring dan Evaluasi terhadap kegiatan Puskesmas 1. Laporan Hasil Pelaksanaan Kegiatan
dilakukan sesuai dengan mekanisme yang telah 2. Data Cakupan Program
ditetapkan.
Pelaksana Mutu Baku Ket
Kepala
N
Kegiatan Penanggung Puskesmas
o Petugas Kelengkapan Waktu Output
Jawab Program KARANG
TUMARITIS
1. Pelaksana program / pelayanan Buku
melakukan kegiatan sesuai pencatatan
dengan perencanaan yang harian
telah disepakati
2. Pelaksana program / pelayanan Catatan Harian 10 menit Laporan
membuat laporan atas pelaksanaan kegiatan bulanan hasil
pekerjaan kegiatan yang telah kegiatan
di laksanakan
3. Pelaksana program / pelayanan Laporan bulanan hasil 15 menit Laporan
menyampaikan laporan hasil kegiatan diterima
kegiatan kepada penanggung penanggung
jawab program jawab program
4. Penanggung Jawab memeriksa Laporan bulanan hasil 15 menit Laporan sudah
laporan capaian kegiatan kegiatan di analisa
program
5. Penanggung jawab Laporan hasil kegiatan 15 menit Laporan
menyampaikan laporan yang sudah di analisa diterima
kegiatan yang sudah diperiksa Kepala
kepada Kepala Puskesmas Puskesmas
KARANG
KARANG TUMARITIS
TUMARITIS
6. Kepala Puskesmas KARANG 15 menit Laporan yang
TUMARITIS memeriksa hasil sudah di
capaian kegiatan dengan monitoring
indikator yang telah ditetapkan
7. Kepala Puskesmas
memberikan arahan kepada
Penanggung jawab program
dan pelaksana program
8. Kepala Puskesmas membuat Rencana
rencana tindak lanjut terhadap tindak lanjut
hasil monitoring dan evaluasi
laporan kegiatan
SUHIRNO, SKM
NIP. 19740222 199404 1001
Lampiran Keputusan Kepala Puskesmas tentang tata naskah dinas Puskesmas
KARANG TUMARITIS merupakan acuan bagi Puskesmas KARANG TUMARITIS
dalam menyusun petunjuk pelaksanaan tata naskah dinas sesuai dengan keperluan
yang ada di puskesmas KARANG TUMARITIS.
Ditetapkan : KARANG TUMARITIS

Pada Tanggal : Maret 2020
SUHIRNO,SKM
Penata
NIP.19740222 199404 1001

1.2.5.2. SK Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.2.5.2. SK Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANG TUMARITIS

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS KARANG TUMARITIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KARANG TUMARITIS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyeragaman sistem administrasi

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang

7. Peraturan Bupati NABIRE Nomor 52 Tahun 2008 tentang

8. Peraturan Bupati NABIRE Nomor 10 Tahun 2015 tentang Tata

Menetapka : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS KARANG

KEDUA : Bentuk dan susunan naskah dinas sebagaimana tercantum dalam

Ditetapkan di KARANG TUMARITIS

Kepala Puskesmas KARANG TUMARITIS

B. Penyelenggaraan Naskah Dinas

Bentuk dan Susunan Naskah Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANG TUMARITIS

(Nama Keputusan Kepala SKPD)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KARANG TUMARITIS

Mengingat : 1. Undang –Undang ……………………....;

Ditetapkan di KARANG TUMARITIS

Kepala Puskesmas KARANG TUMARITIS

Bentuk/model naskah dinas Surat Biasa, tertera pada halaman berikut :

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : ……../………./……….. Yth. …………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE

Nama ( yang memberikan perintah ) :…………………………………………...

Ditetapkan di : KARANG TUMARITIS

3.c. Bagian Akhir Perjanjian Kerjasama terdiri dari :

Pada hari ini .................., tanggal ..................... bulan ........................

2. NAMA : .............................. (nama jabatan), berkedudukan di

Dalam rangka pelaksanaan Kesepakatan Bersama antara ............................

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

1.a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :

3.c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ………………… ……………..

Kepada : 1. Nama : ……………………………………..

Ditetapkan di KARANG TUMARITIS

1. a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

2. b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

3. c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

4. Bentuk/model naskah dinas SPPD, tertera pada halaman berikut

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang member Kepala SKPD

2. Nama/NIP Pegawai yang diberi perintah 1.

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari 1.

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari :

5 Perjalanan Dinas direncanakan selama : ( ) hari.

6. Maksud mengadakan perjalanan

7. Pembebanan anggaran atas beban :

DIKELUARKAN DI : KARANG TUMARITIS

Kepala Puskesmas KARANG

Pengesahan dari Pejabat yang diberikan