DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN

PUSKESMAS BAKARANGAN
JL. Syekh Salman Al Farisi Kec. Bakarangan Kab. Tapin 71152

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : / PPK / IV / PKM-BKR / 2015

Pada hari ini SENIN tanggal TIGA BELAS bulan APRIL tahun DUA RIBU
LIMA BELAS, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : Hj. TISACH NOOR, SKM

NIP : 19650718 198902 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas Bakarangan ( Lama )
: Kepala Puskesmas Lokpaikat ( Baru )

----------------------------- Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA --------------------------------

2. Nama : MUHAMMAD NOURDIN

NIP : 19691212 199203 1 010
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : Bendahara Pengelola Barang Puskesmas Bakarangan

----------------------------- Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ----------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Aset hasil
pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Bakarangan kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana terlampir.

PIHAK KEDUA telah menerima Aset hasil pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Bakarangan
sebagaimana tersebut di atas dari PIHAK PERTAMA dalam Berita Acara Serah Terima Barang.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : Bakarangan
Pada Tanggal : 13 April 2015

Yang menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Muhammad Nourdin Hj. Tisach Noor, SKM

NIP.19691212 199203 1 010 NIP.19650718 198902 2 002
Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor : / PPK / IV / PKM-BKR / 2015
Tanggal : 13 April 2015

BARANG
No. NAMA BARANG KETERANGAN
SATUAN JUMLAH
1 2 3 4 5

1. SEPEDA MOTOR Unit 1 Kondisi Baik

2. LAPTOP Unit 1 Kondisi Baik

3. KAMERA DIGITAL Buah 1 Kondisi Baik

4. HANDY TALKIE Buah 1 Kondisi Baik

Bakarangan, 13 April 2015

Yang menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Muhammad Nourdin Hj. Tisach Noor, SKM

NIP.19691212 199203 1 010 NIP.19650718 198902 2 002

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bakarangan,

Zainuddin, S.Kep
NIP.19671011 198911 1 001