PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKARANGAN
Jl. Syekh Salman Al-Farisi No.11 Desa Bakarangan Kec. Bakarangan 71152
Email : puskesmas_bakarangan@yahoo.com

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN POLI UMUM

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos
dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Checklist ( ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk mendaftar
pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
Saran :

POLI UMUM / KAMAR PERIKSA

1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan oleh dokter
2 Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh dokter saat
melakukan pemeriksaan
3 Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan pemeriksaan
4 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh dokter saat anda
memberikan keluhan
Saran :

LABORATORIUM
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian
laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan hasil
pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di laboratorium
Saran :

KASIR
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian kasir
2 Menurut anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan bukti
lunas
3 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di kasir
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh petugas
apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat yang
diberikan petugas
Saran :
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKARANGAN
Jl. Syekh Salman Al-Farisi No.11 Desa Bakarangan Kec. Bakarangan 71152
Email : puskesmas_bakarangan@yahoo.com

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN POLI GIGI

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos
dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk mendaftar
pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
Saran :

POLI GIGI
1 Menurut Anda, Bagaimana sikap petugas di poli Gigi
2 Menurut Anda, Bagaimana pelayanan yang di berikan oleh
petugas saat di poli gigi
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh
perawat / dokter saat anda memberikan keluhan
4 Menurut Anda bagaimana Kebersihan di Poli Gigi
Saran :

KASIR
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian kasir
2 Menurut anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan
bukti lunas
3 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di kasir
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh
petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat
yang diberikan petugas
Saran :
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKARANGAN
Jl. Syekh Salman Al-Farisi No.11 Desa Bakarangan Kec. Bakarangan 71152
Email : puskesmas_bakarangan@yahoo.com

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN KIA/KB

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos
dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk mendaftar
pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
Saran :

K I A/K B
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di poli KIA
2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh
petugas saat di poli KIA
3 Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan KIA
4 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang diberikan oleh perawat
saat anda memberikan keluhan
Saran :

LABORATORIUM
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian Laboratorium

2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian

laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan hasil
pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di laboratorium

Saran :

KASIR
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian kasir
2 Menurut anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan bukti
lunas
3 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di kasir

Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh
petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat yang
diberikan petugas
Saran :
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKARANGAN
Jl. Syekh Salman Al-Farisi No.11 Desa Bakarangan Kec. Bakarangan 71152
Email : puskesmas_bakarangan@yahoo.com

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN TATA USAHA

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos
dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk mendaftar
pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
Saran :

TATA USAHA
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di Tata Usaha
2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh
petugas saat di Tata Usaha
3 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di Ruang Tata Usaha
4 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu saat melakukan
pelayanan di Tata Usaha
Saran :

KASIR
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian kasir
2 Menurut anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan bukti
lunas
3 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di kasir
Saran :
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKARANGAN
Jl. Syekh Salman Al-Farisi No.11 Desa Bakarangan Kec. Bakarangan 71152
Email : puskesmas_bakarangan@yahoo.com

SURVEY KEPUASAN PASIEN

DI LOKET PENDAFTARAN

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos
dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1. Berikan penilaian anda terhadap kecepatan waktu pendaftaran
(waktu tunggu) di loket
2. Berikan penilaian anda terhadap sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
3. Berikan penilaian anda terhadap kejelasan penyampaian
informasi/prosedur oleh petugas di loket pendaftaran

Saran :
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKARANGAN
Jl. Syekh Salman Al-Farisi No.11 Desa Bakarangan Kec. Bakarangan 71152
Email : puskesmas_bakarangan@yahoo.com

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN POLI BAYI BALITA ANAK

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos
dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk mendaftar
pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
Saran :

POLI BAYI BALITA ANAK

1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan oleh dokter
2 Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh dokter saat
melakukan pemeriksaan
3 Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan pemeriksaan
4 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh dokter saat anda
memberikan keluhan
Saran :

LABORATORIUM
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian
laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan hasil
pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di laboratorium
Saran :

KASIR
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian kasir
2 Menurut anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan bukti
lunas
3 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di kasir
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh petugas
apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat yang
diberikan petugas
Saran :
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKARANGAN
Jl. Syekh Salman Al-Farisi No.11 Desa Bakarangan Kec. Bakarangan 71152
Email : puskesmas_bakarangan@yahoo.com

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN POLI TB KONTROL

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos
dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk mendaftar
pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
Saran :

POLI TB KONTROL
1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan oleh petugas
2 Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh petugas saat
melakukan pemeriksaan
3 Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan pemeriksaan
4 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh petugas saat anda
memberikan keluhan
Saran :

LABORATORIUM
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian
laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan hasil
pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di laboratorium
Saran :

KASIR
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian kasir
2 Menurut anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan bukti
lunas
3 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di kasir
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh petugas
apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat yang
diberikan petugas
 Saran :

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKARANGAN
Jl. Syekh Salman Al-Farisi No.11 Desa Bakarangan Kec. Bakarangan 71152
Email : puskesmas_bakarangan@yahoo.com

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN POLI IMUNISASI

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos
dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk mendaftar
pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
Saran :

POLI IMUNISASI
1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan oleh petugas
imunisasi
2 Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh petugas
imunisasi saat melakukan tindakan
3 Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan imunisasi
4 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh dokter setelah
tindakan penyuntikan
Saran :

KASIR
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian kasir
2 Menurut anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan bukti
lunas
3 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di kasir
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh petugas
apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat yang
diberikan petugas
Saran :