KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta BPJS Kesehatan,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik / Klinik Pratama yang melayani
Peserta JKN-KIS , maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN
ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan
I. Data Diri Anda
1. No. Kartu BPJS :
2. Jenis Kelamin :

3. No. HP :
4. Nama FKTP :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pernyataan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih
merupakan pendapat

No PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang

1
tercantum pada papan nama?

2 Apakah Ada Petugas Administrasi yang melayani Anda ?

Apakah Anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai

3
peserta JKN-KIS?
Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini
4
dapat membuat Anda merasa nyaman ?
Apakah waktu Anda menunggu untuk pelayanan kesehatan
5
kurang dari 30 menit?
Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik
6
(memeriksa anda, menjelaskan kondisi kesehatan anda)
Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam
pelayanan, ruang tunggu, petugas yang melayani) antara
7
peserta JKN-KIS dengan pasien umum? Ket : (perbedaan dengan
JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah Anda dikenakan biaya pada saat pelayanan ?

II. Hal apa menurut Anda yang masih perlu

dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan?
Peserta,

(…………………………)