MONEV PROLANIS

MENCAPAI RPPT OPTIMAL

Kartika Widyastuti
Kabid Penjaminan Manfaat Primer

Mojokerto, September 2020

1
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 LATAR BELAKANG

Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7/2019 tentang Petunjuk Pelaksanaan

Pembayaran Berbasis Kinerja pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

o RPPT adalah indikator KBK terbanyak yang tidak tercapai

o Faktor kedisiplinan entry data pd PCare  Validasi N+1 bulan sejak tanggal
pendaftaran
o Kualitas kode diagnosis yg diENTRY  berdampak pada angka pembagi RPPT
o SKIP /tidak entry hasil pemeriksaan GDP dan TD

1. Review ulang indikator RPPT

2. Monitoring kedisiplinan entry
3. Monitoring capaian RPPT
INDIKATOR KUNJUNGAN
RPPT
KBK ONLINE

3
 INDIKATOR KBK
preview
Penilaian capaian kinerja berdasarkan perhitungan sistem aplikasi
BPJS Kesehatan dengan sumber data berasal dari hasil pencatatan PCARE
di aplikasi PCare oleh FKTP

Kriteria Penilaian Nilai

Indikator Kinerja Bobot Target
No Rating Deskripsi Capaian
a b c d e f= b x d
0
1 Angka Kontak 40% ≥ 1500/00 4 ≥ 150 /00 1,6 Nilai capaian =
3 > 145 - < 1500/00 1,2 bobot x rating
0
2 > 140 - 145 /00 0,8
1 ≤ 140 0/00 0,4 Target indikator dan
2 Rasio Rujukan 50% ≤2% 4 ≤ 2% 2 penyesuaian
Non Spesialistik 3 > 2 - 2,5 % 1,5 besaran kapitasi
2 > 2,5 - 3% 1 akan dievaluasi
1 >3% 0,5 setiap tahun
3 Rasio Peserta 10% ≥5 % 4 ≥ 5% 0,4
Prolanis 3 < 5 - 4% 0,3
Terkendali 2 < 4 - 3% 0,2
1 <3% 0,1
 ❶ Indikator AK

Angka Kontak (AK) merupakan indikator untuk mengetahui tingkat aksesabilitas dan pemanfaatan
pelayanan primer di FKTP oleh Peserta berdasarkan jumlah peserta JKN (per nomor identitas peserta)
yang mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTP per bulan baik di dalam gedung maupun di luar gedung
tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta dalam satu bulan.

Target >150 0/00

Bentuk Kontak yang menjadi catatan penilaian, dengan 1. Peserta yang melakukan kontak
kondisi:
Jumlah peserta JKN (per nomor
Tempat kontak: Jenis Pelayanan:
1. FKTP 1. Kunjungan Sakit identitas peserta) yang terdaftar di 1
2. Jaringan pelayanan 2. Kunjungan sehat FKTP dan mendapatkan pelayanan di
Puskesmas a. Imunisasi FKTP per bulan baik di dalam maupun
3. Jejaring fasilitas b. Edukasi
(perorangan/kelompok)
luar gedung tanpa memperhitungkan
pelayanan kesehatan
c. KIA, KB frekuensi kedatangan peserta dalam 1
4. Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat
d. Home visit (satu) bulan
e. Senam sehat
(UKBM), seperti 3. Bentuk kontak lain yang dapat
Posyandu, Posbindu, diukur dan telah disepakati 2. Peserta terdaftar di FKTP
Poskesdes, Posyandu antara Dinas Kesehatan jumlah peserta JKN yang terdaftar di
Lansia, dll. Kabupaten/Kota dan BPJS
5. Tempat kontak lainnya
suatu FKTP per bulan.
Kesehatan (kunjungan sakit
yang disepakati maupun sehat)
 ANGKA KONTAK
preview
Jenis Kontak
 Kontak Langsung
 Kontak Tidak Langsung/Online

Tempat kontak  DALAM & LUAR GEDUNG FKTP

 FKTP
 Jaringan pelayanan Puskesmas
 Jejaring FKTP
 Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM), seperti Posyandu,
Posbindu, Poskesdes, Posyandu Lansia
 Rumah peserta yang dikunjungi FKTP
 Upaya Kesehatan Sekolah (UKS) dst

Jenis Pelayanan
 Kunjungan Sakit
 Kunjungan sehat
 Imunisasi
 Penyuluhan Kesehatan (perorangan/kelompok)
 Pemeriksaan KIA, KB
 Home visit
 Senam sehat
 JENIS KONTAK

KONTAK LANGSUNG KONTAK TIDAK LANGSUNG

• Pasien yang datang langsung ke • Peserta melakukan konsultasi

FKTP maupun jejaringnya medis atas keluhan yg dirasakan
• Dari hasil kontak tidak langsung  dokter memberikan rekomendasi
menunjukkan indikasi medis sesuai kebutuhan medis peserta
peserta harus diperiksa langsung (diajurkan dating ke FKTP, atau
oleh dokter ambil obat, atau self-
• Kondisi gawat darurat medication)
• Bentuk media komunikasi tidak
langsung melalui telepon, sms,
whatsapp, telegram, Mobile JKN
atau Aplikasi telekonsultasi
lainnya

Input Pada PCare sebagai

Kunjungan Online
 CONTOH JENIS KUNJUNGAN
• Konsultasi kesehatan • Monitoring kesehatan
atas inisiasi Peserta (WA, pasien yang diinisiasi
telp, sms, mobile JKN oleh FKTP (WA, telp,
Faskes, dsb) SMS, mobile JKN Faskes,
• Skrining Rapid Tes dsb)
• Pemantauan /monitoring
pasien PRB via grup,
misalnya grup Whatsapps
FKTP
ONLINE- ONLINE-
Kunjungan Kunjungan ◊
○
Sakit Sehat

• Pasien datang langsung ke • Imunisasi

FKTP
• Kegiatan Konsultasi yang
dilanjutkan dengan
pemeriksaan dan pemberian
terapi pengobatan
• Kegiatan Posyandu
Lansia/Balita yang diberikan
terapi pengobatan
• Home Visit/kunjungan sehat
• Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM), seperti
Posyandu, Posbindu,
Poskesdes, Posyandu Lansia,
dll
• Penyuluhan dan sosialisasi
kesehatan

LANGSUNG- LANGSUNG-
Kunjungan Sakit □ Kunjungan Sehat ●
8
 FITUR KUNJUNGAN ONLINE

Entry Data  Entry Pendaftaran  Pilih Jenis Kunjungan (sehat/sakit)  Poli Tujuan
 Kunjungan Online
 ❷ Indikator RRNS
Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS) merupakan indikator
untuk mengetahui kualitas pelayanan di FKTP, sehingga sistem rujukan
terselenggara sesuai indikasi medis dan kompetensinya.

Target <2%

Note: 1. Jumlah rujukan kasus non spesialistik

1. Tidak ada lagi peer review kasus non Jumlah rujukan dengan diagnosa
spesialistik sebagai dasar perhitungan yang termasuk dalam jenis penyakit
capaian KBK yang menjadi kompetensi dokter di
2. Kasus non spesialistik yang dijadikan dasar FKTP sesuai ketentuan peraturan
perhitungan capaian KBK mengacu perundang-undangan
ketentuan perundangan (SKDI 2012 dan
Kepmenkes 514 Tahun 2015) 2. Jumlah rujukan FKTP
3. Rujukan kasus non spesialistik dengan Total jumlah rujukan FKTP ke FKRTL.
kriteria Time, Age, Complication dan
Comorbidity (TACC) tidak diperhitungkan
dalam jumlah rujukan rawat jalan kasus
non spesialistik.
 ❸ Indikator RPPT
Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) merupakan indikator untuk mengetahui
optimalisasi penatalaksanaan Prolanis oleh FKTP dalam menjaga kadar gula darah puasa
bagi pasien Diabetes Mellitus tipe 2 (DM) atau tekanan darah bagi pasien Hipertensi
Essensial (HT).

Target >5%

RPPT DM
RPPT HT
1. Jumlah Peserta Prolanis terkendali DM
1. Jumlah Peserta Prolanis terkendali HT
Peserta dengan diagnosa penyakit DM
Peserta dengan diagnosa penyakit HT
yang terdaftar sebagai peserta Prolanis
yang terdaftar sebagai peserta Prolanis
dengan kadar gula darah puasa
dengan tekanan darah terkendali.
terkendali.
2. Jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan
2. Jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan
diagnosa HT
diagnosa DM
Peserta terdaftar di FKTP yang telah
Peserta terdaftar di FKTP yang telah
ditegakkan diagnosa penyakit DM
ditegakkan diagnosa penyakit DM
 KRITERIA TERKENDALI

Kriteria terkendali mengacu pada standar yang telah ditetapkan oleh Organisasi Profesi:
a. Nilai terkendali DM mengacu pada Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes
Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2015 oleh PERKENI (Perkumpulan Endokrinologi
Indonesia).
b. Nilai terkendali HT mengacu pada Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi 2019 oleh
PERHI (Perhimpunan Hipertensi Indonesia)
ENTRY LAB GDP
1. Entry Pendaftaran
 ENTRY LAB GDP
2. Entry Pelayanan  Cetak SPP
 ENTRY LAB GDP
3. Entry Klaim GDP  Cetak FKPP

15
 ANALISIS PENYEBAB

Jumlah Peserta terdiagnosa DM/HT

Jumlah Peserta Prolanis DM/HT terkendali

▪Kualitas coding belum
▪Pengelolaan pasien yang belum
spesifik optimal sehingga peserta
▪Jumlah diagnose DM/HT yang Prolanis terkendali sedikit
sangat banyak, akibat entryan ▪Entry pcare yang tidak sesuai
kode diagnose tidak tepat dengan hasil pemeriksaan GDP
▪Tidak ada monitor terhadap ▪Pemeriksaan dan Entry GDP
penggunaan kode DM/HT pada dilakukan rutin setiap bulan,
aplikasi pcare setiap bulan meskipun peserta prolanis
pemeriksaan Lab Tahunan
(entry GDP saja, tidak dibuatkan FPK)

16
 UPAYA PERBAIKAN

Jumlah Peserta terdiagnosa DM/HT

Jumlah Peserta Prolanis DM/HT terkendali
- Penggunaan koding yang lebih spesifik,
khususnya DM dan HT.
- Pengelolaan pasien Prolanis tidak hanya
- Koding menggunakan resource terbesar, dari kegiatan langsung, tapi juga
bukan riwayat penyakitnya. Misal pasien pemantauan via grup Wa/media
DM dengan Mual Muntah  Koding Mual komunikasi lainnya. Misal reminder pola
Muntah (R11) makan, minum obat, dsb
- Monitor penggunaan kode DM/HT pada - Petugas entry mengentrykan hasil
aplikasi pcare setiap bulan. GDP/Tekanan Darah pada Pcare secara
akurat
- Memperbanyak cakupan pengelolaan
pasien Prolanis.
 PCARE RASIO
versi 5.0.0 RUJUKAN
 Pcare v 5.0.0
• Aplikasi Pcare versi 5.0.0
• Konsekuensi
1. ENTRY REALTIME AGAR RATIO RUJUKAN TERKENDALI
2. KLAIM TEPAT WAKTU (N+1)
3. KLAIM TIDAK ENTRY > 1 BULAN  TIDAK BISA ENTRY ULANG

• Manfaat

Entry Pcare Realtime

Pembuatan rumah
klaim tertib

Perhitungan Rasio
Rujukan akurat

Absensi Klaim N-1

 KENDALI RATIO RUJUKAN
• Ratio Rujukan merupakan indikator kualitas
pelayanan medis di FKTP, sehingga sistem
rujukan terselenggara sesuai indikasi medis dan
kompetensi yang dibutuhkan
• RR = Jumlah Kasus yang Dirujuk x 100%
Jumlah Kunjungan Sakit

KEY SOLUTION
TURUNKAN jumlah rujukan
NAIKKAN jumlah kunjungan sakit (Langsung/Tidak Langsung)
 Strategi Pengendalian Rujukan

Kualitas Kuantitas

1. Re-Assesment untuk semua peserta yang

1. Tidak menerbitkan rujukan >1x dalam
datang  Spesialistik/Nonspesialistik
sebulan untuk kasus2 sebagai berikut :
2. Penggunaan Koding yang sesuai dan
• Pasien Hemodialisa rutin (HD)
spesifik mengikuti kaidah Koding ICD 10
• Pasien dengan diagnose kronis (9 Dx PRB)
CM 2010. (Contohnya DM Tipe 2 dengan
• Kasus kontrol Post MRS/Post Operasi
gangrene menggunakan E11.5, Kontrol
• Poli rujukan internal untuk pertama kali
rutin Kehamilan menggunakan Z34.8)
• Pemeriksaan penunjang di poli lain untuk
3. Koding berdasarkan keluhan datang ke
persiapan pre op
FKTP atau Resource terbesar yg digunakan,
2. Tidak menerbitkan rujukan APS maupun
bukan riwayat penyakitnya
APRS
4. Rujukan kasus nonspesialistik 
3. Tambah kunjungan sakit dengan entryan
Tambahkan Alasan TACC
kunjungan Online (Kontak tidak langsung)
5. Memastikan pasien PRB dengan kriteria
stabil dapat tuntas di FKTP
 Strategi Pengendalian Rujukan

Penjelasan
1. Kasus kontrol Post MRS (*dari rujukan Pcare FKTP)
untuk kontrol ke-1 dapat menggunakan surat kontrol
dari, selanjutnya untuk kontrol k-2 RS dapat memanggil
kembali no.rujukan yang digunakan untuk MRS. FKTP
tidak perlu membuatkan rujukan ulang.
2. Untuk rujukan internal/antar poli di RS dapat dilakukan
di RS, tanpa harus minta rujukan ulang ke FKTP.
3. Pasien dengan HD rutin dapat memperpanjang
rujukannya 3 bulan sekali di Poli HD Rumah Sakit.
Tanpa harus ke FKTP
4. Sebagai ACUAN  Telah ada surat PENETAPAN kriteria
stabil dari TKMKB Pusat
 SIMPULAN

Kuantitas Kualitas

23
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id

24