RENCANA USULAN KEGIATAN

PROGRAM UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN UPT PUSKESMAS LOJI TAHUN 2022

PENANGGUNG WAKTU RINCIAN

UPAYA TARGET MITRA KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JAWAB KEBUTUHAN SUMBER DAYA PELAKSAN HARGA
KESEHATAN SASARAN KERJA VOLUME KEGIATAN SATUAN ANGGARAN KINERJA ANGGARAN
PELAKSANA AAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I UKM ESENSIAL
UPAYA KURATIF
Pelayanan Meningkatkan Karyawan pelaksana 100% Bendahara Jasa Pelayanan Januari - 1 x 1 = 1 Paket JKN
kesehatan dasar di upaya pelayanan pelayanan kesehatan BOP, Ka. Pus. Desember
sarana kesehatan kesehatan kepada di Puskesmas dan Ka. TU
masyarakat
peserta BPJS

Karyawan pelaksana 100% Bendahara BOP, Jasa Pelayanan Januari - 1 x 1 = 1 Paket BOP
pelayanan kesehatan Ka. Pus. dan Ka. Desember
di puskesmas / Bidan TU
Pelaksana
Masyarakat Peserta 100% Bendahara JKN, Belanja Obat-obatan Januari - 1 x 1 = 1 Paket 71,000,000 Rp 71,000,000 JKN
BPJS Ka. Pus. dan Ka. Desember
TU
Asam mefenamat Kapsul 500 mg 6,000 x Tablet 212 Rp 1,272,000
Ibuprofen tablet 200 mg 10,000 x Tablet 210 Rp 2,100,000
Ibuprofen tablet 400 mg 10,000 x Tablet 254 Rp 2,540,000
Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml 600 x Botol 4,950 Rp 2,970,000
Natrium diklofenakn tablet salut 25 mg 1,000 x Tablet 145 Rp 145,000
Natrium diklofenakn tablet salut 50 mg 1,200 x Tablet 159 Rp 190,800
Parasetamol tablet 500 mg 90,000 x Tablet 56 Rp 5,040,000
Parasetamol sirup 120 mg/5 ml 1,500 x Botol 1,074 Rp 1,611,000
Parasetamol drops 100 mg/ml 1,000 x Botol 5,200 Rp 5,200,000
Allopurinol tablet 100 mg 2,000 x Tablet 90 Rp 180,000
Lidocain injeksi 2% 800 x Botol 860 Rp 688,000
Difenhidramine injeksi 10 mg/ml 90 x ampul 1,176 Rp 105,840
Klorfeniramin tablet 4 mg 60,000 x Tablet 42 Rp 2,520,000
Setirizin sirup 5 mg/5 ml 100 x Botol 2,850 Rp 285,000
Diazepam enema 5 mg/ 2,5 ml 10 x ampul 11,517 Rp 115,170
Diazepam enema 10 mg/ 2,5 ml 10 x ampul 16,742 Rp 167,420
Amoksisilin tablet 250 mg 15,000 x Tablet 195 Rp 2,925,000
Amoksisilin tablet 500 mg 40,000 x Tablet 232 Rp 9,280,000
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml 1,000 x Botol 2,090 Rp 2,090,000
Amoksisilin sirup kering 250 mg/5 ml 500 x Botol 3,984 Rp 1,992,000
Tetrasiklin kapsul 500 mg 1,200 x Kapsul 310 Rp 372,000
Kloramfenikol suspensi 125 mg/5 ml 200 x Botol 3,955 Rp 791,000
Eritromisin tablet 500 mg 600 x Tablet 730 Rp 438,000
Eritromisin sirup kering 200 mg/5 ml 50 x Botol 6,700 Rp 335,000
Klindamisin kapsul 300 mg 1,000 x Kapsul 603 Rp 603,000
Siprofloksasin tablet salut selaput 500 mg 3,600 x Tablet 281 Rp 1,011,600
Metronidazol tablet 500 mg 1,800 x Tablet 133 Rp 239,400
Metronidazol suspensi 125 mg/5 ml 50 x Botol 3,800 Rp 190,000
Nistatin tablet salut gula 500.000 IU 200 x Tablet 745 Rp 149,000
Asiklovir tablet 400 mg 2,000 x Tablet 349 Rp 698,000
Triheksifenidil tablet 2 mg 2,000 x Tablet 88 Rp 176,000
 Furosemid tablet 40 mg 600 x Tablet 78 Rp 46,800
Hidroklortiazid tablet 25 mg 3,000 x Tablet 149 Rp 447,000
Glimepiride tablet 2 mg 5,000 x Tablet 289 Rp 1,445,000
Metformin tablet 500 mg 10,000 x Tablet 100 Rp 1,000,000
Deksametason tab 0,500 mg 24,000 x Tablet 44 Rp 1,056,000
Prednison tab 5 mg 5,000 x Tablet 96 Rp 480,000
Air untuk injeksi cairan inj 100 x Botol 2,000 Rp 200,000
Eugenol cairan 6 x Botol 18,100 Rp 108,600
Amlodipin tab 5 mg 3,000 x Tablet 105 Rp 315,000
Amlodipin tab 10 mg 2,000 x Tablet 148 Rp 296,000
Kaptopril tab 25 mg 10,000 x Tablet 68 Rp 680,000
Nifedipin tab 10 mg 500 x Tablet 104 Rp 52,000
Simvastatin tab selaput 10 mg 1,800 x Tablet 131 Rp 235,800
Simvastatin tab selaput 20 mg 2,000 x Tablet 252 Rp 504,000
kloramfenikol salep 2% 288 x Tube 3,091 Rp 890,208
ketokonazol krim 2% 144 x Tube 2,545 Rp 366,480
miconazol krim 2% 144 x Tube 3,250 Rp 468,000
nistatin tab vagina 100.000 IU 200 x Tablet 523 Rp 104,600
betametason krim 0,1% 450 x Tube 1,380 Rp 621,000
hidrokortison krim 2,5 % 1,200 x Tube 2,650 Rp 3,180,000
permetrin krim 5% 100 x Tube 12,155 Rp 1,215,500
kloramfenicol slp mata 1% 144 x Botol 1,798 Rp 258,912
betametason tts mata 0,1% 100 x Botol 25,106 Rp 2,510,600
ranitidin tab 150mg 6,000 x Tablet 105 Rp 630,000
omeprazol kap 20mg 600 x Kapsul 160 Rp 96,000
domperidon tab 10mg 1,800 x Tablet 118 Rp 212,400
domperidon syr 5mg/5ml 50 x Botol 3,000 Rp 150,000
metoklopramid tab 10mg 2,000 x Tablet 90 Rp 180,000
atapulgit tab 3,000 x Tablet 145 Rp 435,000
zinc tab dispresible 20mg 6,000 x Tablet 514 Rp 3,084,000
zinc syr 20mg/5ml 100 x Botol 6,290 Rp 629,000
loperamid tab selaput 2mg 1,200 x Tablet 85 Rp 102,000
bisakodil sup 5mg 30 x supp 5,670 Rp 170,100
metilprednisolon tab 4mg 3,000 x Tablet 194 Rp 582,000
salbutamol 4mg 2,000 x Tablet 83 Rp 166,000
salbutamol cairan ih 1mg/ml 20 x Botol 4,000 Rp 80,000
n-asetil sistein kaps 200mg 60 x Kapsul 426 Rp 25,560
karbogliserin tts telinga 10% 72 x Botol 2,500 Rp 180,000
Sianokobalamin injeksi 500 mcg/ml 300 x ampul 1,098 Rp 329,400
Fitomenadion tab salut gula 10 mg 2,000 x Tablet 695 Rp 1,390,000
Metilergometrin injeksi 0,200 mg/ml 150 x ampul 2,684 Rp 402,600
Oksitosin injeksi 10 IU/ml 250 x ampul 1,900 Rp 475,000
Diazepam tab 5 mg 500 x Tablet 117 Rp 58,500
Haloperidol tablet 1,50 mg 1,500 x Tablet 66 Rp 99,000
Klorpromazin tablet salut selaput 100 mg 600 x Tablet 162 Rp 97,200
Asam askorbat ( vitamin c ) tablet 50 mg 12,000 x Tablet 104 Rp 1,248,000
Kalsium laktat (kalk) tablet 500 mg 3,000 x Tablet 63 Rp 189,000
Piridoksin ( vitamin B6 ) tablet 10 mg 18,000 x Tablet 45 Rp 810,000
Tiamin ( vitamin B1 ) tablet 50 mg 24,000 x Tablet 86 Rp 2,064,000
Vitamin B kompleks tablet 25,000 x Tablet 43 Rp 1,075,000
100% Belanja Alat Medis Habis Pakai Januari - 1 x 1 = 1 Paket JKN
Desember
Auto Distruct Syringe with Needle 0,5 CC 24 Dus 120,000 Rp 2,880,000
Disp.Syringe with Needle 3 CC 24 Dus 120,000 Rp 2,880,000
 Disp.Syringe with Needle 5 CC 18 Dus 179,000 Rp 3,222,000
Umblikal Klem 200 Buah 2,750 Rp 550,000
Lubricating Jelly 5 Buah 34,528 Rp 172,640
Catheter foley 2 way 16 20 Buah 13,090 Rp 261,800
Handscon steril 48 Dus 60,000 Rp 2,880,000
Catgut 3 Box 296,000 Rp 888,000
Masker 24 Box 60,000 Rp 1,440,000
Anti Septic Cair 20 Botol 153,000 Rp 3,060,000
Masyarakat Peserta 100% Bendahara JKN Belanja Bahan Kimia / Reagent Petugas Januari - JKN
BPJS Lab Desember
Stik kholesterol 6 x Pak 263,000 Rp 1,578,000
Stik Asam urat 10 x Pak 89,999 Rp 899,990
Stik Gula darah 24 x Pak 420,000 Rp 10,080,000
Serum golongan darah 24 x Buah 258,200 Rp 6,196,800
Urinalysis reagent strip 10 parameter 10 x Pak 100,000 Rp 1,000,000
Urinalysis reagent strip 3 parameter 1 x Paket 600,000 Rp 600,000
Belanja Bahan Kimia Gigi 1 x Paket 4,000,000 Rp 4,000,000
Masyarakat Peserta 100% Belanja Alat-alat Kedokteran Januari - 1 x 1 = 1 Paket 6,500,000 Rp 6,500,000 JKN
BPJS Ka. PUS, Ka. TU Desember
Dan Penanggung
jawab medis

Masyarakat Peserta 100% Belanja Pengisian Tabung Gas/O2 Januari - 4 x 1 = 3 Tabung 30,000 Rp 90,000 JKN
BPJS Ka. PUS, Ka. TU Desember
Dan Penanggung
jawab medis

Masyarakat Peserta 100% Belanja Alat Kesehatan Medis dan Non Januari - JKN
Bendahara JKN
BPJS Medis Desember
Infusion Stand KA 03-01ASS 2 x Buah 800,000 Rp 1,600,000
Gynaecological Examination Table 1 x Buah 9,050,000 Rp 9,050,000
Meja Resisutasi bayi 1 x Buah 5,950,000 Rp 5,950,000
Baby Basket / box bayi 1 x Buah 2,765,000 Rp 2,765,000
Examination Lamp NT 50HSS 3 x Buah 2,850,000 Rp 8,550,000
Examination Table KA 07-01A 2 x Buah 3,600,000 Rp 7,200,000
Medical Hospital Bed SKN 01-11C 1 x Buah 9,150,000 Rp 9,150,000
Matras DH 2 x Buah 1,100,000 Rp 2,200,000
Incubator Standar 1 x Buah 2,849,000 Rp 2,849,000
Tabung Oxigen 2 x Buah 1,500,000 Rp 3,000,000
Tensimeter ERKA raksa 5 x Buah 1,575,000 Rp 7,875,000
Thermometer infra red 10 x Buah 401,500 Rp 4,015,000
Bola tensi ( Bulb ) 10 x Buah 68,791 Rp 687,910
Manset tensi 10 x Buah 127,000 Rp 1,270,000
Pasien 100% Belanja Cetak Rekam Medis 6,000 x Lembar 500 Rp 3,000,000 BOP
Ka. PUS, Ka. TU
Dan Penanggung
jawab medis

Individu dan Keluarga 100% Belanja Cetak Formulir Askep 1 x Paket 1,500,000 Rp 1,500,000
Ka. PUS, Ka. TU
Dan Penanggung
jawab medis

JUMLAH TOTAL
 Loji, 14 Januari 2021
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Loji, Penanggung Jawab UKP,

H. ZAENAL ARIFIEN, SKM, MKM dr. CHRISTINE ERLYTHA

NIP 19700824 199303 1 004 NIP 19751229 200604 2 010