CHECKLIST BAB VII

BAB VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

A. Daftar SK Bab VII

No. NAMA DOKUMEN Ada Belum Keterangan
Ada
1. SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien v Sudah dibuat, belum
dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian di sahkan,sudah
informasi dilaksanakan
2. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi V Sudah dibuat, belum
hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain di sahkan,sudah
dalam pelayanan dilaksanakan
3. SK pembentukan tim antarprofesi bila dibutuhkan V Sudah dibuat, belum
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan di sahkan,sudah
masyarakat/home care dilaksanakan
4. Kebijakan penyusunan rencana layanan medis. V
5. SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan V Sudah dibuat, belum
pasien dalam menyusun rencana layanan di sahkan,sudah
dilaksanakan
6. SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih V Sudah dibuat, belum
tenaga kesehatan jika dimungkinkan disahkan, sudah
dilaksanakan
7. Kebijakan penanganan pasien gawat darurat V Sudah dibuat, belum
di sahkan,sudah
dilaksanakan
8. Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi V Sudah dibuat, belum
di sahkan,sudah
dilaksanakan
9. SK Kepala Puskesmas ttg penanganan, penggunaan dan V Sudah dilaksanakan
pemberian
obat intravena
10. SK Kepala Puskesmas tentang penanganan, penggunaan V Tidak dilakukan
dan pemberian darah dan produk darah
11. SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap V Dilaksanakan tetapi
dalam rekam medis semua tindakan dan pengobatan yang tidak sempurna
diberikan pada pasien dan kewajiban perawat atau
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan yang tidak perlu
12. SK Kepala Puskesmas tentang layanan klinis yang V belum dilaksanakan
menjamin kesinambungan layanan
13. SK Kepala Puskesmas tentang Hak Menolak atau tidak V Sudah dibuat, belum
melanjutkan pengobatan di sahkan,sudah
dilaksanakan
14. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di V Sudah dibuat, belum
puskesmas di sahkan,sudah
dilaksanakan
15. SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai V Sudah dibuat, belum
kewenangan melakukan sedasi di sahkan,sudah
dilaksanakan
16. SK tentang monitoring status fisiologi pasien selama V Sudah dibuat, belum
pemberian anestesi lokal dan sedasi di sahkan,sudah
dilaksanakan
17. SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat V Sudah dibuat, belum
dilakukan di puskesmas di sahkan,sudah
dilaksanakan
18. SK tentang pendidikan/penyuluhan kepada pasien V Sudah dibuat, belum
di sahkan,sudah
dilaksanakan
19. SK tentang penetapan penanggung jawab dalam V Sudah dibuat, belum
 pemulangan pasien di sahkan,sudah
dilaksanakan
20. SK tentang tim pelayanan klinis V sudah dilaksanakan

B. Daftar SOP Bab VII

No. Nama Dokumen Ada Belum Keterangan
Ada
1. SOP pendaftaran V Sudah dibuat, belum
di sahkan,sudah
dilaksanakan
2. SOP untuk menilai kepuasan pelanggan V BAB I MARU
3. SOP identifikasi pasien V dilaksanakan
4. SOP penyampaian informasi,ketersediaan informasi lain V Belum jelas dan
yang meliputi tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan belum terkoordinasi
tempat tidur dan informasi lain yang dibutuhkan oleh
pasien
5. SOP tentang penyampaian hak dan kewajiban pasien V Dilaksanakan
kepada pasien dan petugas sebagian
6. SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dan V Sudah dibuat, belum
unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit di sahkan,sudah
kerja, SOP transfer pasien) dilaksanakan
7. SPO untuk mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, V dilaksanakan
kebiasaan dan lain-lain dan bagaimana mengatasinya
(misal SPO untuk memberikanangket untuk
mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
8. SOP alur pelayanan pasien V Sudah dibuat, beum
dishkan, sudah
diaksanakan
9. SOP pengkajian awal klinis (pengkajian mencantumkan V Sudah dibuat, beum
kewajiban mencatat semua pemeriksaan, tes diagnostik disahkan, sudah
dalam rekam medis untuk mencegah terjadinya diaksanakan
pengulangan yang tidak perlu)
10. SOP pelayanan klinis V Sudah dibuat, beum
dishkan, sudah
diaksanakan
11. SOP asuhan keperawatan V Tidak dilaksanakan
12. SOP TRIASE V Sudah dibuat, beum
dishkan, sudah
diaksanakan
13. SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses V Sudah dibuat, beum
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk dishkan, sudah
menerima rujukan) diaksanakan
14. SOPpendelegasian wewenang V Sudah dibuat, beum
dishkan, sudah
diaksanakan
15. SOP pemeliharaan peralatan medis dan nonmedis V BAB II munawar
16. SOP sterilisasi peralatan dan bahan yang perlu disterilkan V Sudah dibuat, beum
dishkan, sudah
diaksanakan
17. SOP pemeliharaan sarana (gedung) V BAB II munawar
18. SOP penyusunan rencana layanan medis V Sudah dibuat, beum
dishkan, sudah
diaksanakan
19. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan V Sudah dibuat, beum
penanganan secara tim dishkan, sudah
diaksanakan
20. SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana V Sudah dibuat, belum
terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis) disahkan, belum
dilaksanakan
 21. SOP tentang melibatkan pasien dalam menyusun rencana V dilaksanakan
pelayanan
22. SOP layanan terpadu V Belum dilaksanakan
dengan optimal
23. SOP penyusunan layanan terpadu V Belum dilaksanakan
dengan optimal
24. SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko V Dilaksanakan oleh
pengobatan beberapa petugas
saja
25. SOP pendidikan/penyuluhan pasien V Sudah dibuat, beum
disahkan, sudah
dilaksanakan
26. SOPinformed consent V dilaksanakan
27. SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak V Belum terlaksana
lanjut
28. SOP rujukan (memuat kewajiban dan proses monitoring V Sudah dibuat, beum
pasien untuk kasus-kasus yang membutuhkan monitoring) disahkan sudah
dilaksanakan
29. SOP persiapan pasien rujukan V dilaksanakan
30. SOP pelayanan klinis (memuat jika terjadi pengulangan v dilaksanakan
pemeriksaan lab, tindakan ataupun pemberian obat,
petugas kesehatan WAJIB memberitahukan kepada dokter
yang bersangkutan)
31. SOP penanganan pasien gawat darurat V dilaksanakan
32. SOP penanganan pasien berisiko tinggi V dilaksanakan
33. SOP kewaspadaan universal V Belum dilaksanakan
34. SOP penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan V Tidak dilakukan
produk darah
35. SOPidentifikasi dan penanganan keluhan selama V Belum optimal
pelaksanaan asuhan
36. SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan V Belum dilaksanakan
37. SOPtentang hak menolak dan tidak melanjutkan V Sudah dilaksanakan
pengobatan
38. SOP pemberian anestesi lokal di puskesmas V Sudah dibuat, beum
disahkan sudah
dilaksanakan
39. SOP pemberian sedasi di puskesmas V Sudah dilaksanakan
40. SOPmonitoring fisiologi pasien selama pemberian anestesi V Belum dilaksanakan
lokal dan sedasi dengan baik
41. SOP tindakan pembedahan V Sudah dibuat, beum
disahkan sudah
dilaksanakan
42. SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap (memberi V Tidak dilakukan
pilihan makanan pada pasien)
43. SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan V dilaksanakan
makanan
44. SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan yang V dilaksanakan
aman
45. SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan V dilaksanakan
46. SOP distribusi makanan V dilaksanakan
47. SOP asuhan gizi V belum dilaksanakan
48. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien V dilaksanakan
49. SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan V dilaksanakan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
50. SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, V Belum dilakukan
bukti evaluasi dan tindak lanjut
51. SOP transportasi rujukan V dilakukan

C. Jenis Dokumen Lain

No. Nama dokumen Ada Belum Keterangan
ada
1. Bagan alur pendaftaran V
2. Form survei kepuasan pelanggan/pasien V BAB I
3. Hasil survei dan tindak lanjut survei V BAB I
4. Media informasi di tempat pendaftaran V
5. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga V
6. Bukti pelaksanaan penyampaian informasi (brosur, V
leaflet,poster)
7. Persyaratan kompetensi petugas (pendaftaran), pola V Bab I
ketenagaan dan kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan,pelatihan yang diikuti
8. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien (brosur, V Notulen minlok
leaflet,poster) maupun karyawan (melalui rapat)
9. Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal V
pelayanan
10. MOU dengan sarana rujukan (klinis, diagnostik dan V
konsultatif)
11. Bukti identifikasi hambatan (dituangkan dalam SOP)bukti V
adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
dalam pelayanan
12. Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi V BAB I
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis, pelatihan
yang diikuti
13. Kerangka acuan pelatihan petugas UGD, bukti pelaksanaan V
14. Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan V BAB I
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan, sertifikat, kerangka acuan pelatihan. (sebaiknya
ditetapkan oleh kapus setelah konsul organisasi profesi)
15. Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftar inventaris V V Permenkes ttg
peralatan klinis di puskesmas puskesmas
16. Hasil evaluasi layanan klinis dan bukti tindak lanjut apabila V Audit klinis
ada ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
17. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut V Audit klinis
18. Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam V IMS / UGD PUNYA
medis
19. Bukti evaluasi dan bukti tindak lanjut informed consent V
20. Sampel resume klinis pasien yang dirujuk V
21. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan V
monitoring dan bukti pelaksanaannya
22. Daftar kasus-kasus gawat darurat/beresiko tinggi yang V Crosscheck lagi sama
biasa ditangani di puskesmas data2 yang ada di
UGD dan TU
23. Panduan kewaspadaan universal V Bab VIII
24. Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan V
dan evaluasi layanan klinis
25. Data hasil monev klinis V
26. Data analisis hasil monev V
27. Data tindak lanjut V
28. Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut V
29. Dokumentasi Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak V
lanjut
30. Panduan penyuluhan pada pasien V
31. Daftar menu makanan untuk pasien rawat inap V
32. Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut V
33. Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain (rujukan V
balik)
34. Kriteria pasien yang perlu/harus dirujuk V
35. Form persetujuan/penolakan rujukan dan tindakan medis V
lain
36. Rekam medis pasien rawat jalan V
37. Rekam medis pasien rawat inap V
D. Dokumen external bab VII
1. Hak dan kewajiban pasien:
a. UU No. 36/2009 tentang Kesehatan-------ada
b. UU No.44/2009 tentang Rumah Sakit-------ada
2. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan:
a. Standar profesi pelayanan medis
b. Standar asuhan keperawatan
3. Informasi dalam rekam medis:
a. Peraturan tentang rekam medis (permenkes 269 tahun 2008)
4. Pedoman triase
5. Persyaratan peralatan klinis di puskesmas:
a. Lampiran permenkes 75/2014 tentang puskesmas--------ada
6. Pedoman dan prosedur pelayanan klinis:
a. Pedoman pelayanan klinis dan organisasi profesi
7. Prosedur keselamatan kerja:
a. Panduan kewaspadaan universal