Sa Ukp Bab 7-9

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1.Ditetapkanjenis-jenispelayananyang
disediakanberdasarkanprioritas 10
EP 2 2.Tersediainformasitentangjenispelayanan
danjadwalpelayanan.
10
EP 3 3.Adaupayauntukmenjalinkomunikasi
denganmasyarakat.
10
EP 4 4.AdaInformasitentangkebutuhandan
harapanmasyarakatyangdikumpulkanmelalui
surveiataukegiatanlainnya.
10
EP 5 5.AdaperencanaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkananalisiskebutuhanmasyarakat
denganmelibatkanmasyarakatdansektor
terkaityangbersifatkomprehensif,meliputi
promotif,preventif,kuratif,danrehabilitatif.
10
Ep 6 6.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab,
danPelaksanaKegiatanmenyelaraskanantara
kebutuhandanharapanmasyarakatdenganvisi,
misi,fungsidantugaspokokPuskesmas
10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1.Penggunapelayanandiikutsertakansecara
aktifuntukmemberikanumpanbaliktentang
mutu,kinerjapelayanandankepuasanterhadap
pelayananPuskesmas 10
EP 2 2.Adaprosesidentifikasiterhadaptanggapan
masyarakattentangmutupelayanan 10
EP 3 3.Adaupayamenanggapiharapanmasyarakat
terhadapmutupelayanandalamrangka
memberikankepuasanbagipengguna
pelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Peluangpengembangandalam
penyelenggaraanupayaPuskesmasdan
pelayanandiidentifikasidanditanggapiuntuk
perbaikan 10
EP 2 2.Didorongadanyainovasidalam
pengembanganpelayanan,dandiupayakan
pemenuhankebutuhansumberdaya 10
EP 3 3.Mekanismekerjadanteknologiditerapkan
dalampelayananuntukmemperbaikimutu
pelayanandalamrangkamemberikankepuasan
kepadapenggunapelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.AdaRencanaUsulanKegiatan(RUK)
disusunberdasarkanRencanaLimaTahunan
Puskesmas,melaluianalisiskebutuhan
masyarakat. 10
EP 2 2.AdaRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)
Puskesmassesuaidengananggaranyang
ditetapkanolehDinasKesehatan
Kabupaten/Kotauntuktahunberjalan. 10
EP 3 3.PenyusunanRUKdanRPKdilakukansecara
lintasprogramdanlintassektoral. 10
EP 4 4.RUKdanRPKmerupakanrencana
terintegrasidariberbagaiUpayaPuskesmas. 10
EP 5 5.AdakesesuaianantaraRencanaPelaksanaan
Kegiatan(RPK)denganRencanaUsulan
kegiatan(RUK)danRencanaLimaTahunan
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Adamekanismemonitoringyangdilakukan
olehPimpinanPuskesmasdanPenanggung
jawabUpayaPuskesmasuntukmenjamin
bahwapelaksanamelaksanakankegiatansesuai
denganperencanaanoperasional.
10
EP 2 2.Adaindikatoryangdigunakanuntuk
monitoringdanmenilaiprosespelaksanaandan
pencapaianhasilpelayanan. 10
EP 3 3.Adamekanismeuntukmelaksanakan
monitoringpenyelenggaraanpelayanandan
tindaklanjutnyabaikolehPimpinanPuskesmas
maupunPenanggungjawabUpayaPuskesmas.
10
EP 4 4.Adamekanismeuntukmelakukanrevisi
terhadapperencanaanoperasionaljika
diperlukanberdasarkanhasilmonitoring
pencapaiankegiatandanbilaadaperubahan
kebijakanpemerintah.
10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispelayanansesuai
denganPeraturanPerundangandanPedoman
dariKementerianKesehatanuntukmemenuhi
kebutuhandanharapanmasyarakat 10
EP 2 2.Penggunapelayananmengetahuijenis-jenis
pelayananyangdisediakanolehPuskesmasdan
memanfaatkanjenis-jenispelayananyang
disediakantersebut. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1.Masyarakatdanpihakterkaitbaiklintas
programmaupunlintassektoralmendapat
informasiyangmemadaitentangtujuan,
sasaran,tugaspokok,fungsidankegiatan
Puskesmas
10
EP 2 2.Adapenyampaianinformasidansosialisasi
yangjelasdantepatberkaitandenganprogram
kesehatandanpelayananyangdisediakanoleh
Puskesmaskepadamasyarakatdanpihak
terkait.
10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Puskesmasmudahdijangkauolehpengguna
pelayanan 10
EP 2 2.Prosespenyelenggaraanpelayananmemberi
kemudahanbagipelangganuntukmemperoleh
pelayanan 10
EP 3 3.Tersediapelayanansesuaijadwalyang
ditentukan. 10
EP 4 4.Teknologidanmekanismekerjadalam
penyelenggaraanpelayananmemudahkanakses
terhadapmasyarakat. 10
Ep 5 5.Adastrategikomunikasiuntukmemfasilitasi
kemudahanaksesmasyarakatterhadap
pelayanan. 10
Ep 6 6.Tersediaakseskomunikasidenganpengelola
danpelaksanauntukmembantupengguna
pelayanandalammemperolehpelayanansesuai
kebutuhanspesifikpenggunapelayanan.
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1.Adakejelasanjadwalpelaksanaankegiatan
Puskesmas. 10
EP 2 2.Jadwalpelaksanaankegiatandisepakati
bersama. 10
EP 3 3.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
danrencanayangdisusun 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Adakoordinasidanintegrasidalam
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmasdenganpihakterkait,sehingga
terjadiefisiensidanmenjaminkeberlangsungan
pelayanan.
10
EP 2 2.Mekanismekerja,prosedurdanpelaksanaan
kegiatandidokumentasikan. 10
EP 3 3.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
spesifikyangadadalamproses
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmas,untukkemudiandilakukankoreksi
danpencegahanagartidakterulangkembali
10
EP 4 4.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
yangpotensialterjadidalamproses
penyelenggaraanpelayanandandilakukan
upayapencegahan. 10
EP 5 5.Penyelenggarapelayanansecarakonsisten
mengupayakanagarpelaksanaankegiatan
dilakukandengantertibdanakuratagar
memenuhiharapandankebutuhanpelanggan. 10
EP 6 6.Informasiyangakuratdankonsisten
diberikankepadapenggunapelayanandan
pihakterkait. 10
EP 7 7.Dilakukanperbaikanprosesalurkerjauntuk
meningkatkanefesiensiagardapatmemenuhi
kebutuhandanharapanpenggunapelayanan
10
EP 8 8.Adakemudahanbagipelaksanapelayanan
untukmemperolehbantuankonsultatifjika
membutuhkan 10
EP 9 9.Adamekanismeyangmendukungkoordinasi
dalampelaksanaankegiatanpelayanan
10
EP 10 10.Adakejelasanprosedur,kejelasantertib
administrasi,dandukungantehnologisehingga
pelaksanaanpelayananminimaldarikesalahan,
tidakterjadipenyimpanganmaupun
keterlambatan.
10
EP 11 11.Pelaksanakegiatanmendapatdukungandari
pimpinanPuskesmas 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1.Adamekanismeyangjelasuntukmenerima
keluhandanumpanbalikdaripengguna
pelayanan,maupunpihakterkaittentang
pelayanandanpenyelenggaraanUpaya
Puskesmas.
10
EP 2 2.KeluhandanumpanbalikdireSOPns,
diidentifikasi,dianalisa,danditindaklanjuti 10
EP 3 3.Adatindaklanjutsebagaitanggapanterhadap
keluhandanumpanbalik. 10
EP 4 4.Adaevaluasiterhadaptindaklanjut
keluhan/umpanbalik. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Adamekanismeuntukmelakukanpenilaian
kinerjayangdilakukanolehPimpinan
PuskesmasdanPelanggungjawabUpaya
Puskesmasdankegiatanpelayananpuskesmas 10
EP 2 2.Penilaiankinerjadifokuskanuntuk
meningkatkankinerjapelaksanaanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas 10
EP 3 3.Adaindikatoryangjelasuntukmelakukan
penilaiankinerja 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasmenetapkantahapan
cakupanUpayaPuskesmasuntukmencapai
indikatordalammengukurkinerjaPuskesmas
sesuaidengantargetyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kota
10
EP 5 5.MonitoringdanPenilaianKinerjadilakukan
secaraperiodikuntukmengetahuikemajuan
danhasilpelaksanaanpenyelenggaraanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.HasilpenilaiankinerjaPuskesmasdianalisis
dandiumpanbalikkanpadapihakterkait
10
EP 2 2.Hasilanalisisdatakinerjadibandingkan
denganacuanstandarataujikadimungkinkan
dilakukanjugakajibanding
(benchmarking)denganPuskesmaslain 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
memperbaikikinerjapelaksanaankegiatan
Puskesmas 10
EP 4 4.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
perencanaanperiodeberikutnya 10
EP 5 5.Hasilpenilaiankinerjadantindaklanjutnya
dilaporkankepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1.DilakukananalisisterhadappendirianPuskesmas
yangmempertimbangkantataruangdaerahdanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan
EP 2 2.PendirianPuskesmasmempertimbangkantata
ruangdaerah
EP 3 3.PendirianPuskesmasmempertimbangkanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan
EP 4 4.Puskesmasmemilikiperizinanyangberlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1.Puskesmasdiselenggarakandiatasbangunanyang
permanen.
EP 2 2.Puskesmastidakbergabungdengantempattinggal
atauunitkerjayanglain.
EP 3 3.BangunanPuskesmasmemenuhipersyaratan
lingkunganyangsehat.
Jumlah 0

EP 1 1.Ketersediaanmemenuhipersyaratanminimaldan
kebutuhanpelayanan
EP 2 2.Tataruangmemperhatikanakses,keamanan,dan
kenyamanan.
EP 3 3.Pengaturanruangmengakomodasikepentingan
orangdengandisabilitas,anak-anak,danorangusia
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1.TersediaprasaranaPuskesmassesuaikebutuhan
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
prasaranaPuskesmas
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
prasaranaPuskesmas
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiprasarana
Puskesmasyangada
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
Jumlah 0

EP 1 1.Tersediaperalatanmedisdannonmedissesuai
jenispelayananyangdisediakan
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
peralatanmedisdannonmedis
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
peralatanmedisdannonmedis
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiperalatan
medisdannonmedis
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
EP 6 6.Dilakukankalibrasiuntukperalatanmedisdannon
medisyangperludikalibrasi
EP 7 7.Peralatanmedisdannonmedisyangmemerlukan
izinmemilikiizinyangberlaku
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasadalahtenagakesehatan
EP 2 2.AdakejelasanpersyaratanKepalaPuskesmas
EP 3 3.AdakejelasanuraiantugasKepalaPuskesmas
EP 4 4.Terdapatbuktipemenuhanpersyaratan
penanggungjawabsesuaidenganyangditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukananalisiskebutuhantenagasesuai
dengankebutuhandanpelayananyangdisediakan
EP 2 2.Ditetapkanpersyaratankompetensiuntuktiap-tiap
jenistenagayangdibutuhkan
EP 3 3.Dilakukanupayauntukpemenuhankebutuhan
tenagasesuaidenganyangdipersyaratkan
EP 4 4.Adakejelasanuraiantugasuntuksetiaptenaga
yangbekerjadiPuskesmas
EP 5 5.Persyaratanperizinanuntuktenagamedis,
keperawatan,dantenagakesehatanyanglain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1.AdastrukturorganisasiPuskesmasyang
ditetapkanolehDinasKesehatanKabupaten/Kota
EP 2 2.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabProgram/UpayaPuskesmas
EP 3 3.Ditetapkanalurkomunikasidankoordinasipada
posisi-posisiyangadapadastruktur
Jumlah 0

EP 1 1.Adauraiantugas,tanggungjawabdan
kewenanganyangberkaitdenganstrukturorganisasi
Puskesmas
EP 2 2.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,dankaryawanmemahamitugas,
tanggungjawabdanperandalampenyelenggaraan
Program/UpayaPuskesmas.
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaanuraian
tugas
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukankajianterhadapstrukturorganisasi
Puskesmassecaraperiodik
EP 2 2.Hasilkajianditindaklanjutidenganperubahan/
penyempurnaanstruktur
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanpersyaratan/standarkompetensi
sebagaiPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,danPelaksanaKegiatan.
EP 2 2.AdarencanapengembanganpengelolaPuskesmas
dankaryawansesuaidenganstandarkompetensi.
EP 3 3.AdapolaketenagaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkankebutuhan
EP 4 4.Adapemeliharaancatatan/dokumensesuai
dengankompetensi,pendidikan,pelatihan,
keterampilandanpengalaman
EP 5 5.Adadokumenbuktikompetensidanhasil
pengembanganpengeloladanpelaksanapelayanan
EP 6 6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihanterhadap
pengeloladanpelaksanapelayanan
Jumlah 0
EP 1 1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danPelaksanakegiatanyangbaruuntukmengikuti
orientasidanpelatihan.
EP 2 2.Adakegiatanpelatihanorientasibagikaryawan
barubaikPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,maupunPelaksanakegiatandan
tersediakurikulumpelatihanorientasi.
EP 3 3.AdakesempatanbagiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmas,maupun
Pelaksanakegiatanuntukmengikutiseminaratau
kesempatanuntukmeninjaupelaksanaanditempat
lain.
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan,dantatanilai
Puskesmasyangmenjadiacuandalam
penyelenggaraanpelayanan,Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2.Adamekanismeuntukmengkomunikasikantata
nilaidantujuanPuskesmaskepadapelaksana
pelayanan,danmasyarakat
EP 3 3.Adamekanismeuntukmeninjauulangtatanilai
dantujuan,sertamenjaminbahwatatanilaidan
tujuanrelevandengankebutuhandanharapan
penggunapelayanan
EP 4 4.Adamekanismeuntukmenilaiapakahkinerja
Puskesmassejalandenganvisi,misi,tujuandantata
nilaiPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.AdamekanismeyangjelasbahwaPimpinan
Puskesmasmengarahkandanmendukung
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalammenjalankantugasdantanggungjawab
mereka.
EP 2 2.Adamekanismepenelusurankinerjapelayanan
untukmencapaitujuanyangditetapkan.
EP 3 3.AdastrukturorganisasiPenanggungjawabUpaya
Puskesmasyangefektif.
EP 4 4.Adamekanismepencatatandanpelaporanyang
dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1.AdakejelasantanggungjawabPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danpelaksanakegiatanuntukmemfasilitasi
kegiatanpembangunanberwawasankesehatandan
pemberdayaanmasyarakatmulaidariperencanaan,
pelaksanaan,danevaluasi.
EP 2 2.Adamekanismeyangjelasuntukmemfasilitasi
peransertamasyarakatdalampembangunan
berwawasankesehatandanUpayaPuskesmas.
EP 3 3.Adakomunikasiyangefektifdenganmasyarakat
dalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukankajiansecaraperiodikterhadap
akuntabilitasPenanggungjawabUpayaPuskesmas
olehPimpinanPuskesmasuntukmengetahuiapakah
tujuanpelayanantercapaidantidakmenyimpangdari
visi,misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,maupun
strategipelayanan.
EP 2 2.Adakriteriayangjelasdalampendelagasian
wewenangdariPimpinandan/atauPenanggung
jawabUpayaPuskesmaskepadaPelaksanaKegiatan
apabilameninggalkantugas.
EP 3 3.Adamekanismeuntukmemperolehumpanbalik
daripelaksanakegiatankepadaPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanPimpinanPuskesmasuntuk
perbaikankinerjadantindaklanjut.
Jumlah 0

EP 1 1.Pihak-pihakyangterkaitdalampenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmasdiidentifikasi.
EP 2 2.Perandarimasing-masingpihakditetapkan.
EP 3 3.Dilakukanpembinaan,komunikasidankoordinasi
denganpihak-pihakterkait.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapperansertapihak
terkaitdalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.Adapanduanpedoman(manual)mutudan/atau
panduanmutu/kinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Adapedomanataupanduankerjapenyelenggaraan
untuktiapUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas.
EP 3 3.AdaprosedurpelaksanaanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmassesuaikebutuhan.
EP 4 4.Adakebijakan,pedoman,danproseduryangjelas
untukpengendaliandokumendanpengendalian
rekamanpelaksanaankegiatan.
EP 5 5.Adamekanismeyangjelasuntukmenyusun
pedomandanprosedur.
Jumlah 0

EP 1 1.Adaketetapantentangpelaksanaankomunikasi
internaldisemuatingkatmanajemen.
EP 2 2.Adaprosedurkomunikasiinternal.
EP 3 3.Komunikasiinternaldilakukanuntukkoordinasi
danmembahaspelaksanaandanpermasalahandalam
pelaksanaanUpaya/KegiatanPuskesmas.
EP 4 4.Komunikasiinternaldilaksanakandan
didokumentasikan.
EP 5 5.Adatindaklanjutyangnyataterhadap
rekomendasihasilkomunikasiinternal.
Jumlah 0

EP 1 1.AdakajiandampakkegiatanPuskesmasterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan.
EP 2 2.Adaketentuantertulistentangpengelolaanrisiko
akibatpenyelenggaraanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmas.
EP 3 3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan,
untukmencegahterjadinyadampaktersebut.
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukanidentifikasijaringandanjejaring
faslitaspelayanankesehatanyangadadiwilayah
kerjaPuskesmas
EP 2 2.Disusunprogrampembinaanterhadapjaringandan
jejaringfasilitaspelayanankesehatandenganjadual
danpenanggungjawabyangjelas
EP 3 3.Programpembinaanterhadapjaringandanjejaring
fasilitaspelayankesehatandilaksanakansesuai
rencana.
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilpembinaan
EP 5 5.Dilakukanpendokumentasiandanpelaporan
terhadappelaksanaankegiatanpembinaanjaringan
danjejaringfasilitaspelayanankesehatan
Jumlah 0

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmengikutsertakan
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalampengelolaananggaranPuskesmasmulaidari
perencanaananggaran,penggunaananggaran
maupunmonitoringpenggunaananggaran.
EP 2 2.Adakejelasantanggungjawabpengelolakeuangan
Puskesmas.
EP 3 3.Adakejelasanmekanismepenggunaananggaran
dalampelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatan
pelayananPuskesmas.
EP 4 4.Adakejelasanpembukuan.
EP 5 5.Adamekanismeuntukmelakukanauditpenilaian
kinerjapengelolakeuanganPuskesmas.
EP 6 6.Adahasilaudit/penilaiankinerjakeuangan.
Jumlah 0

EP 1 1.DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan
EP 2 2.Adauraiantugasdantanggungjawabpengelola
keuangan.
EP 3 3.Pengelolaankeuangansesuaidenganstandar,
peraturanyangberlakudanrencanaanggaranyang
disusunsesuaidenganrencanaoperasional.
EP 4 4.LaporandanPertanggungjawabankeuangan
dilaksanakansesuaiketentuanyangberlaku.
EP 5 5.Dilakukanauditterhadappengelolaankeuangan
danhasilnyaditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukanidentifikasidatadaninformasiyang
harustersediadiPuskesmas.
EP 2 2.Tersediaprosedurpengumpulan,penyimpanan,
danretrieving(pencariankembali)data.
EP 3 3.Tersediaproseduranalisisdatauntukdiproses
menjadiinformasi.
EP 4 4.Tersediaprosedurpelaporandandistribusi
informasikepadapihak-pihakyangmembutuhkan
danberhakmemperolehinformasi.
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pengelolaandatadaninformasi.
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanhakdankewajibanpengguna
Puskesmas.
EP 2 2.Adasosialisasikepadamasyarakatdanpihak-
pihakyangterkaittentanghakdankewajiban
mereka.
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpemyelenggaraan
Puskesmasmencerminkanpemenuhanterhadaphak
dankewajibanpengguna.
Jumlah 0

EP 1 1.Adaperaturaninternalyangdisepakatibersama
olehpimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksanadalammelaksanakan
UpayaPuskesmasdankegiatanPelayanan
Puskesmas.
EP 2 2.Peraturaninternaltersebutsesuaidenganvisi,
misi,tatanilai,dantujuanPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.Adapenunjukkansecarajelaspetugaspengelola
Kontrak/PerjanjianKerjaSama
EP 2 2.AdadokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
yangjelasdansesuaidenganperaturanyangberlaku.
EP 3 3.DalamdokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
adakejelasan,kegiatanyangharusdilakukan,peran
dantanggungjawabmasing-masingpihak,personil
yangmelaksanakankegiatan,kualifikasi,indikator
danstandarkinerja,masaberlakunya
Kontrak/PerjanjianKerjaSama,proseskalauterjadi
perbedaanpendapat,termasukbilaterjadipemutusan
hubungankerja.
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanindikatordanstandarkinerjapada
pihakketigadalammelaksanakankegiatan.
EP 2 2.Dilakukanmonitoringdanevaluasiolehpengelola
pelayananterhadappihakketigaberdasarkan
indikatordanstandarkinerja.
EP 3 3.Adatindaklanjutterhadaphasilmonitoringdan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1.DitetapkanPenanggungjawabbaranginventaris
Puskesmas.
EP 2 2.Adadaftarinventarissaranadanperalatan
Puskesmasyangdigunakanuntukpelayananmaupun
untukpenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
EP 3 3.Adaprogramkerjapemeliharaansaranadan
peralatanPuskesmas.
EP 4 4.Pelaksanaanpemeliharaansaranadanperalatan
sesuaiprogramkerja.
EP 5 5.Adatempatpenyimpanan/gudangsaranadan
peralatanyangmemenuhipersyaratan.
EP 6 6.Adaprogramkerjakebersihanlingkungan
Puskesmas.
EP 7 7.PelaksanaankebersihanlingkunganPuskesmas
sesuaidenganprogramkerja.
EP 8 8.Adaprogramkerjaperawatankendaraan,baik
rodaempatmaupunrodadua.
EP 9 9.Pelaksanaanpemeliharaankendaraansesuai
programkerja
EP 10 10.Pencatatandanpelaporanbaranginventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.III.
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
manajemenmutu. 0
EP 2 2.Adakejelasantugas,wewenangdantanggungjawab
Penanggungjawabmanajemenmutu. 0
EP 3 3.AdaPedomanPeningkatanMutudanKinerjadisusun
bersamaolehPenanggungjawabmanajemenmutudengan
KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUpaya
Puskesmas. 0
EP 4 4.Kebijakanmutudantatanilaidisusunbersamadan
dituangkandalampedoman(manual)mutu/Pedoman
PeningkatanMutudanKinerjasesuaidenganvisi,misidan
tujuanPuskesmas. 0
Puskesmas,danPelaksanaKegiatanPuskesmas
berkomitmenuntukmeningkatkanmutudankinerjasecara
konsistendanberkesinambungan. 0
Jumlah 0

EP 1 1.Adarencanakegiatanperbaikanmutudankinerja
Puskesmas. 0
EP 2 2.KegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmas
dilakukansesuaidenganrencanakegiatanyangtersusun
dandilakukanpertemuantinjauanmanajemenyang
membahaskinerjapelayanandanupayaperbaikanyang
perludilaksanakan.
0
EP 3 3.Pertemuantinjauanmanajemenmembahasumpanbalik
pelanggan,keluhanpelanggan,hasilauditinternal,hasil
penilaiankinerja,perubahanprosespenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas,
maupunperubahankebijakanmutujikadiperlukan,serta
membahashasilpertemuantinjauanmanajemen
sebelumnya,danrekomendasiuntukperbaikan
0
EP 4 4.Rekomendasihasilpertemuantinjauanmanajemen
ditindaklanjutidandievaluasi. 0
Jumlah 0

PuskesmasdanPelaksanaKegiatanmemahamitugasdan
kewajibanmerekauntukmeningkatkanmutudankinerja
Puskesmas. 5
EP 2 2.Pihak-pihakterkaitterlibatdanberperanaktifdalam
peningkatanmutudankinerjaPuskesmas. 5
EP 3 3.Ide-ideyangdisampaikanolehpihak-pihakterkaituntuk
meningkatkanmutudankinerjaPuskesmasditindaklanjuti.
5
Jumlah 15

EP 1 1.Datakinerjadikumpulkan,dianalisisdandigunakan
untukmeningkatkankinerjaPuskesmas. 0
EP 2 2.Dilakukanauditinternalsecaraperiodikterhadapupaya
perbaikanmutudankinerjadalamupayamencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikatormutudankinerjayang
ditetapkan. 0
EP 3 3.Adalaporandanumpanbalikhasilauditinternalkepada
PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabManajemen
mutudanPenanggungjawabUpayaPuskesmasuntuk
mengambilkeputusandalamstrategiperbaikanprogram
dankegiatanPuskesmas.
0
EP 4 4.Tindaklanjutdilakukanterhadaptemuandan
rekomendasidarihasilauditinternal. 0
EP 5 5.Terlaksananyarujukanuntukmenyelesaikanmasalah
darihasilrekomendasijikatidakdapatdiselesaikansendiri
olehPuskesmas. 0
Jumlah 0

EP 1 1.Adamekanismeuntukmendapatkanasupandari
penggunatentangkinerjaPuskesmas. 5
EP 2 2.Dilakukansurveiataumasukanmelaluiforum-forum
pemberdayaanmasyarakatuntukmengetahuibahwa
kebutuhandanharapanpenggunaterpenuhi. 5
EP 3 3.Asupandanhasilsurveimaupunforum-forum
pemberdayaanmasyarakatdianalisisdanditindaklanjuti.
5
Jumlah 15
EP 1 1.Ditetapkanindikatormutudankinerjayang
dikumpulkansecaraperiodikuntukmenilaipeningkatan
kinerjapelayanan. 0
EP 2 2.Peningkatankinerjapelayanantersebutsebagaiakibat
adanyaupayaperbaikanmutudankinerjapenyelenggaraan
pelayanan 0
EP 3 3.Adaprosedurtindakankorektif. 0
EP 4 4.Adaprosedurtindakanpreventif. 0
EP 5 5.Hasilpelayanan/programdankegiatanyangtidaksesuai
ditindaklanjutidalambentukkoreksi,tindakankorektif,
dantindakanpreventif. 0
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasmenyusunrencanakajibanding. 0
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanpelaksanamenyusuninstrumenkaji
banding. 0
EP 3 3.Kegiatankajibandingdilakukansesuaidenganrencana
kajibanding. 0
EP 4 4.Hasilkajibandingdianalisisuntukmengidentifikasi
peluangperbaikan. 0
EP 5 5.Disusunrencanatindaklanjutkajibanding. 0
EP 6 6.Dilakukanpelaksanaantindaklanjutkajibandingdalam
bentukperbaikanbaikdalampelayananmaupundalam
pelaksanaanprogramdankegiatan. 0
EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankajibanding,
tindaklanjutdanmanfaatnya. 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
0.00%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskes
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanharapan
masyarakat,kelompokmasyarakat,danindividu
yangmerupakansasarankegiatan.
EP 2 2.Identifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,
kelompokmasyarakat,danindividuyang
merupakansasarankegiatandilengkapidengan
kerangkaacuan,metodedaninstrumen,cara
analisisyangdisusunolehPenanggungjawab
UKMPuskesmas.
EP 3 3.Hasilidentifikasidicatatdandianalisissebagai
masukanuntukpenyusunankegiatan.
EP 4 4.Kegiatan-kegiatantersebutditetapkanoleh
KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggung
jawabUKMPuskesmasdenganmengacupada
pedomandanhasilanalisiskebutuhandan
harapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,dan
individusebagaisasarankegiatanUKM.
EP 5 5.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
kepadamasyarakat,kelompokmasyarakat,
maupunindividuyangmenjadisasaran.
EP 6 6.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
dandikoordinasikankepadalintasprogramdan
lintassektorterkaitsesuaidenganpedoman
pelaksanaankegiatanUKM
EP 7 7.Kegiatan-kegiatantersebutdisusundalam
rencanakegiatanuntuktiapUKMPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmenyusunkerangkaacuan
untukmemperolehumpanbalikdarimasyarakat
dansasaranprogramtentangpelaksanaan
kegiatanUKMPuskesmas.
EP 2 2.Hasilidentifikasiumpanbalik
didokumentasikandandianalisis.
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadapumpanbalik
darimasyarakatmaupunsasaranolehKepala
Puskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
pelaksana,lintasprogram,danjikadiperlukan
denganlintassektorterkait.
EP 4 4.Hasilidentifikasidigunakanuntukperbaikan
rencanadan/ataupelaksanaankegiatan.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutdanevaluasiterhadap
perbaikanrencanamaupunpelaksanaankegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamengidentifikasi
permasalahandalampelaksanaankegiatan
penyelenggaraanUKMPuskesmas,perubahan
regulasi,pengembanganteknologi,perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas,danPelaksanamelakukan
identifikasipeluang-peluanginovatifuntuk
perbaikanpelaksanaankegiatanuntukmengatasi
permasalahantersebutmaupununtuk
menyesuaikandenganperkembanganteknologi,
regulasi,maupunpedoman/acuan.
EP 3 3.Peluanginovatifuntukperbaikandibahas
melaluiforum-forumkomunikasiataupertemuan
pembahasandenganmasyarakat,sasaran
kegiatan,lintasprogramdanlintassektorterkait.
EP 4 4.InovasidalampelaksanaankegiatanUKM
Puskesmasdirencanakan,dilaksanakan,dan
dievaluasi.
EP 5 5.Hasilpelaksanaandanevaluasiterhadap
inovasikegiatandikomunikasikankepadalintas
program,lintassektorterkait,danDinas
KesehatanKabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1.Jadwalpelaksanaankegiatanditetapkansesuai
denganrencana.
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukanolehpelaksana
yangkompeten.
EP 3 3.Jadwaldanpelaksanaankegiatan
diinformasikankepadasasaran.
EP 4 4.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
yangditetapkan.
EP 5 5.Dilakukanevaluasi,dantindaklanjutterhadap
pelaksanaankegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1.Informasitentangkegiatandisampaikankepada
masyarakat,kelompokmasyarakat,individuyang
menjadisasaran.
EP 2 2.Informasitentangkegiatandisampaikan
kepadalintasprogramterkait.
EP 3 3.Informasitentangkegiatandisampiakankepada
lintassektorterkait.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapkejelasan
informasiyangdisampaikankepadasasaran,
lintasprogram,danlintassektorterkait.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluasi
penyampaianinformasi.
Jumlah 0

EP 1 1.Penanggungjawabdanpelaksanakegiatan
UKMPuskesmasmemastikanwaktudantempat
pelaksanaankegiatanyangmudahdiaksesoleh
masyarakat.
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukandenganmetode
danteknologiyangdikenalolehmasyarakatatau
sasaran.
EP 3 3.Aluratautahapankegiatandikomunikasi
denganjelaskepadamasyarakat.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapaksesmasyarakat
dan/atausasaranterhadapkegiatandalam
pelaksanaanUKMPuskesmas.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluaiakses
masyarakatdan/atausasaranterhadapkegiatan
dalampelaksanaanUKMPuskesmas.
EP 6 6.Informasitentangwaktudantempat
pelaksanaankegiatanUKMtermasukjikaterjadi
perubahandiberikandenganjelasdanmmudah
diaksesolehmasyarakatdansasarankegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganmasyarakatdan/atausasaran.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganlintasprogramdanlintassektor
terkait.
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memonitorpelaksanaankegiatantepatwaktu,
tepatsasarandansesuaidengantempatyang
direncanakan.
melakukanevaluasiterhadapketepatanwaktu,
ketepatansasarandantempatpelaksanaan.
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamenindaklanjutihasilevaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas,danpelaksanamengidentifikasi
permasalahandanhambatandalampelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadappermasalahandanhambatandalam
pelaksanaan.
Pelaksanamerencanakantindaklanjutuntuk
mengatasimasalahdanhambatandalam
pelaksanaankegiatan.
Pelaksanamelaksanakantindaklanjut.
Pelaksanamengevaluasikeberhasilantindak
lanjutyangdilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmenangkapkeluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmemberikanumpanbalik
terhadapkeluhanyangdisampaikan.
PuskesmasdanPelaksanamelakukananalisis
terhadapkeluhan.
Puskesmas,danPelaksanamelakukantindak
lanjutterhadapkeluhan.
Puskesmas,danpelaksanamemberikaninformasi
umpanbalikkepadamasyarakatatausasaran
tentangtindaklanjutyangtelahdilakukanuntuk
menanggapikeluhan.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanindikatordan
targetpencapaianberdasarkanpedoman/acuan.
Pelaksanamengumpulkandataberdasarkan
indikatoryangditetapkan.
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadapcapaianindikator-indikatoryangtelah
ditetapkan.
Puskesmas,danPelaksanamenindaklanjutihasil
analisisdalambentukupaya-upayaperbaikan.
EP 5 5.Hasilanalisisdantindaklanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanpersyaratan
kompetensiPenanggungjawabUKM
Puskesmassesuaidenganpedoman
penyelenggaraanUKMPuskesmas. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabUKMPuskesmassesuaidengan
persyaratankompetensi. 10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmelakukananalisis
kompetensiterhadapPenanggungjawabUKM
Puskesmas. 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmenindaklanjutihasil
analisiskompetensitersebutuntuk
peningkatankompetensiPenanggungjawab
UKMPuskesmas. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmewajibkan
PenanggungjawabUKMPuskesmasmaupun
Pelaksanayangbaruditugaskanuntuk
mengikutikegiatanorientasi. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankerangka
acuankegiatanorientasiuntukPenanggung
jawabmaupunPelaksanayangbaru
ditugaskan. 10
EP 3 3.KegiatanorientasiuntukPenanggungjawab
danPelaksanayangbaruditugaskan
dilaksanakansesuaidengankerangkaacuan. 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadappelaksanaankegiatanorientasi
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanayangbaruditugaskan. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Adakejelasantujuan,sasaran,dantatanilai
daritiap-tiapUKMPuskesmasyang
ditetapkanolehKepalaPuskesmas. 10
EP 2 2.Tujuan,sasaran,dantatanilaitersebut
dikomunikasikankepadapelaksana,sasaran,
lintasprogramdanlintassektorterkait.
10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappenyampaian
informasiyangdiberikankepadasasaran,
pelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkaituntukmemastikaninformasitersebut
dipahamidenganbaik.
10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

melakukanpembinaankepadapelaksana
dalammelaksanakankegiatan. 10
EP 2 2.Pembinaanmeliputipenjelasantentang
tujuan,tahapanpelaksanaankegiatan,dan
teknispelaksanaankegiatanberdasarkan
pedomanyangberlaku. 10
EP 3 3.Pembinaandilakukansecaraperiodiksesuai
denganjadwalyangdisepakatidanpada
waktu-waktutertentusesuaikebutuhan. 10
mengkomunikasikantujuan,tahapan
pelaksanaankegiatan,penjadwalankepada
lintasprogramdanlintassektorterkait. 10
melakukankoordinasidalampelaksanaan
kegiatankepadalintasprogramdanlintas
sektorterkait. 10
EP 6 6.Adakejelasanperanlintasprogramdan
lintassektorterkaityangdisepakatibersama
dansesuaipedomanpenyelenggaraanUKM
Puskesmas. 10
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaankomunikasidankoordinasilintas
programdanlintassektor.
10
Jumlah 0 70
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal
melakukanidentifikasikemungkinan
terjadinyarisikoterhadaplingkungandan
masyarakatdalampelaksanaankegiatan. 10
pelaksanamelakukananalisisrisiko. 10
pelaksanamerencanakanupayapencegahan
danminimalisasirisiko. 10
pelaksanamelakukanupayapencegahandan
minimalisasirisiko. 10
melakukanevaluasiterhadapupaya
pencegahandanminimalisasirisiko. 10
EP 6 6.Jikaterjadikejadianyangtidakdiharapkan
akibatrisikodalampelaksanaankegiatan,
dilakukanminimalisasiakibatrisiko,dan
kejadiantersebutdilaporkanolehKepala
PuskesmaskepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 0 60

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
yangmewajibkanPenanggungjawabdan
PelaksanaUKMPuskesmasuntuk
memfasilitasiperansertamasyarakatdan
sasarandalamsurveimawasdiri,perencanaan,
pelaksanaan,monitoringdanevaluasi
10
menyusunrencana,kerangkaacuan,dan
prosedurpemberdayaanmasyarakat. 10
EP 3 3.Adaketerlibatanmasyarakatdalamsurvey
mawasdiri,perencanaan,pelaksanaan,
monitoring,danevaluasipelaksanaanUKM
Puskesmas. 10
melakukankomunikasidenganmasyarakat
dansasaran,melaluimediakomunikasiyang
ditetapkan. 10
EP 5 5.AdanyakegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangbersumberdariswadaya
masyarakatsertakontribusiswasta.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Rencanauntuktahunmendatangterintegrasi
dalamRUKPuskesmas. 10
EP 2 2.Rencanauntuktahunberjalanterintegrasi
dalamRPKPuskesmas. 10
EP 3 3.Adakejelasansumberpembiayaanbaik
padaRUKmaupunRPKyangbersumberdari
APBN,APBD,swasta,danswadaya
masyarakat. 10
EP 4 4.KerangkaAcuantiapUKMPuskesmas
disusunolehPenanggungjawabUKM
Puskesmas. 10
EP 5 5.JadwalkegiatandisusunolehPenanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksana. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Kajiankebutuhanmasyarakat(community
health analysis)dilakukan. 10
EP 2 2.Kajiankebutuhandanharapansasaran
dilakukan 10
EP 3 3.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
membahashasilkajiankebutuhanmasyarakat,
danhasilkajiankebutuhandanharapan
sasarandalampenyusunanRUK.
10
EP 4 4.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmasmembahashasilkajian
kebutuhanmasyarakat,danhasilkajian
kebutuhandanharapansasarandalam
penyusunanRPK.
10
EP 5 5.Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakan
denganmemperhatikanusulanmasyarakat
atausasaran. 10
Jumlah 0 50

melakukanmonitoringpelaksanaankegiatan.
10
EP 2 2.Pelaksanaanmonitoringdilakukandengan
proseduryangjelas. 10
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadaphasil
monitoringolehKepalaPuskesmas,
Pelaksana. 10
EP 4 4.Dilakukanpenyesuaianrencanakegiatan
olehKepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmas,lintasprogramdanlintas
sektorterkaitberdasarkanhasilmonitoring,
danjikaadaperubahanyangperludilakukan
untukmenyesuaikandengankebutuhandan
harapanmasyarakatatausasaran.
10
EP 5 5.Pembahasanuntukperubahanrencana
kegiatandilakukanberdasarkanproseduryang
jelas. 10
EP 6 6.Keseluruhanprosesdanhasilmonitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7.Keseluruhanprosesdanhasilpembahasan
perubahanrencanakegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.AdauraiantugasPenanggungjawabUKM
PuskesmasyangditetapkanolehKepala
Puskesmas. 10
EP 2 2.AdauraiantugasPelaksanayangditetapkan
olehKepalaPuskesmas. 10
EP 3 3.Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab,
dankewenangan. 10
EP 4 4.Uraiantugasmeliputitugaspokokdantugas
integrasi. 10
EP 5 5.Uraiantugasdisosialisasikankepada
pengembantugas 10
EP 6 6.Dokumenuraiantugasdidistribusikan
kepadapengembantugas. 10
EP 7 7.Uraiantugasdisosialisasikankepadalintas
programterkait. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.KepalaPuskesmasmelakukanmonitoring
terhadapPenanggungjawabUKMPuskesmas
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas. 10
melakukanmonitoringterhadappelaksana
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas. 10
EP 3 3.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehPenanggung
jawabUKMPuskesmas,KepalaPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
10
EP 4 4.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehpelaksana,
PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Periodeuntukmelakukankajianulang
terhadapuraiantugasditetapkanolehKepala
Puskesmas. 10
EP 2 2.Dilaksanakankajianulangterhadapuraian
sesuaidenganwaktuyangditetapkanoleh
penangungjawabdanpelaksana. 10
EP 3 3.Jikaberdasarkanhasilkajianperlu
dilakukanperubahanterhadapuraiantugas,
makadilakukanrevisiterhadapuraiantugas. 10
EP 4 4.Perubahanuraiantugasditetapkanoleh
KepalaPuskesmasberdasarkanusulandari
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuai
hasilkajian. 10
Jumlah 0 40
EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmas
mengidentifikasipihak-pihakterkaitbaik
lintasprogrammaupunlintassektoruntuk
berperansertaaktifdalampengelolaandan
10
bersamadenganlintasprogram
mengidentifikasiperanmasing-masinglintas
programterkait. 10
bersamadenganlintassektormengidentifikasi
peranmasing-masinglintassektorterkait.
10
EP 4 4.Peranlintasprogramdanlintassektor
didokumentasikandalamkerangkaacuan. 10
EP 5 5.Komunikasilintasprogramdanlintassektor
dilakukanmelaluipertemuanlintasprogram
danpertemuanlintassektor. 10
Jumlah 0 50

danprosedurkomunikasidankoordinasi
program. 10
melakukankomunikasikepadapelaksana,
lintasprogramterkait,danlintassektorterkait.
10
pelaksanamelakukankoordinasiuntuktiap
kegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmas
kepadalintasprogramterkait,lintassektor
terkait,dansasaran.
10
melakukanevaluasiterhadappelaksanaan
koordinasidalampelaksanaankegiatan. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanperaturan,
kebijakan,danproseduryangmenjadiacuan
pengelolaandanpelaksanaanUKM
Puskesmas. 10
EP 2 2.Peraturan,kebijakan,prosedur,danformat-
formatdokumenyangdigunakan
dikendalikan. 10
EP 3 3.Peraturanperundangandanpedoman-
pedomanyangmenjadiacuandikendalikan
sebagaidokumeneksternal. 10
EP 4 4.Catatanataurekamanyangmerupakanhasil
pelaksanaankegiatandisimpandan
dikendalikan. 10
Jumlah 0 40

monitoringkesesuaianpengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmasterhadap
peraturan,pedoman,kerangkaacuan,rencana
kegiatan,danprosedurpelaksanaankegiatan.
10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
monitoring. 10
memahamikebijakandanprosedur
monitoring. 10
melaksanakanmonitoringsesuaidengan
ketentuanyangberlaku. 10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurmonitoring
dievaluasisetiaptahun. 10
Jumlah 0 50

evaluasikinerjatiapUKMPuskesmas. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
evaluasikinerja. 10
memahamikebijakandanprosedurevaluasi
kinerja. 10
melaksanakanevaluasikinerjasecaraperiodik
sesuaidenganketentuanyangberlaku.
10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurevaluasiterhadap
UKMPuskesmastersebutdievaluasisetiap
tahun. 10
Jumlah 0 50

UKMPuskesmasmelakukanmonitoring
sesuaidenganproseduryangditetapkan. 10
EP 2 2.Hasilmonitoringditindaklanjutiuntuk
perbaikandalampengelolaandanpelaksanaan
kegiatan. 10
EP 3 3.Hasilmonitoringdantindaklanjut
perbaikandidokumentasikan. 10
Jumlah 0 30

memberikanarahankepadapelaksanauntuk
pelaksanaankegiatan. 10
melakukankajiansecaraperiodikterhadap
pencapaiankinerja. 10
bersamapelaksanamelakukantindaklanjut
terhadaphasilpenilaiankinerja. 10
EP 4 4.Hasilkajiandantindaklanjut
didokumentasikandandilaporkankepada
KepalaPuskesmas. 10
EP 5 5.Dilakukanpertemuanuntukmembahashasil
penilaiankinerjabersamadenganKepala
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50

UKMPuskesmasmelakukanpenilaiankinerja
sesuaidengankebijakandanprosedur
penilaiankinerja. 10
EP 2 2.Dilaksanakanpertemuanpenilaiankinerja
palingsedikitduakalisetahun. 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjaditindaklanjuti,
didokumentasikan,dandilaporkan. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanhakdan
kewajibansasaransesuaidengankerangka
acuan. 10
EP 2 2.Hakdankewajibansasaran
dikomunikasikankepadasasaran,pelaksana,
lintasprogramdanlintassektorterkait.
10
Jumlah 0 20

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenentukanaturan,tata
nilaidanbudayadalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangdisepakatibersamadengan
Pelaksana.
10
Pelaksanamemahamiaturantersebut. 10
Pelaksanamelaksanakanaturantersebut. 10
melakukantindaklanjutjikapelaksana
melakukantindakanyangtidaksesuaidengan
aturantersebut. 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasara
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.AdakomitmenKepalaPuskesmas,Penanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksanauntuk
meningkatkankinerjapengelolaandan
pelaksanaankegiatanUKMPuskesmassecara
berkesinambungan.
10
peningkatankinerjadalampengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas. 10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmenetapkantatanilaidalam
pengelolaandanpelaksanaankegiatan. 10
Pelaksanamemahamiupayaperbaikankinerjadan
tatanilaiyangberlakudalampelaksanaankegiatan
UKMPuskesmas. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanaperbaikankinerjayangmerupakanbagian
terintegrasidariperencanaanmutuPuskesmas.
10
memberikanpeluanginovasikepadapelaksana,
lintasprogram,danlintassektorterkaituntuk
perbaikankinerjapengelolaandanpelaksanaan
UKMPuskesmas.
10
Jumlah 0 60

EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
pelaksanamelakukanpertemuanmembahas
kinerjadanupayaperbaikanyangperludilakukan.
10
EP 2 2.Penilaiankinerjadilakukanberdasarkan
indikator-indikatorkinerjayangditetapkanuntuk
masing-masingUKMPuskesmasmengacukepada
StandarPelayananMinimalKabupaten/Kota,dan
KebijakanDinasKesehatanKabupaten/Kota.
10
Pelaksanamenunjukkankomitmenuntuk
meningkatkankinerjasecaraberkesinambungan. 10
denganPelaksanamenyusunrencanaperbaikan
kinerjaberdasarkanhasilmonitoringdanpenilaian
kinerja. 10
denganpelaksanamelakukanperbaikankinerja
secaraberkesinambungan. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Keterlibatanlintasprogramdanlintassektor
terkaitdalampertemuanmonitoringdanevaluasi
kinerja. 10
EP 2 2.Lintasprogramdanlintassektorterkait
memberikansaran-saraninovatifuntukperbaikan
kinerja. 10
berperanaktifdalampenyusunanrencana
perbaikankinerja. 10
berperanaktifdalampelaksanaanperbaikan
kinerja. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Dilakukansurveiuntukmemperolehmasukan
daritokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalamupayauntuk
EP 2 2.Dilakukanpertemuanbersamadengantokoh
masyarakat,lembagaswadayamasyarakat
dan/atausasaranuntukmemberikanmasukan
EP 3 3.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
perencanaanperbaikankinerja. 10
EP 4 4.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
pelaksanaankegiatanperbaikankinerja.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandan
prosedurpendokumentasiankegiatanperbaikan
kinerja. 10
EP 2 2.Kegiatanperbaikankinerjadidokumentasikan
sesuaiproseduryangditetapkan. 10
EP 3 3.Kegiatanperbaikankinerjadisosialisasikan
kepadapelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkait. 10
Jumlah 0 30

PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanakajibanding. 10
Pelaksanamenyusuninstrumenkajibanding. 10
denganPelaksanamelakukankegiatankaji
banding. 10
denganPelaksanamengidentifikasipeluang
perbaikanberdasarkanhasilkajibandingyang
dituangkandalamrencanaperbaikankinerja. 10
denganPelaksanamelakukanperbaikankinerja. 10
melakukanevaluasikegiatankajibanding. 10
melakukanevaluasiterhadapperbaikankinerja
setelahdilakukankajibanding. 10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 250
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Laya
Puskesmas : SIMALINGKAR
Kab./Kota : MEDAN
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
1.Ditetapkanjenis-jenispemeriksaan
EP1 laboratoriumyangdapatdilakukandi 5 10
Puskesmas
2.Tersediajenisdanjumlahpetugas
EP2 kesehatanyangkompetensesuaikebutuhan 10 10
danjambukapelayanan
3.Pemeriksaanlaboratoriumdilakukanoleh
EP3 analis/petugasyangterlatihdan 5 10
berpengalaman
4.Interpretasihasilpemeriksaanlaboratorium
EP4 dilakukanolehpetugasyangterlatihdan 5 10
berpengalaman
Jumlah 25 40

1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
permintaanpemeriksaan,penerimaan
EP1 10 10
spesimen,pengambilandanpenyimpan
spesimen
2.Tersediaprosedurpemeriksaan
EP2 10 10
laboratorium
3.Dilakukanpemantauansecaraberkala
EP3 5 10
terhadappelaksanaanprosedurtersebut
4.Dilakukanevaluasiterhadapketepatan
EP4 waktupenyerahanhasilpemeriksaan 5 10
laboratorium
5.Tersediakebijakandanprosedur
pemeriksaandiluarjamkerja(pada
EP5 PuskesmasrawatinapataupadaPuskesmas 10 10
yangmenyediakanpelayanandiluarjam
kerja)
6.Adakebijakandanproseduruntuk
EP6 pemeriksaanyangberisikotinggi(misalnya 10 10
spesimensputum,darahdanlainnya)
7.Tersediaprosedurkesehatandan
EP7 keselamatankerja,danalatpelindungdiri 10 10
bagipetugaslaboratorium
8.Dilakukanpemantauanterhadap
penggunaanalatpelindungdiridan
EP8 5 10
pelaksanaanprosedurkesehatandan
keselamatankerja
9.Tersediaprosedurpengelolaanbahan
EP9 berbahayadanberacun,danlimbahmedis 10 10
hasilpemeriksaanlaboratorium
10.Tersediaprosedurpengelolaanreagendi
EP10 10 10
laboratorium
11.Dilakukanpemantauandantindaklanjut
EP11 terhadappengelolaanlimbahmedisapakah 10 10
sesuaidenganprosedur
Jumlah 95 110

1.PimpinanPuskesmasmenetapkanwaktu
EP1 yangdiharapkanuntuklaporanhasil 10 10
pemeriksaan.
2.Ketepatanwaktumelaporkanhasil
EP2 pemeriksaanyangurgen/gawatdarurat 5 10
diukur.
3.Hasillaboratoriumdilaporkandalam
EP3 kerangkawaktugunamemenuhikebutuhan 5 10
pasien
Jumlah 20 30

1.Metodekolaboratifdigunakanuntuk
EP1 mengembangkanproseduruntukpelaporan 5 10
hasilyangkritisdanpemeriksaandiagnostik
2.Prosedurtersebutmenetapkannilai
EP2 10 10
ambangkritisuntuksetiaptes
3.Prosedurtersebutmenetapkanolehsiapa
EP3 dankepadasiapahasilyangkritisdari 5 10
pemeriksaandiagnostikharusdilaporkan
4.Prosedurtersebutmenetapkanapayang
EP4 5 10
dicatatdidalamrekammedispasien
5.Prosesdimonitoruntukmemenuhi
EP5 ketentuandandimodifikasiberdasarkanhasil 5 10
monitoring
Jumlah 30 50
1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahan
EP1 10 10
lainyangharustersedia
2.Reagensiaesensialdanbahanlaintersedia,
EP2 danadaprosesuntukmenyatakanjikareagen 10 10
tidaktersedia
3.Semuareagensiadisimpandandidistribusi
sesuaipedomandariprodusenatauinstruksi
EP3 5 10
penyimpanandandistribusiyangadapada
kemasan
4.Tersediapedomantertulisyang
dilaksanakanuntukmengevaluasisemua
EP4 0 10
reagensiaagarmemberikanhasilyangakurat
danpresisi
5.Semuareagensiadanlarutandiberilabel
EP5 5 10
secaralengkapdanakurat
Jumlah 30 50

1.KepalaPuskesmasmenetapkan
EP1 nilai/rentangnilairujukanuntuksetiap 10 10
pemeriksaanyangdilaksanakan
2.Rentangnilairujukaniniharusdisertakan
EP2 dalamcatatanklinispadawaktuhasil 0 10
pemeriksaandilaporkan
3.Pemeriksaanyangdilakukanoleh
EP3 laboratoriumluarharusmencantumkan 0 10
rentangnilai
4.Rentangnilaidievaluasidandirevisi
EP4 5 10
berkalaseperlunya
Jumlah 15 40
EP1 5 10
pengendalianmutupelayananlaboratorium
2.Dilakukankalibrasiatauvalidasi
EP2 instrumen/alatukurtepatwaktudanoleh 5 10
pihakyangkompetensesuaiprosedur
3.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
EP3 0 10
kalibrasiatauvalidasi,danmasihberlaku
4.Apabiladitemukanpenyimpangan
EP4 0 10
dilakukantindakanperbaikan
5.Dilakukanpemantapanmutueksternal
EP5 terhadappelayananlaboratoriumolehpihak 0 10
yangkompeten
6.Terdapatmekanismerujukanspesimendan
pasienbilapemeriksaanlaboratoriumtidak
EP6 dilakukandiPuskesmas,danPuskesmas 5 10
memastikanbahwapelayanantersebut
diberikansesuaidengankebutuhanpasien
7.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
EP7 0 10
pemantapanmutuinternaldaneksternal
Jumlah 15 70

1.Terdapatprogramkeselamatan/keamanan
laboratoriumyangmengaturrisiko
EP1 keselamatanyangpotensialdilaboratorium 0 10
dandiarealainyangmendapatpelayanan
laboratorium.
2.Programiniadalahbagiandariprogram
EP2 0 10
keselamatandiPuskesmas
3.Petugaslaboratoriummelaporkankegiatan
pelaksanaanprogramkeselamatankepada
EP3 pengelolaprogramkeselamatandiPuskesmas 5 10
sekurang-kurangnyasetahunsekalidanbila
terjadiinsidenkeselamatan
4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulis
EP4 tentangpenanganandanpembuanganbahan 10 10
berbahaya
5.Dilakukanidentifikasi,analisisdantindak
EP5 5 10
lanjutrisikokeselamatandilaboratorium
6.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntuk
EP6 prosedurdanpraktikkeselamatan/keamanan 5 10
kerja
7.Staflaboratoriummendapat
pelatihan/pendidikanuntukprosedurbarudan
EP7 5 10
penggunaanbahanberbahayayangbaru,
maupunperalatanyangbaru.
Jumlah 30 70

1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntuk
EP1 menilaidanmengendalikanpenyediaandan 10 10
penggunaanobat
2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaan
EP2 10 10
danpenggunaanobat
3.Adakejelasansiapayangbertanggung
EP3 10 10
jawab
4.Adakebijakandanproseduryang
EP4 menjaminketersediaanobat-obatyang 10 10
seharusnyaada
5.Tersediapelayananobat-obatanselama
tujuhharidalamseminggudan24jampada
EP5 10 10
Puskesmasyangmemberikanpelayanan
gawatdarurat
6.Tersediadaftarformulariumobat
EP6 10 10
Puskesmas
7.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
EP7 ketersediaanobatdibandingkandengan 0 10
formularium
EP8 5 10
kesesuaianperesepandenganformularium.
Jumlah 65 80

1.Terdapatketentuanpetugasyangberhak
EP1 10 10
memberikanresep
2.Terdapatketentuanpetugasyang
EP2 menyediakanobatdenganpersyaratanyang 10 10
jelas
3.Apabilapersyaratanpetugasyangdiberi
kewenangandalampenyediaanobattidak
EP3 5 10
dapatdipenuhi,petugastersebutmendapat
pelatihankhusus
4.Tersediakebijakandanprosesperesepan,
EP4 10 10
pemesanan,danpengelolaanobat
5.Terdapatproseduruntukmenjagatidak
EP5 terjadinyapemberianobatyangkedaluwarsa 10 10
kepadapasien
6.Dilakukanpengawasanterhadap
EP6 penggunaandanpengelolaanobatolehDinas 0 10
KesehatanKabupaten/Kotasecarateratur
7.Terdapatketentuansiapayangberhak
EP7 menuliskanresepuntukobat-obattertentu 10 10
(misalpsikotropikadannarkotika)
8.Adakebijakandanprosedurpenggunaan
EP8 obat-obatanpasienrawatinap,yangdibawa 10 10
sendiriolehpasien/keluargapasien
9.Penggunaanobat-obatan
psikotropika/narkotikadanobat-obatanlain
EP9 5 10
yangberbahayadiawasidandikendalikan
secaraketat
Jumlah 70 90

EP1 1.Terdapatpersyaratanpenyimpananobat 10 10
2.Penyimpanandilakukansesuaidengan
EP2 0 10
persyaratan
3.Pemberianobatkepadapasiendisertai
denganlabelobatyangjelas(mencakup
EP3 5 10
nama,dosis,carapemakaianobatdan
frekuensipenggunaannya)
4.Pemberianobatdisertaidenganinformasi
penggunaanobatyangmemadaidengan
EP4 10 10
bahasayangdapatdimengertioleh
pasien/keluargapasien
5.Petugasmemberikanpenjelasantentang
EP5 kemungkinanterjadiefeksampingobatatau 5 10
efekyangtidakdiharapkan
6.Petugasmenjelaskanpetunjuktentang
EP6 5 10
penyimpananobatdirumah
EP7 10 10
penangananobatyangkedaluwarsa/rusak
8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelolasesuai
EP8 0 10
kebijakandanprosedur.
Jumlah 45 80

1.Tersediaprosedurpelaporanefeksamping
EP1 10 10
obat
2.Efeksampingobatdidokumentasikan
EP2 0 10
dalamrekammedis
3.Tersediakebijakandanproseduruntuk
mencatat,memantau,danmelaporkanbila
EP3 10 10
terjadiefeksampingpenggunaanobatdan
KTD,termasukkesalahanpemberianobat
4.KejadianefeksampingobatdanKTD
EP4 5 10
ditindaklanjutidandidokumentasikan
Jumlah 25 40

1.Terdapatproseduruntukmengidentifikasi
EP1 danmelaporkankesalahanpemberianobat 10 10
danKNC
2.KesalahanpemberianobatdanKNC
EP2 dilaporkantepatwaktumenggunakan 0 10
prosedurbaku
3.Ditetapkanpetugaskesehatanyang
EP3 bertanggungjawabmengambiltindakan 0 10
untukpelaporandiidentifikasi
4.Informasipelaporankesalahanpemberian
EP4 obatdanKNCdigunakanuntukmemperbaiki 0 10
prosespengelolaandanpelayananobat.
Jumlah 10 40

1.Obatemergensitersediapadaunit-unit
dimanaakandiperlukanataudapatterakses
EP1 0 10
segerauntukmemenuhikebutuhanyang
bersifatemergensi
2.Adakebijakanyangmenetapkan
EP2 bagaimanaobatemergensidisimpan,dijaga 0 10
dandilindungidarikehilanganataupencurian
3.Obatemergensidimonitordandiganti
secaratepatwaktusesuaikebijakan
EP3 0 10
Puskesmassetelahdigunakanataubila
kedaluwarsaataurusak
Jumlah 0 30

1.Pelayananradiodiagnostikmemenuhi
EP1 standarnasional,undang-undangdan 10 10
peraturanyangberlaku.
2.Pelayananradiodiagnostikdilakukan
EP2 secaraadekuat,teratur,dannyamanuntuk 10 10
memenuhikebutuhanpasien.
Jumlah 20 20

1.Terdapatprogramkeamananradiasiyang
mengaturrisikokeamanandanantisipasi
EP1 10 10
bahayayangbisaterjadididalamataudiluar
unitkerja
2.Programkeamananmerupakanbagiandari
programkeselamatandiPuskesmas,dan
EP2 10 10
wajibdilaporkansekurang-kurangnyasekali
setahunataubilaadakejadian
3.Kebijakandanprosedurtertulisyang
EP3 mengaturdanmemenuhistandarterkait, 10 10
undang-undangdanperaturanyangberlaku.
4.Kebijakandanprosedurtertulisyang
EP4 mengaturpenanganandanpembuangan 10 10
bahaninfeksiusdanberbahaya.
5.Risikokeamananradiasiyang
diidentifikasidiimbangidenganproseduratau
EP5 peralatankhususuntukmengurangirisiko 10 10
(sepertiaprontimah,badgeradiasidanyang
sejenis)
6.Petugaspemberipelayanan
EP6 radiodiagnostikdiberiorientasitentang 10 10
prosedurdanpraktikkeselamatan
7.Petugaspemberipelayanan
EP7 radiodiagnostikmendapatpendidikanuntuk 10 10
prosedurbarudanbahanberbahaya
Jumlah 70 70

1.Ditetapkanpetugasyangmelakukan
EP1 10 10
pemeriksaandiagnostik
2.Tersediapetugasyangkompetendan
EP2 pengalamanyangmemadaimelaksanakan 10 10
pemeriksaanradiodiagnostik
3.Petugasyangkompetendanpengalaman
EP3 yangmemadaimenginterpretasihasil 10 10
pemeriksaan.
4.Petugasyangkompetenyangmemadai,
EP4 memverifikasidanmembuatlaporanhasil 10 10
pemeriksaan
5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuat
EP5 10 10
untukmemenuhikebutuhanpasien
Jumlah 50 50
1.KepalaPuskesmasmenetapkantentang
EP1 10 10
harapanwaktupelaporanhasilpemeriksaan.
2.Ketepatanwaktupelaporanhasil
EP2 pemeriksaandiukur,dimonitor,danditindak 10 10
lanjuti
3.Hasilpemeriksaanradiologidilaporkan
EP3 dalamkerangkawaktuuntukmemenuhi 10 10
kebutuhanpasien
Jumlah 30 30

1.Adaprogrampemeliharaanperalatan
EP1 10 10
radiologidandilaksanakan
EP2 2.Programtermasukinventarisasiperalatan 10 10
3.Programtermasukinspeksidantesting
EP3 10 10
peralatan
4.Programtermasukkalibrasidanperawatan
EP4 10 10
peralatan
5.Programtermasukmonitoringdantindak
EP5 10 10
lanjut
6.Adadokumentasiyangadekuatuntuk
EP6 semuatesting,perawatandankalibrasi 10 10
peralatan
Jumlah 60 60

1.X-rayfilm,reagensiadansemua
EP1 10 10
perbekalanpentingditetapkan
2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalan
EP2 10 10
pentinglaintersedia
3.Semuaperbekalandisimpandan
EP3 10 10
didistribusisesuaidenganpedoman
4.Semuaperbekalandievaluasisecara
EP4 10 10
periodikuntukakurasidanhasilnya.
5.Semuaperbekalandiberilabelsecara
EP5 10 10
lengkapdanakurat
Jumlah 50 50

1.Pelayananradiologidibawahpimpinan
EP1 10 10
seseorangyangkompeten
2.Pelayananradiologidilaksanakanoleh
EP2 10 10
petugasyangkompeten.
3.Penanggungjawabpelayananradiologi
mengembangkan,melaksanakan,
EP3 10 10
mempertahankankebijakandanprosedur,
ditetapkandandilaksanakan.
EP4 melakukanpengawasanadministrasi 10 10
EP5 mempertahankanprogramkontrolmutu 10 10
6.Penanggungjawabpelayananmemantau
EP6 danme-reviewpelayananradiologiyang 10 10
disediakan
Jumlah 60 60

EP 1 1.Adaprogramkontrolmutuuntuk 10 10
pelayananradiodiagnostik,dandilaksanakan.
EP 2 2.Programkontrolmututermasukvalidasi 10 10
metodetes.
EP 3 3.Programkontrolmututermasuk 10 10
pengawasanharianhasilpemeriksaan.
EP 4 4.Programkontrolmututermasukperbaikan 10 10
cepatbiladitemukankekurangan.
5.Programkontrolmututermasuk
EP 5 pendokumentasianhasildanlangkah-langkah 10 10
perbaikan.
Jumlah 50 50

1.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
EP1 diagnosisdanterminologilainyangkonsisten 5 10
dansistematis
2.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
EP2 diagnosisdanterminologiyangdisusunoleh 10 10
Puskesmas(minimal10besarpenyakit)
3.Dilakukanpembakuansingkatan-singkatan
EP3 yangdigunakandalampelayanansesuai 5 10
denganstandarnasionalataulokal
Jumlah 20 30

1.Ditetapkankebijakandanprosedurakses
EP1 10 10
petugasterhadapinformasimedis
2.Aksespetugasterhadapinformasiyang
EP2 dibutuhkandilaksanakansesuaidengantugas 0 10
dantanggungjawab
3.Aksespetugasterhadapinformasi
EP3 dilaksanakansesuaidengankebijakandan 0 10
prosedur
4.Hakuntukmengaksesinformasitersebut
EP4 mempertimbangkantingkatkerahasiaandan 0 10
keamananinformasi
Jumlah 10 40

1.Puskesmasmempunyairekammedisbagi
EP1 setiappasiendenganmetodaidentifikasiyang 0 10
baku
2.Sistempengkodean,penyimpanan,dan
dokumentasimemudahkanpetugasuntuk
EP2 menemukanrekampasientepatwaktu 10 10
maupununtukmencatatpelayananyang
diberikankepadapasien
3.Adakebijakandanprosedurpenyimpanan
berkasrekammedisdengankejelasanmasa
EP3 10 10
retensisesuaiperaturanperundanganyang
berlaku.
Jumlah 20 30

1.Isirekammedismencakupdiagnosis,
EP1 pengobatan,hasilpengobatan,dan 10 10
kontinuitasasuhanyangdiberikan
2.Dilakukanpenilaiandantindaklanjut
EP2 5 10
kelengkapandanketepatanisirekammedis
3.Tersediaprosedurmenjagakerahasiaan
EP3 10 10
rekammedis
Jumlah 25 30
1.KondisifisiklingkunganPuskesmas
EP1 5 10
dipantausecararutin.
2.Instalasilistrik,kualitasair,ventilasi,gas
dansistemlainyangdigunakandipantau
EP2 10 10
secaraperiodikolehpetugasyangdiberi
tanggungjawab
3.Tersediasaranauntukmenanganimasalah
EP3 5 10
listrik/apiapabilaterjadikebakaran
4.Tersediakebijakandanprosedurinspeksi,
EP4 10 10
pemantauan,pemeliharaandanperbaikan
5.Inspeksi,pemantauan,pemeliharaan,dan
EP5 perbaikanalatdilakukansesuaidengan 0 10
prosedurdanjadwalyangditetapkan
6.Dilakukandokumentasipelaksanaan,hasil
dantindaklanjutinspeksi,pemantauan,
EP6 0 10
pemeliharaandanperbaikanyangtelah
dilakukan.
Jumlah 30 60

1.Ditetapkankebijakandanprosedur
EP1 inventarisasi,pengelolaan,penyimpanandan 10 10
penggunaanbahanberbahaya
EP2 pengendaliandanpembuanganlimbah 10 10
berbahaya
3.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
EP3 tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan 5 10
danprosedurpenangananbahanberbahaya
4.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
EP4 tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan 0 10
danprosedurpenangananlimbahberbahaya
Jumlah 25 40

1.Adarencanaprogramuntukmenjamin
EP1 0 10
lingkunganfisikyangaman
2.Ditetapkanpetugasyangbertanggung
jawabdalamperencanaandanpelaksanaan
EP2 0 10
programuntukmenjaminlingkunganfisik
yangaman
3.Programtersebutmencakupperencanaan,
EP3 pelaksanaan,pendidikandanpelatihan 0 10
petugas,pemantauan,danevaluasi
4.Dilakukanmonitoring,evaluasidantindak
EP4 0 10
lanjutterhadappelaksanaanprogramtersebut.
Jumlah 0 40

1.Ditetapkankebijakandanproseduruntuk
memisahkanalatyangbersihdanalatyang
kotor,alatyangmemerlukansterilisasi,alat
EP1 yangmembutuhkanperawatanlebihlanjut 10 10
(tidaksiappakai),sertaalat-alatyang
membutuhkanpersyaratankhususuntuk
peletakannya
2.Tersediaprosedursterilisasialat-alatyang
EP2 5 10
perludisterilkan
3.Dilakukanpemantauanterhadap
EP3 5 10
pelaksanaanprosedursecaraberkala
4.Apabilamemperolehbantuanperalatan,
persyaratan-persyaratanfisik,tehnis,maupun
EP4 5 10
petugasyangberkaitandengan
operasionalisasialattersebutdapatdipenuhi
Jumlah 25 40

1.Dilakukaninventarisasiperalatanyang
EP1 10 10
adadiPuskesmas
2.DitetapkanPenanggungjawabpengelola
EP2 alatukurdandilakukankalibrasiatauyang 0 10
sejenissecarateratur,danadabuktinya
3.Adasistemuntukkontrolperalatan,
EP3 5 10
testing,danperawatansecararutin
4.Hasilpemantauantersebut
EP4 0 10
didokumentasikan
EP5 penggantiandanperbaikanalatyangrusak 5 10
agartidakmengganggupelayanan
Jumlah 20 50
1.Adapenghitungankebutuhantenagaklinis
EP1 diPuskesmasdenganpersyaratankompetensi 0 10
dankualifikasi.
2.Adacaramenilaikualifikasitenagauntuk
EP2 memberikanpelayananyangsesuaidengan 5 10
kewenangan
3.Dilakukanproseskredensialyang
EP3 5 10
mencakupsertifikasidanlisensi
4.Adaupayauntukmeningkatkan
EP4 kompetensitenagaklinisagarsesuai 5 10
persyaratandankualifikasi
Jumlah 15 40
1.Dilakukanevaluasikinerjatenaga
EP1 kesehatanyangmemberikanpelayananklinis 5 10
secaraberkala
2.Dilakukananalisisdantindaklanjut
EP2 0 10
terhadaphasilevaluasi
3.Tenagakesehatanyangmemberikan
EP3 pelayananklinisberperanaktifdalam 5 10
meningkatkanmutupelayananklinis
Jumlah 10 30
1.Tersediainformasimengenaipeluang
EP1 pendidikandanpelatihanbagitenaga 0 10
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis
2.AdadukungandarimanajemenPuskesmas
EP2 bagitenagakesehatanuntukmemanfaatkan 0 10
peluangtersebut
3.Jikaadatenagakesehatanyangmengikuti
EP3 pendidikanataupelatihan,dilakukanevaluasi 5 10
penerapanhasilpelatihanditempatkerja.
4.Dilakukanpendokumentasianpelaksanaan
EP4 kegiatanpendidikandanpelatihanyang 0 10
dilakukanolehtenagakesehatan.
Jumlah 5 40

1.Setiaptenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinismempunyaiuraiantugas
EP1 0 10
danwewenangyangdidokumentasikan
denganjelas
2.Jikatidaktersediatenagakesehatanyang
memenuhipersyaratanuntukmenjalankan
kewenangandalampelayananklinis,
EP2 5 10
ditetapkanpetugaskesehatandengan
persyaratantertentuuntukdiberikewenangan
khusus
3.Apabilatenagakesehatantersebutdiberi
kewenangankhusus,dilakukanpenilaian
EP3 terhadappengetahuandanketerampilanyang 0 10
terkaitdengankewenangankhususyang
diberikan
EP4 terhadappelaksanaanuraiantugasdan 5 10
wewenangbagisetiaptenagakesehatan
Jumlah 10 40
Total Skor 1080

Total EP 1720
CAPAIAN
najemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SudahadaSKtentangjenis-jenispemeriksaan
laboratoriumyangtersedia,SOPpemeriksaan
laboratoriumdanpanduanpemeriksaan
laboratorium,belumadabrosurpelayanan
laboratorium
Sudahadapolaketenagaan,persyaratan
kompetensi,ketentuanjambukapelayanan
Sudahadapersyaratankompetensianalis/petugas
laboratoriumtetapibelumadapemenuhan
persyaratankompetensi
Persyaratankompetensipetugasyangmelakukan
interpretasihasilpemeriksaanlaboratorium,tetapi
belumdilaksanaaninterpretasihasilpemeriksaan
laboratoriumolehtenagayangkompeten
62.50%
Maksimal
SudahadaSKpelayananlaboratoriumdanSOP
permintaanpemeriksaan,penerimaanspesimen,
pengambilandanpenyimpananspecimen
SudahadaSOPpemeriksaanlaboratorium
SudahadaSOPpemantauanpelaksanaanprosedur
pemeriksaanlaboratorium,belumadaHasil
monitoringkepatuhanterhadapprosedur
pelayananlab,dantindaklanjutnya
SudahadaSOPpenilaianketepatanwaktu
penyerahanhasil,belumadaHasilevaluasidan
tindaklanjuthasilevaluasi
SudahadaSKpelayananlab(didalamnya
termasukkebijakanpelayanandiluarjamkerja)
danSOPpelayanandiluarjamkerja
SudahadaSKpelayananlab(didalamnya
termasukkebijakanpemeriksaanlabyangberisiko
tinggi)dan
SOPpemeriksaanlaboratoriumyangberisiko
tinggi
SudahadaKebijakanpelayananlab(didalamnya
termasukkebijakankeselamatankerja,dan
kewajibanpenggunaanAPD)danSOPkesehatan
dankeselamatankerjabagipetugas
SudahadaSOPpenggunaanalatpelindungdiri,
SOPpemantauanterhadappenggunaanalat
pelindungdiri,belumdilaksanakanpemantauan
terhadappenggunaanAPD,belumadabukti
monitoringpenggunaanAPDdantindaklanjutnya
SudahadaSOPpengelolaanbahanberbahayadan
beracun,SOPpengelolaanlimbahhasil
pemeriksaanlaboratorium
SudahadaSOPpengelolaanreagen
SudahadaSOPpengelolaanlimbah
86.36%
Maksimal
SudahadaSKpelayananlabmemuatwaktu
penyampaianlaporanhasilpemeriksaan
laboratoriumdanpemeriksaanlabcito
SKpelayananlabmemuatpelaporanhasillab
kritisdanSOPpemantauanwaktupenyampaian
hasilpemeriksaanlaboratoriumuntukpasien
urgen/gawatdarurat(hasilpemeriksaanlabkritis),
belumadaHasilpemantauanpelaporanhasillab
kritis
SudahadaFormhasilpemeriksaanlaboratorium
(dengannilainormal)danbelumadahasil
pemantauanpelaporanhasilpemeriksaan
laboratorium
66.67%
Maksimal
SudahadaSOPpelaporanhasilpemeriksaan
laboratoriumyangkritis,rekammedis,belumada
buktipertemuankolaboratifuntukmembahas
hasillabkritisdanpelaporannya
laboratoriumyangkritis:penetapannilaiambang
kritisuntuktiaptes
laboratoriumyangkritis,yangmemuatsiapadan
kepadasiapahasilkritisdilaporkan,belumada
buktipelaksanaanpelaporanhasillabkritisdan
pelaksanaanTBK
SudahadaSOPpelaporanhasillabkritis
menyebutkanbagaimanapencatatanhasillab
kritistersebutpadarekammedis,belumada
catatanhasillabkritisdalamrekammedis
SudahadaSOPmonitoring,hasilmontiroing,
belumadabuktimonitoringpemeriksaanhasillab
kritis,tindaklanjutmonitoring,rapat-rapat
mengenaimonitoringpelaksanaanpelayanan
laboratorium
60.00%
Maksimal
SudahadaSKpelayanalabmemuatjuga
kebijakantentangjenisreagensiaesensialdan
bahanlainyangharustersedia
SudahadaSKpelayananlabmemuatjugatentang
menyatakankapanreagensiatidaktersedia(batas
bufferstockuntukmelakukanorder)
SudahadaSOPpenyimpanandandistribusi
reagensia,danbelumadabuktipeletakanreagen
sesuaidenganprosedur
Belumadapanduantertulisuntukevaluasi
reagensi,buktievaluasidantindaklanjut,belum
adacheklistmonitoringdanevaluasiketersediaan
danpenyimpananreagensia,belumadabukti
pelaksanaanmonitoringdanevaluasi
SudahadaSOPpenyediaanreagensiajuga
memuatpelabelanreagensiadanbelumada
KelengkapanPelabelanreagensiasesuaiprosedur
60.00%
Maksimal
SudahadaSKpelayananlabjugamemuatrentang
nilaiyangmenjadirujukanhasilpemeriksaan
laboratorium
belumadaformlaporanhasilpemeriksaan
laboratoriumdenganrentangnilai
belumadaformlaporanhasilpemeriksaan
laboratoriumdanlaporanhasilpemeriksaan
laboratoriumluar
SudahadaSOPevaluasiterhadaprentangnilai,
belumadahasilevaluasirentangnilaidantindak
lanjut
37.50%
Maksimal
SudahadaSKpelayananlabmemuatketentuan
tentangpengendalianmutulaboratoriumdanSOP
pengendalianmutulaboratorium(prosedurPMI,
prosedurPME,danbelumadaProsedurPDCA)
SudahadaSOPkalibrasidanvalidasiinstrumen,
belumdilaksanakan
Belumadabukti-buktipelaksanaankalibrasiatau
validasi
BelumadaSOPperbaikan,buktipelaksanaan
perbaikandanbelumdilaksanakanperbaikan
(PDCA)
belumdilaksanakanPMEdanbelumadabukti
pelaksanaanPME
SudahadaSOPrujukanlaboratorium,Belumada
buktipelaksanaanrujukanlab
belumadabuktipelaksanaanPMIdanPME
21.43%
Maksimal
belumadakerangkaacuan/rencanaprogram
keselamatan/keamananlaboratorium,danbelum
adabuktipelaksanaanprogram
belumadaprogrammutupuskesmasdan
KeselamatanPasiendiPuskesmasdidalamnya
memuatprogramkeselamatan/keamanan
laboratorium
SudahadaSOPpelaporanprogramkeselamatan
danSOPpelaporaninsidenkeselamatanpasiendi
laboratorium,belumadabuktilaporankegiatan
program
SudahadaSKpelayananlabdidalamnyamemuat
kebijakanpenanganandanpembuanganbahan
berbahayadanSOPtentangpenanganandan
pembuanganbahanberbahaya
SudahadaSOPpenerapanmanajemenrisiko
laboratorium,belumadaFormulirFMEAdan
buktipelaksanaanmanajemenrisiko:identifikasi
risiko,analisis,dantindaklanjutrisiko(FMEA)
SudahadaSOPorientasiprosedurdanpraktik
keselamatan/keamanankerja,buktipelaksanaan
programorientasidanbelumadapelaksanaandan
dokumentasiorientasi
SudahadaSOPpelatihandanpendidikanuntuk
prosedurbaru,bahanberbahaya,peralatanbaru,
buktipelaksanaanpendidikandanpelatihan
42.86%
Maksimal
SudahadaSKdanPedoman/SOPpenilaian,
pengendalian,penyediaandanpenggunaanobat
SudahadaSOPpenyediaandanpenggunaanobat
SudahadaSKPenanggungjawabpelayananobat
SudahadaSKdanSOPtentangpenyediaanobat
yangmenjaminketersediaanobat
Puskesmastidakmelakukanpelayanangawat
daruratpelayananobat24jam
SudahadaFormulariumobat
belumadaBuktipelaksanaanevaluasi
ketersediaanobatterhadapformularium,hasil
evaluasidantindaklanjut
SudahadaSOPpelaksanaanevaluasikesesuaian
peresepandenganformularium,belumada
pelaksanaanevaluasidanhasilevaluasidantindak
lanjut
81.25%
Maksimal
SudahadaSKtentangpersyaratanpetugasyang
berhakmemberiresep
SudahadaSKtentangpersyaratanpetugasyang
berhakmenyediakanobat
SudahadaSKpetugasyangdiberikewenangan
dalampenyediaanobatjikapetugasyang
memenuhipersyaratantidakada,dankewajiban
untukmengikutipelatihankhusus,belumada
Buktipelaksanaanpelatihanbagipetugasyang
diberikewenanganmenyediakanobatjikabelum
sesuaipersyaratan
SudahadaSKdanSOPperesepan,pemesanan,
danpengelolaanobat
SudahadaSKdanSOPmenjagatidakterjadinya
pemberianobatkedaluwarsa,pelaksanaanFIFO
danFEFO,Kartustok/kendali
belumadabuktipelaksanaanpengawasan
SudahadaSKdanSOPperesepanpsikotropika
dannarkotika
dilakukanolehrawatinap
SudahadaSOP,belumadaBuktipelaksanaan
pengawasandanpengendalianpenggunaan
psikotropikadannarkotika,antaralain:lemari
narkotikaterkuncidenganduakunci,pembatasan
siapayangbolehmeresepkan,danmemberikan)
77.78%
Maksimal
SudahadaSKdanSOPpenyimpananobat
belumdilaksanakansesuaiSOP
SudahadaSOPpemberianobatkepadapasiendan
belumadapelabelan
SudahadaSOPpemberianinformasipenggunaan
obat
SudahadaSOPdanbelumBuktipemberian
informasitentangefeksampingobatatauefek
yangtidakdiharapkan
SudahadaSOPdanbelumadabuktipenjelasan
tentangpetunjukpenyimpananobatdirumah
SudahadaSKdanSOPpenangananobat
kedaluwarsa/rusak
belumadaBuktipelaksanaanpenangananobat
kedaluwarsa/rusak
56.25%
Maksimal
SudahadaSOPpelaporanefeksampingobat
belumadaPendokumentasianefeksampingobat
SudahadaSKdanSOPpencatatan,pemantauan,
pelaporanefeksampingobat,KTD,
SudahadaSOPdanbelumadaBuktipelaksanaan
tindaklanjutefeksampingobatdanKTD
62.50%
Maksimal
SudahadaSOPidentifikasidanpelaporan
kesalahanpemberianobatdanKNC
belumadaLaporankesalahanpemberianobatdan
KNC
belumadaSKPenanggungjawabtindaklanjut
terhadappelaporaninsidenkesalahanpemberian
obat
belumadaLaporandanbuktiperbaikan
25.00%
Maksimal
belumadaSKdanSOPpenyediaanobat-obat
emergensidiunitkerja.Daftarobatemergensidi
unitpelayanan,danbelumadaBuktipenyediaan
obatemergensiditempatpelayanan
belumadaSKdanSOPpenyimpananobat
emergensidiunitpelayanan
belumadaSOPmonitoringpenyediaanobat
emergensidiunitkerja.Hasilmonitoringdan
tindaklanjut.
0.00%
Maksimal
tidakadapelayananradiodiagnostik
100.00%
Maksimal
tidakadapelayananradiografi
100.00%
Maksimal
100.00%
Maksimal
100.00%
Maksimal
100.00%
Maksimal
100.00%
Maksimal
100.00%
tidak ada pelayanan radiodiagnostik
100.00%
Maksimal
SudahadaSKtentangstandarisasikode
klasifikasidiagnosisdanterminologiyang
digunakan,belumadaDokumenEksternal:
Klasifikasidiagnosis
SudahadaStandarisasikodeklasifikasidiagnosis
danterminologidiPuskesmas
SudahadaPembakuansingkatanyangdigunakan,
belumadaDokumeneksternalStandarpelayanan
rekammedis
66.67%
Maksimal
SudahadaSKdanSOPtentangaksesterhadap
rekammedis
belumdilaksanakanpemberianaksesterhadap
RMsesuaitugasdantanggungjawab
belumdilaksanakansesuaiSOPtentangakses
terhadaprekammedis
belumadaPertimbanganpemberianhakakses
dariKepalaPuskesmas
25.00%
Maksimal
belumadaSKpengelolaanrekammedisyang
didalamnyaberisiketentuantentangkeharustiap
pasienmempunyaisaturekammedisdanmetode
identifikasipasien
SudahadaSKpelayananrekammedismemuat
tentangsistempengkodean,penyimpanan,
dokumentasirekammedis
SudahadaSKpelayananrekammedismemuat
kebijakanpenyimpanandanmasaretensirekam
medis.SOPpenyimpananrekammedis
66.67%
Maksimal
SudahadaSKtentangisirekammedis
SudahadaSOPdanbelumadaBuktipelaksanaan
penilaiankelengkapandanketepatanisirekam
medis,hasildantindaklanjutnya
SudahadaSOPmenjagakerahasiaanrekammedis
83.33%
Maksimal
SudahadaSOPpelaksanaanpemantauan
lingkunganfisikPuskesmas:jadwalpelaksanaan
danbelumadabuktipelaksanaanpemantauan
kondisilingkunganfisik
SudahadaSOPpelaksanaanpemeliharaandan
pemantauaninstalasilistrik,air,ventilasi,gasdan
sistemlain,dantindaklanjut
SudahadaSOPjikaterjadikebakaran,belumada
ketersediaanAPAR,belumadapelatihan
penggunaanAPARdanpelatihanjikaterjadi
kebakaran
sudahadaSKdanSOPpemantauan,
pemeliharaan,perbaikansaranadanperalatan
belumadaBuktipelaksanaanpemantauan,
pemeliharaan,perbaikanalat
belumadaDokumentasipelaksanaanpemantauan,
pemeliharaan,danperbaikan
50.00%
Maksimal
SudahadaSKdanSOPinventarisasi,pengelolaan,
penyimpanandanpenggunaanbahanberbahaya
SudahadaSKdanSOPpengendaliandan
pembuanganlimbahberbahaya
SudahadaSOPdanSK,belumadaBukti
pelaksanaanpenangananbahanberbahayadan
buktipemantauanterhadappelaksanaan
penangananbahanberbahaya
belumadabuktipelaksanaanpenanganalimbah
berbahayadanbuktipemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakandan
prosedurpenangananlimbahberbahaya
62.50%
Maksimal
belumadaRencanaprogramkeamanan
lingkunganfisikPuskesmas
belumadaSKpenanggungjawabpengelolaan
keamananlingkunganfisikPuskesmas
belumadaRencanaprogramkeamanan
lingkunganfisikPuskesmasmemuat:
perencanaan,pelaksanaan,pendidikandan
pelatihanpetugas,pemantauan,danevaluasidan
belumadabuktipelaksanaanprogramkeamanan
belumadaSOPmonitoringdanevaluasiterhadap
programkeamananlingkungan,danbelumBukti
monitoringpelaksanaanprogram,evaluasi,dan
tindaklanjut
0.00%
Maksimal
SudahadaSKdanSOPmemisahkanalatyang
bersihdanalatyangkotor,alatyangmemerlukan
sterilisasi,alatyangmembutuhkanperawatan
lebihlanjut(tidaksiappakai),sertaalat-alatyang
membutuhkanpersyaratankhususuntuk
peletakannya
SudahadaSOPsterilisasidanbelumadabukti
pelaksanaankebersihandansterilisasialat
SudahadaSOPPelaksanaanpemantauanberkala
pelaksanaanprosedurpemeliharaandansterilisasi
instrumen,belumadaSKpetugaspemantau,belum
adabuktipelaksanaanpemantauan,hasil
pemantauan,tindaklanjutpemantauan
SudahadaSOPtentangpenangananbantuan
peralatan,belumadaBuktipenelolaandan
penggunaanalatjikamemperolehbantuan
62.50%
Maksimal
SudahadaDaftarinventarisperalatanklinisdi
Puskesmas
belumadaSKpenanggungjawabpengelolaan
peralatandankalibrasi
SudahadaSOPkontrolperalatan,testing,dan
perawatansecararutinuntukperalatanklinisyang
digunakan,belumadaBuktipelaksanaan
perawatandanujifungsi,Buktimonitoring
belumadaDokumentasihasilpemantauan
SudahadaSKdanSOPpenggantiandan
perbaikanalatyangrusak,belumadaBukti
pelaksanaanpemeliharaanalat,buktipelaksanaan
perbaikanalat,buktipelaksanaanpenggantian
alat.
40.00%
Maksimal
belumadaPolaketenagaandanpersyaratan
kompetensitenagayangmemberipelayananklinis
danHasilanalisiskebutuhantenagaklinis
SudahadaSOPpenilaiankualifikasitenagadan
penetapankewenangan,belumadaBukti
penilaiankualifikasitenagaklinisdanusulan
kewenanganklinis.Penetapankewenanganklinis
SudahadaSOPSKPembentukantimkredensial
tenagaklinis,SOPkredensial,belumadaBukti
pelaksanaankredensial,buktibuktisertifikasidan
lisensitenagaklinis
SudahadaSOPpeningkatankompetensi,belum
adaPemetaankompetensi,rencanapeningkatan
kompetensi,buktipelaksanaandiklatuntuk
meningkatkankompetensiklinis
37.50%
Maksimal
SudahadaSOPpenilaiankinerjatenagaklinis,
belumadaInstrumenpenilaiankinerjatenaga
klinis,Buktipelaksanaanevaluasikinerjatenaga
klinis
belumadaBuktianalisis,buktitindaklanjut
terhadaphasilevaluasikinerjatenagaklinis
SudahadaSKtentangketerlibatanpetugas
pemberipelayananklinisdalampeningkatanmutu
klinis,belumadabukti-buktiketerlibatantenaga
klinisdalamkegiatanmutupuskesmasdan
keselamatanpasien.Bukti-buktipelaksanaan
perbaikanmutuberkesinambungandiunit
masing-masing(PDCA)
33.33%
Maksimal
belumadaBuktipenyediaaninformasitentang
peluangpendidikandanpelatihan
belumadaBentuk-bentukdukunganmanajemen
untukpendidikandanpelatihan
SudahadaSOPevaluasihasilmengikuti
pendidikandanpelatihan,belumadabukti
pelaksanaanevaluasidantindaklanjut
belumadaFotocopySertifikat
pelatihan/pendidikan,Dokumentasipelaksanaan
pendidikandanpelatihan
12.50%
Maksimal
belumadaUraiantugaspetugaspemberi
pelayananklinisdankewenanganklinis
SudahadaSKtentangpemberiankewenangan
jikatidaktersediatenagakesehatanyang
memenuhaipersyaratan,buktipemberian
kewenangankhususpadapetugas
belumadaSOPPenilaianolehtimkredensial
tentangkompetensipetugasyangdiberi
kewenangankhusus,Buktipelaksanaanpenilaian
(kredensial)pengetahuandanketerampilanbagi
petugasyangdiberikewenangankhusus
SudahadaSOPevaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaanuraiantugasdan
kewenanganklinis,belumadaBuktipelaksanaan
evaluasidantindaklanjut
25.00%
62.79%
REKOMENDASI
buatbrosurpelayananlaboratorium
lakukanpemenuhanpersyaratankompetensi
laksanaaninterpretasihasilpemeriksaan
laboratoriumolehtenagayangkompeten
buathasilmonitoringkepatuhanterhadap
prosedurpelayananlab,dantindaklanjutnya
buathasilevaluasidantindaklanjuthasil
evaluasi
laksanakanpemantauanterhadap
penggunaanAPD,buatbuktimonitoring
penggunaanAPDdantindaklanjutnya
buathasilpemantauanpelaporanhasillab
kritis
buathasilpemantauanpelaporanhasil
pemeriksaanlaboratorium
buatbuktipertemuankolaboratifuntuk
membahashasillabkritisdanpelaporannya
buatbuktipelaksanaanpelaporanhasillab
kritisdanpelaksanaanTBK
buatcatatanhasillabkritisdalamrekam
medis
buatbuktimonitoringpemeriksaanhasillab
kritis,tindaklanjutmonitoring,rapat-rapat
mengenaimonitoringpelaksanaanpelayanan
laboratorium
buatbuktipeletakanreagensesuaidengan
prosedur
buatpanduantertulisuntukevaluasi
reagensi,buktievaluasidantindaklanjut,
buatadacheklistmonitoringdanevaluasi
ketersediaandanpenyimpananreagensia,
buatbuktipelaksanaanmonitoringdan
evaluasi
buatkelengkapanPelabelanreagensiasesuai
prosedur
buatformlaporanhasilpemeriksaan
laboratoriumdenganrentangnilai
buatformlaporanhasilpemeriksaan
laboratoriumdanlaporanhasilpemeriksaan
laboratoriumluar
buathasilevaluasirentangnilaidantindak
lanjut
buatprosedurPDCA
laksanakankalibrasidanvalidasi
Buatbukti-buktipelaksanaankalibrasiatau
validasi
BuatSOPperbaikan,buktipelaksanaan
perbaikandanlaksanakanperbaikan(PDCA)
laksanakanPMEdanbuatbuktipelaksanaan
PME
buatbuktipelaksanaanrujukanlab
buatbuktipelaksanaanPMIdanPME
buatkerangkaacuan/rencanaprogram
keselamatan/keamananlaboratorium,dan
buatbuktipelaksanaanprogram
buatprogrammutupuskesmasdan
KeselamatanPasiendiPuskesmas
didalamnyamemuatprogram
keselamatan/keamananlaboratorium
buatbuktilaporankegiatanprogram
buatFormulirFMEAdanbuktipelaksanaan
manajemenrisiko:identifikasirisiko,
analisis,dantindaklanjutrisiko(FMEA)
buatpelaksanaandandokumentasiorientasi
buktipelaksanaanpendidikandanpelatihan
melengkapiBuktipelaksanaanevaluasi
ketersediaanobatterhadapformularium,
hasilevaluasidantindaklanjut
laksanakanevaluasidanbuathasilevaluasi
dantindaklanjut
melengkapiBuktipelaksanaanpelatihanbagi
petugasyangdiberikewenangan
menyediakanobatjikabelumsesuai
persyaratan
melengkapiBuktipelaksanaanpengawasan
melengkapiBuktipelaksanaanpengawasan
danpengendalianpenggunaanpsikotropika
dannarkotika,antaralain:lemarinarkotika
terkuncidenganduakunci,pembatasansiapa
yangbolehmeresepkan,danmemberikan)
laksanakansesuaiSOP
buatpelabelanobat
melengkapiBuktipemberianinformasi
tentangefeksampingobatatauefekyang
tidakdiharapkan
melengkapiBuktipenjelasantentang
petunjukpenyimpananobatdirumah
melengkapiBuktipelaksanaanpenanganan
obatkedaluwarsa/rusak
melengkapiPendokumentasianefeksamping
obat
melengkapiBuktipelaksanaantindaklanjut
efeksampingobatdanKTD
buatLaporankesalahanpemberianobatdan
KNC
buatSKPenanggungjawabtindaklanjut
terhadappelaporaninsidenkesalahan
pemberianobat
melengkapiLaporandanbuktiperbaikan
buatSKdanSOPpenyediaanobat-obat
emergensidiunitkerja.Daftarobat
emergensidiunitpelayanan,Bukti
penyediaanobatemergensiditempat
pelayanan
buatSKdanSOPpenyimpananobat
emergensidiunitpelayanan
buatSOPmonitoringpenyediaanobat
emergensidiunitkerja.Hasilmonitoring
dantindaklanjut.
melengkapiDokumenEksternal:Klasifikasi
diagnosis
melengkapiDokumeneksternalStandar
pelayananrekammedis
laksanakanpemberianaksesterhadapRM
sesuaitugasdantanggungjawab
laksanakansesuaiSOPtentangakses
terhadaprekammedis
buatPertimbanganpemberianhakaksesdari
KepalaPuskesmas
buatSKpengelolaanrekammedisyang
didalamnyaberisiketentuantentangkeharus
tiappasienmempunyaisaturekammedis
danmetodeidentifikasipasien
melengkapiBuktipelaksanaanpenilaian
kelengkapandanketepatanisirekammedis,
hasildantindaklanjutnya
melengkapiBuktipelaksanaanpemantauan
kondisilingkunganfisikPuskesmas:jadwal
pelaksanaan
MenyediakanAPAR,membuatpelatihan
penggunaanAPARdanpelatihanjikaterjadi
kebakaran
melengkapiBuktipelaksanaanpemantauan,
pemeliharaan,perbaikanalat
melengkapiDokumentasipelaksanaan
pemantauan,pemeliharaan,danperbaikan
melengkapiBuktipelaksanaanpenanganan
bahanberbahayadanbuktipemantauan
terhadappelaksanaanpenangananbahan
berbahaya
melengkapibuktipelaksanaanpenangana
limbahberbahayadanbuktipemantauan,
evaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaankebijakandanprosedur
penangananlimbahberbahaya
buatRencanaprogramkeamananlingkungan
fisikPuskesmas
buatSKpenanggungjawabpengelolaan
keamananlingkunganfisikPuskesmas
buatRencanaprogramkeamananlingkungan
fisikPuskesmasmemuat:perencanaan,
pelaksanaan,pendidikandanpelatihan
petugas,pemantauan,danevaluasidanbuat
buktipelaksanaanprogramkeamanan
buatSOPmonitoringdanevaluasiterhadap
programkeamananlingkungan,danbuat
Buktimonitoringpelaksanaanprogram,
evaluasi,dantindaklanjut
buatbuktipelaksanaankebersihandan
sterilisasialat
buatSKpetugaspemantau,buatbukti
pelaksanaanpemantauan,hasilpemantauan,
tindaklanjutpemantauan
buatbuktipenelolaandanpenggunaanalat
jikamemperolehbantuan
buatSKpenanggungjawabpengelolaan
peralatandankalibrasi
buatBuktipelaksanaanperawatandanuji
fungsi
Buktimonitoring
melengkapiDokumentasihasilpemantauan
buatBuktipelaksanaanpemeliharaanalat,
buktipelaksanaanperbaikanalat,bukti
pelaksanaanpenggantianalat.
buatPolaketenagaandanpersyaratan
kompetensitenagayangmemberipelayanan
klinisdanbuatHasilanalisiskebutuhan
tenagaklinis
buatbuktipenilaiankualifikasitenagaklinis
danusulankewenanganklinis.Penetapan
kewenanganklinis
buatbuktipelaksanaankredensial,bukti
buktisertifikasidanlisensitenagaklinis
buatPemetaankompetensi,rencana
peningkatankompetensi,buktipelaksanaan
diklatuntukmeningkatkankompetensiklinis
buatInstrumenpenilaiankinerjatenaga
klinis,Buktipelaksanaanevaluasikinerja
tenagaklinis
buatBuktianalisis,buktitindaklanjut
terhadaphasilevaluasikinerjatenagaklinis
buatbukti-buktiketerlibatantenagaklinis
dalamkegiatanmutupuskesmasdan
keselamatanpasien.Bukti-bukti
pelaksanaanperbaikanmutu
berkesinambungandiunitmasing-masing
(PDCA)
buatBuktipenyediaaninformasitentang
peluangpendidikandanpelatihan
Buatbentuk-bentukdukunganmanajemen
untukpendidikandanpelatihan
buatbuktipelaksanaanevaluasidantindak
lanjut
buatFotocopySertifikat
pelatihan/pendidikan,Dokumentasi
pelaksanaanpendidikandanpelatihan
BuatUraiantugaspetugaspemberi
pelayananklinisdankewenanganklinis
buatbuktipemberiankewenangankhusus
padapetugas
BuatSOPPenilaianolehtimkredensial
tentangkompetensipetugasyangdiberi
kewenangankhusus,Buktipelaksanaan
penilaian(kredensial)pengetahuandan
keterampilanbagipetugasyangdiberi
kewenangankhusus
buatbuktipelaksanaanevaluasidantindak
lanjut
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA SK SKOR
Elemen Penilaian
8.1.1. OR Maksimal
1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
EP 1 dapat dilakukan di Puskesmas 5 10
2. Tersedia jenis dan jumlah

petugas kesehatan yang kompeten
EP 2 sesuai kebutuhan dan jam buka 0 10
pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas
EP 3 yang terlatih dan berpengalaman 0 10
4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh
EP 4 petugas yang terlatih dan 10 10
berpengalaman
Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA SK SKOR
8.1.2. OR Maksimal
1. Tersedia kebijakan dan

prosedur untuk permintaan
EP 1 pemeriksaan, penerimaan 0 10
spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan

EP 2 laboratorium 10 10
3. Dilakukan pemantauan secara

EP 3 berkala terhadap pelaksanaan 0 10
prosedur tersebut
4. Dilakukan evaluasi terhadap
EP 4 ketepatan waktu penyerahan hasil 0 10
pemeriksaan laboratorium
prosedur pemeriksaan di luar jam
kerja (pada Puskesmas rawat inap
EP 5 atau pada Puskesmas yang 0 10
menyediakan pelayanan di luar
jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur

untuk pemeriksaan yang berisiko
EP 6 tinggi (misalnya spesimen 0 10
sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja, dan alat
EP 7 pelindung diri bagi petugas 0 10
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan
terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan
EP 8 prosedur kesehatan dan 0 10
keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan

bahan berbahaya dan beracun,
EP 9 dan limbah medis hasil 0 10
pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur

EP 10 pengelolaan reagen di 0 10
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap
EP 11 pengelolaan limbah medis apakah 0 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 10 110 9.09%
KRITERIA SK SKOR
8.1.3. OR Maksimal
1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan waktu yang
EP 1 diharapkan untuk laporan hasil 0 10
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan

EP 2 hasil pemeriksaan yang 0 10
urgen/gawat darurat diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan
EP 3 dalam kerangka waktu guna 0 10
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SK SKOR
8.1.4. OR Maksimal
1. Metode kolaboratif digunakan

untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis
EP 1 dan pemeriksaan diagnostik 0 10
2. Prosedur tersebut menetapkan

EP 2 nilai ambang kritis untuk setiap 10 10
tes
oleh siapa dan kepada siapa hasil
EP 3 yang kritis dari pemeriksaan 0 10
diagnostik harus dilaporkan

EP 4 apa yang dicatat di dalam rekam 0 10
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk
memenuhi ketentuan dan
EP 5 dimodifikasi berdasarkan hasil 0 10
monitoring
Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA SK SKOR
8.1.5. OR Maksimal
1. Ditetapkan reagensia esensial

EP 1 dan bahan lain yang harus 0 10
tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan
lain tersedia, dan ada proses
EP 2 untuk menyatakan jika reagen 0 10
tidak tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
EP 3 penyimpanan dan distribusi yang 0 10
ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi
EP 4 semua reagensia agar 0 10
memberikan hasil yang akurat
dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan

EP 5 diberi label secara lengkap dan 0 10
akurat
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SK SKOR
8.1.6. OR Maksimal
1. Kepala Puskesmas menetapkan

nilai/rentang nilai rujukan untuk
EP 1 setiap pemeriksaan yang 0 10
dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus

disertakan dalam catatan klinis
EP 2 pada waktu hasil pemeriksaan 0 10
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan

EP 3 oleh laboratorium luar harus 0 10
mencantumkan rentang nilai
4. Rentang nilai dievaluasi dan
EP 4 direvisi berkala seperlunya 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SK SKOR
8.1.7. OR Maksimal

EP 1 prosedur pengendalian mutu 0 10
pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau
validasi instrumen/alat ukur tepat
EP 2 waktu dan oleh pihak yang 0 10
kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi

EP 3 dilakukannya kalibrasi atau 0 10
validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan
EP 4 penyimpangan dilakukan 0 10
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
EP 5 laboratorium oleh pihak yang 0 10
kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan

spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
EP 6 Puskesmas memastikan bahwa 0 10
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi

EP 7 dilakukannya pemantapan mutu 0 10
internal dan eksternal
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA SK SKOR
8.1.8. OR Maksimal
1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang potensial
EP 1 di laboratorium dan di area lain 0 10
yang mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari

EP 2 program keselamatan di 0 10
Puskesmas
3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan
EP 3 0 10
di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan

prosedur tertulis tentang
EP 4 penanganan dan pembuangan 0 10
bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis

EP 5 dan tindak lanjut risiko 0 10
keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan
orientasi untuk prosedur dan
EP 6 praktik keselamatan/keamanan 10
kerja
7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk
EP 7 prosedur baru dan penggunaan 0 10
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA SK SKOR
8.2.1. OR Maksimal
1. Terdapat metode yang

digunakan untuk menilai dan
EP 1 mengendalikan penyediaan dan 0 10
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur

EP 2 penyediaan dan penggunaan obat 10 10
3. Ada kejelasan siapa yang

EP 3 bertanggung jawab 0 10

EP 4 yang menjamin ketersediaan 0 10
obat-obat yang seharusnya ada
5. Tersedia pelayanan obat-obatan
selama tujuh hari dalam seminggu
EP 5 dan 24 jam pada Puskesmas yang 0 10
memberikan pelayanan gawat
darurat
6. Tersedia daftar formularium

EP 6 obat Puskesmas 0 10
7. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut ketersediaan obat
EP 7 dibandingkan dengan 0 10
formularium

EP 8 lanjut kesesuaian peresepan 10
dengan formularium.
Jumlah 10 80 12.50%
KRITERIA SK SKOR
8.2.2. OR Maksimal
1. Terdapat ketentuan petugas

EP 1 yang berhak memberikan resep 10 10
2. Terdapat ketentuan petugas
EP 2 yang menyediakan obat dengan 10 10
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas
yang diberi kewenangan dalam
EP 3 penyediaan obat tidak dapat 10
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses

EP 4 peresepan, pemesanan, dan 10
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk
menjaga tidak terjadinya
EP 5 pemberian obat yang kedaluwarsa 10
kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan
terhadap penggunaan dan
EP 6 pengelolaan obat oleh Dinas 10
Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk
EP 7 obat-obat tertentu (misal 10
psikotropika dan narkotika)

penggunaan obat-obatan pasien
EP 8 rawat inap, yang dibawa sendiri 10
oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
EP 9 obatan lain yang berbahaya 10
diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Jumlah 20 90 22.22%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.2.3. OR
1. Terdapat persyaratan
EP 1 penyimpanan obat 10
2. Penyimpanan dilakukan sesuai

EP 2 dengan persyaratan 10
3. Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara
EP 3 pemakaian obat dan frekuensi 10
penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan

informasi penggunaan obat yang
EP 4 memadai dengan bahasa yang 10
dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
5. Petugas memberikan
penjelasan tentang kemungkinan
EP 5 terjadi efek samping obat atau 10
efek yang tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk

EP 6 tentang penyimpanan obat di 10
rumah
EP 7 prosedur penanganan obat yang 10
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 dikelola sesuai kebijakan dan 10
prosedur.
Jumlah 0 80 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.2.4. OR
1. Tersedia prosedur pelaporan

EP 1 efek samping obat 10
2. Efek samping obat

EP 2 didokumentasikan dalam rekam 10
medis
prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila
EP 3 terjadi efek samping penggunaan 10
obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan
EP 4 KTD ditindaklanjuti dan 10
didokumentasikan
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.2.5. OR
1. Terdapat prosedur untuk

EP 1 mengidentifikasi dan melaporkan 10
kesalahan pemberian obat dan
KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan
EP 2 KNC dilaporkan tepat waktu 10
menggunakan prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan
EP 3 yang bertanggung jawab 10
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
EP 4 digunakan untuk memperbaiki 10
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.2.6. OR
1. Obat emergensi tersedia pada

unit-unit dimana akan diperlukan
EP 1 atau dapat terakses segera untuk 10
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang
menetapkan bagaimana obat
EP 2 emergensi disimpan, dijaga dan 10
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan
diganti secara tepat waktu sesuai
EP 3 kebijakan Puskesmas setelah 10
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.3.1. OR
1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional,
EP 1 undang-undang dan peraturan 10
yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur,
EP 2 dan nyaman untuk memenuhi 10
kebutuhan pasien.
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.3.2. OR
1. Terdapat program keamanan

radiasi yang mengatur risiko
EP 1 keamanan dan antisipasi bahaya 10
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan merupakan

bagian dari program keselamatan
di Puskesmas, dan wajib
EP 2 dilaporkan sekurang-kurangnya 10
sekali setahun atau bila ada
kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur dan memenuhi
EP 3 standar terkait, undang-undang 10
dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur penanganan dan
EP 4 pembuangan bahan infeksius dan 10
berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
EP 5 untuk mengurangi risiko (seperti 10
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik diberi orientasi
EP 6 tentang prosedur dan praktik 10
keselamatan
7. Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik mendapat
EP 7 pendidikan untuk prosedur baru 10
dan bahan berbahaya
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.3.3. OR
1. Ditetapkan petugas yang

EP 1 melakukan pemeriksaan 10
diagnostik
2. Tersedia petugas yang
kompeten dan pengalaman yang
EP 2 memadai melaksanakan 10
pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai
EP 3 menginterpretasi hasil 10
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang

memadai, memverifikasi dan
EP 4 membuat laporan hasil 10
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang

EP 5 adekuat untuk memenuhi 10
kebutuhan pasien
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.3.4. OR
1. Kepala Puskesmas menetapkan

tentang harapan waktu pelaporan
EP 1 hasil pemeriksaan. 10
2. Ketepatan waktu pelaporan

EP 2 hasil pemeriksaan diukur, 10
dimonitor, dan ditindak lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi
dilaporkan dalam kerangka waktu
EP 3 untuk memenuhi kebutuhan 10
pasien
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.3.5. OR
1. Ada program pemeliharaan

EP 1 peralatan radiologi dan 10
dilaksanakan
2. Program termasuk inventarisasi
EP 2 peralatan 10
3. Program termasuk inspeksi dan
EP 3 testing peralatan 10
4. Program termasuk kalibrasi dan

EP 4 perawatan peralatan 10
5. Program termasuk monitoring

EP 5 dan tindak lanjut 10
6. Ada dokumentasi yang adekuat

untuk semua testing, perawatan
EP 6 dan kalibrasi peralatan 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.3.6. OR
1. X-ray film, reagensia dan semua

EP 1 perbekalan penting ditetapkan 10
2. X-ray film, reagensia dan

EP 2 perbekalan penting lain tersedia 10
3. Semua perbekalan di simpan

EP 3 dan didistribusi sesuai dengan 10
pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi
EP 4 secara periodik untuk akurasi dan 10
hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label
EP 5 secara lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.3.7. OR
1. Pelayanan radiologi dibawah

EP 1 pimpinan seseorang yang 10
kompeten
2. Pelayanan radiologi
EP 2 dilaksanakan oleh petugas yang 10
kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
EP 3 kebijakan dan prosedur, 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
radiologi melakukan pengawasan
EP 4 administrasi ditetapkan dan 10
dilaksanakan.

radiologi mempertahankan
EP 5 program kontrol mutu ditetapkan 10
dan dilaksanakan.

memantau dan me-review
EP 6 pelayanan radiologi yang 10
disediakan
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.3.8. OR
1. Ada program kontrol mutu

untuk pelayanan radiodiagnostik,
EP 1 dan dilaksanakan. 10
2. Program kontrol mutu

EP 2 termasuk validasi metode tes. 10

EP 3 termasuk pengawasan harian 10
hasil pemeriksaan.
EP 4 termasuk perbaikan cepat bila 10
ditemukan kekurangan.
termasuk pendokumentasian
EP 5 hasil dan langkah-langkah 10
perbaikan.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.4.1. OR
1. Terdapat standarisasi kode

EP 1 klasifikasi diagnosis dan 10
terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan
EP 2 terminologi yang disusun oleh 10
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
EP 3 digunakan dalam pelayanan 10
sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.4.2. OR
1. Ditetapkan kebijakan dan

EP 1 prosedur akses petugas terhadap 10
informasi medis
2. Akses petugas terhadap
EP 2 informasi yang dibutuhkan 10
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap
EP 3 informasi dilaksanakan sesuai 10
dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi
EP 4 tersebut mempertimbangkan 10
tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.4.3. OR
1. Puskesmas mempunyai rekam

medis bagi setiap pasien dengan
EP 1 metoda identifikasi yang baku 10
2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
EP 2 waktu maupun untuk mencatat 10
pelayanan yang diberikan kepada
pasien

penyimpanan berkas rekam medis
EP 3 dengan kejelasan masa retensi 10
sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.4.4. OR
1. Isi rekam medis mencakup

diagnosis, pengobatan, hasil
EP 1 pengobatan, dan kontinuitas 10
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak

EP 2 lanjut kelengkapan dan ketepatan 10
isi rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga
EP 3 kerahasiaan rekam medis 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.5.1. OR
1. Kondisi fisik lingkungan

EP 1 Puskesmas dipantau secara rutin. 10
2. Instalasi listrik, kualitas air,

ventilasi, gas dan sistem lain yang
EP 2 digunakan dipantau secara 10
periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk

EP 3 menangani masalah listrik/api 10
apabila terjadi kebakaran
EP 4 prosedur inspeksi, pemantauan, 10
pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
EP 5 dilakukan sesuai dengan prosedur 10
dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
EP 6 lanjut inspeksi, pemantauan, 10
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.5.2. OR
EP 1
prosedur inventarisasi, 10
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 prosedur pengendalian dan 10
pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
EP 3 terhadap pelaksanaan kebijakan 10
dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
4. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap pelaksanaan kebijakan 10
dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.5.3. OR
1. Ada rencana program untuk

EP 1 menjamin lingkungan fisik yang 10
aman
2. Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam
EP 2 perencanaan dan pelaksanaan 10
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan,
EP 3 pendidikan dan pelatihan petugas, 10
pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
EP 4 pelaksanaan program tersebut. 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.6.1. OR
prosedur untuk memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
EP 1 alat yang membutuhkan 10
perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi
EP 2 alat-alat yang perlu disterilkan 10
3. Dilakukan pemantauan
EP 3 terhadap pelaksanaan prosedur 10
secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis, maupun
EP 4 petugas yang berkaitan dengan 10
operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.6.2. OR
1. Dilakukan inventarisasi
EP 1 peralatan yang ada di Puskesmas 10
2. Ditetapkan Penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan
EP 2 kalibrasi atau yang sejenis secara 10
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol

EP 3 peralatan, testing, dan perawatan 10
secara rutin
4. Hasil pemantauan tersebut
EP 4 didokumentasikan 10

EP 5 prosedur penggantian dan 10
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.7.1. OR
1. Ada penghitungan kebutuhan
tenaga klinis di Puskesmas
EP 1 dengan persyaratan kompetensi 10
dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi

tenaga untuk memberikan
EP 2 pelayanan yang sesuai dengan 10
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial

EP 3 yang mencakup sertifikasi dan 10
lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar
EP 4 sesuai persyaratan dan kualifikasi 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.7.2. OR
1. Dilakukan evaluasi kinerja

tenaga kesehatan yang
EP 1 memberikan pelayanan klinis 10
secara berkala
2. Dilakukan analisis dan tindak

EP 2 lanjut terhadap hasil evaluasi 10
3. Tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis
EP 3 berperan aktif dalam 10
meningkatkan mutu pelayanan
klinis
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.7.3. OR
1. Tersedia informasi mengenai

peluang pendidikan dan pelatihan
EP 1 bagi tenaga kesehatan yang 10
2. Ada dukungan dari manajemen

Puskesmas bagi tenaga kesehatan
EP 2 untuk memanfaatkan peluang 10
tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau
EP 3 pelatihan, dilakukan evaluasi 10
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan
EP 4 dan pelatihan yang dilakukan oleh 10
tenaga kesehatan.
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SK
SKOR Maksimal
8.7.4. OR
1. Setiap tenaga kesehatan yang

EP 1 mempunyai uraian tugas dan 10
wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
EP 2 kewenangan dalam pelayanan 10
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga kesehatan
tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian
EP 3 terhadap pengetahuan dan 10
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan 10
uraian tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 65
Total EP ###
CAPAIAN 3.78%
n Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
tidak ada SK, ada SOP perlu dibuat SK
Tidak tersedia jumlah petugas yg dibuat pola ketenagaan persyaratn

kompeten kompetensi
tidak tersedia analis/petugas lab yg dibuat pengusulan tenaga yg

kompeten berkompetensi
interpretasi dilakukan dokter
tidak ada SK dan SOP yg utk dibuat SK DAN SOP

permintaan
ada SOP
Tdk ada SOP Dibuat SOP dan monitoring evaluasi
Tdk ada SOP dibuat SOP dan monitoring evaluasi

tdk ada SK dan SOP dibuat SK DAN SOP
buat SOP ntuk pemeriksaan yang

Tdk ada SOP berisiko tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya)
membuat SOP prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja, dan alat
Tdk ada SOP pelindung diri bagi petugas
laboratorium
membuat SOP pemantauan

terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan SOP pelaksanaan
Tdk ada SOP prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja dan monitoring
evaluasi
membuat SOP prosedur pengelolaan

bahan berbahaya dan beracun, dan
Tdk ada SOP limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
membuat SOP prosedur pengelolaan

Tdk ada SOP reagen di laboratorium
Pembuatan SOP pemantauan dan

Tdk ada SOP tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur
membuat SK menetapkan waktu

tidak ada SK yang diharapkan untuk laporan
hasil pemeriksaan.
tidak ada SOP dibuat SOP dan monitoring

tidak ada SOP waktu penyampaian dibuat SOP
hasil lab
belum ada bukti kolaborasi dibuat bukti koloborasi
ada penetapan nilai ambang kritis monitoring dan evaluasi
dibuat SOP kpd siapa hasil lab

tidak ada SOP dilaporkan
tidak ada SOP dibuat SOP
tidak ada bukti monitoring dibuat monitoring dan tindak lanjut
tidak ada SK ttg jenis reagensia dibuat SK ttg reagensia
tidak ada SK menyatakan kapan dibuat SK menyatakn kpn reagensia

reagensia tersedia tersedia
tidak ada SOP ttg dan penyimpanan dibuat SOP ttg penyimpanan dan
distribusi reagen distribusi reagen
dibuat panduan tertulis dan bukti
tidak ada panduan tertulis evaluasi dan tindak lanjut
dibuat pelabelan dan bukti

tidak ada pelabelan pelabelan
tidak ada SK rentang nilai yg dibuat SK rentang nilai yg menjadi

menjadi rujukan rujukan
dibuat form laporan hasil lab dgn

tidak ada laporan hasl lab rentang nilai
tidak ada laporan hasil lab luar dibuat form laporan hsl lab.luar
tdk ada pelaksanaan evaluasi dibuat pelaksaan evaluasi dan bukti

terhadap rentang
tidak ada SK da SOP pengendalian d ibuat SK dan SOP pengendalian

mutu lab mutulab
dibuat SK danSOP kalibrasi dan diuat SK dan SOP kalibrasi dan

validasi instrumen validasi instrumen
tidak ada bukti dilakukan kalibrasi bukti pelksannan perbaikkan

dan validasi
tidak ada buktipenyimpangan bukti pelksannan perbaikkan

tidak ada PME maupun PMI dilakukan PME dan PMI
tidak ada SOP rujukan dibuat SOP rujukan
tidak ada buktipenyimpangan dilaksanaknnya PME

buktiPME
tidak ada KAK program ndibuat KAK program keselamatn

keselamatan lab lab dan bukti pelaksannan
tidak ada KAK program dibuat KAK dan panduan

keselamatan lab dan panduan keselamatn petugas lab
tidak ada SOP pelapora program dibuat SOP pelaporan program

keselamatn keselamatn dan bukti laporan
tidak ada SK dan SOP penangann

dan pembuangan bahan berbahaya dibuat SK dan SOP
tidak ada pelaksaan dibuat bukti,identikasi,analisis,dan

managementresiko tindak lanjut resiko
dibuat SOP pelaporan program
dibuat tidak ada SOP orientasi keselamatn dan bukti laporan dan
prosedur dan keselamatn kerja buktinya
btidak ada pelaksaan pendidkan bukti pelakssaaan

dan pelatihan utk prosedurbary
tidak ada pedoman/SOP penilaian

dibuat SOP dan pedoman
dan penyedian obat
ada SOP peyediakan obat dan dibuat Sop

penggunanna dibuat
dtidak ada SK penanggungjawab dibuat SK penanggungjawab obat

obat
tidak ada SK dan SOPttg peyedian dibuat Sk dan SOP ttg penyediaan
obat obat
tidak ada SK ttg pelayanan dibuat SK pelayanan obat 24jam

obat24jam
tidak ada formularium obat dibuat formularium obat
tidak ada evaluasi ketersedian obat pelaksannan evaluasi ketersedian

obat dan buktinya
ada SK ttg petugas yg berhak

memberi resep
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselaman
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

EP 1
merencanakan dan mengevaluasi mutu 0 10
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

EP 2 klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 0 10
klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis,

EP 3 dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara 0 10
berkala.
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
EP 4
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut 0 10
terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
EP 5 (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), 0 10
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

EP 6 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 0 10
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan 0 10
analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

EP 8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis 0 10
dan ditindaklanjuti.
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-

EP 9 upaya untuk meminimalkan risiko 0 10
pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko,

adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC,
EP 10 upaya peningkatan keselamatan pasien 0 10
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 0 100
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan

perilaku dalam pelayanan klinis oleh
EP 1 tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang 0 10
mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 0 10
diterapkan dalam pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang
EP 3 ditunjukkan dalam penyusunan indikator 0 10
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0 30
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup

EP 1 untuk kegiatan perbaikan mutu layanan 0 10
klinis dan upaya keselamatan pasien.
2. Ada program/kegiatan peningkatan

EP 2
mutu layanan klinis dan keselamatan 0 10
pasien yang disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

EP 3 sesuai rencana, dievaluasi, dan 0 10
ditindaklanjuti
Jumlah 0 30
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki 0 10
dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan
EP 2 mutu dan keselamatan secara 0 10
berkesinambungan ditingkatkan dalam
organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

EP 3 memahami pentingnya peningkatan mutu 0 10
dan keselamatan dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan
EP 4 tenaga klinis menetapkan pelayanan 0 10
prioritas yang akan diperbaiki

EP 5
tenaga klinis menyusun rencana perbaikan 0 10
pelayanan prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas

EP 6
tenaga klinis melaksanakan kegiatan 0 10
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana
EP 7
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0 70

1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
EP 1 dan dibakukan didasarkan atas prioritas 10 10
fungsi dan proses pelayanan
EP 2
2. Standar tersebut disusun berdasarkan 5 10
acuan yang jelas
EP 3
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 0 10
dalam penyusunan standar
EP 4
4. Ditetapkan prosedur penyusunan 10 10
standar/prosedur layanan klinis
EP 5
5. Penyusunan standar/prosedur layanan 0 10
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 25 50

1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
EP 1 layanan klinis yang telah disepakati 0 10
bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
EP 2 pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 0 10
Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan

klinis mencakup aspek penilaian pasien,
EP 3 pelayanan penunjang diagnosis, 0 10
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap
EP 4 indikator-indikator keselamatan pasien 10
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0 40

1. Ada penetapan target mutu layanan
EP 1 klinis dan keselamatan pasien yang akan 0 10
dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu
EP 2 klinis sebelumnya, pencapaian optimal 0 10
pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapan target tersebut

EP 3 melibatkan tenaga profesi kesehatan yang 0 10
terkait
Jumlah 0 30

1. Data mutu layanan klinis dan
EP 1 keselamatan pasien dikumpulkan secara 0 10
periodik
EP 2
2. Data mutu layanan klinis dan 0 10
keselamatan pasien didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dianalisis untuk
EP 3 menentukan rencana dan langkah-langkah 0 10
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0 30
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

EP 1 jawab untuk peningkatan mutu layanan 0 10
klinis dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

EP 2 klinis dan keselamatan pasien yang 0 10
berfungsi dengan baik
EP 3
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 0 10
jawab tim
4. Ada rencana dan program peningkatan

EP 4
mutu layanan klinis dan keselamatan 0 10
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
Jumlah 0 40
EP 1
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 0 10
keselamatan dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil

EP 2
kesimpulan untuk menetapkan masalah 0 10
mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 0 10
4. Ditetapkan program-program perbaikan

EP 4 mutu yang dituangkan dalam rencana 0 10
perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis

EP 5
dan keselamatan pasien disusun dengan 0 10
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang 0 10
direncanakan
EP 7
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 0 10
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

EP 8 pemantauan upaya peningkatan mutu 0 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 80

1. Petugas mencatat peningkatan setelah
EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 0 10
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil

penilaian dengan menggunakan indikator-
EP 2 indikator mutu layanan klinis dan 0 10
keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
EP 3
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 0 10
perubahan standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu 0 10
Jumlah 0 40
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

EP 1
distribusi informasi dan komunikasi hasil- 0 10
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 2
pasien disosialisasikan dan 0 10
dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 3
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 0 10
sosialisasi dan komunikasi tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan 0 10
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0 40
Total Skor 25
Total EP 580
CAPAIAN
inis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

membuat SK tentang kewajiban
tenaga klinis dalam peningkatan
tidak ada peran aktif tenaga klinis klinis dalam peningkatan klinis dan
keselematan pasien
belum ditetapkan indikator dan menetapkan indikator dan standar

standar mutu klinis untuk mutu klinis untuk monitoring dan
monitoring dan penilaian mutu penilaian mutu klinis
klinis.
membuat pengumpulan data,
tidak ada analisis, dan pelaporan mutu klinis
secara berkala
membuat evaluasi dan tindak lanjut

tidak ada terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutun klinis
melakukan identifikasi dan

belum dilakukakan dokumentasi KTD, KTC, KPC, dan
KNC
belum ada SK dan SOP ttg KTD, membuat SK dan SOP ttg KTD, KTC,
KTC, KPC, dan KNC KPC, dan KNC
membuat bukti analisis,dan tindak

belum ada lanjut KTD,KTC,KPC,KNC
membuat panduan manajemen
risiko klinik, bukti identifikasi risiko,
belum ada dan tindak lanjut risiko pelayanan
klinis
membuat bukti analisis dan upaya

belum ada analisis meminimalkan risiko
membuat kerangka acuan

perencanaan program keselamatan
belum ada upaya pasien dan bukti evaluasi dan tindak
lanjut
0.00%
membuat bukti pelaksaanan
evaluasi perilaku petugas dalam
belum ada evaluasi pelayanan klinis dan bukti
pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut
belum diterapkan
membuat bukti peran aktif tenaga
klinis dalam kegiatan peningkatan
mutu yang ditunjukkan dalam
tidak ada penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
0.00%
rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasen dengan kejelasan
belum ada alokasi alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
membuat kerangka acuan
perencanaan program peningkatan
tidak ada mutu klinis dan keselamatan pasien,
bukti pelaksaanaan, evaluasi dan
tindak lanjut
membuat rencana peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, bukti
tidak ada monitoring, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
0.00%
membuat bukti penetapan

belum dilakukan pelayanan prioritas
membuat bukti dokumentasi

penggalangan komitmen,
belum ada dokumentasi dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien
membuat bukti keterlibatan kepala
puskesmas dan tenaga klinis dalam
belum ada bukti menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki
membuat rencana perbaikan

belum ada rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti
keterlibatan dalam pelaksanaan
membuat bukti rencana perbaikan

belum dilakukan pelayanan klinis yang prioritas dan
bukti monitoring dalam
penalataksanaan
membuat bukti evaluasi dan tindak

belum dilakukan lanjut
0.00%
ada SOP tetapi belum tersusun membuat SOP layanan klinis dengan
berdasarkan acuan yang jelas acuan referensi yang jelas
membuat SK penetapan dokumen
belum ada dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar
membuat dokumentasi proses

belum ada dokumentasi penyusunan pedoman layanan klinis
di puskesmas
50.00%
membuat bukti pertemuaan

belum disusun penyusunanan indikator
perlu dibuat SK sasaran keselamatan

belum ditetapkan pasien
melakukan pengukuran mutu

belum dilakukan layanan klinis
melakukan pengukuran terhadap
belum dilakukan indikator keselamatan pasen
0.00%
menetapkan target mutu layanan

belum ada klinis
menetapkan target mutu layanan

belum ada target klinis yang rasional
membuat bukti keterlibatan tenaga

belum ada bukti layanan klinis
0.00%
membuat bukti pengumpulan data

belum ada mutu layanan klinis
membuat bukti dokumentasi
belum ada pengumpulan data dan layanan
klinis
membuat bukti analisis,perencanan

belum ada bukti analisis peningkatan mutu layanan klinis dan
keselmatan pasen
0.00%
membuat SK peningkatan mutu

tidak ada puskesmas
membuat SK pembentukan tim

belum ada SK peningkatan mutu
belum ada membuat uraian tugas dan tanggung

jawab tim
membuat rencana program

belum ada peningkatan mutu layanan klinis
0.00%
membuat laporan monitoring mutu

belum ada layanan klinis dan keselamatan
pasen
membuat analisis kesimpulan

blum ada monitoring layanana klinis dan
keselamatan
membuat analisis penyebab maslah

blum ada perbaikan mutu berdasarkan
analisis masalah

blum ada perbaikan mutu berdasarkan
membuat penanngung jawab tiap2

blum ada kegiatan
membuat SK petugas yg melakukan

blum ada pemantauan pelaksaanana kegiatan
blum ada membukti buat pelaksanan
0.00%
membuat pencatatan pelakksanan

belum ad kegiatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasen
membuat evaluasi penilaian

berdasarkan indikator lmutu
tidak ada evaluasi layanan klinis dan kerselamatan
pasen
membuat rencana tindak lanjut

tidak ada rencana untuk perbaikan layanan klinis
membuat dokumentasi upaya

tidak ada dokumen peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasen
0.00%
membuat SK dan SOP penyampaian
iinformasi dan komunikasi hasil-
tidak ada SK dan SOP hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
membuat dokumen hasil kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disosialisasikan
tidak ada SK dan SOP dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
melkukan evaluasi pelaksanan

tidak dilakukan evaluasi sosialisai dan komunikasi
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
membuat dokumen pelaporan

kegiatan hasil peningkatan mutu
tidak ada dokumen layanan klinis dan keselamatan
pasen
0.00%
4.31%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 250
7 5 5
8 65 1720
9 25 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 95 6215
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
3.78%
4.31%
1.53%

Sa Ukp Bab 7-9

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Ukp Bab 7-9

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 3.1.2. SKOR

KRITERIA 3.1.3. SKOR

KRITERIA 3.1.4. SKOR

KRITERIA 3.1.5. SKOR

KRITERIA 3.1.7. SKOR

FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 4.1.2. SKOR

KRITERIA 4.1.3. SKOR

KRITERIA 4.2.1. SKOR

KRITERIA 4.2.2. SKOR

KRITERIA 4.2.3. SKOR

KRITERIA 4.2.4. SKOR

KRITERIA 4.2.5. SKOR

KRITERIA 4.2.6 SKOR

KRITERIA 4.3.1. SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal